超聲診斷

???子宮、卵巢是伴隨女性成長發(fā)育的最關(guān)鍵的兩個器官，但它們的存在卻比其他器官顯得更加低調(diào)神秘。它們既不像眼睛一樣敏感，能感知到風(fēng)吹草動，也不像胃能夠把腹痛立馬通知給大腦。兩顆像杏大小的卵巢跟子宮住在女性盆腔的深部，摸不到也感受不到。后知后覺的它們通常在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀或者腹部隆起摸到腫塊后，才會被發(fā)現(xiàn)出了問題。正因為它們的體積小，位置深，結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜，影像科醫(yī)生們開發(fā)了各種技術(shù)去找到它們、診斷它們。????超聲高效便捷、價格親民，是婦科常規(guī)體檢的主角。特別是經(jīng)陰道超聲，更是檢測這些深藏不露器官的首選方法，它利用更靠近目標(biāo)器官的位置優(yōu)勢，能夠提供更為精確的圖像，這對于初步識別卵巢腫瘤或子宮的異常至關(guān)重要。但超聲的成像原理也注定了它在診斷上很大劣勢。超聲探頭的掃描面積有限，探頭無法涵蓋較大腫瘤的全貌，加上超聲波穿透力弱，在尋找卵巢時前方的腸管、脂肪會對圖像產(chǎn)生很大的干擾。此外，超聲檢查的結(jié)果很大程度上依賴于操作醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗，圖像呈現(xiàn)較為主觀，無法留存完整的病變圖像，這也不利于在治療前后作圖像的療效對比。因此，我們通常把超聲檢查應(yīng)用在體檢篩查的第一關(guān)，如果在超聲檢查中出現(xiàn)問題，我們還是要繼續(xù)選擇更進階的檢查來診斷疾病。???CT檢查是僅次于超聲的便捷技術(shù)，人在機器里躺十幾秒檢查圖像就做好了。但它的劣勢在婦科領(lǐng)域也是尤為突出。不僅僅是大家眾所周知的輻射危害，CT對軟組織的分辨率較低，尤其對結(jié)構(gòu)精密的卵巢而言，CT下的它們就像是一個實性的小面團，幾乎無法分辨里面的結(jié)構(gòu)。只有在病變出血、增大，使器官發(fā)生了形態(tài)變化，CT才能發(fā)現(xiàn)其中的問題。因此，CT檢查雖然在肺部診斷中表現(xiàn)優(yōu)異，但在婦科的地位就低了很多，通常我們會在急癥或者有磁共振禁忌癥的情況下才會去選擇CT檢查。???終于等到婦科影像檢查的主角出場了——磁共振（MRI）。它的出現(xiàn)彌補了超聲跟CT的短板，解決了軟組織分辨率低、輻射危害的兩大致命缺點。它的無輻射優(yōu)點，尤其對兒童、年輕、妊娠期女性非常友好。同時，隨著手術(shù)置入材料的更新，目前新型的節(jié)育環(huán)、關(guān)節(jié)假體、金屬固定器、心臟支架，均能夠進行磁共振檢查而不產(chǎn)生明顯偽影。它的另外一大優(yōu)勢則是軟組織分辨率高，磁共振如同當(dāng)今的高清相機，能夠清晰分辨卵巢、子宮的微觀結(jié)構(gòu)，比如每一個正在發(fā)育的卵泡，導(dǎo)致你痛經(jīng)的子宮內(nèi)膜異位、或者小到只有5毫米但會引起子宮出血的內(nèi)膜息肉。因此，盆腔磁共振是在婦科腫瘤的診療中不可或缺的診斷武器。當(dāng)體檢超聲懷疑子宮或者卵巢占位時，這時候CT不再是首選檢查，盆腔磁共振作為深入診斷的首選，避免了不必要的輻射，提高了診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)然磁共振也有它的缺點，獲得清晰圖像的代價就是掃描時間加長，相比于CT的十幾秒，磁共振動輒就需要病人一動不動的躺在機床上半小時到四十分鐘，這也是很多急癥病人、幽閉恐懼癥的患者退而求此次選擇CT的原因。???磁共振包括很多套不同的圖像，我們可以把它想象成不同的鏡頭下完成同一個物體的拍攝，比如紅外線鏡頭、廣角鏡頭或者微距鏡頭，每一套鏡頭都有它們各自的專長，能夠顯示其他鏡頭下看不到信息，有的鑒別病灶里面有沒有出血，有的發(fā)現(xiàn)病變有沒有鈣化，有的在注射造影劑后找到是哪一根血管在給腫瘤提供營養(yǎng)。影像科醫(yī)生看完每一套的影像后，會綜合它們的信息，在診斷報告中給與病灶明確的定位、定性診斷?？偠灾?，盆腔磁共振在婦科領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛，從初診時給腫瘤良惡性的定性，到精確的腫瘤分期來指導(dǎo)治療方案，再到治療后的復(fù)發(fā)監(jiān)測，每一步都離不開磁共振的幫助。???但有沒有磁共振做不到的事情呢？這時候就該我們的PET/CT出場了。磁共振的軟組織分辨率高體現(xiàn)在不同結(jié)構(gòu)的化學(xué)成分含量不同，但人體是一個不停在更新代謝的整體，PET/CT注射放射性核素到人體后，可以將核素通過人體的代謝送到全身各個器官，再用它們含量的不同來診斷疾病。我們可以將人體想象成一副地圖，血管就是地圖里的道路，放射性核素的顯像劑像是一輛輛鳴笛的警車，載著警察在我們?nèi)梭w血管里巡邏。當(dāng)遇到瘋狂汲取營養(yǎng)的惡性腫瘤時，這些區(qū)域的血管更豐富，警車也會帶著更多的警察聚集于此，甚至?xí)霈F(xiàn)交通擁堵，像堵車的紅色道路一樣顯示在我們的“地圖”上。反之，缺血區(qū)域也如同道路塌方，警車也無法到達。由此我們理解了PET/CT的優(yōu)勢，它能夠通過代謝反映患者整體的情況，因此它作為我們婦科影像診斷的終極武器，常常應(yīng)用在惡性腫瘤的診斷當(dāng)中來發(fā)現(xiàn)是否有全身的轉(zhuǎn)移病灶，或者全身多發(fā)腫瘤但無法確定原發(fā)位置的疑難病例。????婦科影像診斷領(lǐng)域的技術(shù)各有所長，它們互相補充為疾病的診斷和治療提供了堅實的支持。從超聲的初步篩查、CT的快速評估，到磁共振的精確定位和PET/CT的全面評估，正確的選擇和使用這些技術(shù)至關(guān)重要。我們的目標(biāo)是利用每種檢查的優(yōu)勢，提升診斷的效率和準(zhǔn)確性，減少不必要的重復(fù)檢查和輻射風(fēng)險，從而更有效、更迅速、更安全地支持臨床決策，守護女性健康。

有人覺得超聲檢查是機器在檢查的，跟患者自己有什么關(guān)系？！其實呢，這個還真不一定哦！比如乳腺檢查，您的月經(jīng)周期或特殊的生理時期等都有可能會引起一定的影響。一般，育齡期月經(jīng)正常周期的女性，最好選擇月經(jīng)來潮后第5～11天或月經(jīng)干凈后3～5五天左右去醫(yī)院進行乳腺彩超檢查。（解釋：因此在此時間段體內(nèi)的雌孕激素相對比較穩(wěn)定，對乳腺的影響很小，有利于檢查結(jié)果更加準(zhǔn)確。）注意：1.此推薦最佳時間段只是相對而論。因預(yù)約不到最佳檢查時間，依然可結(jié)合自身疾病情況前往體檢檢查等。2.當(dāng)天穿寬松、易穿脫衣物，便于暴露乳腺及腋下引流區(qū)。3.檢查前最好要注意乳腺及腋下區(qū)衛(wèi)生清潔。4.局部禁忌用手抓撓，避免出現(xiàn)破皮、感染的現(xiàn)象。5.注重乳房病病史的特殊性，避免忽略微小病變所致體征。6.特殊生理期，如哺乳期可能會影響微小結(jié)節(jié)腫物的顯示。您有什么想法，可以一起交流…～～

消化系統(tǒng)、后腹膜區(qū)域的彩超檢查，如肝臟、膽道系統(tǒng)、胰腺（和脾）、腎上腺區(qū)等，常需要患者空腹準(zhǔn)備。如何進行準(zhǔn)備最佳呢？1.建議檢查前至少需4-6小時禁飲食，以8小時以上的隔夜空腹效果最佳。2.檢查前注意盡量避免牛奶、豆類、薯類等產(chǎn)氣食物的過量攝入。3.檢查前最好不要劇烈運動，以免快節(jié)奏呼吸運動導(dǎo)致腹腔氣體集聚較多，從而影響腹腔臟器的檢查。4.注意禁餐飲時，隔夜空腹應(yīng)避免夜宵、含糖飲料、過量水果等，過晚及過量攝入也可能引起一定程度的影響。5.當(dāng)天適量飲用少量白開水及服少量控制高血壓等西藥片等，一般不會引起很大的影響。若因準(zhǔn)備不佳，可能會影響圖像的清晰度，容易造成誤診、漏診。特別是膽囊檢查，進食后膽囊收縮、膽汁排泄，導(dǎo)致其體積減小，不容易看清膽囊壁及膽囊腔內(nèi)的病變。因此，檢查前好好準(zhǔn)備，有助于得到好的檢查效果哦！您還有什么疑問，歡迎留言交流呀！

軟組織異物是兒童和成人常見的臨床疾病，但異物種類、數(shù)量及發(fā)生部位較為復(fù)雜，因此術(shù)前能否明確診斷異物及其精確定位是臨床醫(yī)師成功摘除的關(guān)鍵。軟組織異物常根據(jù)X線檢查分為透x線異物和不X透線異物，常見的有：金屬、玻璃、木質(zhì)、塑料、石頭、縫線等。大的表淺的異物易于清除，軟組織深部的、細小的、散在多發(fā)的異物處理較為棘手，術(shù)前能否明確診斷對手術(shù)能否成功至關(guān)重要。皮膚及皮下軟組織透聲性好，對超聲波的吸收衰減小，高頻超聲能清晰顯示皮下軟組織各層的細微結(jié)構(gòu)，如肌肉、肌腱、周圍神經(jīng)及血管等組織結(jié)構(gòu)，特別是超高頻超聲及寬景超聲成像技術(shù)的應(yīng)用。超聲可用于檢測異物，尤其是在X射線可能不可見的異物，如木材、塑料、荊棘或玻璃小焦點（圖3）。異物在超聲上表現(xiàn)為回聲增強的病灶，這取決于其成分，并伴有深聲陰影。周圍充血的異物可能存在低回聲軟組織反應(yīng)。與射線照相術(shù)相比，超聲可以在實時超聲顯像下指導(dǎo)異物的清除。需要注意的是，超聲可能會漏掉一些木頭、玻璃和礫石異物。因此，使用超聲和X射線評估疑似異物的患者是需要謹慎。軟組織異物種類、數(shù)量及發(fā)生部位較為復(fù)雜，為提高軟組織異物的檢出率，我們認為：首先檢查者要非常熟悉異物所在部位的解剖結(jié)構(gòu)及其聲像圖特征；掃查異物時盡量使聲束與異物垂直，探頭的長軸與異物的長軸平行；受傷處未檢到異物，應(yīng)考慮到異物可能發(fā)生游走，應(yīng)擴大掃查范圍；可啟用彩色多普勒超聲觀察有無彩色多普勒閃爍偽像，幫助判定異物；對于術(shù)后或異物存留時間較長的患者要注意與瘢痕組織相鑒別。

蘭蘭體檢做的B超發(fā)現(xiàn)附件包塊，到醫(yī)院就診。為了進一步明確包塊的性質(zhì)，決定手術(shù)的方式，我建議她在醫(yī)院再復(fù)查一個B超。我說：“因為你沒有性生活，我給預(yù)約了一個經(jīng)直腸超聲?！碧m蘭緊張地說：“經(jīng)直腸超聲怎么做？上次我是憋尿做的超聲。”我說：“你體檢做的超聲是腹部超聲，需要憋尿才能完成。現(xiàn)在咱們開的是經(jīng)直腸來完成超聲檢查，就是把超聲的探頭經(jīng)過肛門放到直腸內(nèi)進行檢查?！碧m蘭一聽，睜大眼睛說：“好尷尬?。　蔽艺f：“不要緊張！我跟你講講不同的超聲檢查的優(yōu)缺點，你就能夠理解了?！痹谂R床上，婦科超聲檢查是婦科醫(yī)生常用的輔助檢查方法，它簡便、無創(chuàng)、價廉、無輻射，能夠動態(tài)地了解盆腔情況，以及病變的特點。主要包括子宮、卵巢和輸卵管以及盆腔其他部位的情況。比如：子宮大小、是否有畸形，子宮內(nèi)是否有腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等，卵巢大小、是否有腫瘤、腫瘤的性質(zhì)（囊性、實性或囊實性）等，或輸卵管積水、盆腔包裹性積液等情況。能動態(tài)監(jiān)測卵巢卵泡的發(fā)育，甚至觀察宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)。從婦科超聲探頭的檢查途徑來看，有三種不同方式：經(jīng)腹部超聲檢查（腹部超聲）、經(jīng)陰道超聲檢查（陰道超聲）、經(jīng)直腸超聲檢查（直腸超聲）。從超聲的技術(shù)特點來說，有如下的方式。婦科三維超聲檢查常用于了解生殖器官的立體結(jié)構(gòu)和解剖關(guān)系。當(dāng)存在宮腔病變時，可行超聲造影等技術(shù)來明確病灶部位和范圍。當(dāng)需要了解包塊或病灶的血流時，常常選擇彩色多普勒超聲（簡稱彩超）。上述超聲的不同途徑和技術(shù)可以結(jié)合起來，比如：經(jīng)陰道超聲造影、經(jīng)腹經(jīng)陰道三維超聲彩超、經(jīng)直腸彩超等。婦科醫(yī)生會根據(jù)不同的病例特點和檢查的需求來選擇超聲的途徑和技術(shù)搭配。經(jīng)腹部超聲檢查：可用于任何女性，尤其是無性生活史者。這種方法需要憋尿，對膀胱尿量有一定的要求。和陰道超聲相比，超聲探頭離盆腔器官的距離較遠，還會受到膀胱尿量的干擾而影響觀察。比較麻煩的是尿量的多少檢查者難以把控。經(jīng)陰道超聲檢查：主要用于有性生活史的女性。這種方法無需憋尿，方便，超聲探頭離盆腔更近，更有利于觀察各個器官。除陰道出血多或感染的情況之外，一般情況下都可以進行。也可以和腹部超聲結(jié)合起來從不同的角度進行觀察。經(jīng)直腸超聲檢查：主要用于無性生活史的女性，當(dāng)經(jīng)腹部超聲不理想時，一般更推薦經(jīng)直腸超聲檢查，基本上與陰道超聲效果相當(dāng)。但需要檢查者能夠排空大便才能更好的檢查。檢查時，稍有肛門墜脹。婦科三維超聲檢查：三維超聲可以用于診斷子宮以及卵巢的多種疾病，可以獲得二維超聲不容易得到的冠狀面的回聲信息，并可以達到量化的標(biāo)準(zhǔn)。常應(yīng)用于診斷先天性的子宮畸形，它的診斷正確率可以接近100%?？蓽y量子宮內(nèi)膜的容積，有助于對子宮內(nèi)膜疾病的判斷。還可以對卵巢以及腫塊的外部形態(tài)，特別是對內(nèi)部結(jié)構(gòu)，比如觀察乳頭狀突起、囊壁特征、腫瘤包膜浸潤程度等進行顯示。彩色多普勒超聲：簡單的說，彩超就是高清晰度的黑白B超再加上彩色多普勒，在二維超聲的基礎(chǔ)上，同時提供了血流動力學(xué)的豐富信息。當(dāng)需要了解包塊或病灶周圍的血流時，常常選擇彩超。我們看見超聲報告圖片上，顯示紅黃藍等色彩斑斕的地方就是血流信號。超聲造影：婦科超聲造影應(yīng)分為非血管超聲造影和血管超聲造影。非血管造影超聲可以檢查子宮腔的占位病變、輸卵管通暢和畸形。血管內(nèi)超聲造影可用于評估子宮肌層病變，特別是對某些胎盤殘留、子宮腺肌病和平滑肌瘤。講完后，我跟蘭蘭說：“你看，是不是不同的婦科超聲各有利弊，正因為你沒有性生活史，又有附件包塊，所以建議你做經(jīng)直腸彩超了?！碧m蘭輕松地說，“我明白了！我會好好完成直腸彩超的?！眿D科超聲方式多，不同情況有選擇，權(quán)衡利弊靠經(jīng)驗，最準(zhǔn)莫過多組合。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是國內(nèi)最大的乳腺癌診治中心之一。我們超聲科也長期以來承擔(dān)著大量的疑難病例的超聲會診工作，并由此積累了豐富和寶貴的經(jīng)驗。我們知道，乳腺是女性的第二性征器官，是女性美麗的重要標(biāo)志。任何的風(fēng)吹草動，都有可能給病人的身體、心理、甚至戀愛、婚姻、家庭帶來難以估量的嚴重影響。一方面，乳腺癌一定要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；而另一方面，我們也一定要對乳腺癌的診斷慎之又慎，盡量不要因為過度診斷和誤診而造成患者不必要的恐慌，更要盡量避免不必要的手術(shù)。因為，乳腺疤痕對于患者的心理負面影響，一樣有可能難以估量。這其中的進退權(quán)衡和利弊把握，盡顯超聲科醫(yī)生的專業(yè)水平與專業(yè)素養(yǎng)。從這個意義上說，我們超聲科的工作是非常有意義的，也是非常有技術(shù)含量的，需要對疾病有全面的認識和了解，是需要高超的業(yè)務(wù)水平的，而絕不是簡單的看圖說話。正常乳腺超聲圖像BI-RADS超聲分類BI-RADS：1，陰性正常乳腺，無異常發(fā)現(xiàn)。建議常規(guī)體檢（每年1次）。BI-RADS：2，良性病變可靠的、非常肯定的良性病變。比如乳腺脂肪瘤、乳腺假體、乳腺增生等。建議隨訪（每年1～2次）。腋下淋巴結(jié)一般為炎性。BI-RADS：3，良性可能大比如纖維腺瘤、單純導(dǎo)管擴張、傾向良性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊腫、術(shù)后改變、傾向良性的分葉狀腫瘤、假體變性等等。建議隨訪（每3～6個月1次）?；蛘呓Y(jié)合鉬靶以及磁共振，根據(jù)臨床綜合判斷是否需要手術(shù)。腋下淋巴結(jié)一般為炎性。BI-RADS：4A類有可能短期會存在變化的病變，如乳腺炎癥。以及有可能惡性的病變：不規(guī)則的纖維腺瘤、巨大纖維腺瘤、囊腫伴有不規(guī)則內(nèi)容物、導(dǎo)管內(nèi)結(jié)節(jié)伴血流或者壞死、有惡性傾向的分葉狀腫瘤等等。如果懷疑炎癥，建議抗炎后隨訪或者細針穿刺明確診斷。如果是其他惡性潛能的病變，則需要密切隨訪（3個月復(fù)查），或者進一步檢查排除，或者直接手術(shù)治療。需要關(guān)注腋下淋巴結(jié)情況。BI-RADS：4B類比較有把握診斷為惡性的乳腺病變?；蛘卟荒芘懦龕盒缘捏w積較大病灶。需警惕腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。BI-RADS：4C類：幾乎肯定為惡性。腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率比較高。BI-RADS：5類：幾乎肯定為惡性。并且有比較明確的腋下淋巴結(jié)或者其他部位遠處轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù)。BI-RADS：6類已經(jīng)被病理證實為乳腺癌。BI-RADS：0類病史、癥狀、其他影像學(xué)檢查懷疑惡性，而超聲沒有陽性發(fā)現(xiàn)，以及其他難以評估的情況。比如乳頭溢血而超聲沒有看到明顯病灶、磁共振或鉬靶高度懷疑惡性超聲沒有陽性發(fā)現(xiàn)、乳腺癌局切術(shù)后等等。書籍以及相關(guān)資料出現(xiàn)頻率比較高的BI-RADS表格以上表格表述了BI-RADS分類和良惡性的對應(yīng)關(guān)系。但我本人認為能夠作為參考，但是不能教條。因為對于圖像的認定和判斷，不同的超聲科醫(yī)生是有可能存在差異的。另外我們更應(yīng)該關(guān)注的，應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)乳腺病灶之后下一步的處理措施，而不是糾結(jié)數(shù)字本身。比如BI-RADS：4A。僅僅給出惡性程度2～10%的診斷，我覺得是遠遠不夠的。我們更需要做的，是告訴病人說不要過分緊張因為我們大概率考慮良性呢，還是告訴病人說這個目前確實是模棱兩可需要進一步檢查，還是說需要做好最壞的心理準(zhǔn)備呢？而我們更應(yīng)該告訴臨床醫(yī)生的，是這個病灶考慮腫瘤還是炎癥，是建議細針穿刺還是粗針穿刺，是可以直接手術(shù)呢，還是需要進一步結(jié)合其他檢查。以上這些，才是我們超聲科醫(yī)生更需要認真和用心回答的，而不是簡單的給出一個冷冰冰的數(shù)字或者惡性概率。綜上所述：第一，乳腺疾病的超聲診斷是一個專業(yè)性比較強的工作，比較考驗一名超聲科醫(yī)生的診斷水平。雖然書上有現(xiàn)成的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，但是具體臨床工作遠不是照搬照抄和看圖說話那么機械和簡單。第二，對于同一個病灶，不同醫(yī)生給出的BI-RADS分類是有可能截然不一樣的。這是超聲科醫(yī)生水平差異的一個體現(xiàn)。第三，對于同樣的BI-RADS分類，有時候也是可以有不同解讀的。這是超聲科醫(yī)生水平差異的另一個體現(xiàn)。

1.檢查的方式不同???彩超是經(jīng)腹或者經(jīng)陰道檢查。經(jīng)腹部檢查需要膀胱充盈，也就是憋足尿才能看清。經(jīng)陰道是將超聲探頭置于陰道后穹窿，這種方式不受膀胱干擾，不需要憋尿。???宮腔鏡是將探頭放入宮腔內(nèi)進行檢查。因?qū)m腔容積狹?。ㄖ挥?毫升）且前后壁貼合，因此需要膨?qū)m介質(zhì)擴張宮腔后才能看清，膨?qū)m介質(zhì)一般是甘露醇或者等滲液。2.檢查的范圍及檢查內(nèi)容不同???彩超主要是了解子宮、輸卵管、卵巢是否正常，有沒有妊娠、盆腔積液（腹水、積膿、積血等）或者占位性病變。同時，超聲也能辨別內(nèi)生殖器官與周圍臟器的關(guān)系，比如惡性腫瘤對周圍臟器是否有浸潤。當(dāng)然，除了生殖器官，超聲還能檢查全身其他眾多臟器，因此，其檢查范偉較宮腔鏡更為廣泛。???宮腔鏡主要是了解宮頸管及宮腔內(nèi)是否有病變，比如宮頸管息肉、黏連、子宮憩室、子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜是否增厚甚至癌變、宮腔有無黏連、輸卵管開口是否通常等。宮腔鏡檢查較彩超更為直觀準(zhǔn)確。宮腔鏡除了能完成上述檢查外，還有一個優(yōu)勢，就是可以同時經(jīng)宮腔鏡做上述疾病的治療，這種治療都是微創(chuàng)的，對患者損傷非常輕。????因此，在臨床上選擇彩超還是宮腔鏡，需要咨詢醫(yī)生，由醫(yī)生來建議患者做哪種檢查方式更合適一些。