PSA

近年來，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率急劇增加，在一些大城市已經(jīng)成為威脅老年男性健康的頭號(hào)殺手。PSA在前列腺癌的早期診斷中起到了至關(guān)重要的作用。有資料顯示，早期前列腺癌可以進(jìn)行根治術(shù)或放療，5年生存率近100%；而晚期生存率只有5%。那么哪些男性要查PSA呢？1）50歲以上，每年要例行PSA和肛門指檢。2）有前列腺癌家族史的男性，從45歲開始每年一次檢查。3）對(duì)于肛門指檢異常，有臨床征象（骨痛、骨折）的男性。4）對(duì)初次PSA異常者，建議復(fù)查。5）提醒：PSA檢查應(yīng)在前列腺按摩后1周，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿操作后48小時(shí)后，射精24小時(shí)后，前列腺穿刺1個(gè)月后。同時(shí)應(yīng)無前列腺炎、尿潴留等。

PSA是前列腺特異性抗原，是診斷前列腺癌和術(shù)后追蹤復(fù)查的一個(gè)很好的指標(biāo)，其敏感性和特異性均很高。正?？侾SA（即tPSA）在4ng/ml以內(nèi)。PSA異常臨床意義見上圖。是不是PSA升高就一定就是前列腺癌呢？回答是否定的。中年以上患者，PSA升高，首先需要排除前列腺癌，但PSA升高不一定就一定是前列腺癌，需要搞清楚這一層邏輯關(guān)系。其中，泌尿生殖系統(tǒng)感染、急性前列腺炎、前列腺按摩、導(dǎo)尿、射精等對(duì)PSA均有影響，排除這些因素以外，沒有原因可以解釋的PSA升高，需要積極排除前列腺癌。1）癥狀法：排尿梗阻癥狀+骨痛+血尿（需要特別注意：早中期很多都沒有癥狀，這樣是前列腺癌最容易忽略的原因，不少病例一發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是晚期）?普適規(guī)律：好的病往往有癥狀，不好的病經(jīng)常悄然無息。①排尿梗阻癥狀③血尿：2）影像法：前列腺核磁，核磁能發(fā)現(xiàn)的前列腺癌多半是中晚期，核磁的準(zhǔn)確性取決于閱片醫(yī)生的能力。所以，核磁沒報(bào)前列腺并不能等于沒有前列腺癌。核磁報(bào)了前列腺癌（間接證據(jù)），需進(jìn)一步行前列腺穿刺（直接證據(jù)）核實(shí)3）活檢法：前列腺系統(tǒng)性穿刺（金標(biāo)準(zhǔn)）、飽和穿刺、靶向穿刺，穿刺入路可以選擇經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰，盲穿已基本淘汰。穿刺活檢是確診前列腺癌的最精確的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）。但穿刺陰性并不能代表絕對(duì)沒有前列腺癌，只能說前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)比較低。穿刺陰性可能為假陰性（上面的例子）或?qū)嶒?yàn)誤差，假陰性產(chǎn)生的原因?yàn)槟[瘤組織體積太小，正好避開所有穿刺位點(diǎn)，造成有癌未穿到的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)誤差很好理解，就是有腫瘤組織，病理未檢出。這兩種情況，雖然病理結(jié)果雖然陰性，但前列腺癌真實(shí)存在，PSA會(huì)進(jìn)行性升高，預(yù)示著疾病在進(jìn)展。需要重復(fù)穿刺活檢，或改成超聲核磁融合靶向穿刺（費(fèi)用也會(huì)上升），以提高前列腺癌的檢出率。這里補(bǔ)充一點(diǎn)：除了PSA升高需要穿刺外，直腸指診觸及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)或者前列腺質(zhì)地很硬，以及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)、占位或周邊侵犯等情況也需要進(jìn)行前列腺穿刺定性。反之，PSA不高是不是就一定不是前列腺癌？也不一定，有些特殊類型的前列腺癌，PSA可以正常，但這種概率很低。我們科室目前為止遇見過3例（前列腺增生的手術(shù)，術(shù)前PSA數(shù)值正常，但術(shù)后病理提示前列腺癌）：如果已經(jīng)確診了前列腺癌，又采取了手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療（ADT）或新型內(nèi)分泌治療（如阿帕他胺、恩雜魯胺、達(dá)羅他胺等）、化療或綜合治療，PSA是追蹤隨訪腫瘤殘余以及復(fù)發(fā)的一個(gè)很好的指標(biāo)，可以監(jiān)測(cè)疾病控制的情況，如果PSA持續(xù)維持為0或者很低的水平，認(rèn)為疾病控制良好，如果PSA進(jìn)行性升高，認(rèn)為疾病控制不理想，多見于手術(shù)切緣陽性、腫瘤殘余、術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移灶、腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展等情況。?①前列腺癌治療相關(guān)情況，可參閱我的文章《前列腺癌-腹腔鏡或機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)?②前列腺增生及治療可參閱我的文章《前列腺增生（排尿困難、尿線變細(xì)、分叉、排尿等待、尿頻、尿失禁、血尿等）》

摘自2014《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是血清總PSA（tPSA）>4.0 ng/ml為異常。對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查。當(dāng)tPSA介于4-10ng/ml時(shí)，發(fā)生前列腺癌的可能性大約25%左右(歐美國(guó)家資料)，中因人前列腺癌發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA 4-10ng/ml的前列腺穿刺陽性率為15.9%。血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響，有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)人口血清PSA平均值范圍均低于西方國(guó)家人口，甚至也低于亞洲其他國(guó)家人群。數(shù)據(jù)顯示，年齡特異性tPSA值分別為：40-49歲為0-2.15 ng/ml，50-59歲為0-3.20 ng/ml，60-69歲為0-4.1 ng/ml，70-79歲為0-5.37ng/ml。我國(guó)前列腺增生（BPH）患者年齡特異性tPSA值各年齡段分別為：40-49歲為0-1.5 ng/ml，50-59歲為0-3.0 ng/ml，60-69歲為0-4.5ng/ml， 70-79歲為0-5.5 ng/ml，≥80歲為0-8.0ng/ml。這構(gòu)成了進(jìn)行前列腺癌判定的灰區(qū)（PSA 4-10 ng/ml），在這一灰區(qū)內(nèi)推薦參考以下PSA相關(guān)變數(shù)：1）游離PSA（free PSA，fPSA)fPSA和tPSA常規(guī)同時(shí)檢測(cè)。多數(shù)研究表明fPSA是提高tPSA水平處于灰區(qū)的前列腺癌檢出率的有效方法。當(dāng)血清tPSA介于4-10 ng/ml時(shí)，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。研究表明如患者tPSA在上述范圍，fPSA/tPSA<0.1，則該患者發(fā)生前列腺癌的可能性高達(dá)56%；相反，fPSA/tPSA>0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%，f/tPSA>0.16時(shí)前列腺穿刺陽性率為11.6%，如果f/tPSA<0.16時(shí)前列腺穿刺陽性率為17.4%。因此國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA>0.16為正常參考值（或臨界值）。2）PSA密度（PSA density，PSAD）即血清總PSA值與前列腺體積的比值。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算得出，PSAD正常值<0.15。PSAD有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌造成的PSA升高。當(dāng)患者PSA在正常值高限或輕度增高時(shí)，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨訪。3）PSA速率（PSA velocity，PSAV）即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSA顯著高于前列腺增生和正常人。其正常值為<0.75 psav="">0.75 ng/ml/年，應(yīng)懷疑前列腺癌的可能。PSAV比較適用于PSA值較低的年輕患者。在2年內(nèi)至少檢測(cè)3次PSA：PSAV計(jì)算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3-PSA2)]/2。