前列腺穿刺活檢術(shù)

當(dāng)臨床上懷疑前列腺癌的時(shí)候，一般都會(huì)建議患者做前列腺穿刺。當(dāng)psa高、磁共振懷疑有前列腺癌的時(shí)候就應(yīng)該做穿刺了。最早的穿刺是在手指引導(dǎo)下，大概的穿幾針，定位不準(zhǔn)，因此穿刺的結(jié)果也不是那么可信，如果有癌就可以確診，沒(méi)有癌也不能排除腫瘤。手指引導(dǎo)穿刺方法是，醫(yī)生左手戴手套，把穿刺針緊貼著醫(yī)生食指尖，從肛門進(jìn)入直腸，摸到可疑前列腺癌的地方，用針去穿，取出組織來(lái)做病理檢查。后來(lái)就有了經(jīng)直腸超聲波探頭，專門用來(lái)檢查前列腺。由于僅僅隔著一層直腸壁，所以前列腺的圖像比較清楚。癌一般是低回聲，發(fā)現(xiàn)了低回聲就可以報(bào)告可疑。直腸超聲波的準(zhǔn)確性僅次于磁共振，而且可以在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)波的指引下做穿刺，準(zhǔn)確性提高。超聲波可以發(fā)現(xiàn)針的位置，這樣就可以準(zhǔn)確的指向懷疑腫瘤的部位。大體有兩種途徑，一是經(jīng)直腸穿刺，超聲波探頭上配一個(gè)穿刺架，圖像上有一個(gè)穿刺引導(dǎo)線，使它通過(guò)腫瘤就可以穿到了；還有經(jīng)會(huì)陰穿刺，也是在超聲波引導(dǎo)下的，穿刺針的方向也都是按照預(yù)定的方向進(jìn)行穿的。每次可以穿1.5厘米到1.8厘米前列腺組織的長(zhǎng)度。穿刺后，一般醫(yī)生會(huì)在會(huì)陰部會(huì)迫五分鐘左右，在樣可以減少出血的可能性，一般穿刺以后有大出血的極少，基本遇不到。

前列腺穿刺有穿6針的，12針的，18針的，21針的。大部分人認(rèn)為，穿刺的針數(shù)越多，漏診前列腺癌的概率越小。Taille做了一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，上述針數(shù)的患者陽(yáng)性率，也就是發(fā)現(xiàn)前列腺癌的比例分別是22.7%，28.3%，30.7%和31.3%。病人人群是隨機(jī)安排的，因此穿的點(diǎn)數(shù)越多，漏診前列腺癌的概率就越低。多數(shù)醫(yī)生同意這一觀點(diǎn)。但I(xiàn)rani的結(jié)果就不同。所有病人都是低危前列腺癌，也就是Gleason評(píng)分6分以內(nèi)，psa小于等于10，臨床分期在T2a以內(nèi)。將病人隨機(jī)分為兩組，一組只穿12針，另外一組穿20針，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組陽(yáng)性率沒(méi)有差別，也就是漏診率都是一樣的。臨床上也經(jīng)常遇到身體條件比較弱的患者，手能夠摸到前列腺內(nèi)的硬塊，psa也是非常的高，像這種情況漏診率很低，一般認(rèn)為只穿幾針就可以了。但是對(duì)于一些早期的前列腺癌，因?yàn)槟[瘤比較小，可能多插幾針，漏診的概率會(huì)小，要區(qū)別對(duì)待不同的患者。

1.????為什么要前列腺穿刺活檢？回答：前列腺穿刺活檢是明確診斷前列腺癌的必要手段；也就是說(shuō)，一旦懷疑患有前列腺癌就要進(jìn)行前列腺活檢才能明確。2.????什么情況下需要前列腺穿刺活檢？回答：如前述，懷疑得了前列腺癌的情況下；主要包括3個(gè)條件：a血中前列腺抗原（PSA）升高b影像學(xué)檢查（照片子）發(fā)現(xiàn)前列腺異常腫塊c肛門指檢摸到前列腺異常腫塊。上面3個(gè)條件，符合1個(gè)就有必要進(jìn)行活檢。3.????前列腺穿刺活檢是怎樣進(jìn)行的？回答：醫(yī)生在肛門中置入超聲探頭，然后在超聲定位引導(dǎo)下，用穿刺針對(duì)前列腺穿刺，穿刺針很細(xì)是18G的（外徑1.2mm），針道里帶出的前列腺組織送到病理科在顯微鏡下診斷是否有癌細(xì)胞。一般穿刺12針（左右兩側(cè)各6針），穿刺點(diǎn)會(huì)均勻分布在前列腺內(nèi)。4.????前列腺穿刺活檢痛不痛？回答：穿刺過(guò)程會(huì)進(jìn)行局部麻醉，過(guò)程中患者會(huì)感到直腸超聲探頭帶來(lái)的肛門的腫脹和穿刺針發(fā)射時(shí)帶來(lái)的沖擊感，這些輕微的疼痛不適大部分人是可以耐受的。5.????前列腺穿刺活檢方式分幾種？回答：分為兩種：經(jīng)會(huì)陰穿刺和經(jīng)直腸穿刺；前者是穿刺針經(jīng)過(guò)陰囊和直腸之間的皮膚穿刺，后者是穿刺針經(jīng)過(guò)直腸腔內(nèi)進(jìn)行穿刺。兩種方式孰優(yōu)孰劣目前仍有爭(zhēng)論，簡(jiǎn)單的說(shuō)經(jīng)會(huì)陰穿刺感染率低檢出率高，但是醫(yī)生掌握操作起來(lái)稍復(fù)雜，因此國(guó)內(nèi)外醫(yī)生一般推薦，在技術(shù)條件許可的情況下盡量采取經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢。6.????經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢有沒(méi)有新方法？回答：同軸定位+扇形穿刺方法。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是會(huì)陰部只需2個(gè)針孔（左右各一），在不影響檢出率的前提下，將創(chuàng)傷降至最低，對(duì)器械和醫(yī)生的要求降至最低。如圖所示。?

前列腺穿刺活檢是前列腺癌的確診檢查。如果您的PSA、直腸指檢和前列腺影像學(xué)檢查中有任何一項(xiàng)異常，需要除外腫瘤，您均需要接受前列腺穿刺活檢。由于前列腺穿刺可導(dǎo)致出血從而影響影像學(xué)檢查，因此前列腺穿刺活檢應(yīng)在前列腺M(fèi)RI檢查之后進(jìn)行。

前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，是一項(xiàng)有創(chuàng)性的手術(shù)操作。穿刺后可能少部分患者會(huì)出現(xiàn)一些不適，因此，您在接受前列腺穿刺活檢后，需要觀察以下方面：?1.排尿是否順暢由于經(jīng)過(guò)穿刺后前列腺可能會(huì)有一定程度的水腫，因此穿刺后您可能會(huì)出現(xiàn)排尿不暢，對(duì)于一些本來(lái)就有前列腺增生、平素排尿不暢的患者，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)法排尿。這時(shí)，請(qǐng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，一般可以口服藥物緩解癥狀，對(duì)于無(wú)法排尿的患者，需要在尿道中留置一根導(dǎo)尿管，數(shù)日后待水腫減輕即可拔除。2.尿中是否有血穿刺后，可能少部分患者會(huì)在尿液中見(jiàn)到血跡，最多見(jiàn)的是剛開(kāi)始排尿和排尿到最后的時(shí)候，會(huì)有幾滴鮮血自尿道口排出，這時(shí)，請(qǐng)不必緊張，這種癥狀是前列腺穿刺后的正常反應(yīng)，一般會(huì)在幾天內(nèi)自行緩解。但如果出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，尿色鮮紅，不透明，甚至有血凝塊，請(qǐng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，一般通過(guò)留置導(dǎo)尿管壓迫或內(nèi)鏡下止血均可得到緩解。3.是否有發(fā)熱穿刺后極少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，這種發(fā)熱的癥狀都比較典型，主要是自己突然覺(jué)得怕冷、發(fā)抖，然后出現(xiàn)高熱，最多見(jiàn)在穿刺后的當(dāng)天和后續(xù)的2天內(nèi)，如果出現(xiàn)這種發(fā)熱，請(qǐng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，一般及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物均可得到控制，請(qǐng)不要自行口服退熱藥物，以避免掩蓋感染癥狀，延誤治療。一旦出現(xiàn)感染，需引起重視，及時(shí)就診4.穿刺部位感染穿刺結(jié)束后，醫(yī)生會(huì)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒并紗布加壓包扎，以免穿刺部位感染和出血，穿刺結(jié)束后建議坐硬板凳30min左右，起到壓迫止血作用。穿刺部位敷料可于第二天出院時(shí)去除，會(huì)陰部傷口建議三日內(nèi)不碰水，保持干潔，若有疼痛不適，及時(shí)就診。前列腺穿刺一般在局麻下進(jìn)行，因此穿刺后可照常飲食、排尿、排便等，但是建議清淡飲食，忌辛辣、冰冷食物，多飲水、多排尿，避免用力大便，出院后注意休息。

【前列腺M(fèi)RI+超聲靶向穿刺】1.提高臨床有意義前列腺癌的檢出率（提高12%）2.減少臨床無(wú)意義的低危前列腺癌的檢出率（減少13%）注：數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的PRECISION研究（PMID:?29552975）【PSMA影像+超聲精準(zhǔn)穿刺】【點(diǎn)評(píng)】需要進(jìn)行前列腺穿刺，且有條件做檢查的患者，建議選擇“基于PSMA影像的精準(zhǔn)靶向穿刺”或“基于前列腺M(fèi)RI+超聲”的靶向融合穿刺。

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也取得了巨大進(jìn)步?，F(xiàn)階段，多數(shù)疾病都能得到及時(shí)確診和有效的治療。但是，臨床上有時(shí)還會(huì)碰到一些疑難病例，盡管采用先進(jìn)的化驗(yàn)和影像檢查技術(shù)仍無(wú)法確定診斷。對(duì)于腫瘤病例，有時(shí)雖然能確定腫瘤的大方向，但是確定腫瘤的具體類型對(duì)選擇進(jìn)一步治療方案有決定作用，這時(shí)可以選擇對(duì)病變活檢來(lái)幫助確定診斷。泌尿系疾病的活檢大致分為兩大類。一類如腎臟、腎上腺、前列腺及腹膜后腫瘤等可以采用穿刺活檢，穿刺時(shí)需要影像輔助瞄準(zhǔn)技術(shù)，常借助于超聲實(shí)時(shí)瞄準(zhǔn)幫助穿刺活檢，更精確的活檢可以借助于CT等瞄準(zhǔn)技術(shù)。另外一類是排尿管道內(nèi)疾病，如腎盂腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤及尿道腫瘤等疾病，可以借助于尿道膀胱鏡、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡等檢查技術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫瘤并行活檢。

前列腺穿刺活檢病理定性是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：前列腺癌是早期不易出現(xiàn)臨床癥狀的疾病，推薦老年患者通過(guò)定期抽血檢查PSA指標(biāo)的方法，篩查是否存在患有前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于PSA增高，懷疑患有前列腺癌的患者，應(yīng)通過(guò)前列腺穿刺活檢來(lái)進(jìn)行確診。