體檢

前些天，有一則報道，說是一個女大學(xué)生，懷孕七個月，發(fā)生水腫，有尿蛋白，患者故意隱瞞了懷孕的事實(shí)，家屬也不知情，醫(yī)生考慮可能是腎病綜合征，結(jié)果在治療的時候發(fā)生了致命性的產(chǎn)科疾病，因?yàn)樽影B發(fā)作而喪失了生命，年輕的女大學(xué)生和她那個尚未謀面的孩子就此和他們的親人們永別！看到這個消息后，我在大查房的時候，要求我的下級醫(yī)生，進(jìn)修規(guī)培和研究生分析發(fā)生這場悲劇的原因，他們大多數(shù)都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生應(yīng)該給患者做彩超的必要性。我告訴他們我的分析：“按照診斷學(xué)金科玉律，育齡期女性，出現(xiàn)消化道問題，必須首先排除是否妊娠！這里需要強(qiáng)調(diào)育齡期，而不是婚否！想到這個問題，就需要認(rèn)真詢問月經(jīng)史，也許這一關(guān)就避免了誤診?；颊叨亲哟螅懈姑?，按照腹脹臨床套路：氣脹、水脹、腫塊脹和感覺脹。認(rèn)真體格檢查，腹腔積氣可以叩出來肝臟濁音界的改變，水脹可以叩出來移動性濁音，腫塊脹可以觸及腫塊或者是增大的臟器。如果大家還記得上大學(xué)的時候?qū)W過的中晚期妊娠子宮檢查的四步觸診法，應(yīng)該可能會摸到胎頭，還可能摸到胎動和胎兒肢體的活動，如果這樣懷疑懷孕，還會當(dāng)成腎病綜合征嗎？再說了，就算是患者故意隱瞞懷孕史，家屬不知情，作為醫(yī)生又擔(dān)心萬一不是懷孕將來患者和家屬找事，我們可以善意編出來無數(shù)的理由，勸患者去做彩超，在彩超機(jī)器的顯示屏上，那個巨大的胎兒會漏掉嗎？”我一直在給我的下級醫(yī)生們強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生看診，包括眼睛看、耳朵聽、鼻子聞、嘴巴問，還需要用手摸（認(rèn)真體格檢查），再按照套路認(rèn)真邏輯思維，才能盡可能減少誤診漏診！每次大查房，每一個患者，我都會以身作則做好體格檢查，當(dāng)然，我也會要求我的患者必須接受我下級醫(yī)生的體格檢查。最后我想告訴大家，無論科學(xué)怎樣發(fā)展，無論儀器多么先進(jìn)，作為臨床醫(yī)生，基本理論、基本技能、基本技術(shù)不能丟！體格檢查的傳統(tǒng)不能丟！否則，不定那一天，我們就碰到了誤診漏診！

衛(wèi)健委接連針對癌癥篩查中腫瘤標(biāo)志物做了指導(dǎo)性意見，而且已經(jīng)很科學(xué)地不叫腫瘤標(biāo)志物，而稱呼生物標(biāo)志物，意圖很明顯，批判了一種亂象，因?yàn)檫@種實(shí)質(zhì)性意義的篩查指標(biāo)引起的困惑和恐慌面有點(diǎn)廣～見圖多版多類型的早診早治方案都不推薦使用相關(guān)生物標(biāo)志物檢測，主要是基于多方面的考量。首先，盡管生物標(biāo)志物在疾病診斷中展現(xiàn)出巨大的潛力，能夠提供關(guān)于疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)鍵信息，但其敏感性和特異性在不同疾病、不同階段往往存在顯著差異。這意味著，在某些早期階段，生物標(biāo)志物的檢測可能無法準(zhǔn)確地區(qū)分健康個體與疾病患者，從而導(dǎo)致誤診或漏診。此外，多版多類型的早診早治方案通常還會綜合考慮其他非生物標(biāo)志物檢測方法，如影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)評估、遺傳咨詢等，以形成更為全面和準(zhǔn)確的診斷體系。這些方法的綜合應(yīng)用能夠更好地捕捉疾病的早期跡象，提高診斷的準(zhǔn)確性和及時性。

今天科里同事發(fā)微信，說某單位體檢，二個同事大便隱血陽性，過來我們科室進(jìn)一步檢查，結(jié)果二個人都查出結(jié)腸癌。看似“無巧不成書”，其實(shí)這種情況真的不奇怪。通過這件事，提醒我們，體檢一定不要怕麻煩，不化驗(yàn)大便。如果大便隱血陽性，一定要進(jìn)一步檢查?，F(xiàn)在很多單位和個人都越來越重視體檢了，但有不少人體檢都不做大便化驗(yàn)。覺得化驗(yàn)大便太麻煩，有時也確實(shí)檢查時沒有便意，也就不查了。而往往就是沒有化驗(yàn)大便，錯過了一個“報警”的機(jī)會。大便隱血（又稱便潛血）是指消化道少量出血，紅細(xì)胞被消化破壞，糞便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡下均不能證實(shí)的出血。消化道癌癥早期,有20%的患者可出現(xiàn)潛血試驗(yàn)陽性,晚期病人的潛血陽性率可達(dá)到90%以上,并且可呈持續(xù)性陽性,因此糞便潛血檢查可作為消化道腫瘤篩選的首選指標(biāo)。確實(shí)，大便隱血檢查非常重要，很多人因?yàn)榇蟊汶[血陽性，到醫(yī)院進(jìn)一步檢查胃腸鏡，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時治療，從而避免了嚴(yán)重的后果?？梢哉f，只要大便隱血陽性，基本上都會有問題，甚至不少人甚至有大問題，比如結(jié)直腸癌、胃癌。當(dāng)然，也有人查出消化性潰瘍、結(jié)腸息肉、痔瘡等等問題的。所以，我們體檢一定不要忽視大便隱血的檢查。那化驗(yàn)大便我們要注意什么？以前化驗(yàn)大便為了避免大便隱血假陽性，需要素食三天。而現(xiàn)在大便隱血檢查基本上都是最新的“金標(biāo)法”，這種方法可以避免動物血引起的假陽性。所以，現(xiàn)在化驗(yàn)大便可以正常飲食。那為了提高檢測的準(zhǔn)確率，我們要注意什么呢？首先，留大便最好現(xiàn)場留，也就是要新鮮，有些人喜歡在家里留了帶到醫(yī)院，這樣會影響結(jié)果。再就是，大便不要掉在水里，那樣撈出來也不準(zhǔn)。還有，取大便要取表面的，這樣陽性率更高。那大便隱血陽性我們需要做什么？那就是及時到醫(yī)院做一下胃腸鏡。也就是說要做一下胃鏡和腸鏡。因?yàn)榇蟊汶[血陽性，說明消化道有病變導(dǎo)致出血，而這種少量出血，肉眼是看不出來的。常見的原因有胃腸道惡性腫瘤、胃腸息肉、消化道性潰瘍、炎癥性腸病、痔瘡等等。通過胃腸鏡檢查，可以明確診斷，及時治療，從而避免延誤治療。那大便隱血陰性能不能完全排除胃腸道問題呢？當(dāng)然不能。一方面，大便隱血檢查也會因?yàn)楦鞣N原因引起假陰性。另一方面，不是每一個消化道腫瘤，包括息肉等等問題都一定會有大便隱血。所以大便隱血檢查，不能代替代替胃腸鏡檢查。近年來，消化道腫瘤發(fā)病有上升趨勢，特別是結(jié)直腸癌發(fā)病率，在我國已經(jīng)超過了胃癌。而結(jié)腸癌的癌前病變結(jié)腸腺瘤樣息肉這些年發(fā)病率也非常高，不夸張的說，幾乎每個三甲醫(yī)院消化科病房都有將近一半的床位住的都是結(jié)腸息肉的病人。所以，專家共識提出，四十歲以上的人都應(yīng)該把胃腸鏡作為體檢項(xiàng)目，至少需要做一次胃腸鏡檢查。而事實(shí)上因?yàn)檫@樣那樣的原因，確實(shí)不可能每個四十歲以上的人都做胃腸鏡，單位體檢胃腸鏡檢查也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有普及。所以，認(rèn)認(rèn)真真的化驗(yàn)一下大便，還是很有價值的。大家一定要重視大便隱血的檢查。

很多人在體檢的時候發(fā)現(xiàn)血清癌胚抗原（CEA）升高，尤其老年人，很擔(dān)心自己得了癌，又不知如何處理。近期，診室里來了不少血清癌胚抗原（CEA）升高的患者，經(jīng)過“探案分析”，導(dǎo)致他們這個指標(biāo)升高的原因各不相同，我們先來看看這些病例吧：案例1：63歲的陸先生，“CEA進(jìn)行性升高3月”。這三個月以來，他的血清CEA指標(biāo)從6.2上升至最高21.4，期間曾經(jīng)在別的醫(yī)院住院，做過胃腸鏡、CT、B超等各種檢查，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤性疾病。然而，面對不斷升高的CEA指標(biāo)，陸先生夜夜在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，生怕自己得了癌癥。經(jīng)過多方打聽，他來到毛醫(yī)生的診室，要求再次住院檢查。經(jīng)過仔細(xì)的詢問和資料分析，毛醫(yī)生發(fā)現(xiàn)陸先生有一個小問題被一直忽略了：他的結(jié)腸內(nèi)容物較多，平素大便有便秘情況。于是，和他約定先藥物調(diào)整腸道菌群和通便治療，半個月后再來復(fù)查CEA。果不其然，半月后，陸先生的血CEA略有下降，1月后再次下降，3月后，指標(biāo)從21.4逐漸降至5.6。陸先生終釋重負(fù)。案例2：72歲孫大伯，“發(fā)現(xiàn)血CEA升高1年半”。半年前他曾在當(dāng)?shù)刈≡鹤鲞^全面的檢查，住院期間他的血CEA高達(dá)160，此次門診復(fù)查結(jié)果達(dá)190。一看到這個結(jié)果，毛醫(yī)生直覺孫大伯肯定有問題，于是建議再次住院。孫大伯認(rèn)為自己身體向來健康，近期身上也沒有任何不舒服，非?？咕茉俅巫≡骸Ｃt(yī)生先做通了家屬的工作，然后一起勸說孫大伯，最終同意住院。經(jīng)過系列檢查，最終發(fā)現(xiàn)患者肺部有一個腫塊（圖2），后期經(jīng)過支氣管鏡活檢提示肺癌。案例3：59歲的傅大姐，“發(fā)現(xiàn)血CEA升高半月”，當(dāng)時指標(biāo)為8.9。傅大姐在別的醫(yī)院已經(jīng)做了系列檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，但依然擔(dān)心自己得了不好的毛病，于是來毛醫(yī)生門診咨詢。問診過程中，毛醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傅大姐居然有吸煙的習(xí)慣，只不過因?yàn)樗桥?，很多人可能都忽略了這個問題。于是叮囑她戒煙1月后再次復(fù)查。1月后，血CEA指標(biāo)回復(fù)正常。案例4：40歲的李工程師，反復(fù)CEA升高2年。CEA最高水平6.9。李先生長期排便不規(guī)律，有時稀便一天兩三次，便時腹痛，便后緩解；他對于喝瀉藥清腸一事有著說不清的抵觸，拒絕做腸鏡檢查。他不吸煙，略有飲酒。在毛醫(yī)生門診接受了大便相關(guān)檢查和排便功能改善的相關(guān)藥物治療，近半年的血CEA都在正常范圍。CEA的由來：CEA為啥叫“癌胚抗原”呢？那是因?yàn)樗钤绨l(fā)現(xiàn)于結(jié)腸癌和胎兒腸道組織中。它在我們正常人體內(nèi)有微量的存在。它于1965年首次被描述，是一種相對分子質(zhì)量約為180×103的糖蛋白，由大約40%的蛋白質(zhì)和60%的碳水化合物組成。CEA產(chǎn)生于胚胎及胎兒期，妊娠2個月后胎兒的消化道產(chǎn)生并分泌CEA，因此在羊水中CEA水平隨著胎兒消化系統(tǒng)的發(fā)育逐漸升高，但在出生后其分泌被抑制。雖然CEA最初的產(chǎn)生與懷孕有關(guān),但研究顯示，整個孕期，母體的CEA水平都在正常參考值范圍內(nèi)，即都小于5ng/ml。CEA的檢測方法有夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫測定（CLIA）和免疫比濁法等方法。不同測試方法使用的程序不同、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的測試儀器不一，可能會造成CEA水平的差異。因此，要結(jié)合測試方法進(jìn)行仔細(xì)分析、并將結(jié)果的差異與測試方法進(jìn)行關(guān)聯(lián)。目前，市面上普遍將健康人的血CEA的參考范圍定為小于5，單位為ng/ml或者μg/L。CEA與腫瘤的關(guān)系：在臨床上，它的主要用途是監(jiān)測多種原發(fā)腫瘤初次切除后發(fā)生局部轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)，也可用于腫瘤化療或放療等非手術(shù)治療的效果。它可在多種癌癥疾病中顯著升高，諸如：結(jié)直腸癌、肺癌、甲狀腺隨樣癌、胃癌、肝癌、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌等（圖）。由于它并非存在于特定的腫瘤性疾病之中，因此，它不適合用于篩查腫瘤。但是如果它持續(xù)升高或者說升高的幅度很大，我們就要警惕腫瘤找上門。有研究顯示：CEA連續(xù)4年升高的人群比CEA連續(xù)2年升高的人群，確診為腫瘤的概率要大30倍；在CEA水平升高1倍的人群中腫瘤檢出率為0.72%，而升高大于2倍（超過10）的人群者中，各種腫瘤檢出率超過10%。CEA在良性疾病以及健康人的表現(xiàn)：在良性疾病，如胃炎胃潰瘍、腸炎、十二指腸潰瘍潰瘍、糖尿病、慢阻肺、慢性腎臟疾病等其他急慢性炎癥狀態(tài)可以輕度升高。本文前述的四個案例，三個都是良性疾病。在正常人群，CEA的在人體內(nèi)的含量還受到種族、年齡（隨年齡升高略有上升）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、和是否抽煙飲酒的影響（吸煙、飲酒可導(dǎo)致CEA升高）。另外，有研究顯示，每周2-3天的運(yùn)動可以降低老年人的CEA水平。結(jié)合文獻(xiàn)報道和個人多年的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)癌胚抗原升高的原因如下：總結(jié)：所以說，癌胚抗原升高并不等于癌癥，它在我們?nèi)梭w內(nèi)的含量，受到年齡、體重、運(yùn)動、煙酒、炎癥性疾病、糖尿病、消化系統(tǒng)良性疾病等多種因素的影響。但以下情況：1.持續(xù)升高2.升高幅度很大（超過10以上）的CEA指標(biāo)，3.或者升高不多（未超過10）但有身體不適還有個腫瘤家族史啥的。我們還是要保持警惕之心。臨床上，我們會仔細(xì)地結(jié)合每位患者的具體情況進(jìn)行具體分析；必要時，我們會做一些相應(yīng)地檢查和治療以明確升高原因。參考文獻(xiàn)：[1]周孟杰.非腫瘤人群中血清癌胚抗原水平升高的研究進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2022(011):019.[2]KonishiT,ShimadaY,HsuM,etal.AssociationofPreoperativeandPostoperativeSerumCarcinoembryonicAntigenandColonCancerOutcome[J].JAMAOncology,2017.[3]Il-Gyu,Ko,Eung-Mi,etal.Properexercisedecreasesplasmacarcinoembryonicantigenlevelswiththeimprovementofbodyconditioninelderlywomen.TohokuJournalofExperimentalMedicine,2014.[4]李建,呂正有.吸煙對血清癌胚抗原含量的影響規(guī)律[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009(11):1.圖片來源:王居祥等，《常見腫瘤標(biāo)志物臨床手冊》，東南大學(xué)出版社。