血膽紅素

膽紅素來源于衰老的紅細(xì)胞分解所釋放的血紅蛋白，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中被降解為膽紅素，再經(jīng)白蛋白運輸至肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)與葡萄糖醛酸相結(jié)合，水溶性增加后從膽汁排入腸道。與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為結(jié)合膽紅素（直接膽紅素），未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素則稱為非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）。人體生理狀態(tài)下一般每天能產(chǎn)生約250-350mg膽紅素，肝臟對血清膽紅素有強大的處理能力，每小時大約能處理100mg膽紅素,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于機體產(chǎn)生的膽紅素。當(dāng)紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素短期內(nèi)生成過多，肝臟來不及轉(zhuǎn)化，或者肝臟對膽紅素攝取、轉(zhuǎn)化、分泌障礙，或者膽道對膽汁排泄受阻時，均可出現(xiàn)血液中膽紅素的升高。膽紅素升高首先要看總量，總膽紅素水平升高大于正常值２倍時才有臨床意義，總膽紅素沒有超過正常值上限，且不伴轉(zhuǎn)氨酶等其它肝功能指標(biāo)異常者，單純直接或間接膽紅素的升高通常沒有臨床意義。直接膽紅素和間接膽紅素升高所占總膽紅素的比例，主要用來鑒別診斷。一般情況下，溶血性黃疸，直接膽紅素占總膽紅素比例15％-25％左右；肝細(xì)胞性黃疸，直接膽紅素占50％-60％左右；膽汁淤積性黃疸，直接膽紅素占70％-80％左右。溶血性黃疸系由于各種原因?qū)е录t細(xì)胞破壞增加而成，如先天性的遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、海洋性貧血及地中海貧血，后天性的如蠶豆病、自身免疫性溶血性貧血、血型不合輸血等，以間接膽紅素升高為主。肝細(xì)胞性黃疸是由于肝細(xì)胞損傷的原因?qū)е履懠t素升高，最常見的是病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪性肝炎、肝硬化等導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死，膽紅素從肝細(xì)胞內(nèi)釋放入血，往往直接膽紅素與間接膽紅素呈雙向性升高。膽汁淤積性黃疸則系由于肝臟分泌出的膽汁淤積在毛細(xì)膽管或大膽管中，不能順利排到腸道，導(dǎo)致膽汁逆流入血，以直接膽紅素升高為主，常見于毛細(xì)膽管型肝炎、膽石癥、膽管、肝門、壺腹部及胰腺腫瘤等。先天遺傳性膽紅素升高常見的如Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征等，因發(fā)病機制的不同而升高的膽紅素種類也不同。前者以間接膽紅素升高為主，后者以直接膽紅素升高為主。?

膽紅素偏高血液中膽紅素水平高可能是由于：一些感染疾病，如膽囊感染或膽囊炎。一些遺傳性疾病，如吉爾伯特綜合癥，這種疾病會影響肝臟處理膽紅素。雖然有些吉爾伯特綜合癥患者可能會出現(xiàn)黃疸，但這種情況沒有危險?；加幸鸶螕p傷的疾病，如肝炎、肝硬化或單核細(xì)胞增多癥?；加幸鹉懝茏枞募膊?，如膽結(jié)石或胰腺癌。引起血液中紅細(xì)胞迅速破壞的疾病，如鐮狀細(xì)胞病或輸血時對血液的過敏反應(yīng)（稱為輸血反應(yīng)）。正在服用可能增加膽紅素水平的藥物，包括許多抗生素、某些類型的避孕藥、安定，氟拉西泮，吲哚美辛、苯妥英鈉。

膽紅素包括總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素，不論是三者中哪一個升高，都稱為膽紅素升高。膽紅素升高常見于很多的疾病，比如溶血性黃疸，患者有血液方面的疾病，紅細(xì)胞破壞增多出現(xiàn)溶血，其特點是以間接膽紅素升高為主。還有膽汁淤積性黃疸，是以直接膽紅素升高為主，做影像方面的檢查?？砂l(fā)現(xiàn)有促使膽汁淤積的情況，比如膽道結(jié)石、膽道腫瘤等。還有一大類就是肝細(xì)胞性黃疸，比如患者合并有肝炎、脂肪肝、肝硬化、酒精肝等癥狀，肝細(xì)胞性黃疸直接膽紅素、間接膽紅素、總膽紅素都有增高。膽紅素升高還需要與假性黃疸鑒別，比如食用過多的橙子、胡蘿卜素引起黏膜黃染。另外，膽紅素升高還見于一些遺傳性疾病。

通常我們醫(yī)護(hù)人員在給寶爸、寶媽們解釋黃疸病情的時候，是用血清總膽紅素的數(shù)值來代表黃疸的程度，以「黃疸數(shù)值」來表示，例如黃疸數(shù)值為10，則表示100毫升的血液中，膽紅素就有10毫克，即血清總膽紅素濃度為10毫克/分升。而在化驗單上，大多數(shù)的總膽紅素測定值是以微摩爾/升（μmol/L）為單位，這就涉及到一個單位換算的問題，總膽紅素1毫克/分升，就等于17.1微摩爾/升。而在我們交流過程中更常用到毫克/分升的單位。那么剛出生的寶寶黃疸值在哪個范圍內(nèi)是正常的呢？我們常用毫克/分升的單位來表示。足月兒的黃疸正常值與早產(chǎn)兒有所不同。通常足月兒的總膽紅素測定值在205μmol/L（12mg/dl）以下，也就是說黃疸數(shù)值要低于12。而早產(chǎn)兒的總膽紅素測定值要在256.5μmol/L（15mg/dl）以下，黃疸數(shù)值要低于15。當(dāng)然，這只是生理性黃疸的正常范圍。我們強調(diào)黃疸出現(xiàn)的時間非常重要，生理性黃疸是寶寶出生后第2~3天內(nèi)出現(xiàn)，在第4~6天的時候達(dá)到高峰。足月兒在出生后2周內(nèi)黃疸就可自行消退，而早產(chǎn)兒則需要3~4周的時間才能消退。由此可見，黃疸出現(xiàn)的時間也是非常關(guān)鍵的。一旦寶寶在出生后24小時內(nèi)就出現(xiàn)黃疸，黃疸值上升速度很快，每天血清總膽紅素上升幅度>85.5μmol/L（5mg/dl），每小時上升幅度>8.5μmol/L（0.5mg/dl），或者結(jié)合膽紅素大于25.6~34μmol／L(1.5 ~2 mg/dl)；家長朋友們可要注意了，寶寶有可能是病理性黃疸了，需要及時送醫(yī)檢查和治療。

每到開學(xué)、求職季，就有很多人拿著肝功能檢查報告單，輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)，一遍又一遍地問：“我的膽紅素高了，是怎么回事？”如果患有肝膽疾病還好解釋，可是，這部分人中，很多除了膽紅素高外，其他檢查并無發(fā)現(xiàn)異常，也沒有任何不適，最多會說：“我的尿有點黃?！被蛘哒f：“感覺我的皮膚黃黃的。” 于是，在某些醫(yī)生或者網(wǎng)絡(luò)答案的建議下，他們又開始了新一輪的檢查、吃藥、再檢查，結(jié)果往往并不能如愿，化驗結(jié)果顯示，膽紅素依然會高一點。那么，究竟是哪里出了問題？回答這個問題前，讓我們首先來認(rèn)識一下膽紅素。 膽紅素是血紅素的終末產(chǎn)物，而血紅素主要來源于血紅蛋白。人體每天大約有5克的血紅蛋白因為功能減退，被單核吞噬細(xì)胞吞噬并裂解，產(chǎn)生大約25克游離膽紅素，也就是間接膽紅素。間接膽紅素通過與白蛋白結(jié)合運送到肝臟，在一種叫做葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，與谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶結(jié)合，轉(zhuǎn)換成結(jié)合膽紅素，即直接膽紅素。之后，直接膽紅素由肝細(xì)胞分泌入毛細(xì)膽管，再進(jìn)入膽囊和排入小腸，由糞和尿排出。 正常血清中的膽紅素，其產(chǎn)生和清除是平衡的。但是，當(dāng)膽紅素代謝過程中某一個或幾個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題了，就可能出現(xiàn)高膽紅素血癥。血清膽紅素超過34.2μmol/L時，可使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，叫做黃疸。最先出現(xiàn)黃疸的部位是鞏膜，因為鞏膜中含有較多的彈性蛋白，對膽紅素有較強的親和力。 所以，黃疸的發(fā)生，不外乎在膽紅代謝過程中出了三個問題：產(chǎn)生過多；攝取、結(jié)合、分泌障礙；返流入血。 肝功能檢驗報告單中，涉及膽紅素的項目有三個：總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素。其中，總膽紅素是后兩者之和。臨床上，常依據(jù)直接膽紅素和間接膽紅素的升高以及誰占優(yōu)勢，將黃疸分類并判斷其原因。黃疸依其性質(zhì)，可分為溶血性、肝細(xì)胞性和阻塞性三種，當(dāng)然，三種黃疸不是孤立的，可合并發(fā)生。下面是一些簡單的判斷辦法： 1、間接膽紅素升高：血紅蛋白是膽紅素的主要來源，所以，當(dāng)發(fā)生溶血時，紅細(xì)胞破壞，其中的血紅蛋白裂解，釋放出大量的游離（間接）膽紅素，這時，檢查到的膽紅素升高，主要由間接膽紅素占絕對優(yōu)勢。還有一種特殊情況，是由于基因缺陷導(dǎo)致葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶表達(dá)減少或活性降低，使血中的結(jié)合膽紅素升高，叫做Gilbert縩合癥，這種病一般間接膽紅素不超過70μmol/L，但這是種良性的疾病，一般不會引起嚴(yán)重病變，所以并不需要治療，僅需觀察及定期復(fù)查。也有不是在疾病的狀態(tài)下，出現(xiàn)間接膽紅素的輕微升高，不伴有肝轉(zhuǎn)氨酶的異常，這種情況在正常成年人中很是常見，并不是病理狀態(tài)。本文開頭講到的大多數(shù)單純膽紅素升高，就屬于這種情況。 2、直接膽紅素升高：直接膽紅素升高占優(yōu)勢，主要由肝炎時肝細(xì)胞病變引起。肝炎時，兩種膽紅素可同時升高，初期以直接膽紅素為主，恢復(fù)期以間接膽紅素為主。另外，直接膽紅素升高還見于淤膽性疾病，包括膽道阻塞、淤膽型肝炎、妊娠期淤膽等。 黃疸的持續(xù)時間，也是人們經(jīng)常糾結(jié)的問題。通常，血清膽紅素水平在下降過程中，呈現(xiàn)2期的模式，早期下降較快，后期下降較慢，主要是因為直接膽紅素與白蛋白結(jié)合，而白蛋白的半衰期長（18-20天）所致。另外，由于膽紅素和富含彈性蛋白的鞏膜結(jié)合緊密，因此，有時，即使血清膽紅素正常，仍能看到眼睛有那么一點黃。（原創(chuàng)文章，紙媒轉(zhuǎn)載需經(jīng)過作者同意）