血鈣

來源：青島市婦幼保健中心撰稿：張立琴主任醫(yī)師教授碩士生導(dǎo)師

血鈣高了怎么辦？前言????近年來，隨著經(jīng)濟水平的提高和健康知識的普及，大家對自身健康越來越重視，健康體檢也日益普及。在諸多體檢項目中，肝腎功能及電解質(zhì)檢查常常不可或缺。在這些電解質(zhì)中，大家經(jīng)常只關(guān)注意到血鉀、鈉等異常，而血鈣的異常常常被忽視。今天，我們就來聊聊這個容易被忽視、但又可能危及生命的電解質(zhì)異?！哜}血癥。01、什么是高鈣血癥？???人體的鈣99%以上位于骨骼和牙齒中，是骨組織的主要組分之一；其他＜1%的鈣存在于非骨組織，血液和細胞外液中的鈣僅占約0.1%，雖然比例低，但參與人體很多的基本生理功能，包括維持神經(jīng)肌肉正常功能、參與凝血過程、調(diào)節(jié)細胞膜和毛細血管通透性等等。血鈣中約一半是游離鈣，發(fā)揮生理效應(yīng)。約45%的血鈣與蛋白結(jié)合，其中80%與白蛋白結(jié)合，20%與球蛋白結(jié)合。因此，白蛋白水平過高或過低，均會影響測得的血清總鈣水平，這個時候就需要計算校正后的血鈣。???血鈣在化驗單中簡寫為Ca，血鈣的測定包括血清總鈣（多出現(xiàn)在生化報告單中）和血漿游離鈣/離子鈣（多為單獨檢測）。不同醫(yī)療機構(gòu)的檢測方法不同，因此正常值范圍也有所不同。高鈣血癥是指血清總鈣或游離鈣大于正常值的上限。通常參照血總鈣水平分為輕度、中度、重度。輕度高鈣血癥：血清總鈣高于正常，但<3mmol/L，中度高鈣血癥：血清總鈣3～3.5mmol/L，重度高鈣血癥：血清總鈣>3.5mmol/L。02、高鈣血癥有哪些表現(xiàn)？????高鈣血癥會影響人體的多個系統(tǒng)，包括骨骼與肌肉系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)等，其癥狀與血鈣升高程度及持續(xù)升高時間有關(guān)：（1）輕度高鈣血癥（血鈣濃度<3mmol/L）：可能沒有明顯癥狀或者僅有一些不特異的癥狀，如便秘、乏力及精神心理異常。（2）中度高鈣血癥（血鈣濃度3-3.5mmol/L）：經(jīng)常會有口渴、多飲、多尿；容易出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血鈣升高后可導(dǎo)致尿鈣水平升高，長期高鈣血癥的患者可以出現(xiàn)腎結(jié)石，可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時間長了可出現(xiàn)腎功能不全。有些患者會合并骨痛、活動受限等骨骼病變相關(guān)的癥狀。（3）重度高鈣血癥（血鈣濃度＞3.5mmol/L）或血鈣急劇升高：上述癥狀常常進一步加重，嚴重者甚至可出現(xiàn)脫水、昏迷等。03、為什么會出現(xiàn)高鈣血癥？????導(dǎo)致高鈣血癥的原因繁多，最常見的原因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱原發(fā)性甲旁亢）和惡性腫瘤，占90%以上。（1）原發(fā)性甲旁亢???原發(fā)甲旁亢是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，進而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國外報道，其患病率高達1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國家第三大常見的內(nèi)分泌疾病。我國近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見的內(nèi)分泌疾病。該病女性更多見一些，男女比約為1：3。（2）惡性腫瘤????惡性腫瘤是高鈣血癥的另一個最常見原因，據(jù)報道20％～30%的惡性腫瘤患者在病程中會發(fā)生高鈣血癥。惡性腫瘤導(dǎo)致高鈣血癥的原因主要有兩方面：一方面是由于腫瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌），直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。另一方面是由于某些腫瘤（如上皮細胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生與甲狀旁腺素類似的物質(zhì)、前列腺素E及破骨細胞活化因子等，使骨吸收增加而釋放骨鈣。腫瘤患者如果出現(xiàn)高鈣血癥，提示其預(yù)后極差。（3）其他????其他可能導(dǎo)致血鈣升高的原因包括：1）其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺毒癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、血管活性腸肽瘤（VIP瘤）等。2）藥物：維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、碳酸鋰等。3）其他，如肉芽腫性疾病、長期制動、急性和慢性腎功能衰竭等。04、發(fā)現(xiàn)血鈣高了怎么辦？????如果您發(fā)現(xiàn)血鈣異常升高，需盡快重復(fù)測定血鈣以除外檢驗誤差，還需注意是否存在脫水及白蛋白水平異常等問題。???如確實為高鈣血癥，需要注意多飲水，保證足夠的尿量；避免長時間不活動的情況；避免高鈣飲食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河蝦等）及可能升高血鈣的藥物；及時就診并遵醫(yī)囑應(yīng)用必要的藥物降鈣治療，如降鈣素、雙膦酸鹽等。同時，積極內(nèi)分泌專科就診，對高鈣血癥病因進行全面評估。首先明確是否存在長期制動、服用升高血鈣的藥物等誘因。如無上述原因，則進一步評估是否為原發(fā)性甲旁亢或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。如除外原發(fā)性甲旁亢及其他內(nèi)分泌疾病，可進一步篩查是否存在實體腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤，必要時腫瘤內(nèi)科或血液科門診就診。結(jié)語????大家在發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時就醫(yī)，積極明確病因、配合治療，把疾病帶來的影響降到最低。

鈣是人體含量最多的金屬宏量元素。人體內(nèi)99%以上的鈣以磷酸鈣或碳酸鈣的形式存在于骨骼中,血液中鈣含量甚少,僅占人體鈣含量的1%。血液中的鈣以蛋白結(jié)合鈣、復(fù)合鈣(與陰離子結(jié)合的鈣)和游離鈣(離子鈣)的形式存在。 血清總鈣超過2.58mmo/L稱為高鈣血癥。當血清總鈣濃度超過3.5mmol/L時所出現(xiàn)的極度消耗、代謝性腦病和胃腸道癥狀,稱為高鈣血癥危象,一旦血鈣濃度下降,癥狀就會緩解。 高鈣血癥的發(fā)生機制和原因 1.溶骨作用增強 (1)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥； (2)多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤等伴有血清蛋白質(zhì)增高的疾病； (3)急性骨萎縮、骨折后和肢體麻痹； (4)分泌前列腺素E2的腎癌、肺癌;分泌破骨細胞刺激因子(OSF)的急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、Burkitt淋巴瘤等。 2.腎功能損害:急性腎衰竭的少尿期,鈣排出減少而沉積在軟組織中;多尿期時沉積于軟組織中的鈣大量釋放。 3.攝入過多:靜脈輸入鈣過多、飲用大量牛奶。 4.吸收增加 大量應(yīng)用維生素D、維生素D中毒等。 血清總鈣低于2.25mmol/L,稱為低鈣血癥( hypocalcemia)。 低鈣血癥的發(fā)生機制和原因 1.成骨作用增強：甲狀旁腺功能減退癥、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。 2.吸收減少：佝僂病、嬰兒手足抽搐癥、骨質(zhì)軟化癥等。 3.攝入不足：長期低鈣飲食。 4.吸收不良：乳糜瀉或小腸吸收不良綜合征、膽汁淤積性黃疸等,可因鈣及維生素D吸收障礙,使血鈣減低。 5.其他 （1）慢性腎衰竭、腎性佝僂病、腎病綜合征、腎小管性酸中毒等。 （2）急性壞死性胰腺炎(ANP)可因血鈣與FFA結(jié)合形成皂化物,也可使血鈣減低。 （3）妊娠后期及哺乳期需要鈣量增加,若補充不足時,使血鈣減低。

佝僂病是兒童常見的營養(yǎng)性疾病，常見于嬰幼兒。在兒童保健門診或咨詢時，家長常常會問：“孩子出汗多，頭枕部有脫發(fā)圈是不是佝僂病?”“預(yù)防佝僂病服哪種鈣片好?”“已經(jīng)做了頭發(fā)或尿鈣檢查，結(jié)果異常，是不是就可診斷為佝僂病?”可以說，還沒有任何一種疾病能像佝僂病那樣如此引起家長的重視和關(guān)注。 目前，對兒童佝僂病的診斷、預(yù)防和治療存在許多錯誤認識，“補鈣、補D”有過熱現(xiàn)象。六月中旬，筆者參加了在大連召開的全國第五屆兒童佝僂病防治學術(shù)會，現(xiàn)將專家們對兒童佝僂病防治提出的新觀念介紹給廣大家長。 一、預(yù)防佝僂病是補充鈣制劑還是維生素D? 嬰幼兒佝僂病主要是由于維生素D缺乏引起的，母乳喂養(yǎng)或配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒，以及每天吃400毫升牛奶的幼兒，一般是不會缺鈣的，不需要另外補充鈣制劑。而食物中的維生素D肯定不能滿足兒童正常生理需要，曬太陽可以增加皮膚合成維生素D，但由于種種原因，嬰幼兒的日照常常不夠，尤其在冬春季節(jié)，包括南方夏天的梅雨季節(jié)。但目前在各種兒童食品中都添加維生素D的做法引起了專家們的憂慮，一是不能判斷維生素D的攝入量，二是很容易引起兒童維生素D中毒。國外僅在配方奶粉中添加維生素D預(yù)防兒童佝僂病，取得了良好效果。 選擇包裝蔽光好的維生素D制劑預(yù)防佝僂病十分重要。由于維生素D見光后非常容易分解，因此，濃縮魚肝油滴劑，及一些包裝蔽光不好的制劑，其中維生素D含量難以保證。專家認為，這是我國兒童佝僂病預(yù)防效果不好的重要原因。 有些兒童鈣攝入不足，應(yīng)從改善飲食結(jié)構(gòu)著手。鈣在牛奶、豆制品中的含量高，應(yīng)多吃這類食品。目前，市場上的鈣制劑品種很多，可參考鈣制劑中鈣元素含量的多少、口感、吸收率以及價格的高低來購買。一般鈣制劑中鈣的吸收率在25％～35％之間，鈣的吸收率超過90％是不可能的。過多補充鈣不僅造成浪費，還會影響其他營養(yǎng)素如鐵、鋅的吸收，對兒童的健康不利。因此，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。 二、頭發(fā)或尿鈣檢測能否診斷佝僂病?血鈣和血磷測定能否早期診斷佝僂病? 做頭發(fā)或尿液鈣檢測診斷佝僂病是絕對不可信的，已經(jīng)完全被醫(yī)學界否定。一次尿鈣檢測的結(jié)果是不可靠的，24小時尿鈣檢測才有一定價值。佝僂病的診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及化驗、X線檢查等綜合判斷。 佝僂病早期，血鈣和血磷一般不降低，嚴重時才會有血鈣和血磷下降，因此，血鈣和血磷測定，對佝僂病的早期診斷也沒什么價值。測定血中堿性磷酸酶含量或骨堿性磷酸酶活性，用鉬靶拍攝手腕部X線片是早期佝僂病的可靠方法。 三、出汗多、腦后有枕禿是否是佝僂病? 佝僂病的孩子臨床表現(xiàn)之一就是多汗，但家長對如何判斷孩子多汗常把握不準。孩子在醒時總是活動不停，交感神經(jīng)興奮，代謝旺盛;轉(zhuǎn)入睡眠時，人體進入基礎(chǔ)代謝，但孩子的植物神經(jīng)功能發(fā)育還不完善，只能從代謝旺盛漸漸過渡到基礎(chǔ)代謝，所以體內(nèi)大量的熱能仍然會以出汗的方式釋放出來。如果孩子的出汗現(xiàn)象在入睡后1～2小時逐漸消失，可視為正常。由于頭部出汗多，使孩子睡覺時經(jīng)常擺頭，枕部便會出現(xiàn)脫發(fā)圈。因此，出汗多、有枕禿的兒童不一定都是佝僂病。患有佝僂病的小兒常常是整夜出汗，上半夜換衣服后，下半夜衣服仍然是濕的，而且出汗有酸臭味。 佝僂病兒童除多汗外，骨髓改變是其重要特征。不同年齡兒童患佝僂病有不同的骨骼改變，如新生兒佝僂病常常前囟門增大，1歲以內(nèi)佝僂病兒童以頭部和胸部改變?yōu)橹?，站立行走后以下肢改變?yōu)橹鳌? 四、治療佝僂病是使用大劑量還是小劑量? 用大劑量維生素D治療佝僂病的傳統(tǒng)方法受到了不少專家的質(zhì)疑，如肌肉注射30萬、60萬單位維生素D，隔月一次，這種方法可能引起維生素D中毒，使鈣在內(nèi)臟器官沉積，造成臟器損傷等嚴重影響。即使沒有發(fā)生維生素D中毒，大劑量維生素D對免疫系統(tǒng)也有抑制作用，使兒童抵抗力下降。因此，小劑量維生素D治療佝僂病將成為趨勢，如每日口服31200單位維生素D。但對于不能堅持長期服藥治療，或其他疾病影響維生素D吸收的，可考慮大劑量治療法。

治療篇（注：文中PHPT為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；PTH為甲狀旁腺激素）PHPT對人體的危害很大，可以累及多個臟器并引起多個臟器功能損害，血鈣、血PTH長期持續(xù)高水平會明顯增加病死率，因此，PHPT需要進行積極治療。目前，PHPT的治療分為隨訪觀察、藥物治療和手術(shù)治療三種。隨訪觀察隨訪觀察顧名，思義就是不需要任何處理，只需定期復(fù)查即可。哪些人可以隨訪觀察？沒有滿足手術(shù)指征或者說由于其他原因無法接受手術(shù)的病人可以考慮隨訪觀察。據(jù)研究報道，對PHPT的觀察隨訪期可達10年以上，只要病人疾病并無明顯進展都可以繼續(xù)隨訪，但一旦病人在隨訪觀察期出現(xiàn)了疾病進展，如果滿足手術(shù)指征，則建議盡快手術(shù)。這里需要強調(diào)的是：隨訪觀察并不是隨意觀察，而是要嚴格按照醫(yī)生規(guī)定執(zhí)行，指南推薦：接受隨訪觀察的PHPT病人，每年均需要復(fù)查血鈣、血PHT、血肌酐、腎小球濾過率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度檢查，每1-2年復(fù)查一次；如果病人出現(xiàn)明顯骨痛或明顯變矮，需要進行X線檢查排除骨折；此外，還需要定期復(fù)查泌尿系超聲排除是否存在結(jié)石。藥物治療不能接受手術(shù)治療的PHPT病人可以考慮服用藥物治療，擬鈣劑是其中一類，這類西藥的藥物名是西那卡塞，商品名蓋平，它可以通過增加鈣敏感受體對細胞外的鈣濃度敏感性來直接降低甲狀旁腺激素水平，因此，對于嚴重高鈣血癥的PHPT病人，西那卡塞比較適合，但是其只能緩解70%左右的病人群體，而且對改善骨密度沒有幫助。治療PHPT的另一類藥物是雙磷酸鹽，這是一種抑制骨吸收的藥物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，減少病理性骨折和骨痛的發(fā)生率，但是對降低血鈣和PTH，雙磷酸鹽的作用很小。手術(shù)治療對外科醫(yī)生而言，無論是經(jīng)典型PHPT，還是無癥狀PHPT，只要病人滿足手術(shù)指征，都可以進行手術(shù)治療，而且手術(shù)治療PHPT的療效可靠，能夠明顯降低血鈣、血PTH，改善骨密度，改善多個受累臟器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以這么說，拋去手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)對于PHPT病人是百利而無一害。那么PHPT的手術(shù)指征是什么呢？2014年的原發(fā)性甲旁亢診治指南推薦以下四點：1、年齡小于50歲；2、血總鈣大于正常參考值上限0.25mmol/L或者離子鈣大于正常參考值上限0.12mmol/L；3、骨密度檢查中腰椎、股骨頸、骨盆的T值≤負2.5；4、腎功能損害：腎小球濾過率<60 ml/min，或者檢查發(fā)現(xiàn)明確腎結(jié)石等?？傊?，對PHPT病人而言，能手術(shù)首選手術(shù)。