血脂

1.低密度脂蛋白膽固醇水平降到多少，可能會對身體產(chǎn)生危害的問題，目前醫(yī)學界并沒有一個明確的數(shù)值界定，但結合不同的風險分層，將低密度脂蛋白膽固醇控制到相應的達標水平即可，沒有必要非得把這個數(shù)值控制的太低。一般說來，即使是超高危風險的心血管疾病患者，也不建議將低密度脂蛋白膽固醇水平降到1.0mmol/L以下，以1.4為達標目標，盡量控制到這個范圍內，但不低于1.0，是更安全的選擇。2.過度降低低密度脂蛋白膽固醇有2個方面的風險，一是過度用藥的風險。目前對于降血脂，最主流的藥物還是他汀類藥物，為了達到較為嚴格的血脂控制水平，往往需要更大劑量的他汀來進行強化降脂，而在這種情況下，他汀藥的用藥劑量越大，發(fā)生不良反應的風險也會大大增加，轉氨酶升高造成肝損傷，肌肉痛肌酸激酶水平升高造成腎臟損傷，都是值得特別注意的，因此在控制血脂達標的基礎上，盡量選擇低劑量的他汀服用，是保證用藥安全的重要前提。3.第二個風險是罹患腫瘤的風險，一項來自于上海瑞金醫(yī)院的基于14萬人的相關研究發(fā)現(xiàn)，過度嚴格的控制低密度脂蛋白膽固醇水平，會增加身體罹患癌癥的風險。關于這一點，從脂質營養(yǎng)對身體的重要性來解釋，也是說得通的，過度控制低密度脂蛋白水平，身體細胞得不到充足的營養(yǎng)供應，細胞產(chǎn)生突變性變異的風險也會大大增加。4.對于低密度脂蛋白膽固醇是否降得越低越好的探討，目前不同的臨床研究結果，有不同的結論，有的甚至是相互矛盾的，不妨拋開各種各樣的臨床數(shù)據(jù)，從最基本的脂質營養(yǎng)對身體細胞的重要性來考慮，低密度脂蛋白膽固醇不是降得越低越好，要結合自身的心血管風險分層，合理控制低密度脂蛋白在達標水平以內，就是很好的。

甘油三酯（TG）是人體脂肪組織和血脂的主要成分（約占95%)。表面上甘油三酯是由一個甘油分子和三個脂肪酸分子組成，事實上人體內的甘油三酯是由?；o酶A二?；视王；D移酶（DGAT）催化合成。血漿中的甘油三酯的來源主要有兩種：①外源性：由食物中的脂肪于腸道內，被小腸絨毛的毛細淋巴管吸收，在腸黏膜上皮細胞內合成甘油三酯。②內源性：體內自身合成的甘油三酯主要在肝臟，其次為小腸和脂肪組織。?O甘油三酯體外食物影響約70%，體內合成約占30%。作為受飲食影響較大的血脂指標，存在著明顯的波動性。進食后甘油三酯快速升高，在3-4小時后回歸正常。如果空腹甘油三酯異常，則通常預示有代謝問題存在。肝細胞能合成脂肪，但不能儲存脂肪。合成后要與載脂蛋白、膽固醇等結合成極低密度脂蛋白，入血運到肝外組織儲存或加以利用。若飲食中脂肪攝入不足，特別是缺乏優(yōu)質脂肪來合成高密低脂蛋白，則肝合成的甘油三酯不能及時轉運，會形成脂肪肝。脂肪細胞是機體合成及儲存脂肪的倉庫。肝功能異常、肥胖、高糖飲食、飲酒、糖尿病、甲狀腺疾病和腎功能不全這類疾病、雌激素和糖皮質激素這類藥物等因素，都可以升高血液里甘油三酯的水平，如果甘油三酯異常升高，還要提防急性胰腺炎的發(fā)生。分清甘油三酯升高的原因十分重要。甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、極低密度脂蛋白VLDL都有相關性。HDL有助于改善甘油三酯，LDL我們上一期說過，低密度脂蛋白LDL并不是壞膽固醇，但是LDL升高反映了除肝臟外的細胞組織利用膽固醇的能力存在障礙。極低密度脂蛋白VLDL，這個指標在一些三甲醫(yī)院會觀測，屬于更具危險性的指標，它們體積更大，內部包裹著甘油三酯。當VLDL升高時，意味著整個脂代謝變得緩慢，VLDL更與動脈硬化和心臟病密切相關。下一期我們聊聊這個極低密度脂蛋白VLDL。發(fā)現(xiàn)甘油三酯高，先戒酒！減少高糖飲食（戒酒和減少高糖飲食都有利于減輕肝臟壓力），遠離反式脂肪酸，補充維生素B族特別是維生素B6和煙酸，補充優(yōu)質脂肪！控制情緒早睡早起。然后再對照查找是否存在甲狀腺異常、糖尿病、肥胖、脂肪肝等問題并對應解決。

這是我門診患者問到的常見問題。首先我們知道動脈粥樣斑塊的核心成分就是低密度膽固醇，斑塊進展，血管的堵塞離不開它的物質基礎膽固醇，膽固醇越高，發(fā)生心梗腦梗的風險越高，即便膽固醇化驗結果在化驗單標注的“正常值”或者“參考值”范圍內也是如此。換言之，膽固醇低一些，發(fā)生心腦血管病的風險就小一些。第二，不同人理想的膽固醇水平是不一樣的。如果身體健康、沒有高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖和家族史等情況，只要低密度脂蛋白膽固醇不超過3.4mmol/L就可以了。但是如果已經(jīng)發(fā)生冠心病（含心梗）、腦?；蛘哳i動脈和下肢動脈狹窄超過50%，至少要把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，最好控制在1.4mmol/L以下。如果兩年之內發(fā)生過兩次或者多次心梗、腦梗，應該把低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下！所以千萬不要以為化驗單上沒有向上的箭頭就是“正?！?。第三，因為人體膽固醇水平更多是由基因決定的，他汀等降膽固醇藥物不能從根本上解決膽固醇增高。停藥后膽固醇水平會重新升高，繼續(xù)危害心腦血管系統(tǒng)，經(jīng)他汀等藥物治療一段時間后，低密度脂蛋白膽固醇得到理想控制，應該繼續(xù)服藥，不要減量，更不能停藥。所以只要沒有明顯副作用，都應該長期堅持治療。這是維護心腦血管健康的重要措施之一。最后，很多患友關心膽固醇降得太低會產(chǎn)生危害，現(xiàn)有的研究證明，當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀冀档偷?.5mmol/L時仍然是安全的，并且發(fā)生心梗腦梗的風險會進一步降低。實際上，以我們現(xiàn)有的藥物，降到如此低的水平不是一件容易的事情，所以大家不必擔心。

常用的血脂化驗有七項：膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白(a)、載脂蛋白A1、載脂蛋白B。1膽固醇(TC，CHO)參考值：合適水平：≤5.17mmol/L(200mg/dL)臨界范圍：5.20～5.66mmol/L(201～219mg/dL)升高：≥5.69mmol/L(220mg/dL)?臨床意義：升高：CHO升高的危害：容易引起動脈粥樣硬化性心、腦血管疾病如：冠心病、心肌梗死、腦卒中(中風)等。CHO升高的疾?。焊鞣N高脂蛋白血癥、梗阻性黃疸、腎病綜合征、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、糖尿病等。導致CHO升高的生理因素：高脂飲食、吸煙、飲酒、緊張、血液濃縮。妊娠末三個月時可能明顯升高，產(chǎn)后可恢復。?降低：CHO降低可見于各種脂蛋白缺陷狀態(tài)、肝硬化、惡性腫瘤、營養(yǎng)吸收不良、巨細胞性貧血等。女性月經(jīng)期也可降低。2甘油三酯(TG)參考值：合適水平：＜1.69mmol/L(150mg/dL)臨界范圍：1.69～2.25mmol/L(150～200mg/dL)升高：2.26～5.63mmol/L(200～500mg/dL)極高：≥5.64mmol/L(500mg/dL)?臨床意義：升高：TG升高的危害：甘油三酯也是冠心病發(fā)病的一個危險因素，當其升高時也應給予飲食控制或藥物治療。TG升高的常見疾病：各種高脂蛋白血癥、糖尿病、痛風、梗阻性黃疸、甲狀腺功能低下、胰腺炎等。?降低：見于低脂蛋白血癥、營養(yǎng)吸收不良、甲狀腺功能亢進、還可見于過度饑餓，運動等。3高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)參考值：?合適水平：≥1.04mmol/L(40mg/dL)?減低：≤0.91mmol/L(35mg/dL)?臨床意義：HDL-C被認為是“好膽固醇”，因為它能將蓄積在組織中的游離膽固醇運送到肝，降低組織中膽固醇的沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用。所以HDL-C水平低的個體患冠心病的危險性增加，其水平高者患冠心病的可能性小。4低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)參考值：?合適水平：≤3.10mmol/L(120mgd/L)邊緣升高：3.13～3.59mmol/L(121～139mg/dL)升高：≥3.62mmol/L(140mg/dL)?臨床意義：?升高的危害：LDL升高是發(fā)生動脈粥樣硬化的重要危險因素之一，用于判斷是否存在患冠心病的危險性，也是血脂異常防治的首要指標。?升高：可見于遺傳性高脂蛋白血癥、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、梗阻性黃疸、慢性腎功能衰竭、Cushing綜合征等。?降低：可見于無β-脂蛋白血癥、甲狀腺功能亢進、消化吸收不良、肝硬化、惡性腫瘤等。5脂蛋白(a)［Lp(a)］參考值：10～140mmol／L(0～300mg／L)?病理性升高：≥300mg/L?臨床意義：Lp(a)升高增加動脈粥樣硬化和動脈血栓形成的危險性，其濃度增加是動脈粥樣硬化性心血管疾病的一個獨立的危險因素。6載脂蛋白A1(apoA1)參考值：1.20～1.60g/L?臨床意義：一般情況下，apoAⅠ可以代表HDL水平，與HDL-C呈明顯正相關。低于1.20g/L比高于1.60g/L的人群有易患冠心病的傾向。7載脂蛋白B(apoB)參考值：0.80～1.20g/L?臨床意義：apoB主要代表LDL水平，與LDL-C成顯著正相關。apoB升高是冠心病危險因素，高于1.20g/L比小于1.00g/L有易患冠心病的傾向，降低apoB可以減少冠心病發(fā)病及促進粥樣斑塊的消退。