2型糖尿病

2 型糖尿病是最常見的糖尿病類型，本病由多種病因?qū)е麦w內(nèi)胰島素相對不足，從而出現(xiàn)血糖水平持續(xù)升高。由于 2 型糖尿病多數(shù)發(fā)生于成年人（多發(fā)于 35 - 40 歲之后），也叫成人發(fā)病型糖尿病。本病的典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿、消瘦或短期內(nèi)體重減輕。如果血糖長期得不到控制，在高血糖的體內(nèi)環(huán)境中，大血管、微血管、神經(jīng)等都會發(fā)生病變，進(jìn)而危害心臟、腎臟、眼睛等器官。

現(xiàn)在認(rèn)為，胰島 β 細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗是導(dǎo)致 2 型糖尿病發(fā)生的原因，但是引起胰島 β 細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗的原因，尚未完全清楚。目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。環(huán)境因素包括年齡增長、生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足、子宮內(nèi)環(huán)境及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。

糖尿病患者典型高血糖癥狀為“三多一少”——多飲、多食、多尿、消瘦或短期內(nèi)體重減輕。但很多早期患者常常沒有任何癥狀或者癥狀較輕，因此有的人直至出現(xiàn)慢性并發(fā)癥的癥狀或在常規(guī)體檢中，才發(fā)現(xiàn)本病。

典型癥狀

高血糖癥狀：三多一少——多飲、多食、多尿，消瘦或短期內(nèi)體重減輕。由于代謝異常，一些患者會出現(xiàn)口干、乏力、易疲勞等癥狀。

其他癥狀

由于機(jī)體代謝紊亂，2 型糖尿病患者還會出現(xiàn)以下癥狀：

• 一般表現(xiàn)：易疲勞、乏力、易感冒、記憶力下降、精神萎靡。
• 心血管系統(tǒng)：心悸、氣促、心律不齊、直立性低血壓等。
• 消化系統(tǒng)：“多食”可能加重至表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、特別易饑餓，但是疾病加重時消化道功能紊亂，反而出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹。
• 心理癥狀：多數(shù)患者有情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁，還可能出現(xiàn)失眠、多夢、易驚醒等癥狀。

并發(fā)癥

若血糖水平始終高于目標(biāo)范圍并持續(xù)較長時間，則可使身體多個部位出現(xiàn)損傷，引起并發(fā)癥。

糖尿病并發(fā)癥有：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、動脈粥樣硬化、糖尿病皮膚病變、感染、糖尿病足等。

• 改善不良的生活方式：如久坐不動、缺乏體育鍛煉、攝入熱量過多、肥胖等。
• 高風(fēng)險人群要定期監(jiān)測血糖，以盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。
• 2 型糖尿病患者要做好血糖、血脂、血壓等方面的管理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，延緩疾病進(jìn)展。

為診斷糖尿病，醫(yī)生會要求進(jìn)行血糖檢查和糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查。而糖耐量試驗(yàn)是診斷 2 型糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)。

如果難以判斷是 2 型糖尿病還是 1 型糖尿病，醫(yī)生還會要求進(jìn)行 C 肽檢查或自身抗體檢測。

• 血糖
  空腹血糖：禁食至少 8 小時后采血測定的血糖值，正常值應(yīng)該 ≤6.1 mmol/L。

  餐后 2 小時血糖（OGTT 中的糖負(fù)荷后 2 小時血糖）：從吃第一口飯或者口服 75g 葡萄糖水開始計(jì)時，2 小時后采血測得的血糖值，正常值應(yīng)該 ≤7.8 mmol/L。當(dāng)高于 11.1 mmol/L 時則高度懷疑 2 型糖尿病。

• 糖化血紅蛋白測定
  糖化血紅蛋白通過抽取靜脈血測定，是反映過去 2 - 3 個月血糖水平的指標(biāo)，是糖尿病血糖控制的重要指標(biāo)。

• 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）
  OGTT 一般是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是判斷胰島功能的重要方法。當(dāng)血糖高于正常范圍而又沒達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需進(jìn)行 OGTT。但是高度懷疑 1 型糖尿病的患者，尤其是兒童和青少年，需在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)測下進(jìn)行。

  口服葡萄糖耐量試驗(yàn)方法為：空腹 8 小時，成人口服 75 克無水葡萄糖，溶解到 250 - 300 毫升水中，5 - 10 分鐘喝完，檢測空腹時及服糖后半小時、1 小時、2 小時、3 小時共 5 次的血糖情況。兒童服糖量按體重計(jì)算，總量不超過 75 克。

• 胰島素（或 C 肽）釋放試驗(yàn)和胰島自身抗體測定
  有助于糖尿病分型、病情判斷和后續(xù)的指導(dǎo)治療。

• 尿糖和尿酮體
  有助于糖尿病分型、病情判斷和后續(xù)的指導(dǎo)治療。2 型糖尿病患者尿酮體陽性往往提示出現(xiàn)了急性代謝紊亂，若是正在治療的患者，則提示療效不佳。尿酮體陰性也不能排除酮癥酸中毒。

• 其他
  醫(yī)生可能會進(jìn)行血壓、血脂、尿酸以及并發(fā)癥的相關(guān)檢查，有利于掌握病程以及更好地用藥。

糖尿病的治療需要綜合治療，生活方式干預(yù)（飲食與運(yùn)動）是糖尿病治療的基礎(chǔ)，若糖控制不達(dá)標(biāo)（糖化血紅蛋白 ≥7.0%）則需要進(jìn)行藥物治療。

營養(yǎng)治療

糖尿病患者的營養(yǎng)治療非常重要，要做到做到定時、定量進(jìn)食，并合理分配好各類營養(yǎng)素的比例。

運(yùn)動

運(yùn)動治療非常重要，病情穩(wěn)定的患者應(yīng)多參加有氧運(yùn)動。如患者總出現(xiàn)低血糖或合并感染，則不適合運(yùn)動。

藥物治療

口服降糖藥

• 雙胍類
  代表藥物：二甲雙胍。

  作用與適應(yīng)癥：治療 2 型糖尿病的一線藥物，可以減少肝臟中葡萄糖的產(chǎn)生，增加身體對胰島素的敏感性，還可以減輕體重，因而尤其適用于肥胖的患者。

  不良反應(yīng)：胃腸道癥狀如口干、口苦、惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等。

• 磺脲類
  代表藥物：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。

  作用與適應(yīng)癥：可以促使身體產(chǎn)生更多的胰島素。如果雙胍類無法有效控制血糖，或無法耐受雙胍類藥物的副作用，可以考慮選用磺脲類。

  不良反應(yīng)：低血糖、體重增加等。

• α-葡萄糖苷酶抑制劑
  代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。

  作用與適應(yīng)癥：主要適用于餐后血糖水平高的患者。

  不良反應(yīng)與禁忌癥：主要不良反應(yīng)有腹脹、腹痛、腹瀉、排氣量增加等。肝硬化和消化道潰瘍的患者不能使用。

• 噻唑烷二酮類
  代表藥物：羅格列酮、吡格列酮。

  作用與適應(yīng)癥：適用于有嚴(yán)重胰島素抵抗的 2 型糖尿病患者。

  不良反應(yīng)：體重增加、貧血、增加心衰發(fā)生的風(fēng)險等。

• 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑
  代表藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀等。

  作用與適應(yīng)癥：有助于成人 2 型糖尿病患者的血糖控制，單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險。

  不良反應(yīng)與禁忌癥：可能會導(dǎo)致頭痛、誘發(fā)胰腺炎、咽炎和上呼吸道感染；兒童、妊娠期和哺乳期婦女不推薦使用。

• 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子-2（SGLT-2）抑制劑
  代表藥物：達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。

  作用與適應(yīng)癥：增加尿液中糖的排出，還可以減輕體重。

  不良反應(yīng)與禁忌癥：增加尿路感染的風(fēng)險。

• GLP-1 受體激動劑及其類似物
  代表藥物：艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽。

  藥物作用與適應(yīng)癥：可以增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。適用于兩種口服降糖藥物聯(lián)合使用仍無法控制血糖的 2 型糖尿病患者。

  不良反應(yīng)與禁忌癥：胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等）主要見于初始治療時，不良反應(yīng)可隨治療時間延長逐漸減輕。1 型糖尿病、腎功能不全、嚴(yán)重胃腸道疾病患者嚴(yán)禁使用。

胰島素治療

若是通過改變生活方式和使用口服降糖藥仍然不能很好地控制住血糖，或者服用藥物帶來較大不良影響時，則需胰島素治療。目前，胰島素不能口服，只能利用注射器或胰島素筆等裝置通過皮下注射。

根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。

臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物與人胰島素相比，控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險方面，要優(yōu)于人胰島素。

胰島素治療時，需注意規(guī)范注射步驟、胰島素注射器和胰島素筆的使用方法、注射部位輪換以及針頭處理。

手術(shù)治療

肥胖的成人 2 型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療，但是當(dāng)血糖持續(xù)控制不佳時，經(jīng)過醫(yī)生評估后，可以考慮代謝手術(shù)治療，也就是常說的“減重手術(shù)”、“減肥手術(shù)”。

手術(shù)適應(yīng)癥：

年齡 18 - 60 歲之間、一般狀況好，且體重指數(shù)（BMI）≥32.5kg/㎡，或者 27.5kg/㎡≤BMI≤32.5kg/㎡ 且無法有效控制血糖的患者。

飲食治療的原則是：控制總熱量和體重。減少食物中脂肪，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理?？刂粕攀晨偰芰康臄z入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。維持合理體重，超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在 3 - 6 個月期間體重減輕 5% - 10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重。

• 脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超過總能量的 30%，飽和脂肪酸的攝入量不超過總能量的 10%。食物中膽固醇攝入量＜300mg/日。
• 碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的 50% - 60%。食物中應(yīng)富含膳食纖維。嚴(yán)格限制或避免蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點(diǎn)、冰淇淋及含糖軟飲料等）。
• 蛋白質(zhì)：腎功能正常者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占總能量的 10% - 15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量＜0.8g/kg 體重/日；從 GFR（腎小球?yàn)V過率）下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食＜0.6g/kg 體重/日，并同時補(bǔ)充復(fù)方酮酸制劑。
• 飲酒：推薦糖尿病患者飲酒。每日不超過 1 - 2 份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒 350ml，紅酒 150ml 或低度白酒 45ml，各約含酒精 15g）。
• 低鹽飲食：無并發(fā)癥時每日食鹽攝入量不超過 6g；伴發(fā)腎臟疾病或高血壓的患者每日食鹽攝入量不超過 3g。

接受糖尿病知識教育

糖尿病一旦確診，應(yīng)學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識，包括糖尿病的一般知識、自我血糖和尿糖的監(jiān)測，降糖藥物的用法，不良反應(yīng)的觀察和處理，以及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治等。

飲食治療

飲食治療是各種類型糖尿病基礎(chǔ)治療的首要措施。

運(yùn)動

運(yùn)動療法也是糖尿病的基本治療方法之一。應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇合適的運(yùn)動項(xiàng)目，量力而行，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持。運(yùn)動方式、強(qiáng)度、頻率應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況而定。

戒煙

吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的 2 型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。

病情監(jiān)測

• 糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c 是評價長期控制血糖的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。標(biāo)準(zhǔn)的 HbA1c 檢測方法的正常值范圍為 4% - 6%，在治療之初建議每 3 個月檢測 1 次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每 3 - 6 個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c 的檢測結(jié)果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。

• 自我血糖監(jiān)測：自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用以了解血糖的控制水平和波動情況，是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段。自我血糖監(jiān)測的方案如下:
  因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測 4 - 7 次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制。

  僅采用生活方式干預(yù)控制血糖的患者，可根據(jù)需要有目的的通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運(yùn)動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動。

  使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測 2 - 4 次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測三天，每天監(jiān)測 7 點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

  使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：
  使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。

  使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量。

  使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。

• 其他心血管疾病危險因子的監(jiān)測和控制
  2 型糖尿病的治療除了降糖之外，血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至關(guān)重要。糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括 LDL-C、TC、TG 及 HDL-C）。調(diào)脂藥物者還應(yīng)在用藥后定期評估療效和副作用。此外，血脂以及心、腎、神經(jīng)、眼底等情況也應(yīng)該一年檢查一次。

其他注意事項(xiàng)

2 型糖尿病患者因血糖調(diào)節(jié)功能差，易伴發(fā)低血糖，須隨身攜帶糖塊或含糖量高的食物。當(dāng)出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、意識模糊等癥狀時，可以及時補(bǔ)充糖分，如果沒有緩解，須立刻急診就醫(yī)。

• 運(yùn)動是糖尿病患者控制血糖的重要方式。一般推薦中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（如快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動），運(yùn)動時間每周至少 150 分鐘。運(yùn)動時以輕微出汗為宜，不宜大汗。
• 當(dāng)血糖 ＞14 - 16mmol/L、明顯的低血糖癥或血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動。
• 運(yùn)動時隨身攜帶含有碳水化合物的食物，以防發(fā)生低血糖。

• 糖尿病是一種尚不能根治但可以良好控制的疾病，運(yùn)用好現(xiàn)在的治療方法，絕大多數(shù)患者可以如正常人一樣生活、工作。
• 糖尿病可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可使患者喪失勞動力，甚至引起死亡。這些并發(fā)癥中有的可以避免、有的可以治好、有的可以改善、有的發(fā)展相當(dāng)緩慢。并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和帶來的后果的嚴(yán)重性與否，直接或間接地與糖尿病控制好壞有關(guān)。