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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 病例概述早上我起床打開手機時，發(fā)現(xiàn)有個老病人的家長凌晨兩點多在網(wǎng)上給我留言了「吳醫(yī)生，孩子夜里咳嗽太厲害了，我該怎么辦？」這是一位通情達(dá)理的患兒父親，平時從不輕易打擾醫(yī)生。由此可見孩子咳嗽之劇烈，足以讓他焦慮難眠，不得不在深夜尋求幫助。我立即回?fù)芰思议L的電話，了解到孩子咳嗽已持續(xù)兩周以上，夜間尤為劇烈，甚至伴有嘔吐和吸氣末的雞鳴樣聲音。結(jié)合當(dāng)前流行病學(xué)情況，我初步判斷需要排除急性呼吸道傳染病——百日咳的可能性，并建議家長盡快在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行百日咳核酸檢測。次日上午家長帶孩子來到我的專家門診，告訴我孩子在當(dāng)?shù)匕偃湛群怂釞z測出來確實是陽性的，醫(yī)生已經(jīng)制定了治療方案。出于對我的信任，他們希望得到我的再次確認(rèn)。我核實了目前的治療方案完全正確，叮囑家長給孩子按時、按量、按療程服藥。百日咳的病原：百日咳主要由高傳染性的百日咳鮑特菌引起的，屬于乙類傳染病。百日咳鮑特菌是一種革蘭氏陰性菌，通過飛沫（如咳嗽或打噴嚏時釋放）傳播，它表達(dá)多種毒力因子，產(chǎn)生大量毒素，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT）。百日咳的臨床表現(xiàn)：典型百日咳患者會經(jīng)歷卡他期、痙咳期和恢復(fù)期三個階段，其中痙咳期以陣發(fā)性、痙攣性咳嗽為特征，咳嗽終末常伴隨高音調(diào)的雞鳴樣吸氣性吼聲?？人詴冚p夜重，睡眠期間痙攣性咳嗽最為突出，影響睡眠。病程初期類似普通感冒，但迅速發(fā)展為嚴(yán)重咳嗽，常在咳嗽后出現(xiàn)嘔吐、發(fā)紺及嬰幼兒中常見的呼吸暫停。病程漫長，可達(dá)2～3個月。青少年或成人百日咳患者，常無典型痙咳，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽和暫時性緩解交替。百日咳的診斷：一、疑似病例具有以下任一項者：?陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2周；?嬰兒有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、窒息、紫紺和心動過緩癥狀，或有間歇的陣發(fā)性咳嗽，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史；?大齡兒童、青少年、成人持續(xù)2周以上咳嗽，不伴發(fā)熱，無其他原因可解釋，有百日咳流行病學(xué)暴露史或者確診病例接觸史。二、臨床診斷病例具有以下任一項者：??疑似病例，且外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，明顯高于相應(yīng)年齡正常范圍；??陣發(fā)性痙攣性咳嗽，病程≥2周，與百日咳確診病例有明確的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)（與首發(fā)或者繼發(fā)病例發(fā)病間隔5～21天）。三、確診病例疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項者：??培養(yǎng)到百日咳鮑特菌；??百日咳鮑特菌核酸檢測陽性；?PT-IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高（排除嬰幼兒1年內(nèi)接種含百日咳成分疫苗或既往感染）。百日咳的治療治療包括一般護理、抗菌治療、并發(fā)癥治療、中醫(yī)治療。一般護理包括優(yōu)化環(huán)境、避免刺激及確保充足營養(yǎng)與休息?？咕委熓走x大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等，以快速殺滅或抑制病原菌，縮短病程，減輕癥狀，并預(yù)防并發(fā)癥。近年來，百日咳鮑特菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率很高，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的百日咳患者，或者大環(huán)內(nèi)酯類藥物經(jīng)驗性治療無效的患者，2月齡以上兒童和成人首選復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑+甲氧芐啶）治療；2月齡及以下嬰兒建議選用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦治療，左氧氟沙星可以作為成人患者的替代選擇。百日咳的預(yù)防關(guān)鍵在于疫苗接種，尤其是無細(xì)胞百日咳疫苗，以其低副作用和高免疫效果成為主流選擇。同時，個人衛(wèi)生習(xí)慣如勤洗手、避免與患者近距離接觸，對預(yù)防傳播至關(guān)重要。對嬰幼兒及免疫力低下人群，強調(diào)及時接種與加強個人防護，以降低感染風(fēng)險。（本文發(fā)表于2024-8-14丁香園兒科時間，作者：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院兒科吳珺）08月15日
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王冬美主治醫(yī)師 濟寧市第二人民醫(yī)院 兒科 什么是百日咳？百日咳（Pertussis，WhoopingCough）是由百日咳鮑特（BordetellaPertussis）感染引起的急性呼吸道傳染病。由于接種疫苗后產(chǎn)生的免疫力衰減和百日咳鮑特菌變異，全球很多疫苗覆蓋率較高的國家出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)”，發(fā)病年齡高峰從嬰幼兒轉(zhuǎn)移至青少年及成年人，青少年及成年人成為嬰兒百日咳的主要傳染源。按照免疫接種程序規(guī)定在孩子應(yīng)在3、4、5月齡和18月齡各接種1劑次含有百日咳成分的疫苗。目前我國使用的百白破疫苗僅可以用于7歲以下的兒童，兒童時期已經(jīng)接種疫苗產(chǎn)生的保護作用也會隨時間逐漸減弱，從而失去保護作用。同時，百日咳桿菌也存在菌株變異，出現(xiàn)疫苗接種效果不佳，因此，孩子接種過百日咳疫苗也會得百日咳感染，如果孩子出現(xiàn)了痙攣性咳嗽應(yīng)及時去醫(yī)院就診。根據(jù)美國的疾病控制和預(yù)防中心提供的數(shù)據(jù)，自2011年以來，報告的百日咳病例數(shù)達(dá)到了一個高峰，2012年報告了48,277例病例，隨后病例數(shù)有所下降，到了2021年，因為疫情防控百日咳的病例數(shù)顯著減少到2,116例。此外，報告的百日咳病例發(fā)生率（每100,000人中的病例數(shù)）在不同年齡組中也有所變化，其中嬰兒（小于1歲）持續(xù)報告有最高的百日咳發(fā)生率，這強調(diào)了在嬰幼兒中百日咳的嚴(yán)重性和高風(fēng)險。值得注意的是，從2020年到2021年，百日咳的報告病例數(shù)和發(fā)生率均顯著下降，這可能與COVID-19大流行期間采取的社交距離措施和公共衛(wèi)生干預(yù)措施有關(guān)。我國2014-2019年百日咳報告發(fā)病率逐年上升，2020-2021年報告發(fā)病率有所降低，2022年回升至2.71/10萬，達(dá)到1989年以來最高水平。而今年（2024）前兩個月全國報告百日咳32380例（1月為15275例，2月為17105例）是2023年同期（1421例）的近23倍。百日咳流行特點？我國部分地區(qū)的調(diào)查表明，百日咳1年四季均有發(fā)病，3-9月普遍為百日咳發(fā)病高峰期，7-8月達(dá)峰值，呈現(xiàn)出夏秋高、冬春低的特點。百日咳主要通過呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)密切接觸傳播，患者、帶菌者是主要傳染源，人群普遍易感。對嬰幼兒來說，感染百日咳鮑特菌的父母或共同居住的人員，是其最主要的傳染源。5歲以下小兒易感性最高，如未及時治療，少數(shù)患兒會并發(fā)肺炎、腦炎而死亡。百日咳潛伏期5-21天，一般為7-14天，從潛伏期開始至發(fā)病后6周均有傳染性，尤以潛伏期末到出現(xiàn)咳嗽癥狀后2-3周傳染性最強。百日咳臨床特點是什么？百日咳桿菌侵入易感兒童呼吸道后，細(xì)菌首先粘附在呼吸道上皮細(xì)胞的纖毛上，并不侵入細(xì)胞中，不斷增殖和產(chǎn)生毒素，造成纖毛細(xì)胞壞死、粘膜廣泛炎癥和破壞。并引起全身反應(yīng)。支氣管粘膜纖毛被破壞后不能很好地排出炎癥分泌物，以致粘膜感覺神經(jīng)末梢受到持續(xù)刺激，易于反射性地引起連續(xù)劇烈咳嗽。陣咳時患兒聲門痙攣，處于呼氣狀態(tài)，咳嗽暫停時，大量空氣被吸入通過痙攣的聲門即發(fā)出較長的雞鳴樣吼聲，直到粘稠分泌物排出后，痙攣陣咳始暫停。隨著分泌物的積聚，陣咳再現(xiàn)。由于長期劇烈咳嗽在神經(jīng)中樞形成了興奮灶，故病愈后數(shù)月內(nèi)受到一些非特異性刺激，即可誘發(fā)百日咳樣咳嗽。百日咳的的三個階段必須了解：卡它期：癥狀與普通感冒相似，包括輕微發(fā)熱、流鼻涕、輕微的咳嗽或打噴嚏，持續(xù)約1至2周。這個階段沒有特征性，所以百日咳在臨床上很難從做出早期診斷的原因。痙咳期：典型的咳嗽癥狀表現(xiàn)為劇烈的咳嗽，有時可能連續(xù)咳嗽數(shù)分鐘，咳嗽發(fā)作可能會導(dǎo)致呼吸困難、嘔吐；百日咳的咳嗽通常被描述為帶有“吸氣性雞鳴樣”或“狗吠樣”的聲音，這是由于氣管和支氣管痙攣引起的；咳嗽發(fā)作可能會導(dǎo)致呼吸困難，尤其在嬰兒和幼兒中更為嚴(yán)重；咳嗽通常在夜間更為頻繁，可能會打擾睡眠?；謴?fù)期：咳嗽和其他癥狀逐漸減輕，但恢復(fù)期可能持續(xù)3個月左右，平均100天左右，所以也稱為百日咳。如果普通感冒一般來說，一個星期就能恢復(fù)，不會咳嗽逐漸加重，如果一旦咳嗽一個星期沒有恢復(fù)，就要警惕百日咳的可能，如果想早期及時診斷，通常檢測百日咳核酸檢測或者是百日咳桿菌培養(yǎng)，或者給予經(jīng)驗性的治療。百日咳抗體檢測需要2個星期的時間，通常不推薦，因為已經(jīng)進入痙咳期。百日咳只是一個概念，不是一定會咳嗽100天。該病的發(fā)作期平均時間在兩個月甚至一百天左右，但也因人而異，有患者一個月就痊愈了。百日咳的抗菌治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素或克拉霉素等。但鑒于國內(nèi)百日咳鮑特菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥耐藥率高，>2月齡的兒童和成人，若存在使用大環(huán)內(nèi)酯類的禁忌證、不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類或感染耐大環(huán)內(nèi)酯類的菌株，可使用復(fù)方磺胺甲噁唑（≥2月齡兒童4/20mg/kg/次，成人160/800mg/次，q12h，療程14天）。用藥期間注意腎損傷、結(jié)晶尿、皮疹等不良反應(yīng)。國內(nèi)研究報道對于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的百日咳鮑特菌引起的感染，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治療后細(xì)菌清除率高，可以考慮用于治療耐藥株感染的2月齡以下小嬰兒。04月25日151
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陳旋副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院 呼吸科 ????近期，“久咳不愈”“百日咳再現(xiàn)”等相關(guān)話題也多次登上熱搜。而今年（2024）前兩個月全國報告百日咳32380例（1月為15275例，2月為17105例）是2023年同期（1421例）的近23倍。并連續(xù)兩月居乙類傳染病發(fā)病數(shù)的第4位。百日咳是由百日咳鮑特菌（BordetellaPertussis）感染引起的急性呼吸道傳染病。患者、帶菌者是主要傳染源。主要通過呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)密切接觸傳播。人群普遍易感。????百日咳感染初期，又稱為卡他期，表現(xiàn)為流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、陣發(fā)性咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多無發(fā)熱，或初期一過性發(fā)熱。該期排菌量達(dá)高峰，具有極強傳染性?？沙掷m(xù)1-2周。????后期鼻部癥狀減輕，可表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴咳嗽末吸氣性吼聲。每次陣咳發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘，每天可達(dá)數(shù)十次；白天癥狀較輕，夜晚則加重。這個時期短者為1—2周，長者可達(dá)2個月。在劇烈咳嗽后發(fā)出“雞鳴樣”尾音劃重點！咳出這種聲音警惕“百日咳”百日咳可防可控如不慎感染早期診斷是關(guān)鍵??！久咳不愈定要及時去醫(yī)院就診越早治療，效果越好！04月17日652
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 對于4月齡以上的孩子，發(fā)熱不明顯但有咳嗽，如果咳嗽是陣發(fā)性的大于7天，或流清涕，或者有吸氣性哮聲，或者咳嗽后嘔吐，或者陣發(fā)性咳嗽發(fā)作期間出汗發(fā)作，或者有發(fā)紺，需要考慮該問題。對于4月齡以下的孩子，因為其表現(xiàn)可能更隱蔽，并發(fā)癥更嚴(yán)重，所以有一點百日咳征象時，就要多想想是否是百日咳問題，以便盡早治療。如果4月齡內(nèi)的孩子無明顯發(fā)熱的咳嗽，咳嗽加重沒有改善，同時水樣鼻涕持續(xù)時間較久，1周沒有一點好轉(zhuǎn)，有呼吸暫停、發(fā)紺、嘔吐、體重不增表現(xiàn)，家庭有咳嗽遷延不愈的成員，以淋巴細(xì)胞增多為主的白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計數(shù)≥20X10^9/L，淋巴細(xì)胞比例≥50%)，這些時候都要考慮該問題。P.S.白細(xì)胞越高，提示病情會越重，白細(xì)胞計數(shù)≥30X10^9/L，或者其迅速上升≥30X10^9/L，(平均為咳嗽發(fā)作后5日)與疾病更嚴(yán)重和死亡增加有關(guān)。小朋友更多見的還是感冒，所以不要一有水樣鼻涕和咳嗽就認(rèn)為是百日咳了，如果真的有發(fā)紺、呼吸暫停，或者有血常規(guī)檢查異常結(jié)果，需要想到還有百日咳這個疾病。2022年07月09日510
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 百日咳血常規(guī)具有典型的血象改變，即表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，痙咳期最為明顯，可高達(dá)（20~50）10^9/L，甚至高達(dá)7010^9/L以上，以淋巴細(xì)胞為主，比例60%~90%。這是由于百日咳毒素促使外周儲備池淋巴細(xì)胞釋放到循環(huán)池而顯著增加所致的。因此，如果患兒出現(xiàn)典型的痙攣性咳嗽，加上典型的血象改變，則應(yīng)高度懷疑百日咳的可能。百日咳這種特殊的血象多見于未免疫或未完成免疫的兒童，而在年長兒及接種過疫苗的百日咳患兒中相對少見。因此，不能因為患兒血象不是典型血象而否定百日咳的診斷。百日咳早期與普通感冒類似，而且癥狀重、體征輕，血象也未必出現(xiàn)典型改變，醫(yī)生很容易出現(xiàn)誤診或漏診的情況。我們應(yīng)該怎樣才能盡早診斷百日咳，識別出其中的危重癥患兒呢？如前所述，重癥百日咳常見于小嬰兒，特別是尚未免疫或未完成免疫的患兒中，這類患兒通常小于6個月，甚至小于3個月。這提示我們，小于半歲的患兒，出現(xiàn)任何原因的發(fā)熱，咳嗽天數(shù)長，我們都要引起高度重視，注意鑒別百日咳。同時，應(yīng)在就診時誘發(fā)患兒咳嗽，了解咳嗽性質(zhì)，并縮短隨訪時間，及時檢測血常規(guī)（重癥病例多有血象改變），方能盡早診斷百日咳和介入干預(yù)。2022年06月24日420
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 春暖花開，萬物復(fù)蘇，在這個季節(jié)交替的特殊時期，兒童呼吸道感染性疾病，類百日咳綜合征隨之增多。????類百日咳綜合征是一種類似于百日咳這樣的臨床癥候群，它表現(xiàn)為患兒痙攣性咳嗽，連續(xù)數(shù)聲咳嗽，有痰不易咳出，咳嗽劇烈時面部漲紅，大汗淋漓，小嬰兒可表現(xiàn)為口周發(fā)紺缺氧，呼吸暫停，有些患兒劇烈咳嗽，甚至出現(xiàn)眼睛球結(jié)膜出血。????類百日咳綜合征不一定都是百日咳桿菌引起的百日咳，它可以有肺炎支原體、軍團菌、流感嗜血桿菌、腺病毒及真菌引起。整個病程一般分為初期、痙咳期及恢復(fù)期，一般持續(xù)3個月左右，短者可1月，長者甚至4-5個月臨床痊愈。治療初期積極抗感染治療非常重要，痙攣性咳嗽非常劇烈患兒，可以行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)清理氣道內(nèi)膜粘稠痰液，協(xié)助治療。恢復(fù)期抗感染治療獲益有限，可以家庭霧化器布地奈德霧化吸入治療。病程長，病情變化跌宕起伏，但，一般預(yù)后良好。???若兒童患了類百日咳綜合征，不能盲目治療，建議進一步至兒童?？漆t(yī)院進一步規(guī)范診治，合理治療，守護兒童健康成長，還祖國花朵一個健康快樂的童年！2022年03月03日1452
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 典型的百日咳分為三個階段： 1.卡他期。這個時期往往持續(xù)1-2周，表現(xiàn)為輕微的咳嗽和清水樣的鼻涕，可能會出現(xiàn)低燒。需要注意的是在百日咳的卡他期，咳嗽會逐漸加重，而不像急性上呼吸道感染的時候咳嗽會在病程的3~5天加重，之后逐漸減輕。 2.痙咳期。這個名稱已經(jīng)表明了在這一時期咳嗽的特點，在這個時期，咳嗽的時候是一種陣發(fā)性、痙攣性的咳嗽，會持續(xù)一長串，中間很難有用力的吸氣，有些孩子還會并發(fā)咳嗽引起的嘔吐，因為不能有效吸氣而引起的口周發(fā)青甚至面色發(fā)青，嚴(yán)重的還有可能引起呼吸困難。在這個時期，更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 這個時期往往會持續(xù)2~8周，在最初的1~2周，咳嗽發(fā)作的頻率是逐漸增加的，然后保持這個頻率2~3周，之后逐漸減低。 3.恢復(fù)期。在恢復(fù)期，咳嗽會經(jīng)歷數(shù)周到數(shù)月消退，恢復(fù)期的時長范圍比較大，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，恢復(fù)期的范圍為38~191天，其中咳嗽持續(xù)時間的中位數(shù)是112天。 同時，如果在恢復(fù)期又合并了上呼吸道感染的話，孩子則可能再次出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽，或者原來有的發(fā)作性的咳嗽加重。 對于小嬰兒和接種過疫苗的兒童，百日咳的表現(xiàn)可能沒有那么典型。2021年11月04日1292
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曹彧副主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 百日咳嗽與感冒相似，咳嗽、流涕，有時伴有低熱。3～4天后，一般癥狀好轉(zhuǎn)，干咳加重，尤其夜里咳嗽頻繁。1～2周后咳嗽為痙攣性、陣發(fā)性發(fā)作，患者連續(xù)咳嗽不止，頭部淺靜脈充血，面紅耳赤。劇咳之后出現(xiàn)特殊的高調(diào)雞鳴吼聲，大量的黏液或膿痰由氣管排出，有時會伴有嘔吐。另外，百日咳輕重和病程長短差別很大，潛伏期3～21天，平均7—10天，臨床可分為三期。 1、前驅(qū)期：可見咳嗽、噴嚏、低熱等上呼吸道癥狀。3～4天后，上述癥狀減輕，低熱消失，咳嗽日漸加劇，逐漸發(fā)展至陣發(fā)性痙攣期，本期傳染性強。 2、百日咳痙咳期：一般為2～6周，特點為陣發(fā)性痙攣性咳嗽。發(fā)作時頻頻短促咳嗽呈呼氣狀態(tài)，伴1次深長吸氣，此時產(chǎn)生高音調(diào)雞啼聲或吸氣性吼聲，然后又是1次痙咳，如此反復(fù)多次，直至咳出大量粘稠痰或嘔吐為止。 新生兒及幼嬰，病情多表現(xiàn)嚴(yán)重。因呼吸肌和胸廓軟弱，無力咳嗽，也可無吸氣性音調(diào)吼聲。因氣管及支氣管狹窄，痰不易咳出，易致堵塞，往往發(fā)生陣發(fā)性屏氣、青紫、窒息，需及時作人工呼吸幫助呼吸恢復(fù)。并易發(fā)生腦缺氧而驚厥。早期出現(xiàn)上述癥狀、嚴(yán)重窒息者，預(yù)后不佳。 3、恢復(fù)期：咳嗽逐漸減輕，吼聲消失至咳嗽停止，精神食欲恢復(fù)正常。遇煙、氣味、上呼吸道感染，痙咳可再次出現(xiàn)，但較輕。上呼吸道感染和支氣管炎愈后，痙咳隨之消失。 百日咳的預(yù)防方法如下： 1、忌關(guān)門閉戶，空氣不暢：有的家長見孩子咳嗽，怕孩子著涼，把門戶關(guān)得嚴(yán)嚴(yán)的。其實這樣并不好。百日咳的孩子由于頻繁劇烈的咳嗽，肺部過度換氣，易造成氧氣不足，一氧化碳潴留，應(yīng)有較多的氧氣補充，讓孩子多在戶外活動，在室內(nèi)也盡量保持空氣新鮮流通，對孩子有益無害。 2、忌煙塵刺激：家中如有吸煙的人，在孩子病期最好不要吸煙，或到戶外去吸煙。此外，生爐子、炒菜等，一定要設(shè)法到室外進行。 3、忌臥床不動：有的家長以為活動會加重孩子咳嗽，這是一種誤解。百日咳的咳嗽是陣發(fā)性的，讓孩子在空氣新鮮的地方適當(dāng)做些活動和游戲往往會減輕咳嗽。2020年11月02日1353
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