白塞氏病

白塞病又被成為貝赫切特綜合征（Behcetsyndrome,BS）是1937年由土耳其的醫(yī)生首次提出。本病是一種以反復(fù)口腔潰瘍、外生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性血管炎，并可有皮膚、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)受累。

罕見(jiàn)病之一：白塞病發(fā)病率2-14/10萬(wàn)當(dāng)中的4-26%兒童白塞，上海占全國(guó)16.6%WJP|兒童白塞病的臨床異質(zhì)性和五種表型：來(lái)自上海白塞病數(shù)據(jù)庫(kù)的隊(duì)列研究https://mp.weixin.qq.com/s/fNlDOOYIkpYvuqcFuz9njg

白塞?。˙ehcet’sDisease，貝赫切特綜合征）是以“口-眼-生殖器”三聯(lián)征為典型特征的全身性慢性血管炎性疾病，好發(fā)于16~40歲，男性多于女性。主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官。一旦確診白塞病，患者飲食需要適當(dāng)?shù)淖⒁?，原則上以清淡為宜，建議少量多餐，高熱量、高蛋白、高維生素、易消化，少食辛辣刺激性的食物。在口腔潰瘍期間給予流質(zhì)飲食，如牛奶、肉湯等，避免過(guò)硬、過(guò)熱以及刺激性的食物，以免損傷或加重口腔潰瘍而引起疼痛。應(yīng)鼓勵(lì)患者少量慢食，增加營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)、促進(jìn)恢復(fù)。在中醫(yī)病因機(jī)制上主要是臟腑積熱蘊(yùn)毒、脾胃濕熱、日久蘊(yùn)毒所致，因此飲食方面應(yīng)選擇清淡、利濕化濕制品，如赤小豆、綠豆、西瓜、冬瓜、薏米以及新鮮的蔬菜和水果等多有幫助，并注意少食狗肉、牛肉、羊肉以及油炸肥厚、辛辣刺激性等的食物。又因煙酒能助濕，并易釀生濕熱，所以應(yīng)嚴(yán)禁煙酒。

白醫(yī)生的診室里來(lái)了一對(duì)母女，小姑娘十六七歲，白白凈凈，一直抿著嘴。她的媽媽非常焦急地訴說(shuō)著病情，原來(lái)小姑娘正上高二，半年前開始反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，一起就是兩三個(gè)，舊的還沒(méi)好，新的又來(lái)了，總也好不透，還疼；除了嘴唇里面長(zhǎng)，舌頭邊上和嗓子眼兒有時(shí)候也長(zhǎng)，補(bǔ)充各種維生素也沒(méi)見(jiàn)好。一開始還以為是學(xué)習(xí)壓力大造成的，都沒(méi)當(dāng)回事，直到小姑娘最近解小便時(shí)感到疼痛，才發(fā)現(xiàn)外陰好像也有破口的地方（外陰潰瘍），而且兩個(gè)手腕、腳踝又腫又疼，寫字、走路都有點(diǎn)費(fèi)勁，之前抽血化驗(yàn)的皮膚上還起了小小的膿包，這才急了，在口腔科大夫的建議下趕緊來(lái)風(fēng)濕免疫科看病來(lái)了。那么，小姑娘究竟生了什么病呢？是普通的口腔潰瘍還是另有隱情呢？今天白醫(yī)生就帶大家一探究竟。這是一種以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為主要特征的疾病。1937年土耳其醫(yī)生Behcet首次報(bào)道了一組口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素膜炎病變的三聯(lián)征，后人稱之為白塞?。˙ehcetdisease），之后各國(guó)學(xué)者開始重視此病，發(fā)現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、廣泛累及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等組織器官，為一系統(tǒng)性疾病。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，故又稱為“絲綢之路病”。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)年齡為16~40歲；我國(guó)以女性患者居多，但男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。接下來(lái)白醫(yī)生繼續(xù)為大家講解：一、常見(jiàn)臨床表現(xiàn)口腔潰瘍：又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，幾乎見(jiàn)于所有患者，且多數(shù)患者以此為首發(fā)癥狀。潰瘍可發(fā)生于口腔任何部位，如頰部、舌部、軟腭、咽及扁桃體等處；可單發(fā)，也可成批出現(xiàn)。潰瘍有疼痛感，呈圓形或不規(guī)則形，大小從幾毫米到2cm不等，邊界清晰，有黃白色壞死基底，周圍有紅暈并伴有疼痛。潰瘍通常在1-3周內(nèi)自行愈合，隨著病變復(fù)發(fā)，一些患者的潰瘍會(huì)持續(xù)存在。生殖器潰瘍：是白塞病最具特異性的病變，累及約75%的患者。這種潰瘍的外觀與口腔阿弗他潰瘍相似，通常有痛感。男性生殖器潰瘍最常見(jiàn)于陰囊和女腹股溝區(qū)，陰莖病變非常罕見(jiàn)；女性外陰及腹股溝區(qū)為好發(fā)部位，陰道和宮頸潰瘍少見(jiàn)。復(fù)發(fā)頻率通常低于口腔潰瘍，生殖器潰瘍直徑1cm以上者愈后常形成瘢痕。潰瘍導(dǎo)致的陰囊瘢痕極少見(jiàn)于白塞病以外的疾病。皮膚病變—75%以上的白塞病患者有皮膚病變，表現(xiàn)多種多樣，如痤瘡樣皮疹、丘疹-囊泡-膿皰疹、假性毛囊炎、結(jié)節(jié)性紅斑、血栓性淺靜脈炎、壞疽性膿皮病型病變、多形紅斑、環(huán)形紅斑以及創(chuàng)傷誘導(dǎo)的病變—“針刺反應(yīng)”。眼部病變—各地報(bào)道差異較大，約25%-75%的患者會(huì)出現(xiàn)眼部病變。慢性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎是白塞病的顯著特征，通常雙側(cè)受累、呈發(fā)作性，常累及全葡萄膜(全葡萄膜炎)。此外，角膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等均可出現(xiàn)。眼部受累的致盲率可達(dá)25%，因此一定要引起足夠重視。關(guān)節(jié)炎—大約一半的白塞綜合征患者會(huì)發(fā)生非侵蝕性、非對(duì)稱性且通常非變形性的關(guān)節(jié)炎，特別是在疾病加重期。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，通常累及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)。其他表現(xiàn)：如胃腸道受累常有腹痛、腹瀉、體重減輕和出血，又稱腸白塞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累也不少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異，可分為腦干型、腦膜腦炎型、脊髓型及周圍神經(jīng)型。當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛、嘔吐、顱壓增高的表現(xiàn)時(shí)，要警惕腦血栓的形成。重要臟器受累：肺部損害發(fā)生率較低，但大多病情重，如肺栓塞、肺出血、肺血管炎、肺部空洞及結(jié)節(jié)等。心血管受累的病變基礎(chǔ)是血管炎，全身大小血管均可累及；約1/3的患者有血栓性靜脈炎，動(dòng)脈受累雖少見(jiàn)（5%），但可引起嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤和或閉塞整個(gè)血管。二、分類診斷標(biāo)準(zhǔn)本病診斷主要依據(jù)臨床癥狀。1990年國(guó)際白塞病研究組分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（internationalstudygroupofBeh?et’disease,ISGBD)曾被廣泛使用，但因?qū)⒖谇粷冏鰹樵\斷必要條件，對(duì)于不典型表現(xiàn)，尤其以預(yù)后不良的系統(tǒng)病變發(fā)病的患者難以確診。2014年，來(lái)自27個(gè)國(guó)家的BD國(guó)際研究小組提出了修訂后的（internationalcriteriaforBeh?et’sdisease,ICBD）新標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有強(qiáng)調(diào)口腔潰瘍作為必備條件，在ISGBD5個(gè)條件基礎(chǔ)上，補(bǔ)充血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)損害為診斷條件，將針刺反應(yīng)檢查作為可選項(xiàng)，總評(píng)分≥4分可以診斷為BD。2014年ICBD標(biāo)準(zhǔn)較ISGBD標(biāo)準(zhǔn)顯著提高了診斷BD的敏感性，同時(shí)保證了特異性（該標(biāo)準(zhǔn)敏感度為94.8%，特異度為90.5%），目前被廣泛應(yīng)用于臨床（見(jiàn)下表）。三、治療目標(biāo)及原則本病目前尚無(wú)公認(rèn)的有效根治藥物，主要治療目標(biāo)是迅速抑制炎癥，防止復(fù)發(fā)，防止不可逆的器官損傷，減緩疾病進(jìn)展。應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、器官受累的類型及嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的治療方案。非甾體抗炎藥物對(duì)結(jié)節(jié)性紅斑和疼痛性潰瘍有一定的療效。沙利度胺和硫唑嘌呤可用于口腔潰瘍和生殖器潰瘍。秋水仙堿可改善結(jié)節(jié)紅斑和口腔潰瘍，并可預(yù)防復(fù)發(fā)。妊娠婦女禁用沙利度胺，因可導(dǎo)致胎兒畸形。眼部受累常需糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑甚至生物制劑治療。應(yīng)與眼科醫(yī)師密切協(xié)作，早期有效治療能夠降低致盲率。輕、中度腸白塞常用5-氨基水楊酸和柳氮磺吡啶，而中重度往往需糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等藥物治療，難治性病例可給予單抗類TNF-α拮抗劑。神經(jīng)白塞通常預(yù)后不佳，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是基礎(chǔ)治療。急性期建議激素沖擊治療。CYC、AZA和嗎替麥考酚酯是最常用的免疫抑制劑。應(yīng)避免使用CsA。最后，白醫(yī)生提醒患者朋友們每1～6個(gè)月隨訪一次，隨訪的頻率取決于疾病受累的范圍及嚴(yán)重程度。通過(guò)詳細(xì)記錄等臨床特征及檢測(cè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)病情，指導(dǎo)治療。

上一期我們介紹了什么是白塞病，這一期，我們就來(lái)介紹一下，白塞病是如何治療的。一般來(lái)說(shuō)，白塞病的治療主要為：1.西醫(yī)治療：分為藥物治療和手術(shù)治療；2.中醫(yī)辯證論治及采用經(jīng)方驗(yàn)方治療。還有一些中西醫(yī)結(jié)合治療的方案。一、西醫(yī)治療一般治療：????急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。局部治療：1.?口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等2.?生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏3.?眼結(jié)膜炎、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液4.?眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連5.?重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素全身治療：1.非甾體抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬，0.4~0.6g每日3次；萘普生，0.2~0.4g每日2次；雙氯酚酸鈉，25mg每日3次等，或其他非甾體抗炎藥和COX-2選擇性抑制劑。2.秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對(duì)關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，每日2~3次。應(yīng)注意肝、腎損害、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。3.沙利度胺：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始，逐漸增加至50mg，每日3次。妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。4.糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制急性癥狀有效，常用量為潑尼松40~60mg/d。重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊，1000mg/d，3~5d為1個(gè)療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)。5.免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。（1）甲氨蝶呤：每周7.5~15mg，口服或靜脈推注用藥。用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜等病變，可長(zhǎng)期小劑量服用。不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝損害及消化道癥狀等。應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能等。（2）環(huán)孢菌素A：對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好。劑量為3~5mg·kg-1·d-1。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。（3）柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于腸道白塞病或關(guān)節(jié)炎者，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。手術(shù)治療：重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無(wú)關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。二、中醫(yī)治療辨證論治1、濕熱壅盛、上蝕下注證：宜疏肝理脾、除濕清熱——龍膽瀉肝湯加減2、中焦土虛、陰火上沖證：宜扶土健脾、引火歸原——參苓白術(shù)散加減3、肝腎陰虛、內(nèi)夾濕邪證：宜滋養(yǎng)肝腎、清熱除濕——六味地黃丸加減經(jīng)方驗(yàn)方甘草瀉心湯加減、赤小豆當(dāng)歸散加減、白塞濕清方、白塞補(bǔ)瀉顆粒、加味逍遙散加減、會(huì)厭逐瘀湯代茶飲內(nèi)外合治中藥口服加熏洗：口腔潰瘍者：配合錫類散外敷，或黃連、白及等煎湯漱口。外陰潰瘍者：應(yīng)用中藥清熱解毒生肌方（苦參、黃柏、野菊花、敗醬草、蒲公英、白鮮皮、蛇床子），每日煎煮后取汁熏洗或坐浴。中藥口服加外敷：潰瘍久不收口者：可用托里消毒散、神功內(nèi)托散等，輔以外治之法?？谇粷?yōu)橹髡撸嚎蛇x用金銀花、麥冬煮水漱口，或西瓜霜、珠黃散、錫類散、青黛膏外敷。生殖器潰瘍?yōu)橹髡撸嚎捎每鄥?、白鮮皮、蛇床子、地膚子各30g熏洗，熏洗后可外用錫類散、青黛膏、金黃膏。其他此外，還有中藥聯(lián)合沙利度胺，或中藥聯(lián)合硫唑嘌呤片治療，均取得不錯(cuò)的療效。參考文獻(xiàn)[1].白塞病診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003(12):762-764.[2]賀明玉,劉健,方妍妍,文建庭,王帆帆,韓琦,李旭.中醫(yī)藥治療白塞病研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2022,11(08):63-65+71.

——“醫(yī)生，我總是反復(fù)長(zhǎng)口腔潰瘍，還有外陰潰瘍，眼睛也不舒服，這是什么原因？”——“那你可要小心是白塞病了?！备拍畎兹。且环N以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎（眼、口、生殖器三聯(lián)征）為主要臨床表現(xiàn)的疾病。白塞病又稱貝赫切特綜合征，是一種病因不明的血管炎，可累及各系統(tǒng)和臟器的自身免疫系統(tǒng)性疾病。多見(jiàn)于年輕人，發(fā)病年齡為25~35歲，男女比例為0.77:1。發(fā)病機(jī)制本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳因素、免疫因素及病原體感染有關(guān)。遺傳●HLA-B51是目前發(fā)現(xiàn)與白塞病相關(guān)性最強(qiáng)的遺傳基因。此外還有其他很多易感基因或易感區(qū)域與白塞病相關(guān)聯(lián)，NFKB1/NFKBIA、MDR1、PON1-L55M、6CCR1、KLRC4、IL12A-ASN1、STAT4、ERAP1、6p21.33（HLA）區(qū)域、6號(hào)染色體和18號(hào)染色體、HLA-A26、HLA-A31等。免疫●Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞、Th17細(xì)胞、γδT細(xì)胞以及一些相關(guān)的細(xì)胞因子在白塞病發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。此外，白塞病活動(dòng)性與患者外周血NK細(xì)胞消耗明顯相關(guān)，NK細(xì)胞的重要功能是控制病毒感染，而EB病毒和HSV病毒感染誘發(fā)白塞病發(fā)生和加重病情。其他●細(xì)菌（主要是鏈球菌）或病毒（單純皰疹病毒）感染觸發(fā)的免疫反應(yīng)。人乳頭狀瘤病毒（HPV）疫苗、某些微量元素如硒、鋅缺乏與白塞病的發(fā)病也存在相關(guān)性。臨床表現(xiàn)上圖為口腔潰瘍上圖為葡萄膜炎口腔潰瘍：反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈。陰部潰瘍：反復(fù)發(fā)作次數(shù)少，潰瘍大而深。眼部病變：一般出現(xiàn)較晚，可表現(xiàn)為葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、鞏膜炎、結(jié)膜炎，甚至因此而失明。上圖為結(jié)節(jié)性紅斑皮膚：痤瘡樣損害、毛囊炎和結(jié)節(jié)性紅斑最常見(jiàn)，典型的尚可有針刺反應(yīng)。關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛：以大關(guān)節(jié)受累為主，尤其是膝關(guān)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：10%患者出現(xiàn)，可引起腦膜炎癥狀群、腦干癥狀群、器質(zhì)性精神錯(cuò)亂癥狀群等，提示病變嚴(yán)重，預(yù)后差。消化道：多發(fā)性潰瘍（以回盲部最多見(jiàn)）腹痛、腹瀉甚至出血、穿孔。大血管炎：因靜脈血栓形成造成上腔靜脈阻塞綜合征，Budd-Chiari綜合征等，動(dòng)脈受損可形成動(dòng)脈瘤，以主動(dòng)脈最常見(jiàn)，肢體及肺動(dòng)脈阻塞可有指端壞死、無(wú)脈癥、肺動(dòng)脈高壓等。其他：部分患者可發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、睪丸及附睪炎、心肺及腎損害。實(shí)驗(yàn)室檢查目前白塞病的實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性項(xiàng)目不多。主要有白細(xì)胞輕度增高、血沉快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性及依據(jù)受損器官顯示不同的異常實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、必要條件·復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，在1年內(nèi)觀察到至少3次口瘡樣或皰疹樣潰瘍。2、加上以下4條中的2條（1）復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍，目前或病史中觀察到潰瘍或瘢痕。（2）眼損傷，前、后葡萄膜炎，或眼科醫(yī)生用裂隙燈查到玻璃體有細(xì)胞出現(xiàn)，或視網(wǎng)膜血管炎。（3）皮膚損傷，結(jié)節(jié)紅斑（醫(yī)生或患者觀察到）或假性毛囊炎、膿性丘疹，痤瘡樣結(jié)節(jié)（見(jiàn)于青春發(fā)育期后未服用激素患者）。（4）針刺試驗(yàn)陽(yáng)性（由醫(yī)生在48小時(shí)判斷）。下一期我將為大家介紹如何治療白塞病。參考文獻(xiàn)[1]劉盛秀.白塞病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2018,25(05):310-313.