瘢痕疙瘩

郭醫(yī)生在日常的瘢痕門(mén)診及整形美容門(mén)診當(dāng)中遇到瘢痕疙瘩的患者，告知其治療手段包括切除+放療后，很多患者都會(huì)覺(jué)得害怕，因?yàn)槁?tīng)到了放療通常就和腫瘤聯(lián)系到一塊，所以今天郭醫(yī)生要跟大家伙講解一下在我們瘢痕疙瘩治療過(guò)程中的淺表X線放療和傳統(tǒng)意義上的放療有啥區(qū)別，可以讓患者更加能夠接受這項(xiàng)治療手段。自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線，1896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)了鐳，1906年DeBeurman首次采用X線治療瘢痕以來(lái)，瘢痕的放射治療至今已有一百余年的歷史。放射療法既可作為瘢痕的單一治療手段，也可以作為瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和瘢痕疙瘩高發(fā)部位創(chuàng)面愈合后瘢痕增生的預(yù)防。目前，瘢痕放射治療常用的設(shè)備有直線加速器、淺層X(jué)線治療機(jī)及90Sr、32P等同位素敷貼。其中以直線加速器和X線治療機(jī)產(chǎn)生的電子線/X線照射劑量穩(wěn)定、可控、安全。90Sr、32P等同位素敷貼由于需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間，且后期多會(huì)留下色素脫失性瘢痕及(或)放射性皮炎，難以達(dá)到美觀要求，目前臨床上較少應(yīng)用。直線加速器：臨床上常用產(chǎn)生的6MeV電子線照射，其有效深度達(dá)1.5~2cm。為提高皮膚表面劑量，在放射治療區(qū)域敷貼5mm聚苯乙烯人造皮，使得所需治療區(qū)域獲得有效、合理的劑量，從而達(dá)到治療目的。淺層X(jué)線治療機(jī)：淺層X(jué)線的穿透深度比6MeV電子線更為淺表,不會(huì)穿透皮膚進(jìn)入體內(nèi)組織，劑量把控精準(zhǔn)，其有效深度達(dá)3~5mm，故不需在治療區(qū)域敷貼人造皮。淺層X(jué)線治療機(jī)相較直線加速器更小巧、方便，臨床應(yīng)用更易推廣。瘢痕內(nèi)膠原纖維的主要來(lái)源是成纖維細(xì)胞，在手術(shù)前及術(shù)后早期用一定強(qiáng)度的射線照射增生性瘢痕后，因其具有促進(jìn)已合成膠原纖維成熟和加速其分解的作用，經(jīng)放射線作用的成熟成纖維細(xì)胞，其功能受損，導(dǎo)致細(xì)胞膜變性，影響前膠原的合成和分泌過(guò)程，可大幅度地減少成纖維細(xì)胞的數(shù)量，損害其功能，從而抑制膠原纖維的合成和沉積，有助于瘢痕組織的平整化。同時(shí)，放射線對(duì)瘢痕疙瘩中起關(guān)鍵作用的血管也有明顯的影響。放射線照射能夠?qū)е缕つw血管擴(kuò)張和血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，進(jìn)而引發(fā)血管閉塞，造成血液循環(huán)障礙。這種血管反應(yīng)有助于減少瘢痕內(nèi)的血液供應(yīng)，抑制新生毛細(xì)血管的形成，促進(jìn)瘢痕組織的成熟和軟化。適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：1、單獨(dú)用于小面積、較薄的瘢痕疙瘩2、處于增生期的增生性瘢痕（多用于瘢痕易發(fā)部位的瘢痕手術(shù)或激光燒灼治療后瘢痕增生的預(yù)防，一般不用于成熟瘢痕）相對(duì)禁忌癥：1、妊娠期或哺乳期者、近期準(zhǔn)備生育的男性或女性患者；2、精神病患者；3、對(duì)治療有過(guò)高期望值或不愿意接受X線放射治療者;4、有嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病及肝腎功能不全的患者;5、末梢血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4x109者;6、首次放射治療后，間隔時(shí)間在半年以內(nèi)者;7、局部出現(xiàn)放射性皮炎者;8、合并有日光性皮炎、泛發(fā)性神經(jīng)皮炎等疾病;9、需照射瘢痕或切口表面皮膚潰破;10、甲狀腺、胸腺、睪丸及卵巢等區(qū)域應(yīng)避免照射；11、16歲以下患者。應(yīng)用方法介入時(shí)機(jī)：術(shù)后早期(24小時(shí)之內(nèi)，甚至術(shù)后即刻，即<4小時(shí))。注：瘢痕早期治療共識(shí)(2020版)推薦縫合后48h內(nèi)，植皮或皮瓣修復(fù)后的瘢痕疙瘩部位，可在皮片存活或者皮瓣穩(wěn)定后行放射治療。劑量：劑量及療程應(yīng)因個(gè)體差異、部位不同、病程長(zhǎng)短不同而有差異?？傮w來(lái)講盡量“寧淺勿深”；選擇放射劑量則應(yīng)“寧少勿多”。Ogawa教授建議，為有效治愈病理性瘢痕,手術(shù)后放射治療最大的生物等效劑量（BED）為30Gy。多數(shù)學(xué)者共同認(rèn)為放射治療時(shí)達(dá)到“紅斑劑量”效果最佳。但其往往與出現(xiàn)皮損(水皰，潰瘍)的劑量間差別甚小，準(zhǔn)確控制較難。達(dá)到BED30Gy常見(jiàn)的幾種分割方式：?jiǎn)未畏派渲委焺┝?3Gy，治療1次；單次放射治療劑量8Gy，治療2次；單次放射治療劑量6Gy，治療3次；單次放射治療劑量5Gy，治療4次。臨床常用分割方式：術(shù)后每次放射治療分割劑量為3~5Gy，治療次數(shù)3~5次，總生物等效劑量為20~30Gy，可取得90%的總有效率；面頸部病理性瘢痕的術(shù)后放射治療總劑量為12~17.5Gy，治療4~5次；軀干及四肢的病理性瘢痕術(shù)后放射治療總劑量為17.5~20Gy，治療4~5次；對(duì)于個(gè)別增生明顯的病理性瘢痕，放射治療總劑量可達(dá)25Gy，治療5次。一般在兩周內(nèi)完成。照射野：瘢痕術(shù)后放射治療范圍一般在術(shù)后切口外圍0.5~1cm為佳，注意放射治療時(shí)照射野需平整并保持在同一水平面，確保劑量在照射野內(nèi)均勻分布。注意事項(xiàng)：目前一般認(rèn)為瘢痕術(shù)后放射治療在治療劑量下誘發(fā)惡性腫瘤的危險(xiǎn)可以忽略不計(jì)。不良反應(yīng)：早期：皮膚發(fā)紅、脫皮、傷口裂開(kāi)、局部瘙癢、感覺(jué)障礙、疼痛和感染等晚期：永久性膚色改變(色素沉著或色素脫失)、毛細(xì)血管擴(kuò)張、慢性放射性皮炎和治療后瘢痕等。預(yù)防措施：1、盡量避免深部組織及非病變部位的照射;2、嚴(yán)格掌握劑量，特別是單次劑量，盡可能采用小劑量、長(zhǎng)療程的方案；3、注意對(duì)臨近部位、深部組織等的保護(hù)；4、在放射治療期間及照射后的3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)避免各種物理因子(如日曬、熱水燙洗)和化學(xué)因子(如藥物中的煤焦油、水楊酸、碘酊等)的刺激；5、對(duì)范圍大或不在一個(gè)平面上的皮損進(jìn)行分野照射時(shí)，應(yīng)使照射野內(nèi)的X線量分布均勻，并注意避免重疊照射。參考文獻(xiàn)：[1]?武曉莉.實(shí)用瘢痕治療技術(shù).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2022.ISBN978-7-5478-5625-3.[2]王煒.中國(guó)整形外科學(xué).杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2019.ISBN978-7-5341-8711-7[3]中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)瘢痕醫(yī)學(xué)分會(huì).瘢痕早期治療全國(guó)專家共識(shí)(2020版).中華燒傷雜志,2021,37(2):113-125.

瘢痕體質(zhì)患者在皮膚損傷后，傷口周?chē)霈F(xiàn)嚴(yán)重纖維組織增生及玻璃樣變性，形成引起癢痛和難看的瘢塊。瘢痕疙瘩單純手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)。[治療]1.先行手術(shù)切除，因?yàn)槿庋拷M織中的纖維母細(xì)胞在24小時(shí)內(nèi)成為纖維細(xì)胞，必須術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始放療。2.用100~140KVX線，1~7mmAl半價(jià)層;或用4~6MeV電子線，加用適當(dāng)填充物。照射野應(yīng)在手術(shù)切口縫線外不少于0.5cm。3.總劑量15~20Gy，單次量4~5Gy每日一次，連續(xù)照射。4.耳垂病灶用前后野對(duì)穿照射，照射野盡可能小。劑量分次同上。[隨訪]1.低劑量分次治療局部皮膚，無(wú)任何與放射有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。2.復(fù)發(fā)多在1~2年之間，因此觀察至少2年。

環(huán)鉆技術(shù)是一種微創(chuàng)的瘢痕疙瘩治療方法，其原理是通過(guò)精確控制下的微小切口，將瘢痕疙瘩內(nèi)部增生組織逐漸排出，與傳統(tǒng)的治療方法相比，環(huán)鉆技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快；快速減小瘢痕體積；安全性高、感染風(fēng)險(xiǎn)低；不用縫合及拆線等。盡管環(huán)鉆技術(shù)相對(duì)安全，但仍存在感染風(fēng)險(xiǎn)、出血、疼痛等，正確的術(shù)后護(hù)理對(duì)于治療效果至關(guān)重要。?1.術(shù)后前3天會(huì)有不同程度的滲血，所以前3天建議每天碘伏消毒換藥，更換紗布1次，之后每隔1天換藥1次，檢查傷口有無(wú)紅腫、滲出、化膿，建議到周?chē)?guī)醫(yī)院換藥，有條件可以居家換藥；2.術(shù)后禁食辛辣、刺激性食物，可以適當(dāng)增加高蛋白食物，避免飲酒和洗浴，飲酒促進(jìn)血液循環(huán)，可能造成傷口出血，洗浴接觸水，可能造成傷口感染，影響愈合，傷口疼痛明顯可口服止痛藥物；3.術(shù)后不能劇烈運(yùn)動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)牽拉皮膚，可造成傷口開(kāi)裂，另外運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的出汗，增加傷口感染的概率，不利于傷口愈合；4.感染性傷口或者術(shù)后傷口感染，需要口服抗菌藥物，防治感染，避免口服或接觸致敏的藥物，并與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)；5.一般情況下，各部位傷口愈合時(shí)間如下：面部5-7天，軀干四肢部位10-14天，為保證術(shù)后切口順利愈合，建議患者術(shù)后至少每周門(mén)診復(fù)診1次，以準(zhǔn)確判斷是否需要進(jìn)一步的治療。6.待皮損基本扁平后，建議聯(lián)合淺層X(jué)線放射治療，防治瘢痕復(fù)發(fā)，淺放治療通過(guò)精確、非常低的射線劑量，僅能達(dá)到皮膚厚度，不傷害其他組織。它可以直接損害瘢痕疙瘩組織中的成纖維細(xì)胞，修復(fù)重塑膠原蛋白，重新調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量平衡，是目前防止疤痕增生、瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的最佳手段。而且淺放射治療過(guò)程無(wú)痛舒適，不需麻醉，治療后沒(méi)有停工期和生活方式限制。7.術(shù)后還可以配合使用預(yù)防瘢痕的敷料和藥物，如術(shù)后使用芭愈透明質(zhì)酸硅凝膠、美皮護(hù)等硅凝膠制劑，根據(jù)不同的切口，至少使用3-6個(gè)月時(shí)間。

瘢痕體質(zhì)的患者容易在不同部位產(chǎn)生瘢痕疙瘩，不但影響美觀，而且癢、疼也影響到正常生活和工作，雖然治療方法較多，但是還是存在一定的復(fù)發(fā)率，有的患者切除聯(lián)合淺層放療后復(fù)發(fā)，有的切除聯(lián)合局部封閉復(fù)發(fā)，也有的復(fù)發(fā)后再次手術(shù)切除調(diào)換了淺層放療和局部封閉后控制了復(fù)發(fā)，所以我們經(jīng)常采取手術(shù)切除時(shí)局部麻醉聯(lián)合封閉再結(jié)合淺層放療的綜合治療，有效的降低了復(fù)發(fā)率，給患者和醫(yī)生都樹(shù)立了自信，值得推廣。

在普外科做了腹腔鏡后的部分患者，會(huì)發(fā)現(xiàn)肚臍眼會(huì)長(zhǎng)一個(gè)瘢痕，又痛又癢，可能還有發(fā)炎，漸漸把肚臍眼堵死。其實(shí)是肚臍眼形成了瘢痕疙瘩，那該如何治療？[藥物注射治療]對(duì)于早期的瘢痕，患者可以考慮激素聯(lián)合5-FU瘢痕內(nèi)注射，局部治療：對(duì)抑制瘢痕、減輕瘙癢癥狀有作用。按我們團(tuán)隊(duì)的前期注射和隨訪情況，對(duì)于瘢痕疙瘩患者我們目前使用較高濃度的激素和5-FU（10mg/ml5-Fu?及4mg/mlTAC）。藥物注射前常規(guī)告知的副作用包括：皮膚萎縮、色素沉積、潰瘍和毛細(xì)血管增生。有肚臍局部化膿、發(fā)炎病史的患者不推薦藥物注射。[手術(shù)聯(lián)合藥物注射治療]對(duì)于藥物療效差或反復(fù)化膿的臍部瘢痕患者，可以考慮手術(shù)+藥物注射治療。1.荷包縫合法該手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是荷包縫合后像福袋收緊/包子口一樣褶皺很多。2.單瓣法該手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，不過(guò)腹部肚臍下會(huì)有一條明顯長(zhǎng)瘢痕。3.雙瓣法雙瓣法/矩形瓣更多是歐美腹壁整形患者術(shù)中的臍重建，對(duì)于單獨(dú)的肚臍瘢痕切除后的瘢痕，如果兩側(cè)需要形成矩形瓣，上下需要切除一定的皮膚量。4.多瓣法該示意圖也是腹壁整形中常見(jiàn)的臍重建，多瓣法的優(yōu)點(diǎn)主要在于降低了術(shù)后瘢痕攣縮的概率。肚臍是一個(gè)三維立體形態(tài)特征明顯的結(jié)構(gòu)。對(duì)于肚臍瘢痕切除后的肚臍重建，第一是要恢復(fù)一定的深度；第二是減少新建肚臍的褶皺。手術(shù)可以在局麻下進(jìn)行，住院時(shí)間約2天。值得注意的是，手術(shù)后需要隨訪，可以在術(shù)后早期進(jìn)行切口內(nèi)的藥物注射，盡量減少瘢痕增生的可能。

1.瘢痕放療聽(tīng)上去很恐怖，究竟是啥？瘢痕放療常配合瘢痕疙瘩手術(shù)使用，在瘢痕疙瘩術(shù)后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行放射治療，以大大降低疤痕術(shù)后的復(fù)發(fā)率。因?yàn)槟壳罢J(rèn)為，瘢痕疙瘩單純手術(shù)的復(fù)發(fā)率在50%-100%，可以說(shuō)是100%，那么術(shù)后配合放療可以減少?gòu)?fù)發(fā)率至20%。瘢痕放療聽(tīng)上去很恐怖，是相較于腫瘤放療而言的，然而淺層X(jué)線放射治療是非常安全的。它的照射深度很淺，大約只有1cm左右，而且劑量更小，同時(shí)還有規(guī)范的保護(hù)措施，只照射局部傷口或瘢痕，對(duì)人體內(nèi)部器官及周?chē)M織的傷害極小。2.放療常見(jiàn)的副作用有哪些？放射治療后大多數(shù)傷口局部暴露皮膚會(huì)有色素沉著，但隨著時(shí)間推移，色沉在3個(gè)月到6個(gè)月會(huì)逐漸消退；部分傷口會(huì)有輕微紅腫等放射性皮炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)傷口愈合延遲，此時(shí)采取延遲拆線，延遲放療，減劑量治療；極少數(shù)可能出現(xiàn)傷口組織壞死，潰瘍，可行二次手術(shù)，放射后潰瘍一般出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，可能是由于皮膚對(duì)放射敏感，二次術(shù)后一般不需要行二次放療，術(shù)后定期復(fù)診即可；對(duì)于腺體（甲狀腺、乳腺等）部位皮膚的放療可能會(huì)影響腺體的分泌，這些部位的放療要采取小劑量、長(zhǎng)間隔、淺放的方式，保證治療的安全性。3.瘢痕疙瘩一定需要手術(shù)嗎？目前注射治療仍然是國(guó)內(nèi)外瘢痕疙瘩的治療一線方案。臨床上，對(duì)于大的以及反復(fù)破潰的瘢痕疙瘩，患者常難以接受注射治療產(chǎn)生的疼痛和藥物副作用，此時(shí)手術(shù)配合瘢痕放療以最直接、最快的方式去除瘢痕疙瘩是最佳選擇。當(dāng)然，對(duì)于小于5cm，厚度較薄的瘢痕疙瘩，可以采用注射聯(lián)合放療的方式，也可以收到不錯(cuò)的效果。4.瘢痕疙瘩手術(shù)聯(lián)合放療如果復(fù)發(fā)了怎么辦？術(shù)前要體會(huì)到瘢痕疙瘩治療的難度和長(zhǎng)期性，首先術(shù)后要規(guī)律的隨訪，術(shù)后第1、3、6月、1年按時(shí)復(fù)診，3個(gè)月不復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)80%，6個(gè)月不復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)90%，2年不復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)100%。臨床上術(shù)后復(fù)發(fā)一般出現(xiàn)在3個(gè)月的時(shí)候，定期隨訪，如果復(fù)發(fā)，可以再次注射，此時(shí)注射的藥物量減少，副作用也隨之降低，復(fù)發(fā)明顯的可行二次放療，同樣可以抑制增生?？傊：鄹泶褚自\難治，可先采用保守的方法，效果不佳后再審慎考慮積極的方法。

治療前患者瘢痕疙瘩處于雙肩部，同一部位，個(gè)數(shù)較多且張力較大，采用傳統(tǒng)手術(shù)切除不能閉合。治療后治療后7月張力較小部位，可以全切；張力較大部分，一部分可以全切，另一部分可以采用核切再配合LCR治療。手術(shù)目的是不增加治療區(qū)域的張力，減少?gòu)?fù)發(fā)率。外觀可以改善，但不能和正常皮膚顏色一樣。

瘢痕疙瘩是一種特殊類別的病理性瘢痕，表現(xiàn)為高出正常皮膚表面、超出原損傷范圍、呈持續(xù)性生長(zhǎng)的腫塊，質(zhì)地硬，彈性差，可伴有瘙癢或疼痛，具有治療抵抗和治療后高復(fù)發(fā)率的特征。瘢痕疙瘩按照其發(fā)病機(jī)制，大致可分為：1、炎癥型：明顯充血伴有疼痛瘙癢2、腫瘤型：充血不顯著、色暗和明顯隆起的塊狀物，類似腫瘤

將2×2cm方形同位素敷貼器緊貼于瘢痕表面，利用提前勾畫(huà)好、切割好的膠片將周?chē)Ｆつw隔離開(kāi)來(lái)。每次治療3-5分鐘，每周治療兩次，一月左右，即可將瘢痕疙瘩消除掉，操作非常簡(jiǎn)單。是核醫(yī)學(xué)治療的傳統(tǒng)經(jīng)典項(xiàng)目，也可以擁有皮膚血管瘤、其他皮膚增殖性疾病