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2022年10月24日
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繆文進主任醫(yī)師 張家港市第三人民醫(yī)院 皮膚科 斑禿是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國斑禿的患病率為0.27%，國外研究顯示人群終生患病率約 2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。病因和發(fā)病機制斑禿的病因尚不完全清楚，目前認為斑禿是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)斑禿 典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指(趾) 甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進展情況,斑禿可分進展期(活動期)、 穩(wěn)定期(靜止期)和恢復(fù)期。進展期:脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā),脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗陽性，彌漫型斑禿患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期:毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性斑禿患者在3~4個月后進入恢復(fù)期?；謴?fù)期:脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細、柔軟及色淺的細發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。實驗室及輔助檢查拉發(fā)試驗囑患者3 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā), 大約五六十根,輕輕向外拉,計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù),＞6根 為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進展期斑禿常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性,而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。皮膚鏡檢查皮膚鏡檢查在斑禿的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值。斑禿的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在,脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)（毛發(fā)近端逐漸變細）、毛干粗細不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等。感嘆號樣發(fā)是斑禿的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測斑禿的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征,若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細不均等則提示病情處于活動期。實驗室檢查斑禿的實驗室檢查通常并不作為斑禿的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。6 治療斑禿 的治療目的是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在斑禿治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型斑禿患者，也可充分溝通后停止藥物治療。一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。局部治療外用糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素是輕中度 斑禿的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素。如果治療3~4個月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型斑禿,首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液。外用米諾地爾 適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的斑禿患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進展期 斑禿。 外用米諾地爾濃度一般為 2%和 5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對更多見，不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。系統(tǒng)治療糖皮質(zhì)激素 對于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。口服一般為中小劑量，如潑尼松0.5 mg/(kg d),通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素(如復(fù)方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1 mL(7 mg),可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。免疫抑制劑 部分患者免疫抑制劑治療有效， 但因其不良反應(yīng)相對較多、費用相對較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素,口服劑量一般3 mg/(kgd),也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應(yīng)。其他新藥及老藥新用 近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對斑禿有一定療效，如抗組胺藥物(如依巴斯汀和非索非那定等)和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用窄譜中波紫外線(UVB)、308 nm 準分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進一步評估。中醫(yī)辨證施治可作為斑禿的替代治療。不治療及遮飾 約 30%~50%斑禿 患者可以在 1 年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但斑禿 的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外,對于許多重癥斑禿患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛。2021年05月16日2427
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徐斌副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 門診好多脫發(fā)患者的主訴如下：每次梳頭都感覺掉好多頭發(fā)，好焦慮，這樣下去我頭上的頭發(fā)會不會全部掉光光？針對這樣的情況，我們需要的是明確量化脫發(fā)的數(shù)量。這時，拔發(fā)試驗就派上用場了！拔發(fā)試驗（患者可以自檢）：3天內(nèi)不洗頭，以拇指和食指拉起一束頭發(fā)，大約50-60根，輕輕往外拉，拔下頭發(fā)數(shù)量＞6根，表示為陽性，有活動性的脫發(fā)存在，是真的脫發(fā)了！另外也有一些輔助的抽血化驗項目：血常規(guī)，IgE，甲狀腺功能及甲狀腺抗體檢測，系統(tǒng)性紅斑狼瘡五項檢測，梅毒血清學(xué)檢測，1、25-OH 維生素D3水平測定，血鋅水平測定等。尤其是維生素D3水平測定，斌哥發(fā)現(xiàn)很多斑禿患者都偏低，可能與大家普遍的室內(nèi)生活模式有關(guān)，缺乏必要的日照來合成維生素D3，值得一提的是，維生素D3在銀屑病、白癜風(fēng)、糖尿病、類風(fēng)關(guān)的發(fā)病中起到一定的因素。最后，還有皮膚科醫(yī)生的第三只眼睛—皮膚鏡通過放大的光學(xué)和偏振光折射，能知微見著，透過表面看到潛在的細微異常。斑禿的皮膚鏡異常表現(xiàn)是：感嘆號樣發(fā)，黑點征，黃點征，還有斷發(fā)等表現(xiàn)。2020年07月03日2819
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羅穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 斑禿(AA)是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國AA的患病率為0.27%[1]，國外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。1病因和發(fā)病機制AA的病因尚不完全清楚，目前認為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物(MHC)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達程度很低，被認為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激(如感染和局部創(chuàng)傷等)可引起前炎癥細胞因子[如干擾素(IFN)-γ和腫瘤壞死因子(TNF)-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進展期毛球部朗格漢斯細胞數(shù)量增加及淋巴細胞浸潤，CD8+T細胞識別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎等過敏(炎癥)性疾病，有學(xué)者認為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5，11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指(趾)甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進展情況，AA可分進展期(活動期)、穩(wěn)定期(靜止期)和恢復(fù)期。進展期：脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(pulltest)陽性，彌漫型AA患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性AA患者在3~4個月后進入恢復(fù)期?；謴?fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細、柔軟及色淺的細發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型(ophiasis)即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長，仔細檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿(alopeciato－talis)：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿(alopeciauniversalis)：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴重程度評估，參考美國AA評估指南所推薦的SALT(SeverityofALopeciaTool)方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個頭部面積的比例(S)和頭部以外體毛脫落的程度(B)及甲受累情況(N)來進行，從而確定其嚴重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%(S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%)，S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營養(yǎng)不良(必須20甲全部受累)。一般認為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實驗室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗囑患者3d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查(dermoscopy) 皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)(毛發(fā)近端逐漸變細)、毛干粗細不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測AA的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細不均等則提示病情處于活動期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細胞浸潤，可呈“蜂擁狀”；浸潤細胞以淋巴細胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細胞和肥大細胞；細胞浸潤的程度常與病情嚴重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤；生長期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多(比例>50%)，并可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤為特點，慢性AA皮損中炎癥浸潤不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時出現(xiàn)不同時期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實驗室檢查AA的實驗室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進行鑒別，必要時可進行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點征、長短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長期脫發(fā)：藥物(如化療藥等)引起的彌漫性脫發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，但一般無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕?，病情常反復(fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見，目前認為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在AA治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動性區(qū)域，每日1~2次。對于面積較大的重度AA患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時需適當(dāng)稀釋藥物(復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0g/L或更低)，皮損內(nèi)多點注射，每點間隔約1cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點注射量約0.1mL。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)患者，適用于病程長及其他治療效果不佳者。國內(nèi)外研究均報道本療法應(yīng)至少堅持治療3~6個月后評價療效，有效率大約為30%~50%[16，19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)，這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準，也未獲中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會同意及患者簽署書面知情同意書后謹慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對更多見。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝?，如潑尼松≤0.5mg/(kg·d)，通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素(如復(fù)方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1mL(7mg)，可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素常可在短期內(nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松<7.5mg/d)需維持數(shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個月后無明顯療效，應(yīng)停止使用。對于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對較多、費用相對較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3mg/(kg·d)，也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物(如依巴斯汀和非索非那定等)和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補脂骨素長波紫外線(PUVA)、窄譜中波紫外線(UVB)、308nm準分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進一步評估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一。可建議患者戴假發(fā)和發(fā)片進行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有(排名不分先后)：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。2020年04月19日4884
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姚雪妍主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 各位患者朋友及醫(yī)生朋友們好，北京大學(xué)人民醫(yī)院是中華醫(yī)學(xué)會毛發(fā)學(xué)組組長單位，在張建中教授主持下，各位毛發(fā)專家更新總結(jié)了最新的斑禿診療指南，我整理了方便閱讀的版本，可以試著讀一讀，有一些地方的語言有一些專業(yè)，希望給大家一些幫助。有不明白的地方歡迎您的留言和討論，謝謝您！治療路上，讓我們一起加油！中國斑禿診療指南（2019）中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會毛發(fā)學(xué)組臨床皮膚科雜志2020年49卷第2期，第69頁~第72頁斑禿（AA）是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國AA的患病率為0.27%[1]，國外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。1病因和發(fā)病機制AA的病因尚不完全清楚，目前認為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物（MHC）Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達程度很低，被認為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激（如感染和局部創(chuàng)傷等）可引起前炎癥細胞因子[如干擾素IFN-γ和腫瘤壞死因子TNF-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進展期毛球部朗格漢斯細胞數(shù)量增加及淋巴細胞浸潤，CD8+T細胞識別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過敏性鼻炎等過敏（炎癥）性疾病，有學(xué)者認為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5, 11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指（趾）甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進展情況，AA可分進展期（活動期）、穩(wěn)定期（靜止期）和恢復(fù)期。進展期：脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗（pull test）陽性，彌漫型AA患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性AA患者在3~4個月后進入恢復(fù)期。恢復(fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細、柔軟及色淺的細發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型（ophiasis）即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長，仔細檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿（alopecia to－talis）：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿（alopecia universalis）：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴重程度評估，參考美國AA評估指南所推薦的SALT（Severity of ALopecia Tool）方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個頭部面積的比例（S）和頭部以外體毛脫落的程度（B）及甲受累情況（N）來進行，從而確定其嚴重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%（S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%），S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營養(yǎng)不良（必須20甲全部受累）。一般認為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實驗室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗囑患者3 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查（dermoscopy）皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)（毛發(fā)近端逐漸變細）、毛干粗細不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測AA的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細不均等則提示病情處于活動期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細胞浸潤，可呈“蜂擁狀”；浸潤細胞以淋巴細胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細胞和肥大細胞；細胞浸潤的程度常與病情嚴重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤；生長期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多（比例>50%），并可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤為特點，慢性AA皮損中炎癥浸潤不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時出現(xiàn)不同時期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實驗室檢查AA的實驗室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進行鑒別，必要時可進行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點征、長短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長期脫發(fā)：藥物（如化療藥等）引起的彌漫性發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，但一般無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕?，病情常反復(fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見，目前認為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在AA治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動性區(qū)域，每日1~2次。對于面積較大的重度AA患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個月后仍未見療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時需適當(dāng)稀釋藥物（復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50 g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0 g/L或更低），皮損內(nèi)多點注射，每點間隔約1 cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點注射量約0.1 m L。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7 mg，曲安奈德≤40 mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿）患者，適用于病程長及其他治療效果不佳者。國內(nèi)外研究均報道本療法應(yīng)至少堅持治療3~6個月后評價療效，有效率大約為30%~50%[16, 19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮（DPCP）和方酸二丁酯（SADBE），這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準，也未獲中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會同意及患者簽署書面知情同意書后謹慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對更多見。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見過敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿），可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝?，如潑尼松≤0.5 mg/（kg·d），通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松等），每3~4周1次，每次1 m L（7 mg），可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素常可在短期內(nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松<7.5 mg/d）需維持數(shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個月后無明顯療效，應(yīng)停止使用。對于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對較多、費用相對較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3 mg/（kg·d），也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物（如依巴斯汀和非索非那定等）和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補脂骨素長波紫外線（PUVA）、窄譜中波紫外線（UVB）、308 nm準分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進一步評估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有（排名不分先后）：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。]通訊作者：張建中參考文獻[1]王婷琳，沈佚葳，周城，等.中國六城市AA患病率調(diào)查[J].中華皮膚科雜志，2009，42(10)：668-670.[2] Kalish RS, Gilhar A. 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張斌主任醫(yī)師 河南科大二附院 皮膚病醫(yī)院 皮膚鏡在皮膚科有廣泛的應(yīng)用價值，在斑禿患者中，實驗室檢查并不作為斑禿的診斷依據(jù)，更多是為了明確診斷，比如鑒別診斷常行頭部真菌檢查，梅毒螺旋體抗體檢測等?；蛘呤菫榱嗣鞔_是否有免疫功能異常比如甲狀腺功能和甲狀腺抗體，自身抗體等。有報道患者脫敏治療過敏性疾病時斑禿癥狀有明顯改善，所以我有時候?qū)π∶娣e斑禿患者也要查食物不耐受和總LgE等。 臨床發(fā)現(xiàn)皮膚鏡在斑禿的診斷、鑒別診斷和病情活動性判斷中有重要價值，皮膚鏡下斑禿的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)，黑點癥，黃點癥等異常表現(xiàn)，，感嘆樣號發(fā)是斑禿的特異性皮膚鏡表現(xiàn)，皮膚鏡檢查還可判斷斑禿的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征，感嘆號樣發(fā)，斷發(fā)等提示病情處于活動期，一般來說，黃點征和黑點征多同時出現(xiàn)。臨床上需要動態(tài)觀察，如果黃點比例越來越高，提示病情趨于穩(wěn)定。2020年04月08日20515
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的郭大夫就是門診上有些斑禿的患者，他很關(guān)心她的頭發(fā)長了沒長，所以他就讓他的家里人幫他看，但是家里人告訴他沒長那他就很灰心，所以有時候每次就到大夫這來抱怨，他說大夫你看你給我治了這么長時間都個把月了漲都沒漲，我說你別著急，我先給你看一下。 這個時候就檢查一下就是實際上他的頭發(fā)是長的，因為你不仔細看他都看不到這種小翠毛非常細非常有的就是小白的毛發(fā)啊，黑的都是剛開始很少的都是白色的，你，如果不仔細看或者光線不好呀，不用這個拿手電筒去照啊，這仔細的觀察你都看不出她長得所以一般的讓家里人去看并不專業(yè)，所以還是要到這個你就診的大夫這里皮膚科醫(yī)生來給你檢查給你看，有的有條件的可以拍一些照片，給你來看，所以你不用著急的啊，用藥有沒有效果，要聽醫(yī)生的不要自己讓聽家里人的家里人說不好，那你可能就緊張了，反而不利。2019年06月30日1728
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 1.什么是斑禿？ 斑禿，俗稱“鬼剃頭”，是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣清晰，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，局部頭皮正常、光滑，無鱗屑和炎癥反應(yīng)，也無自覺癥狀（癢、痛等）。脫發(fā)區(qū)毛孔仍然可見，損害周圍毛發(fā)易脫落（拉發(fā)試驗陽性），脫落的頭發(fā)形成上粗下細的驚嘆號形狀“!”。若損害逐漸增大，數(shù)目增多，相鄰的皮損區(qū)可互相融合成大小不等、形狀不規(guī)則的斑片。 2.斑禿是什么原因引起的？ 病因目前尚不完全清楚，但普遍認為本病是一種具有遺傳素質(zhì)和環(huán)境激發(fā)因素的自身免疫性疾病，如免疫異常、遺傳、精神緊張和刺激、營養(yǎng)不良、壓力、勞累以及環(huán)境變化等等。 3.斑禿這個病嚴重嗎？ 斑禿是皮膚科門診的常見病，快節(jié)奏的生活，各種各樣的競爭壓力，都會加劇斑禿的發(fā)生，且任何年齡均可發(fā)病，兒童和中年人尤其多見，患者往往是無意中發(fā)現(xiàn)或被他人如理發(fā)師發(fā)現(xiàn)得病。初發(fā)時多為1個或數(shù)個圓形脫發(fā)區(qū)，如果致病因素持續(xù)存在，則病情會繼續(xù)發(fā)展，直至頭發(fā)全部脫落，成為全禿；更有甚者，除頭發(fā)全脫落外，全身其他各處的毛發(fā)，包括眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛及全身體毛等，都會脫落，這種情況稱為普禿,但這種情況相對少見。 4.得了斑禿怎么治療？生姜擦就能好？ 斑禿雖小，也可能惹大禍，應(yīng)堅持早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)。 特別提醒：千萬不要用姜擦，否則反復(fù)過度刺激局部皮膚，會把剛長出來的毳毛（白色毛發(fā)）擦掉，導(dǎo)致永久性脫發(fā)。 斑禿如何治療？ a.如果斑禿面積比較小的單灶性斑禿，單純外用米諾地爾酊即可（3個月左右頭發(fā)恢復(fù)較好），如果面積較大、多灶性或病情持久的則需要增加系統(tǒng)治療（配合內(nèi)服藥物如各種中藥和西藥等）； b.對于頑固的斑禿可以選擇糖皮質(zhì)激素局部多點皮內(nèi)局封治療（國外指南中首選療法），每4～6周視頭發(fā)生長情況可重復(fù)一次，一般3～6個月可以長出毛發(fā)； c.對于全禿或普禿以及短時間內(nèi)迅速廣泛的脫發(fā)可以系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素如潑尼松每日15～30mg，病情穩(wěn)定后逐漸減量維持，一般要3個月左右，但停藥后也容易復(fù)發(fā)以及激素的副作用無法完全避免；也可以肌注得寶松針，但是要關(guān)注副作用。 以上abc三種方法，如果有條件的也可以聯(lián)合氦氖激光或308準分子激光或光或梅花針扣刺等治療。 d.特別頑固的斑禿和全禿，多種方法無效的話，可以采用接觸致敏法，通過藥物如二苯環(huán)丙烯酮等誘發(fā)斑禿區(qū)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，抑制斑禿的效應(yīng)細胞，來促進頭發(fā)再生。 對于多種方法均無效的患者，可以采用替代方法遮蓋脫發(fā)區(qū)，如文眉遮蓋脫失的眉毛；戴假發(fā)幫助泛發(fā)性斑禿患者恢復(fù)正常社會生活，兒童斑禿者可以減輕對心理發(fā)育的影響。 5.是不是只要塊狀脫發(fā)都是斑禿？ 不是，斑禿也分真假，需要和很多相似癥狀的疾病鑒別如：布羅克假斑禿、假性斑禿（各種疾病引起的脫發(fā)伴有頭皮萎縮，如扁平苔蘚、限局性硬皮病、紅斑狼瘡等）、禿發(fā)性毛囊炎、梅毒性脫發(fā)以及兒童白癬等。 6.那斑禿一般需要做什么檢查？ 一般正規(guī)醫(yī)院皮膚科都有相關(guān)檢查如皮膚鏡（觀測頭發(fā)毛囊破壞以及存在情況等）、真菌檢查（排除頭癬）、梅毒血清學(xué)檢查（排除梅毒性脫發(fā)）、血常規(guī)（貧血等）、免疫功能（根據(jù)情況選擇調(diào)節(jié)免疫藥物）、甲狀腺功能（斑禿常常伴發(fā)各種自身免疫性疾?。┮约拔⒘吭貦z測（個別人有缺鋅）等等，問診明確的可以結(jié)合患者意愿可以選擇性檢查。 7.治療期間以及平時要注意什么？ 注意勞逸結(jié)合，放松心情，緩解壓力，保持充足的睡眠（極其重要），不挑食，不熬夜（11點之前必須睡覺），少玩手機和電腦，才能擁有一頭飄逸的秀發(fā)。 特別提醒：得過斑禿的患者，稍不注意會習(xí)慣性斑禿，甚至更加嚴重，因此生活規(guī)律相當(dāng)重要。 注：圖片來自網(wǎng)絡(luò)和本人參與主編的愛愛醫(yī)—《臨床皮膚性病學(xué)彩色圖譜》，版權(quán)歸原作者所有，在此表示感謝。 本文系郭波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月12日7104
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郭雯副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 所謂"假斑禿"是相對斑禿而言的一種不可治愈的永久性禿發(fā)，是一種無明顯炎癥的慢性進行性瘢痕性禿發(fā)，像斑禿一樣禿發(fā)斑呈圓形或橢圓形，由于局部皮膚萎縮形成瘢痕，毛囊結(jié)構(gòu)消失，因此毛發(fā)無法再生。假性斑禿的病因不明，有人認為它是一種獨立的疾病，也有人認為扁平苔蘚、紅斑狼瘡、限局性硬皮病、禿發(fā)性毛囊炎等凡是能引起頭皮發(fā)生萎縮性瘢痕，毛發(fā)脫落的皮膚病都是假性斑禿。假性斑禿與斑禿的最大區(qū)別在于假性斑禿禿發(fā)斑部位的皮膚發(fā)生萎縮，皮膚光滑、柔軟、略凹陷，表面呈白色或蠟黃色，看不到毳毛（汗毛）或毛孔；而斑禿的禿發(fā)斑部位的皮膚外觀與正常皮膚一致，有時可見輕微浮腫，但決無皮膚萎縮，毛孔清晰可見。假性斑禿的發(fā)展比較緩慢，進行性或間歇性發(fā)展多年，形成的禿發(fā)斑多而小，極少造成完全禿發(fā)；而斑禿的發(fā)展比較快，一段時間后常常自愈，以后又可復(fù)發(fā)，禿發(fā)斑少而較大，嚴重的可造成全禿。假性斑禿一旦發(fā)生毛發(fā)無法再生，應(yīng)積極尋找致病原因，對癥治療，控制病情的發(fā)展。假性斑禿雖然看上去像斑禿，但并非是真正的斑禿。它會有和斑禿類似的癥狀，例如頭皮出現(xiàn)圓形和橢圓形的脫發(fā)，頭皮出現(xiàn)膿皰、痂皮等。但是假性斑禿和斑禿還是有區(qū)別的。區(qū)別一：發(fā)病的年齡斑禿多發(fā)于5-40歲之間，并且沒有性別區(qū)別。而中年男性多是假性斑禿的高發(fā)人群。區(qū)別二：發(fā)展趨勢假性斑禿在發(fā)展數(shù)月或者是數(shù)年之后就會停下發(fā)展的腳步，所以不會成為斑禿。而斑禿則會隨著時間的推移形成全禿。區(qū)別三：脫發(fā)的特征假性斑禿患者的頭皮表面光滑發(fā)亮，毛囊不清楚，脫發(fā)區(qū)域邊緣的頭發(fā)沒有發(fā)生松動。斑禿患者頭皮的外觀和正常人一樣，毛囊清楚，脫發(fā)區(qū)域邊緣的頭發(fā)松動，很容易拔掉。區(qū)別四：脫發(fā)的治療目前為止對于假性斑禿還沒有有效的治療方法，因此患有假性斑禿的脫發(fā)不能夠恢復(fù)。而針對斑禿的治療手段有許多，并且只要及時治療就能夠恢復(fù)。區(qū)別五：引發(fā)疾病的原因引起假性斑禿的因素有許多，可能是皮膚病，也可能是其他的疾病。斑禿大多數(shù)是由于大腦神經(jīng)中樞的功能障礙引起的，也可能于自身免疫功能的下降、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。2011年05月28日16855
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