病毒性結(jié)膜炎

病毒性結(jié)膜炎(viralconjunctivitis)是一種常見(jiàn)的結(jié)膜炎，可由多種病毒引起，通常有自限性。I臨床常見(jiàn)的有流行性角結(jié)膜炎和流行性出血性結(jié)膜炎。一、流行性角結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎(epidemickeratoconjunctlvitis)是一種強(qiáng)傳染性的接觸性傳染病。【病因】由腺病毒8、19、29和37型引起。潛伏期5～7天?！九R床表現(xiàn)】起病急，癥狀重，雙眼發(fā)病。主要癥狀有充血、疼痛、畏光和水樣分泌物。在急性期表現(xiàn)出眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，濾泡增生，結(jié)膜下出血，伴耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。在發(fā)病數(shù)天后，角膜可出現(xiàn)彌散的斑點(diǎn)狀上皮浸潤(rùn)，2周后發(fā)展為上皮下浸潤(rùn)，主要散布于中央角膜，角膜敏感性正常。上皮下浸潤(rùn)是由遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)引起。結(jié)膜炎癥最長(zhǎng)持續(xù)3～4周，原發(fā)癥狀消退后，角膜混濁數(shù)月后可消失。兒童發(fā)病可伴發(fā)熱、咽痛和中耳炎等?！局委煛烤植坷浞蠛褪褂醚苁湛s劑，可減輕癥狀。急性期可使用抗病毒藥物，以抑制病毒復(fù)制，如0．1％碘苷、0．1％利巴韋林、a一干擾素等藥物。若合并有細(xì)菌感染時(shí)加用抗菌藥滴眼液。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的膜(真膜或假膜)、上皮下角膜炎時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，但應(yīng)掌握使用時(shí)間和頻度。

1. 概述 人類(lèi)腺病毒在大約100個(gè)血清型的腺病毒中，至少47個(gè)型可以感染人類(lèi)。它們根據(jù)DNA的同質(zhì)性和血凝集反應(yīng)可分為6類(lèi)，A-F。腺病毒沒(méi)有包膜，是三角二十面體病毒(直徑70-90nm )，其中心部位為線性的雙鏈DNA。衣殼是由240個(gè)殼粒組成的，包括六鄰體和12個(gè)五鄰體。 腺病毒高度嗜上皮，宿主范圍較小。可引起呼吸道和腸道感染、肝炎、膀胱炎和角結(jié)膜炎。這些病毒有地方性，年復(fù)一年地流行發(fā)作。眼部疾病主要通過(guò)直接與感染源(如唾液、污染的毛巾)或在污染的游泳池中游泳而傳播。終生免疫，但是與腺病毒類(lèi)型相特異。 至少有19種血清型被報(bào)道為流行性或散發(fā)性結(jié)膜炎或角結(jié)膜炎的病原體。與流行性角結(jié)膜炎（EKC）相關(guān)的血清型通常為Ad8,19,37，伴有咽結(jié)膜熱(PCF)的是Ad3 ,7，伴有非特異性濾泡性結(jié)膜炎(NFC)的是Ad1,2,4,5和6。 Ad8型腺病毒感染的患者眼部病變通常最為嚴(yán)重。PCF和NFC通常與呼吸和胃腸疾病有關(guān)，尤其是兒童。 EKC通常發(fā)生在20-40歲的成年人，男性和女性概率相同。而PCF通常見(jiàn)于兒童，所有5歲以下的兒童約有10%血清型陽(yáng)性。Ad1,2,3,5,6多被認(rèn)為是地區(qū)性兒童呼吸道感染的主要病因。由于無(wú)已知的該病毒的動(dòng)物攜帶者，因此人類(lèi)是唯一的宿主。血清學(xué)研究顯示美國(guó)和歐洲的一般人群抗EKC感染的自然免疫的能力低下。這種免疫保護(hù)的缺乏使眼部腺病毒感染表現(xiàn)為流行的形式(對(duì)Ad8免疫力低于10% )。在亞洲和非洲腺病毒的疾病具有地方性。一般人群中有25%-85%對(duì)Ad8的血清學(xué)反應(yīng)是陽(yáng)性的。一般人群中急性病例的發(fā)病率很低(0.03%一1.10% ) 。但是，在處于近距離接觸的機(jī)構(gòu)，如帳篷、家庭和監(jiān)獄，感染率則較高(10%-32% )。傳播的主要方式是與污染分泌物的直接接觸，如毛巾、床單、衣物、香皂、游泳池以及親密接觸，也可能通過(guò)唾液和鼻腔分泌物進(jìn)行空氣傳播。腺病毒的染色體可持續(xù)變異，但通常是在亞臨床水平內(nèi)。偶爾，染色體的變異提高了病原性，導(dǎo)致了該病的散發(fā)或流行。 眼科醫(yī)生的辦公室或醫(yī)院也會(huì)成為流行的發(fā)源地，如對(duì)感染腺病毒的患者進(jìn)行眼壓測(cè)量而又未充分消毒，接著進(jìn)行一系列的眼壓測(cè)量。另一種主要傳播方式是通過(guò)接觸醫(yī)生或護(hù)理人員被污染的手。單純與感染者握一次手就可以傳播病原體。另外的風(fēng)險(xiǎn)存在于等候室內(nèi)，強(qiáng)力的病毒以干燥的、有活力的形式在患者共享的設(shè)備和雜志上可以存活數(shù)小時(shí)。醫(yī)生及與醫(yī)務(wù)人員應(yīng)頻繁、充分地洗手，清潔眼用設(shè)備，尤其是眼壓計(jì)(酒精棉球擦拭或Dakin溶液擦洗，接著充分沖洗)。這在檢查紅眼患者或在腺病毒流行期間尤為重要?；颊邞?yīng)被告知不論在家里或工作場(chǎng)所，至少2周避免與人近距離接觸，用自己的浴巾和洗臉毛巾，避免與未被感染者共享這類(lèi)物品。于軟性與硬性接觸鏡的消毒研究發(fā)現(xiàn)，Ad8能在過(guò)氧化氫和加熱消毒系統(tǒng)內(nèi)存活。因此強(qiáng)烈建議感染急性腺病毒的接觸鏡佩戴者病愈后應(yīng)丟棄原接觸鏡，重新購(gòu)買(mǎi)。2. 臨床綜合證A. 流行性角結(jié)膜炎（EKC）較為嚴(yán)重的腺病毒眼部感染是EKC，該病通常和Ad8和19相關(guān)。但有多種血清型包括Ad2-4,7-11,14,16,29等亦見(jiàn)報(bào)道。除了8和19，其他血清型產(chǎn)生于之相似的臨床特征，但一般不引發(fā)疾病流行。 急性眼部病變通常發(fā)生于年輕成年人，好發(fā)秋冬季，2/3患者為單眼。EKC的全身表現(xiàn)不常見(jiàn)，偶爾類(lèi)似感冒樣疾病，伴有發(fā)熱、上呼吸道癥狀、肌痛、腹瀉、惡心和嘔吐。EKC與PCF不同處在于后者通常伴隨全身癥狀，常累及雙眼。接觸后潛伏期約為8天。此后可出現(xiàn)急性流淚、異物感、畏光，接著發(fā)生眼瞼及結(jié)膜水腫、充血、濾泡和乳頭樣結(jié)膜反應(yīng)，伴或不伴出血或膜形成，以及耳前淋巴結(jié)觸痛。眼瞼水腫嚴(yán)重，甚至與蜂窩織炎類(lèi)似。某些患者漿液性或血性滲出物在結(jié)膜上形成真性(當(dāng)剝除時(shí)會(huì)出血)或假性膜組織，可摩擦角膜上皮并形成潰瘍。其主要細(xì)胞成分為中性粒細(xì)胞。長(zhǎng)期結(jié)膜破壞會(huì)形成干眼或瞼球粘連。相反，淚小點(diǎn)形成瘢痕，導(dǎo)致慢性溢淚。雙眼受累者后受累眼病程為4-5天，比先受累眼輕很多，部分與宿主的免疫保護(hù)反應(yīng)有關(guān)。 在結(jié)膜炎期間，患者中度不適感，隨著角膜炎的發(fā)生，則出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。大約80%的患者急性發(fā)病后8天左右開(kāi)始發(fā)生角膜上皮感染，導(dǎo)致角膜炎。這種腺病毒性角膜炎表現(xiàn)為明顯不適或疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣。這種癥狀持續(xù)到急性上皮病變消退，通常需要1-2周，此時(shí)，結(jié)膜炎已開(kāi)始好轉(zhuǎn)。 角膜炎發(fā)展有4個(gè)階段，第1階段表現(xiàn)為彌漫的、細(xì)微的、表淺的上皮點(diǎn)狀角膜炎，由活的病毒感染所致。大約1周后發(fā)展至第2階段，這些損害融合成局灶性、點(diǎn)狀、輕度隆起的白色上皮病變，熒光染色陽(yáng)性，這一病損持續(xù)10天左右，電鏡檢查發(fā)現(xiàn)急性上皮病變階段是病毒在上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。點(diǎn)狀損害由成堆、腫脹、被感染的上皮細(xì)胞組成。這些細(xì)胞融合形成合胞體，失去細(xì)胞內(nèi)容物，導(dǎo)致許多細(xì)胞表面形成皺褶。隨著細(xì)胞破裂，這些病毒到達(dá)細(xì)胞外，自由傳播到其他地方。眼瞼膜的存在可機(jī)械性導(dǎo)致地圖狀潰瘍，類(lèi)似于HSK。病毒復(fù)制形成抗原導(dǎo)致遲發(fā)性超敏反應(yīng)，上皮下浸潤(rùn)，發(fā)展為慢性病程。到2周時(shí)，宿主的免疫反應(yīng)使所有的病毒復(fù)制終止，幾天內(nèi)，上皮性損害發(fā)展為上皮和上皮下病變，為第3期，接下來(lái)數(shù)天演變成4期，以上皮下白色黃斑樣損傷或星云狀云翳為特征，熒光染色陰性。典型的角膜炎表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)角膜簇狀或成排的黃白色斑，但可以在第3或4周到達(dá)周邊，且最為致密。后受累眼浸潤(rùn)通常較少，推測(cè)是由于角膜感染較輕、抗原沉積較少。偶爾，病損融合形成扇貝形、錢(qián)串狀云翳。直徑1 -2mm，嚴(yán)重者類(lèi)似HSK。這些上皮下角膜薄翳可以持續(xù)數(shù)月，引起眩光和視力下降，最后可逐漸吸收。 B. 咽結(jié)膜熱（PCF） PCF的眼部病變與EKC相似，但角膜炎較輕且通常為雙眼，上皮下浸潤(rùn)發(fā)生少，且較透明。PCF通常由Ad3,4,7引起，但是與Ad1,5,6和14相關(guān)。PCF是急性、高度傳染性疾病，特征為發(fā)熱、咽炎、急性濾泡性結(jié)膜炎(可以是出血性)和局部淋巴樣增生并伴有疼痛、增大的耳前腺病。主要見(jiàn)于年輕人和專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)內(nèi)的人群，在家庭、學(xué)校和軍隊(duì)組織中流行。 EKC是通過(guò)接觸感染的上呼吸道或游泳池內(nèi)的分泌物進(jìn)行傳播。發(fā)病最初幾天內(nèi)的傳染率是100% ,發(fā)病后10-15天時(shí)降為0。接觸者暴露于病毒后潛伏期5-12天(最常見(jiàn)為8天)，突發(fā)或漸進(jìn)的發(fā)熱，約為37.7℃-40℃，可持續(xù)10天，與發(fā)熱相關(guān)的其他全身癥狀是肌痛、不適及常見(jiàn)的胃腸不適。咽炎可以是輕微的，也可以是非常疼痛的。典型為后極部口咽紅腫，被透明濾泡覆蓋和無(wú)痛性的頸部淋巴結(jié)病。 眼部病變開(kāi)始癥狀可以是輕微的癢感和燒灼感，隨后發(fā)展為明顯的刺激、流淚和畏光。眼瞼在48小時(shí)內(nèi)腫脹。結(jié)膜炎初始表現(xiàn)為彌漫性充血，以下彎隆最為嚴(yán)重，逐漸擴(kuò)展到瞼結(jié)膜和球結(jié)膜。結(jié)膜水腫呈現(xiàn)為輕度膠狀外觀，形成濾泡，多數(shù)是下瞼重于上瞼。分泌物為漿液性，可在眼瞼上形成少量痂皮。如果沒(méi)有假膜，則很少有黏液膿性分泌物。刮片檢查見(jiàn)單核細(xì)胞的滲出，無(wú)特異性。如果有膜存在，主要炎癥細(xì)胞類(lèi)型為中性粒細(xì)胞。有某種程度的下瞼觸痛，偶爾有淤斑，外觀似近期眼眶外傷。PCF為單眼或雙眼發(fā)病，后發(fā)病眼開(kāi)始于先發(fā)病眼后1-3天。這種情況下，后發(fā)病眼輕于先發(fā)病眼，且恢復(fù)更快。 癥狀出現(xiàn)后幾天到1周可以出現(xiàn)點(diǎn)狀角膜炎，開(kāi)始為小的上皮點(diǎn)狀病變，熒光染色陽(yáng)性，逐漸發(fā)展成上皮和上皮下、局灶性的白色病變，熒光染色陽(yáng)性或陰性，最終變?yōu)椴荒苋旧纳掀は陆?rùn)。與EKC相似，但較輕且病程短。在急性上皮病變期，可培養(yǎng)出病毒。但是通常認(rèn)為基質(zhì)浸潤(rùn)是與殘余病毒抗原結(jié)合的免疫復(fù)合物。這些浸潤(rùn)主要分布于中央角膜。整個(gè)病變過(guò)程急且短暫，數(shù)天到3周內(nèi)可吸收。上皮下浸潤(rùn)通常較輕，但需在幾個(gè)月內(nèi)消退。它的組織病理學(xué)特征及免疫來(lái)源與EKC的相似。如果病變發(fā)生在視軸上，則視力受到影響。C. 非特異性濾泡性結(jié)膜炎（NFC） 任何一種眼部腺病毒可引起NFC，但通常很輕，很少能在就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)。NFC可發(fā)生于兒童或成年人，可由導(dǎo)致EKC或PCF的任一種血清型引起。由于不發(fā)展為角膜炎，且結(jié)膜炎輕微，因此這些患者通常就診于兒科醫(yī)生或家庭醫(yī)生進(jìn)行治療。約7一10天后臨床癥狀消失，它的重要性在于它是腺病毒血清型的傳染源，最終可能在人群中引發(fā)嚴(yán)重的、廣泛傳播的流行。3. 治療 眼部腺病毒感染的特異性治療研究還處在發(fā)展階段。雖然病毒在體外對(duì)三氟胸腺嘧啶核苷敏感，但抗生素和市場(chǎng)上出售的抗病毒藥均對(duì)其無(wú)效。經(jīng)FDA批準(zhǔn)的治療巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的抗代謝藥同樣被認(rèn)為是有望治療眼部腺病毒疾病的一線藥物。在腺病毒性兔模型中，局部0.5%的西多福韋，每天2次，持續(xù)7天有明顯的抗腺病毒Ad1,5,6的作用。抗病毒Ad5的預(yù)防研究中應(yīng)用0.5%和1%西多福韋，每天2次，對(duì)抗病毒感染有預(yù)防作用;而1%的濃度可以清除所有病毒復(fù)制。雖然臨床研究的結(jié)果尚未出來(lái)，但由于FDA治療CMV性視網(wǎng)膜炎的批準(zhǔn)問(wèn)題，西多福韋有望在非核準(zhǔn)下使用。如果臨床結(jié)果為陽(yáng)性，則該藥可作為FDA批準(zhǔn)的抗腺病毒的局部用藥。由于急性病變后的上皮下角膜混濁為免疫性，而結(jié)膜病變是自限性的，因此西多福韋對(duì)于腺病毒性的眼部后遺癥無(wú)效，但可用于慢性腺病毒性結(jié)膜炎。 對(duì)于嚴(yán)重結(jié)膜反應(yīng)的患者如明顯炎癥、水腫、假膜或早期瞼球粘連，類(lèi)固醇可以緩解癥狀和炎癥。在急性感染期不提倡使用類(lèi)固醇，因?yàn)樵趯?duì)兩組Ad5兔感染模型的研究中，用1%強(qiáng)的松龍，每天4次的治療組，雖然用藥僅3天，但與對(duì)照組相比顯著提高了治療眼的病毒復(fù)制，而且，即使用限制效能的類(lèi)固醇類(lèi)藥物如0.12%強(qiáng)的松龍、0.1 %氟米龍或1%利美索龍每天4次，持續(xù)3天，也顯著提高Ad5的復(fù)制。雖然類(lèi)固醇可以緩解癥狀，但是延遲了病毒的清除，促進(jìn)病毒傳播。在發(fā)病后10-14天對(duì)上皮下浸潤(rùn)可局部使用類(lèi)固醇，可以減輕許多患者的不適、畏光、眩光和因浸潤(rùn)引起的視力下降。類(lèi)固醇治療下角膜薄翳好轉(zhuǎn)后，通常可以毫無(wú)困難地在幾周緩慢減量。但是，對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)，類(lèi)固醇并不能使角膜上皮下浸潤(rùn)消失。腺病毒性角結(jié)膜炎的治療總結(jié)如下，可作為總體上的姑息治療:1) 抗病毒無(wú)效，但西多福韋可能是例外。2) 可考慮使用局部非甾體消炎藥(酮咯酸和雙氯芬酸)每天4次，和口服非甾體消炎藥(布洛芬400mg口服每天2-3次)減輕眼部炎癥。對(duì)于病毒復(fù)制或角膜浸潤(rùn)無(wú)效。3) 虹膜炎(極少)應(yīng)使用睫狀肌麻痹劑。4) 如果存在膜時(shí)，應(yīng)用局部抗生素油膏潤(rùn)滑和保護(hù)角膜。5) 必要時(shí)使用冰塊、退熱藥和墨鏡。6) 預(yù)防疾病傳播，仔細(xì)洗手，尤其消毒是患眼用過(guò)的醫(yī)用器械。7) 被感染的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即停止工作2周，直至疾病過(guò)了傳播期。8) 感染的患者應(yīng)避免與家庭成員或同事吃飯或近距離接觸，停止工作、上學(xué)2周，使用個(gè)人專(zhuān)用毛巾，經(jīng)常用殺菌的香皂洗手。9) 對(duì)炎癥嚴(yán)重或視力下降的患者，可局部使用類(lèi)固醇暫時(shí)減輕癥狀和浸潤(rùn)。但需要告知患者緩慢減量且癥狀可能復(fù)發(fā)，對(duì)于頑固性慢性遷延和復(fù)發(fā)患者，可局部使用環(huán)孢霉素A. 有減輕角膜浸潤(rùn)的效果，且避免了類(lèi)固醇的副作用。