病毒性腦炎

病毒性腦炎（VirusEncephalitis）是指由多種病毒引起的顱內急性炎癥性病變,可以累及腦膜和腦實質，是嚴重影響世界公共衛(wèi)生的主要疾病之一。病毒侵犯中樞神經系統(tǒng)一般為急性發(fā)病，治療不及時可加重致死致殘率，也可出現復發(fā)性感染。?病因因單純皰疹病毒為最為常見的病毒，我們僅對此進行解讀，單純皰疹病毒是一種噬神經性DNA病毒，有兩種血清型，即1型和2型，患者和健康攜帶者為主要傳染源，1型主要通過密切接觸或飛沫傳播，2型主要通過性接觸或母嬰傳播。人類大約90%的單純皰疹病毒性腦炎是1型。?癥狀早期癥狀原發(fā)感染存在潛伏期，平均6天，前驅期可有發(fā)熱（38-40℃）、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、肌痛、疲乏無力、全身不適等癥狀，一般不超過2周。首發(fā)癥狀多突出表現為精神行為異常和人格改變。顱內高壓癥狀頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、驚厥抽搐，嚴重時可為腦疝，嘔吐可為噴射性嘔吐。運動感覺障礙輕偏盲、偏癱、眼肌麻痹等，亦可出現扭轉、手足徐動。精神癥狀輕微或者重度意識和人格改變，記憶力喪失，情感淡漠，表情呆滯，行動遲緩。伴隨癥狀癲癇持續(xù)狀態(tài)可為部分性或全身性，重癥患者可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)。?鑒別診斷（一）流行性腮腺炎病毒腦炎：病毒直接侵犯腦部，大多數表現為腦膜炎癥狀，亦可出現偏癱、四癱，視力喪失，耳聾，失語等。腮腺炎多與腦炎同時或先后發(fā)生。一般診斷不難，無腮腺炎者可血清免疫學檢查確定診斷。經對癥治療預后良好。（二）帶狀皰疹腦炎：很少見，個別病例在出現軀干或頭面部皰疹后發(fā)生腦膜炎和腦炎。治療同單純性皰疹性腦炎。（三）巨細胞病毒腦炎：多為胎兒及新生兒感染，偶見于兒童和成人。本病大多表現腦發(fā)育不良，小頭畸形，腦室周圍及腦內鈣化，腦積水。成人則可表現急性多發(fā)性神經炎。任何小頭畸形嬰幼兒，特別是伴有眼脈絡膜炎、網膜鈣化、白內障、視神經萎縮時均應疑及本病。（四）進行性風疹腦炎：系指母親在懷孕期患風疹，小孩出生后14歲以內發(fā)生的腦炎，屬于慢病毒感染。癥狀為進行性，可有癲癇、耳聾和癡呆等。或表現各種腦發(fā)育畸形。后天性風疹腦炎多癥狀輕微，無需特殊治療預后良好。感染期間的病毒分離和血清免疫試驗可確定診斷。（五）傳染性單核細胞增多癥（EB病毒）腦炎：多在全身疾病的情況下發(fā)生，亦偶有先于血液及內臟癥狀而發(fā)生者?？捎邪c瘓、失語、多動、腦神經損害、小腦共濟失調和截癱等。典型血象和嗜異性抗體（Heterophil）可確定診斷。預后良好，多完全恢復。?檢查（一）CT檢查：1.部位：主要位于顳葉前內側及腦島，至豆狀核外側密度突然正常，為該病的特征性CT表現。病變向前可累及額葉底部，向上可累及額頂葉，向后可累及枕葉，向內可累及內囊。2.普通掃描：病變區(qū)表現為低密度區(qū)，邊界不清，此征在病后1周最明顯，可持續(xù)4周以上，且隨病程推移密度越來越低，低密度區(qū)邊界日益清楚。不少病例可見到高密度病變，此為腦炎出血的標志。因壞死區(qū)有嚴重腦水腫，可出現占位效應，使鄰?（二）MRI檢查：病毒性腦炎在MRI上有較多的表現，但均無特征性，主要為腦內單發(fā)或多發(fā)、邊界模糊的病灶；T1WI為等、低信號，T2WI為高信號，其中單純皰疹病毒性腦炎的MRI表現為：顳葉底面、內側面、島葉局限性長T1、長T2信號，往往局限一側或另一側較輕，可波及額葉底面，有時可見點狀、斑片狀出血，注射Gd-DTPA后呈彌漫性或腦回狀強化。?治療病毒性腦炎的治療主要包括對癥支持治療及抗病毒治療。急性期治療對于生命體征不平穩(wěn)的患者，積極給予生命支持治療如吸氧、降低顱內壓等，可給予甘露醇降低顱內壓，減輕腦水腫，緩解頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀。及時降低顱內壓有助于預防腦疝發(fā)生。一般治療措施積極控制體溫?？梢晕锢斫禍?，對于持續(xù)發(fā)熱不緩解的患者可應用冰毯降溫，注意監(jiān)測患者生命體征。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。①抗病毒藥物主要目的：抑制病毒DNA合成，減少體內病毒數量，防止病毒繼續(xù)損害中樞神經系統(tǒng)。用藥方法：靜脈注射。不良反應：1、骨髓抑制：可出現惡性中性粒細胞計數減少、血小板計數減少；2、神經系統(tǒng)：可出現焦慮、神志錯亂、抑郁、失眠、嗜睡、震顫；3、消化系統(tǒng)：潰瘍性胃炎、便秘、消化不良等；?4、特殊感覺障礙：視覺異常、味覺倒錯、耳鳴等；5、泌尿生殖系統(tǒng)：肌酐清除率降低、腎衰、腎功能異常等；6、皮膚損害：脫發(fā)、皮膚干燥脫屑等；7、呼吸系統(tǒng)癥狀：出現咳嗽、呼吸困難等。禁忌癥1、對于藥物嚴重過敏的患者禁用；2、粒缺患者（中性粒細胞少于0.5×109/L）；3、妊娠期婦女嚴禁使用。注意事項1、在用藥過程中，注意監(jiān)測血細胞計數；2、用藥期間定期復查肝功以及腎功能，避免出現藥物性肝損傷以及急性腎衰竭，此外用藥期間應該囑咐患者多喝水，多排尿，加快藥物從體內代謝；3、此類藥物應用期間注意避孕，男性患者在應用更昔洛韋治療后，至少應用避孕3個月；4、對于肌酐清除率過低以及谷草轉氨酶以及谷丙轉氨酶升高的患者，注意調整藥物劑量。②糖皮質激素主要目的：減輕炎癥反應和減輕腦水腫。用藥方法：靜脈注射或者口服。不良反應：1、誘發(fā)或加重感染：糖皮質激素通過降低機體免疫功能，而誘發(fā)或者加重感染。2、電解質紊亂，可誘發(fā)低鉀血癥。3、高血壓：糖皮質激素可以促進血管升壓素和去甲腎上腺素的升壓作用，促進水鈉潴留，導致血壓升高。4、脂肪代謝紊亂：長期注射糖皮質激素可以引起滿月臉、水牛背，形成向心性肥胖。5、骨質疏松：糖皮質激素可導致骨質疏松。禁忌癥1、七天內有胃腸吻合手術或者骨折手術的患者禁用。2、嚴重高血壓患者禁用。3、活動性消化性潰瘍患者禁用。4、嚴重精神類疾病和癲癇類患者禁用。注意事項1、在注射糖皮質激素的同時，要做好血壓和電解質的監(jiān)測。2、在注射糖皮質激素的同時，要預防感染。3、在注射糖皮質激素的同時要補充鈣離子，預防骨質疏松。

病毒性腦炎可以是原發(fā)性或者感染后疾病，也就是在感染消退后發(fā)生的。 原發(fā)性感染的特征是病毒入侵了中樞神經系統(tǒng)，從組織學檢查上可以發(fā)現神經元病變光學顯微鏡下檢查可以發(fā)現有包涵體，電鏡下可以發(fā)現病毒顆粒，通?？梢詮哪X組織中培養(yǎng)出病毒。 感染后腦炎也叫做急性播散性腦脊髓炎，其中無法檢測到病毒，并且無神經元病變，而以血管周圍炎癥和脫髓鞘病變?yōu)橹?。病毒檢測陰性以及觀察到組織學異常類型提示感染后腦炎是一種免疫介導性的疾病。 盡管病毒性腦炎和感染后腦炎的發(fā)病機制和組織學表現存在差異，但是鑒別兩者的臨床意義通常不大，應該注意一些病毒感染，也可以表現為病毒性或者感染后腦炎綜合征，比如麻疹，水痘或風疹。

部分病毒性腦炎后患者可能出現抗NMDAR腦炎或其它自身免疫性腦炎，被稱為“雙峰腦炎”，可以繼發(fā)于單純皰疹病毒性腦炎，水痘帶狀皰疹病毒性腦炎，流行型乙型腦炎等后，目前以個案報道為主。國內協(xié)和醫(yī)院曾報道27%的單純皰疹病毒性腦炎患者在兩月（中位32天）以內繼發(fā)抗NMDAR腦炎等自身免疫性腦炎。病毒性腦炎&抗NMDAR腦炎的異同點：1、臨床表現相似，患者年齡、性別、疾病嚴重程度、輔助檢查等差異不明顯，二者易混淆。2、抗NMDAR腦炎起病時發(fā)熱癥狀、癲癇首發(fā)的比例要低于病毒性腦炎，且臨床進展相對較慢，2周至數周才達高峰。而病毒性腦炎多在1周左右達高峰，很少有不自主運動、言語障礙、中樞性低通氣表現。3、影像學受損區(qū)灰、白質界面消失，若為雙側損害時，特別是不對稱的，HSE特征性改變。4、患者無自身免疫性腦炎的典型臨床表現，血及腦脊液相關自免腦抗體陰性，抗病毒及激素治療有效，暫排除自免腦。5、動態(tài)觀察病情變化，如發(fā)生病情反復，需考慮誘發(fā)自免腦可能。治療：在抗NMDAR腦炎階段，除非腦脊液單純皰疹病毒核酸檢測依然陽性（極罕見），否則在繼發(fā)自身免疫性腦炎階段，不建議抗病毒治療。

急性期治療主要是消除病因，阻止病毒在體內的復制和擴散，盡快控制炎癥和免疫反應對腦組織的損害，以及對癥治療、維持生命正常功能。1．給予足夠的熱量和營養(yǎng)物質，不能進食者應鼻飼，必要時靜脈補液。2．有效退熱、控制體溫在正常范圍，以降低腦耗氧量和腦代謝。高熱可增加腦血流量和腦代謝率，加重腦水腫、酸中毒和循環(huán)障礙；高熱易誘發(fā)驚厥，促進呼吸衰竭及腦疝；高熱還可誘發(fā)神經元死亡和凋亡，增加致死率和病死率。控制高熱的方法有物理降溫、化學降溫、中藥治療。低溫療法的腦保護作用有多重機制，療效也得到充分肯定，一般維持核心體溫34℃～36℃。常采用頭部冷敷、簡易冰帽，但要避免局部或耳廓凍傷。時間過長，溫度過低常有一系列不良反應。物理降溫在機體冷反射未經藥物阻斷下，若在軀體或大血管處外用冰敷，則可以引起表皮血管收縮及寒戰(zhàn)反應，前者引起周圍循環(huán)障礙、阻止皮膚輻射及對流散熱，后者造成產熱增加使高熱更難下降。3．止驚，防止驚厥性腦損傷。要快速有效控制即刻發(fā)作，在病程中預防反復驚厥發(fā)作。避免小量、多藥、長間隔用藥。地西泮靜脈注射是驚厥現場急救的首選藥物，每次0.2～0.3mg/kg。1mg/min速度，原藥靜脈注射，必要時15min后可重復1～2次，劑量可遞增至0.3～0.4mg/kg。每日總量不超過10mg。氯硝西泮作用強于地西泮、維持時間長、但呼吸道分泌物加多、肌張力明顯底下、嗜睡等副作用大于地西泮，首次0.05～0.0625mg/kg。每日總量0.1～0.15mg/kg，因影響病情評估建議限制使用。咪唑安定，可肌注、點鼻、肛門給藥及靜脈給藥，起效速度與地西泮大致相同，療效較地西泮好，不良反應輕，停藥可迅速蘇醒，為控制驚厥，負荷量首劑為0.2～0.3mg/kg，緩慢靜脈注射，以后靜脈滴注維持給藥，每15min調整劑量1次。按每分鐘1～2μg/kg，每分鐘增加1μg/kg達到發(fā)作抑制或腦電圖癇性放電消失的劑量為每分鐘10～15μg/kg，發(fā)作停止后維持用藥24～48h緩慢減量停藥。一般病腦在驚厥控制后不需長期口服抗癲癇藥。但反復全身性、部分性發(fā)作狀態(tài)；部分性發(fā)作后有運動、言語等障礙；昏迷超過24h伴有抽搐者；影像學有局灶性炎癥病灶或梗塞灶者，這些病例遺留癲癇的可能性較大，近期反復發(fā)作也易加重腦損傷，故在負荷量后，建議加用口服抗癲癇藥。傳統(tǒng)性抗癲癇藥如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等，蛋白結合率高，為肝微粒體酶的誘導劑或抑制劑，苯巴比妥效果欠佳，應用卡馬西平、丙戊酸鈉，需監(jiān)測肝功能、血常規(guī)。應用卡馬西平尤需注意皮膚過敏反應，若出現不耐受或效果不好時，可換用新型抗癲癇藥，如妥泰、曲萊、拉莫三嗪等藥。病后3個月、6個月復查腦電圖，若背景活動正常，Holter EEG無癇樣放電、臨床無后遺癥，則可考慮漸?？拱d癇藥。4．降低顱內壓，合理使用脫水劑防止腦疝的發(fā)生。顱內容物主要有3種：腦組織、腦脊液、腦血容量。病腦所致顱內壓增高主要為腦實質水腫，這種水腫是混合性的，血管源性與細胞毒性，多以后者為主。所以降顱壓主要是盡快盡早縮減已腫脹的腦組織的體積，以維持正常的腦功能。顱內壓增高的治療主要有床頭抬高300、治療期間使患兒維持在輕度脫水狀態(tài)（眼窩稍凹、口略干、皮膚彈性尚佳）至癥狀及體征消失為止，但要注意邊脫水邊補充，切勿脫水過度，要保證血壓及微循環(huán)正常。最有效的辦法是合理選用第一線脫水藥物，必要時可采取過度通氣，防止顱壓增高發(fā)展到失代償階段。嚴重顱壓增高，尤其是腦疝時，可開辟2條靜脈通道，以備緊急搶救和抗感染同時進行。治療顱內高壓第一線藥物：①甘露醇：20%甘露醇每次0.5～1.0g/kg，于20～30min內靜脈推注或快速滴入，每4～6h 1次，療效確切，脫水迅速，用藥10～20min起作用，30min作用最強，可維持3～6h。有腦疝征兆者要加大劑量，即刻給予3～4g/kg靜脈推注，需將總量分為2次注入，間隔時間為30min，以防血容量突然增加，加重心臟負荷。當前囟張力降低、腦壓改善、瞳孔等大、呼吸節(jié)律正常后改為每次0.5g/kg。有心、肺、腎功能不全者，可先給利尿劑或同時給予強心劑。甘露醇在初用時脫水作用強，療效明顯，但連續(xù)應用5～6次以后作用逐漸減弱，應與速尿、地塞米松、甘油、白蛋白合用，以增加療效。②腎上腺皮質激素：首選地塞米松，每次0.5～1.0mg/kg，每天3次，2d后減量，減至每次0.1～0.5mg/kg，根據病情應用3～7d。本藥起效慢，12～24h達到最大藥效，作用持續(xù)3～5d。與甘露醇合用，作用時間長短互補，有利于穩(wěn)定持久地降低顱壓。地塞米松可增加胃酸與胃蛋白酶的分泌，誘發(fā)上消化道出血，大劑量應用時應同時給予抗酸和保護胃黏膜制劑。激素抑制干擾素和抗體形成，可導致病毒感染加重和擴散，不宜久用，一般不超過7d。氫化可的松每次10mg/kg，每日2～3次靜滴。甲基潑尼松龍每次1～2mg/kg，每日2～3次，連用3～4d靜滴，也可大劑量短療程沖擊治療。感染水痘時公認禁用激素，以防感染擴散至神經系統(tǒng)，以此推斷，患水痘腦炎時也應禁用激素。③速尿：每次0.5～2mg/kg，靜注或肌注，酌情每日2～4次，靜注2～5min起效，作用維持4～8h，因其有強烈的脫水作用可導致全身脫水，改善腦水腫降低顱內壓。本藥可單獨使用，最好與甘露醇交替使用。使用速尿時應注意水電解質紊亂。④甘油：10%甘油注射液每次0.5～1.0 g/kg加于10%葡萄糖內靜脈滴注，60～120min滴完，間隔3～6h 1次。口服或鼻飼甘油每次0.5～1.0g，用等量生理鹽水搖勻，每4～6h重復使用?？诜视秃啽恪踩⒏弊饔蒙?，可較長時間服用，口服甘油可與甘露醇交替使用。⑤人血清白蛋白：20%白蛋白每次0.5～1.0g/kg，加入10%葡萄糖稀釋至5%緩慢滴注，每日1～2次，白蛋白有增加循環(huán)血容量和維持血管內膠體滲透濃度的作用，較緩慢而持久的脫水，降低顱內壓。有人認為白蛋白與速尿合用效果更佳。過度通氣療法：當PaCO2下降和PaO2上升時腦血管收縮，血流入腦減少，顱內壓下降，PaCO2下降1mmHg，顱內壓下降5%。一旦發(fā)現早期呼吸衰竭的癥狀應立即氣管插管，用人工呼吸機控制呼吸，使CO2排出體外，維持PaCO2在25～30mmHg（3.33～4.00kPa），同時供氧，使PaO2為100～150mmHg（13.3～20.0kPa），過度通氣時間不超過1h，其作用可維持2～3h。本療法除降低PaCO2外，還能降低毛細血管的通透性及減少腦脊液形成。為避免胸腔壓力過高，影響腦靜脈回心血流，故應加大呼吸頻率，潮氣量不要過大。若無急性呼吸窘迫綜合征一般不用呼氣終正壓。高頻通氣效果更好。晚期腦血管自動調節(jié)功能麻痹、過度通氣則無效?？刂菩詡饶X室引流：適用于腦積水引起的顱內壓增高及搶救顱高壓危象。病腦是腦實質水腫，重癥患兒的腦脊液已大部分被擠出顱腔，側腦室變小，甚至變形，穿刺不易成功，引流效果差。5．抗病毒治療，選擇廣譜有效的抗病毒藥物?？共《舅幬锇ǎ孩贌o環(huán)鳥苷（ACV）：主要針對被HSV-1、2感染的細胞發(fā)揮作用，阻止胞內HSV DNA的合成，對正常細胞幾乎無影響。ACV的抗病毒活性比阿糖腺苷強160倍，對皰疹病毒的毒性比對宿主的毒性強300～3000倍，是治療HSV腦炎的首選藥物，并已取得了較肯定的臨床療效。常用劑量為15～30mg/（kgd），連用14～21d。②更昔洛韋（ganciclovir，GCV）：是ACV的衍生物，能對抗所有的皰疹病毒，對CMV有強抑制作用。GCV具有ACV所沒有的5-羥基，能競爭性抑制三磷酸鳥苷摻入宿主和病毒的DNA中，從而抑制CMV DNA合成。體外及動物實驗中的GCV抑制病毒作用較ACV強25～100倍。GCV與瞵甲酸（Foscarnet）是目前治療CMV感染的常用藥，治療有效率均＞80%。③阿糖腺苷（adenosine arabinoside，Ara-A）：是嘌呤核苷的同系物，能抑制病毒合成DNA，對皰疹病毒屬如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒作用最為顯著。阿糖腺苷在體內經脫氨變成阿糖次磺嘌呤后，仍具有抗病毒活性。靜注4h在尿中排泄達最大量，24h約一半量被清除。每天靜滴12h可獲滿意的血清濃度，腦和腦脊液濃度約為同時的血清濃度的一半。常用劑量為10～15mg/（kgd），靜滴12h或更長時間，療程2～3周。不良反應包括惡心、嘔吐、體重減輕、乏力、白細胞減少、靜脈炎和震顫等，但均為一過性，發(fā)生率和嚴重程度與劑量有關，限制劑量和12h靜滴可使副作用減小到最低程度。④病毒唑（ribavirine，RBV）：具有廣譜抗病毒作用，對DNA、RNA型多種病毒均有顯著抑制作用。其作用機制為抑制病毒磷酸次磺嘌呤核苷脫氫酶，使其不能合成鳥嘌呤核苷酸，從而抑制病毒合成和復制，對單純皰疹病毒、乙腦病毒、腺病毒等均有抑制作用。常用劑量為10～15mg/（kgd），靜滴，療程1～2周。該藥耐受性好，不良反應少，主要為可逆性溶血性貧血，長期大劑量應用也可引起中樞神經系統(tǒng)毒性反應。⑤pleconaril：是一種新型的抗微小核糖核酸病毒藥物，其作用機制在于阻止病毒脫衣殼及阻斷病毒與宿主細胞受體的結合，從而達到抑制病毒復制的目的。Pleconaril已被證實具有廣泛的抗菌譜和抗腸道病毒和鼻病毒的作用，在臨床實驗中對腸道病毒性腦炎具有較好的療效。其用法為200mg，每日2～3次。⑥雙去氧胞嘧啶核苷（2′-3′diclexycytidine，DDC）：為目前已知核苷衍生物中抗人類免疫缺陷病毒（HIV）最強有力的藥物，DDC通過以致HIV復制周期中的逆轉錄酶而產生抗病毒作用，用于治療愛滋病及愛滋病相關綜合征。6．合理應用激素、丙種球蛋白、干擾素、納洛酮等。（1）激素：關于激素應用問題仍存在爭議。一方面，實驗證明激素可抑制干擾素和抗體生成，導致病毒感染擴散，對機體不利，并可能引起繼發(fā)性細菌感染，給治療帶來困難；另一方面，激素是免疫抑制劑，可下調免疫反應，減輕炎癥，從而減輕腦水腫，故有學者認為激素對病腦有益無害。目前，大多數學者認為需要根據病情使用激素治療，認為激素減輕腦水腫療效確切，顱內高壓時，其降壓作用增強，可以保護血腦屏障，降低毛細血管通透性，拮抗炎癥介質和抑制細胞因子釋放，拮抗氧自由基，保護細胞膜和溶酶體，改善腦循環(huán)和供血，保護鈉泵和鈣泵功能，減少腦脊液分泌。對重癥病腦如激素使用得當，能有利于消除炎癥和腦水腫，從而降低腦炎病死率和減少神經系統(tǒng)后遺癥。在臨床上出現顱壓增高、反復驚厥、呼吸衰竭等腦水腫、腦疝征兆危及生命時，使用激素并同時配合有效抗病毒藥物使用，隨后盡快停用可能是合理的。目前使用地塞米松劑量很不一致，越來越偏重使用大劑量、短療程使用。近來將甲基潑尼松龍用于急性重型病腦的急性期治療，可保護腦功能、縮短病程、改善預后，遵循短期內大量給藥、早期停藥的原則，減少了并發(fā)癥出現的機會。甲基潑尼松龍大劑量應用時要除外結核感染。（2）丙種球蛋白（IVIG）：近年來國內外用IVIG治療各種病毒性腦炎或腦脊髓炎的臨床報道較多并取得較好的療效。有關IVIG的作用機制研究較少，確切機制尚未完全闡明，目前認為與下列因素有關：①恢復機體獨特性抗原體系，中和致病性自身抗體；②抑制多種炎癥介質，包括細胞因子、趨化因子、金屬蛋白酶等；③抑制補體結合，阻止膜溶解復合物形成；④巨噬細胞Fc受體的調節(jié)與封閉；⑤抗“超抗原”的作用；⑥調理T細胞功能和增強抗原識別；⑦髓鞘再生作用；⑧抗癲癇作用。IVIG的應用方法包括400mg/（kgd）×5d、1.0g/（kgd）×2d、2.0 g/（kgd）×1d三種。由于后2種方法有加重充血性心力衰竭、腎功能不全或增加血液黏度等副作用，病腦的治療一般采用IVIG 400mg/（kgd）×5d的方法。應用IVIG應盡量早期、足量、足夠療程使用，同時配合適當脫水劑，如甘露醇、地塞米松等。重或極重癥病例可以聯合應用甲基潑尼松龍沖擊療法，為進一步減輕腦水腫，甘露醇及速尿可在IVIG后30min內靜脈輸入。IVIG在降溫，止驚，降低顱內壓，減輕腦水腫，縮短意識障礙時間，減輕腦實質損害癥狀，縮短住院時間等方面均收到了較好的療效，目前普遍認為是一種安全有效的方法。IVIG常見的副作用有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、頭痛、胸悶等，但均不嚴重。值得一提的是 IVIG治療可導致無菌性腦膜炎，有報道IVIG后無菌性腦膜炎發(fā)生率達11%，常在輸注24h內出現癥狀，持續(xù)3～5d，表現為頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征陽性，腦脊液內白細胞增高、IgG增加。（3干擾素（interferon，IFN）：具有抗病毒、免疫調節(jié)等作用，可分為α、β、γ 3種主要類型，α、β、γ干擾素分別為白細胞、成纖維細胞及T淋巴細胞在病毒或其他刺激物作用下產生的一類具有生物活性的糖蛋白，具有抗病毒、抗增殖及免疫調節(jié)作用，可選擇性阻斷病毒mRNA，從而抑制病毒蛋白的合成，但對病毒無直接殺滅作用。具有抗）病毒作用的干擾素主要是IFN-α、IFN-β，其中IFN-α抗病毒作用最顯著。α干擾素常用于病毒性腦炎的抗病毒治療，用量為每次100萬國際單位，肌注，每日1次，3～5d為1療程。常見副作用為發(fā)熱，對高熱患兒應在降溫后再用。（4）納洛酮：重癥病腦出現昏迷的患兒，應早期、大劑量使用納洛酮，適于Glasgow評分≤7分。本藥是4種阿片受體的拮抗劑，是神經系統(tǒng)鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸及其受體（NMDA）的拮抗劑，還可改善呼吸抑制、促進意識恢復、調節(jié)神經系統(tǒng)興奮及抑制功能、改善微循環(huán)、減輕腦水腫、減輕腦結構損害，無毒副反應。首劑劑量0.4～0.8mg，稍稀釋后靜脈注射，以后0.4～1.2mg每30min至2～4h重復靜脈點滴，病情穩(wěn)定后12～24h停用。若生命指征平穩(wěn)、治療反應良好時，意識狀態(tài)應進行性好轉；若意識狀態(tài)12～24h無改變，應警惕預后險惡。7．加強護理，防止肺內感染、褥瘡和尿路感染。8．給予營養(yǎng)腦細胞的藥物。病腦的恢復期主要是恢復受損傷的腦組織功能。

經常接到醫(yī)學院的同學的親戚、朋友咨詢病毒性腦炎的治療方法，“黃教授，病毒性腦炎患者已經昏迷了，醫(yī)師說兇多吉少，怎么辦？”這樣的電話我?guī)缀趺刻於冀拥?，有的說要請我出診，有的說要轉院到我這來治療。其實，對于專業(yè)的神經內科醫(yī)師來說治療重型病毒性腦炎的方法大同小異，關鍵點我認為是早期診斷，在沒有禁忌癥的情況下盡早使用糖皮質激素，抗病毒等方法當然就不必多說，怎么使用糖皮質激素、用多少、用多久那要具體情況具體分析了；再次支持治療、專業(yè)監(jiān)護等也不可少。對于嚴重的爆發(fā)性病毒性腦炎早期、大劑量、足療程的糖皮質激素也許是唯一救命、改善預后的方法。

病毒性腦炎是指各種病毒感染引起的腦實質的炎癥，主要發(fā)生于夏秋季節(jié)，約70%地 病毒性腦炎發(fā)生于6-11月。其病情輕重差異性很大，輕者預后良好，重者可留有后遺癥甚至死亡。目前國內外報道有100多種病毒可引起腦炎病變，常見的病毒是腸道病毒、單純皰疹病毒、腺病毒、巨細胞包涵體病毒等。病毒進入機體的主要途徑有皮膚、結膜、呼吸道、腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。隨血液、沿神經進入累及全腦，以大腦皮質、間腦、和中腦最為嚴重?？捎邪l(fā)熱、頭痛、上呼吸道感染、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛等。神經系統(tǒng)以顱高壓，意識障礙、驚厥，腦膜刺激征陽性。腦脊液外觀多清亮，白細胞總數增加，以淋巴細胞為主。腦脊液蛋白質大多輕度增高或正常，糖和氯化物無明顯改變。圖片或培養(yǎng)均無細菌發(fā)現。腦電圖主要表現為高幅慢波，多呈彌漫性分步。ＣＴ或ＭＲＩ均可顯示病灶形成的大小不等，界限不清，不規(guī)則低密度或高密度影。治療主要以對癥處理和支持療法為主?？刂聘邿幔o予物理降溫或化學藥物降溫。處理顱高壓和呼吸循環(huán)功能障礙，控制驚厥。對于皰疹病毒腦炎可給予阿昔洛韋治療，其他病毒感染科酌情選用干擾素\更昔洛韋，靜脈注射免疫球蛋白等。對于重癥嬰幼兒或繼發(fā)全身感染者，可適當給予抗生素?；謴推趹o予功能訓練，針灸，按摩，高壓氧等康復措施，促進各種功能的恢復。

基本概述病毒性腦炎是指病毒直接侵犯腦實質而引起的原發(fā)性腦炎。該病一年四季均有發(fā)生，故又稱散發(fā)性腦炎。引起腦炎常見的病毒有腸道病毒、單純胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。臨床上主要表現為腦實質損害的癥狀和顱內高壓征，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐，嚴重者出現昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范圍不同，病情可輕重不一，形式亦多樣 很多病毒都可以引起腦炎，其中最為常見的病毒，即柯薩奇病毒和埃可病毒，其他有單純皰疹病毒，水痘-病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。巨細炎多數為胎內感染，后天性僅見于免疫功能缺陷兒。腸道病毒在局部淋巴組織復制，皰疹病毒、麻疹和風疹病毒等在黏膜復應后侵入血流播散至多個器官。在器官組織大量復制，再次進造成第二次病毒血癥。水痘-帶狀皰疹病毒則可沿神經元直接神經系統(tǒng)。病毒入侵腦組織大量復制增殖可直接破壞神經細陘損傷的主要機制，由此也可激發(fā)宿主反應損傷神經系統(tǒng)，如血管周圍炎、血管壞死和內皮增生等。病理 該疾病呈世界性流行，不同國家和地區(qū)發(fā)生和流行的病毒性腦炎種類不同。中國、日本和東南亞地區(qū)以為多。而美國則流行圣路易腦炎、東部馬腦炎、西部馬腦炎和加利福尼亞腦炎。不同病毒引起的病毒性腦炎，其臨床表現、病情及預后也不同。流行性乙型腦炎、皰疹病毒性腦炎等病情兇險，病死率高，且易致后遺癥。而腸道病毒如ECHO病毒、庫克薩基病毒引起的腦炎、腦炎等病情輕，病死率低，一般不遺留后遺癥。種類其種類很多，可分急性病毒性腦炎、慢病毒腦炎和傳染后腦炎3類。①急性病毒性腦炎：是各種病毒侵入腦組織引起的急性炎癥。常見的有、皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎和其他病毒所致的腦炎（流行性腮腺炎腦炎、艾滋病腦炎、腺病毒腦炎等）。②慢病毒腦炎：是由慢病毒引起，病變呈慢性、進行性。最后，病人因喪失腦功能而致殘或死亡，如庫魯?。ê潣诱痤澆。┖涂肆_伊茨費爾特-雅各布二氏病。③傳染后腦炎：是感染病毒或接種疫苗后，當時不出現腦炎癥狀，經過一段時間后才出現腦炎的臨床表現?？赡芤虿《鞠葷摲谀X組織，以后才引起病變。亦可能與感染病毒或接種疫苗后發(fā)生變態(tài)反應引起神經的脫髓鞘病變有關。常見的有麻疹、水痘和風疹后腦炎及接種狂犬病等疫苗引起的腦炎。臨床表現各種病毒引起的急性病毒性腦炎的臨床表現差異較大，決定于①神經系統(tǒng)受累的部位；②病毒致病的強度；③患兒的免疫反應等。因此即使是同一病毒引起的感染，臨床表現亦可不一。(一)前驅期癥狀表現為上呼吸道或消化道的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、嘔吐、腹瀉、食欲減退等。(二)神經精神癥狀1.意識障礙 輕者對外界反應淡漠、遲鈍或煩躁、嗜睡；重者出現譫妄、昏迷。2.顱內壓增高 頭痛、嘔吐、頭暈甚至出現腦疝，嬰兒的前囟飽滿。3.抽搐 可以為局限性、全身性或為持續(xù)狀態(tài)。4.運動功能障礙 根據受損的部位可以表現為中樞性或周圍性的一側或單肢的癱瘓；亦可表現為錐體外系的運動障礙如舞蹈樣動作，肌強直；亦可因腦神經癱瘓而有斜視、面癱或吞咽障礙等。5.精神障礙 如記憶力減退，定向障礙，幻聽、幻視；情緒改變、易怒，有時出現猜疑，常因此而誤為精神病或額葉腫瘤。伴隨癥狀病毒感染為全身性疾病，但各種病毒有其獨特的臨床表現。如?？杉翱滤_奇病毒感染時常出現細小的麻疹樣皮疹或同時有心肌炎、心包炎。流行性腮腺炎時腮腺腫大(亦可在腮腺腫大之前先有腦炎)。單純皰疹病毒感染時口唇周圍出現皰疹。病程一般2周左右，多數病例可以完全恢復，僅少數留有癲癇、視力、聽力障礙、肢體癱瘓及不同程度的智能遲緩后遺癥。病毒性腦炎流行病學史流行季節(jié)，接觸史，有關病毒感染所伴隨的癥狀，預防接種史等。1．前驅期患兒有發(fā)熱、頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉等表現。2．腦炎癥狀輕重不一，主要表現為神經精神方面的異常。神經異常的表現多有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等，重者則大腦、丘腦下部、底節(jié)、腦干、小腦和脊髓的癥狀都可能有異常表現。精神異常表現為興奮多語、煩躁、哭笑無常、失眠、行為異常、幻覺、幻想，或表情淡漠、緘默不語、活動減少、不吃、定向力差、記憶力減退、大小便失禁等。3．伴隨癥狀在腦炎發(fā)病之前或同時伴有相應病毒感染的癥狀。臨床診斷主要根據臨床表現及實驗室檢查。(一)臨床表現 如前述，若病變累及腦膜(腦膜腦炎)，出現腦膜刺激癥，如頸項強直，克尼格征及布魯金斯基征陽性。(二)實驗室檢查1.腦脊液檢查 當有上述臨床表現而懷疑急性病毒性腦炎時應作腰椎穿刺，腦脊液送化驗?？沙实湫筒《拘阅X炎改變。（特殊情況下即使腦脊液無改變也不可以排除）2.病原學診斷 ①腦脊液送病毒分離；②腦脊液細胞作免疫熒光抗體檢查；③血清學檢查，其抗體滴定度在恢復期較急性期高出4倍以上方可診斷。也可測定腦脊液中的抗體。3.腦電圖 在病程早期腦電圖己有明顯的改變，雖然上述改變無特異性，但結合臨床對診斷及預后的估計仍有一定的價值。鑒別診斷該病需與化膿性腦膜炎(包括未徹底治療的)、結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎及腦膿腫等鑒別。治療措施(一)加強護理 病程中應加強護理，防止褥瘡發(fā)生。要供給一定的水分、營養(yǎng)及電解質。對出現精神癥狀的病兒要防止發(fā)生意外。觀察是否出現腦疝的先兆。(二)抗病毒治療 雖然目前尚無有效的抗病毒藥物，但以下藥物可以使用：碘甙(皰疹凈)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙種球蛋白，其他如轉移因子，干擾素可以提高機體對病毒的抵抗能力，均可應用。(三)對癥處理1.退熱、止痙 高熱可以引起抽痙。用物理降溫或中、西藥物退熱。苯巴比妥或安定可預防或控制抽搐。2.減輕腦水腫 20%甘露醇。亦可用氫化可的松或地塞

患者：6月15日發(fā)燒頭痛 6月18日-6月21日，輸液阿昔洛韋、頭胞呱酮鈉，不發(fā)燒了，頭痛減輕。 6月22日-6月25日，停止輸液，口服頭胞氨卞片、清開靈膠囊、銀杏葉分散片，頭痛加重。 6月26日-6月30日，住院輸液丹紅，頭痛沒能緩解。 7月1日-7月6日，輸液甘露醇、阿昔洛韋、血賽通，頭痛輕微緩解。 7月7日-8日，輸阿昔洛韋、血賽通。 7月9日-7月12日，輸液更昔洛韋、血賽通、腦蛋白水解物，頭痛輕微緩解。 7月13日-7月15日，在12日的基礎上，又加輸頭胞吡肟，其間頭痛略有加重。 7月16日-7月19日，在15日的基礎上，加輸甘露醇，頭痛緩解。 7月20日，輸液甘露醇、更昔洛韋、腦蛋白水解物。 7月21日-7月22日，去掉了腦蛋白水解物。 7月23日-7月24日，輸液更昔洛韋、胞磷膽堿，頭痛進一步緩解。 7月25日-7月28日，停止輸液，口服天麻頭風靈、維生素 B1、谷維素。 7月29日-8月3日，開始輸更昔洛韋、丹參酮、胞磷膽堿。從6月26日至7月22日，一直還口服腦心通、通迪、谷維素和維生素B1。發(fā)病至今頭一直痛，現在頭痛有所緩解，為間斷性頭痛。 請問現在該如何治療，用什么藥？ 6月18日，檢查腦電圖、腦波圖均異常。 6月26日，檢查腦電圖異常，腦CT正常，核磁共震MR為：左側半圓中心腔隙性梗塞；左頂葉外緣異常信號，考慮為血管影。 6月30日，穿刺檢查腦脊液，無色清晰，無凝塊，蛋白陰性，細胞總數2*10 6/L,顱壓230。 7月13日，穿刺檢查腦脊液，無色清晰，無凝塊，蛋白陰性，細胞總數2*10 9/L,顱壓190?；颊撸号瓮┐蠓蚰芸煨┗貜?！廣州腦科醫(yī)院神經內科施海姍：您好，看了您提供的資料，寫的很凌亂。但感覺上是使用了甘露醇和胞磷膽堿后，癥狀稍緩解。請問病人是否只有發(fā)熱和頭痛，其他什么癥狀都沒有嗎？頭痛是跳痛，還是脹痛？有沒有失眠？如果能把腦電圖和頭顱MRI的片子上傳就最好。病人的腦脊液檢查兩次都異常，顱內壓都高。所以使用甘露醇有效。這位病人的確要考慮腦炎，建議可適當使用激素，有條件使用丙種球蛋白增強體質?；颊撸浩渌Y狀都沒有，只是發(fā)燒和頭痛，而且發(fā)病的前五天發(fā)燒，后面再沒燒。頭痛是脹痛，發(fā)病前期失眠，現在已好了。請問我現在還能繼續(xù)用更昔洛韋嗎？我是從7月9日開始用的，一直到現在?；颊撸菏┐蠓蚰茫乙褜⒛X電圖和MRI（兩張）上傳，麻煩您看一看，如還需什么資料請告訴我。謝謝。廣州腦科醫(yī)院神經內科施海姍：您好，看了您上傳的資料，腦電圖問題不是很大，少量的慢波。頭顱MRI可見一些異常。如果病人只有發(fā)熱和頭痛，我覺得可能與顱內壓增高有關?？共《舅幬锸褂弥两褚呀浻幸粋€月，療效一般，我看暫停也可。我建議適當使用減少腦脊液生成藥物看看，例如乙酰唑胺；也可用一些激素，主要脫水。甘露醇還可用一段時間。有經濟條件就使用丙種球蛋白沖擊治療５天。同時可使用一些鎮(zhèn)靜安眠藥物，例如安定，阿米替林晚上口服。因為沒有看到病人，以上只是我個人意見，僅供參考?；颊撸菏┐蠓蚰茫覜]生病前身體狀況很好，每天鍛煉身體約1小時，從沒生過大病輸液，自認身體很好，丙種球蛋白不用可以嗎？我現在睡眠挺好的，我還需要治療多長時間？謝謝！廣州腦科醫(yī)院神經內科施海姍：丙種球蛋白并不是非用不可。睡眠很好也會頭痛？如果考慮血管性頭痛，那建議使用改善循環(huán)藥物和減少血管痙攣的藥物治療。患者：非常感謝施大夫的回復，謝謝！廣州腦科醫(yī)院神經內科施海姍：不用謝！患者：施大夫您好： 我于今年8月初向您咨詢過我患病毒性腦炎，頭一直痛的有關問題。后來，我病愈出院，可近期，只要一勞累或使用電腦時間較長，我便頭痛。我想問一問您，這是怎么回事？謝謝！廣州腦科醫(yī)院神經內科施海姍：您好，這是一般的頸肌緊張性頭痛，與長期固定頸部有關，建議經?；顒宇i部，做頸操。注意勞逸結合，平時可打球，游泳，方風箏。特別注意休息，保證睡眠時間。有條件可去按摩放松?？捎脽崴鼰岱箢i部?；颊撸菏┐蠓蚰? 我所說的勞累,主要是指身體疲勞,比如:逛一下午街;干一些較重的體力活;連續(xù)走路半小時等.當時或過后第二天都會頭痛,而切持續(xù)痛許多天.我看大夫了,他說是顱內壓高引起的頭痛.請問施大夫我這是顱內壓高引起的頭痛嗎?如果是該怎樣治療?吃什么藥?如果不是哪我是什么病因?該怎樣治療?吃什么藥?謝謝！廣州腦科醫(yī)院神經內科施海姍：顱高壓常見的癥狀是頭痛，嘔吐和視乳頭水腫。你這種情況不太像。你晚上誰的好嗎？嘗試去買些西比靈吃看看。睡前服用一顆。患者：施大夫您好; 謝謝您` 請問 您 能 告訴我 身體疲勞引發(fā)頭疼的原因是什 麼好嗎 ?廣州腦科醫(yī)院神經內科施海姍：您好，引起頭痛的原因很多。身體疲勞引起頭痛可能與肌肉緊張和血管痙攣都有關系。你有興趣，可上網查詢?；蛘哔I本頭痛的書看看。想知道自己是否有顱內壓，做個腰穿就一清二楚。中老年人動脈硬化也會頭痛。