病毒性心肌炎

兒童是病毒、支原體等病原微生物的易感人群，發(fā)生感染后，除了最常受累的呼吸道、消化道外，心臟也是需要關(guān)注的受累系統(tǒng)。感染后心臟受累最常見(jiàn)的疾病就是-----心肌損害。心肌損害一般起病隱匿，多數(shù)可無(wú)癥狀，當(dāng)孩子感染后出現(xiàn)乏力、胸悶、長(zhǎng)出氣、胸痛、心悸、活動(dòng)后疲乏等不典型癥狀時(shí)，就需要前往醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。醫(yī)生進(jìn)一步做心臟查體大多數(shù)無(wú)明顯異常，若出現(xiàn)心律失常，聽(tīng)診可聞及心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、早搏等，需要進(jìn)一步完善輔助檢查進(jìn)行診斷及鑒別診斷。相關(guān)檢查包括心肌酶、心電圖及超聲心動(dòng)。心肌酶多以肌酸激酶同工酶CKMB、肌鈣蛋白升高臨床意義大，普酶AST、LDH、CK等亦可在急性期出現(xiàn)不同程度的升高。心電圖變化多樣：非特異性ST改變、早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。超聲心動(dòng)可見(jiàn)結(jié)構(gòu)及功能的異常，如心室擴(kuò)大、心功能下降、心包積液等。當(dāng)心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖，三者出現(xiàn)二者異常時(shí)，就不是心肌損傷這么簡(jiǎn)單，需要高度警惕心肌炎，尤其以心電圖的變化最有診斷價(jià)值。（一）一般治療：注意休息，避免反復(fù)感染，嬰幼兒避免哭鬧，學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童減少活動(dòng)，待異常指標(biāo)正常后可逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。（二）抗感染治療：急性期，應(yīng)積極抗感染治療，針對(duì)細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素，病毒感染應(yīng)用抗病毒藥物。（三）營(yíng)養(yǎng)心肌治療：為心肌細(xì)胞提供能量，促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)，療程根據(jù)心肌損傷的程度而定，最長(zhǎng)可至6個(gè)月。如果糖二磷酸鈉口服液、輔酶Q10片、左卡尼汀口服液、榮心丸、芪冬頤心口服液等藥物治療。若治療6個(gè)月后，心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖仍存在異常，需進(jìn)一步根據(jù)病情完善動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟CT、心臟核磁等檢查尋找病因，重新評(píng)估病情。

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性/彌漫性的急慢性炎癥疾病。1.亞臨床型：無(wú)自覺(jué)癥狀，僅有心電圖改變。2.輕癥自限型：病毒感染后1-3周，患者出現(xiàn)輕度不適，如胸悶、心慌，心電圖改變，心肌酶一過(guò)性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，1-2月后逐漸康復(fù)。3.隱匿進(jìn)展型：為一過(guò)性心肌炎。數(shù)年后才出現(xiàn)心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。4.暴發(fā)性心肌炎：肺循環(huán)淤血（煩躁不安、端坐呼吸、呼吸困難），心源性休克（血壓降低、全身無(wú)力、面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、皮膚黃斑樣改變、神志模糊、煩躁或昏迷、大汗、少尿或無(wú)尿等）。

1.病毒性心肌炎多從感冒或新冠遷延而來(lái)。病毒感染和免疫力低下是病毒性心肌炎發(fā)病的主要原因。有很多病毒可以誘發(fā)心肌炎，絕大部分是呼吸道病毒感染引起，也有少部分是腸道病毒感染所致。這些病毒對(duì)心臟更“親近”，它們可以通過(guò)血液到達(dá)心臟，在心肌細(xì)胞里繁殖，從而損傷心肌細(xì)胞。2.病毒性心肌炎的發(fā)生和機(jī)體自身免疫力下降與異常反應(yīng)有關(guān)。免疫力下降后，人體沒(méi)有辦法抵御病毒的入侵，讓病毒有了可乘之機(jī)，從而在心臟里肆虐。人體的免疫力本身應(yīng)該是抗病毒、抗細(xì)菌的，但是由于病毒侵犯了心肌之后，改變了心肌的結(jié)構(gòu)表象，機(jī)體的免疫系統(tǒng)不認(rèn)識(shí)被改變的心肌，將其誤認(rèn)為外來(lái)的敵人，從而攻擊心肌，這樣就造成了自身免疫反應(yīng)。3.病毒性心肌炎久拖不愈，心臟就會(huì)擴(kuò)大，變成擴(kuò)張型心肌病?；颊邥?huì)出現(xiàn)胸悶、氣短，重癥者會(huì)出現(xiàn)心衰、呼吸困難、腳腫，或者嚴(yán)重的心律失常。因此，擴(kuò)張型心肌病可能是因?yàn)椴《靖腥竞笠鸬拿庖叻磻?yīng)所致。那病毒性心肌炎都有什么癥狀呢？患者先出現(xiàn)呼吸道的癥狀，如發(fā)熱、全身酸痛、乏力，過(guò)幾天感冒就好了，但兩周后，突然出現(xiàn)心臟不舒服，比如胸悶、心慌，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生休克、猝死。4.少數(shù)病毒性心肌炎患者發(fā)病緊急，屬于暴發(fā)性心肌炎，患者感冒發(fā)熱的同時(shí)就會(huì)出現(xiàn)氣短、胸悶、或者心律失常，嚴(yán)重的同樣會(huì)出現(xiàn)休克、猝死。腸道病毒感染引起的，則可以表現(xiàn)為腹瀉、腹痛。

說(shuō)實(shí)話，在全身各個(gè)臟器中，若論導(dǎo)致猝死的疾病，心腦占一半，但如果只選一個(gè)誰(shuí)最致命的話，心臟疾病無(wú)疑是第一，病毒感染呼吸道要么是感冒，要么是氣管炎，頂多是肺炎，大部分不會(huì)要命，但一旦病毒進(jìn)攻到了心臟，不至死也讓人半年緩不過(guò)勁。人的心臟就像一個(gè)泵，永不停歇的推動(dòng)著血液不斷的向前流動(dòng)，這個(gè)泵不要說(shuō)停下來(lái)，就算是工作失去節(jié)奏都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，維持心臟正常工作的基礎(chǔ)是心肌的健康，我們心臟可以說(shuō)就是由一根根心肌細(xì)胞精密排列而成的器官，這個(gè)器官藏在人體的正中間，由肺半包圍保護(hù)著，平時(shí)要保持絕對(duì)的無(wú)菌，只要有病原體在里面生長(zhǎng)侵犯到心肌，就相當(dāng)于病入膏肓，意味著人體已經(jīng)失去了對(duì)外界的抵抗能力，需要很認(rèn)真的對(duì)待和治療了。病毒性心肌炎顧名思義就是病毒侵犯到了心肌細(xì)胞引起的心肌炎癥，一旦被感染，心肌就會(huì)腫脹，壞死，失去正常的工作能力，其他的心肌細(xì)胞就不得不努力工作代償受損的細(xì)胞，隨著失去工作能力的細(xì)胞數(shù)量增多，每次泵出去的血液量會(huì)下降，心臟也會(huì)越跳越快以維持人體的總血流量，當(dāng)心率快到一定程度的時(shí)候，心臟來(lái)不及舒張回吸靜脈里的血就被迫馬上收縮，最終會(huì)導(dǎo)致總泵血量下降，導(dǎo)致心力衰竭。同時(shí)心肌炎很容易引起心跳節(jié)律的紊亂，導(dǎo)致心律失常，如果這種心律失常紊亂到一定程度時(shí)，可導(dǎo)致猝死。心肌炎損傷恢復(fù)起來(lái)很慢，有些需要調(diào)養(yǎng)半年才能基本恢復(fù)。

病毒性心肌炎更多發(fā)于年輕力壯的群體。40歲以下的青年人抵抗力強(qiáng)，容易在感染病毒后，免疫反應(yīng)激活過(guò)度，誘發(fā)病毒性心肌炎。當(dāng)人處于高壓之下、疲勞過(guò)度，再受到感冒或腸道等病毒侵襲，就容易誘發(fā)心肌炎。1.發(fā)燒伴胸痛：病毒感染，有些人會(huì)有發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等癥狀，可持續(xù)3~5天或更長(zhǎng)，由于胸膜炎或心肌受損，有的人還會(huì)出現(xiàn)胸痛癥狀。2.胸悶氣短：前驅(qū)癥狀后數(shù)日或1~3周，由于心肌受損，患者會(huì)出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等表現(xiàn)。3.心跳過(guò)快或過(guò)慢：一般發(fā)燒的時(shí)候每增高1℃，大概心跳增快10次/分鐘左右，如果心率低于60次/分鐘，也是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。4.極度疲憊：病毒感染后，患者容易出現(xiàn)疲乏無(wú)力等癥狀。5.血壓低：若心肌受損嚴(yán)重，會(huì)誘發(fā)心功能障礙，導(dǎo)致血壓下降。另外，重癥感染導(dǎo)致膿毒血癥等，也可導(dǎo)致血壓下降。6.少尿：如果患者出現(xiàn)血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)障礙，會(huì)影響腎臟灌注，導(dǎo)致腎臟缺血受損，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等情況。

新冠病毒感染后，發(fā)熱、咳嗽、肌肉疼、嗓子疼、頭疼。癥狀各不相同。最危險(xiǎn)的當(dāng)屬感染后并發(fā)病毒性心肌炎了。那么，什么情況要懷疑是病毒性心肌炎？據(jù)都市快報(bào)報(bào)道，浙江省人民醫(yī)院感染病科主任潘紅英表示，心肌炎的病程可能會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)月不等，嚴(yán)重的并發(fā)癥如由于擴(kuò)張型心肌病或心力衰竭引起的心臟驟停。如果有心慌、胸悶、氣急等不適，需要提高警惕，建議及時(shí)就醫(yī)，做個(gè)心電圖和抽血檢查。一般愛(ài)熬夜的年輕人更容易得暴發(fā)性心肌炎，不及早發(fā)現(xiàn)的話容易引起心跳驟停、多臟器功能衰竭等。建議在感染后的兩周內(nèi)注意休息，多睡眠，不做劇烈活動(dòng)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科副主任張磊表示，新冠康復(fù)者在1～2周內(nèi)靜養(yǎng)是有必要的。張磊稱，經(jīng)歷新冠病毒感染以后，人體免疫功能會(huì)出現(xiàn)較明顯的紊亂表現(xiàn)，即淋巴細(xì)胞數(shù)值和功能會(huì)在感染急性期降低，后續(xù)隨著疾病恢復(fù)，再緩慢恢復(fù)到正常狀態(tài)。大多人這個(gè)“免疫紊亂期”會(huì)持續(xù)1~2周。期間，其他病毒、細(xì)菌等都非常容易乘虛而入。如獨(dú)自居家隔離，最好與身邊的親朋好友隨時(shí)保持聯(lián)系，便于出現(xiàn)不適時(shí)，能及時(shí)到醫(yī)院就診。

12月14日，國(guó)際心臟腫瘤學(xué)會(huì)（IC-OS）發(fā)布共識(shí)聲明，對(duì)抗癌治療過(guò)程中五類最常見(jiàn)的心血管毒性事件提出了明確的定義，包括心功能異常、心衰、心肌炎、血管毒性、高血壓、心律失常/ QTc間期延長(zhǎng)。 ? 心功能異常和心衰 ? 定義：與抗癌治療相關(guān)的心功能異?；蛐呐K結(jié)構(gòu)受損；可無(wú)癥狀，也可有心衰臨床表現(xiàn)，包括典型的心衰癥狀以及容量超負(fù)荷和（或）灌注不足的體征。 ? 根據(jù)二維超聲心動(dòng)圖檢查得出的左室射血分?jǐn)?shù)和相關(guān)生物標(biāo)志物，國(guó)際心臟腫瘤學(xué)會(huì)對(duì)無(wú)癥狀和有癥狀的抗癌相關(guān)心功能異常的不同嚴(yán)重程度進(jìn)行了區(qū)分（見(jiàn)表1）。 心臟生物標(biāo)志物包括BNP、NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白。 ? 急性情況下，BNP ＜ 100 pg/ml或NT-proBNP ＜ 300 pg/ml可排除心衰；亞急性情況下，BNP ＜35 pg/ml或NT-proBNP ＜125 pg/ml，也可排除心衰。 ? 心肌肌鈣蛋白超過(guò)診斷界值的第99百分位時(shí)，提示心臟受損。 ? 許多抗癌治療可導(dǎo)致心功能異常，包括傳統(tǒng)化療（蒽環(huán)類藥物）和各種靶向藥物，例如HER2靶向藥物、某些小分子激酶抑制劑、一些特殊的蛋白酶體抑制劑。 ? 心肌炎 ? 定義：心肌出現(xiàn)毒性反應(yīng)或免疫介導(dǎo)的炎癥。 ? 診斷：免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎，可通過(guò)病理診斷，也可由臨床診斷。 ? 病理診斷：心肌組織樣本光學(xué)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)多灶性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和明顯的心肌細(xì)胞丟失。 ? 臨床診斷：心肌肌鈣蛋白升高（新出現(xiàn)或較基線明顯改變）+1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)，前提是通過(guò)臨床判斷排除急性冠脈綜合征或急性感染性心肌炎。 ? 主要標(biāo)準(zhǔn)：心臟磁共振診斷為急性心肌炎（改良Lake Louise標(biāo)準(zhǔn)）。 ? 次要標(biāo)準(zhǔn)： ? （1）臨床癥狀，包括以下任意一項(xiàng)：乏力、肌無(wú)力、肌肉疼痛、胸痛、復(fù)視、上瞼下垂、氣短、端坐呼吸、下肢水腫、心悸、頭暈/眩暈、暈厥、心原性休克； ? （2）室性心律失常和（或）新出現(xiàn)的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾??； ? （3）心功能（收縮功能）下降、伴或不伴局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（非應(yīng)激性心肌病形式）； ? （4）其他免疫相關(guān)不良事件，尤其是肌炎、肌病、重癥肌無(wú)力； ? （5）心臟磁共振有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，滿足改良Lake Louise標(biāo)準(zhǔn)的部分標(biāo)準(zhǔn)。 ? 心肌肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T均可用于診斷，但在合并肌炎的患者中，心肌肌鈣蛋白T可假性升高。 ? 臨床診斷必須由心臟磁共振確定，可能的話進(jìn)行心內(nèi)膜活檢，注意不要延誤治療。 ? 如果患者臨床狀況不好，在等待新一步確診檢查的同時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)免疫抑制劑治療。 ? 心肌炎的嚴(yán)重程度： ? （1）重度：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心衰需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣，完全或高度傳導(dǎo)阻滯，和（或）明顯的室性心律失常。 ? （2）非重度（臨床表現(xiàn)明顯）：有癥狀， 但血液動(dòng)力學(xué)和電穩(wěn)定，可能伴L(zhǎng)VEF下降，無(wú)重度心肌炎特征。 ? （3）慢燃型（亞臨床）：偶然診斷心肌炎，無(wú)任何臨床體征或癥狀； ? （4）激素抵抗型：即便應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍，心肌炎無(wú)任何緩解或心肌炎加重（臨床表現(xiàn)加重或排除其他病因后肌鈣蛋白持續(xù)升高）。 ? 心肌炎康復(fù)： ? （1）完全康復(fù)：停用免疫抑制劑后，患者急性癥狀完全緩解、生物標(biāo)志物正常、LVEF恢復(fù)，被認(rèn)為達(dá)到完全康復(fù)。由于心肌纖維化，心臟磁共振檢查可能仍然會(huì)表現(xiàn)為延遲釓增強(qiáng)或T1值升高，但不能有任何急性水腫的征象。 ? （2）恢復(fù)中：在免疫抑制劑用量逐漸減少的同時(shí)，患者臨床癥狀、體征、生物標(biāo)志物和影像學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，但仍未正常。 ? 多種抗癌治療可導(dǎo)致心肌炎，包括傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性抗癌治療（例如阿霉素、氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺）、放療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑，后者的心肌炎風(fēng)險(xiǎn)最高。 ? 血管毒性 ? 定義：抗癌治療誘發(fā)的血管疾病或?qū)е略醒芗膊〖又亍Ｑ芏拘钥赡苁且贿^(guò)性的，也可能持續(xù)存在；可有癥狀，也可能無(wú)癥狀。 ? 診斷：具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)前相關(guān)疾病指南或共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。 ? 無(wú)癥狀的血管毒性包括：動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、血管反應(yīng)異常。 ? 有癥狀的血管毒性包括：中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作、心梗、急性冠脈綜合征、慢性冠脈綜合征、外周動(dòng)脈疾病、血管痙攣性心絞痛、微血管性心絞痛、雷諾現(xiàn)象。 ? 含5-氟脲嘧啶的抗癌方案，以及鉑類藥物、環(huán)磷酰胺、吉西他濱、博來(lái)霉素、長(zhǎng)春花生物堿、免疫調(diào)節(jié)藥物干擾素α-2b和來(lái)那度胺、蛋白酶體抑制劑卡非佐米、mTOR抑制劑依維莫司，均有血管毒性。很多靶向藥物、放療也可能導(dǎo)致血管毒性。 ? 高血壓 ? 定義：在無(wú)其他任何高血壓病因或誘因變化的情況下，啟動(dòng)抗癌治療后出現(xiàn)的收縮壓和（或）舒張壓升高。 ? 診斷閾值：130/80 mmHg，即血壓≤130/80 mmHg是正常的。 ? 治療閾值：抗癌治療前、治療中、治療完成后及癌癥幸存者，如合并心血管病或動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%時(shí)，血壓≥130/80 mmHg就要啟動(dòng)降壓治療；其他情況，血壓≥140/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓治療。 ? 當(dāng)血壓≥180/110 mmHg時(shí)，要暫停抗癌治療。 ? 過(guò)度血壓反應(yīng)（exaggerated hypertensive response）：收縮壓升高＞20 mmHg，或平均動(dòng)脈壓升高＞15 mmHg。 ? 高血壓急癥反應(yīng)：血壓升到極高水平，會(huì)導(dǎo)致急性高血壓相關(guān)器官損害（心臟、視網(wǎng)膜、腦、腎臟、大血管），因此，需要立即降壓，以限制靶器官損害加劇或促進(jìn)靶器官損害消退。 ? 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）信號(hào)通路抑制劑（VSPI）等新靶向藥物可導(dǎo)致高血壓，其他藥物包括蛋白酶體抑制劑、mTOR抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑。 ? 心律失常/QTc間期延長(zhǎng) ? 定義：根據(jù)Fridericia公式計(jì)算得出的QTc間期＞500 ms，定義為QTc間期延長(zhǎng)。室上性和室性心律失常根據(jù)當(dāng)前相關(guān)指南或共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷。 ? 當(dāng)QTc間期延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)停止抗癌治療，并進(jìn)行評(píng)估；可能需要減少劑量或采用替代治療。 ? QTc間期為480~500 ms時(shí)，抗癌治療應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，盡量減少使用可導(dǎo)致QTc間期延長(zhǎng)的其他藥物，補(bǔ)充電解質(zhì)。 ? QTc間期＜480 ms時(shí)，可繼續(xù)當(dāng)前的抗癌治療。 ? 當(dāng)患者的臨床狀況發(fā)生變化（例如，電解質(zhì)紊亂），或抗癌藥物用量調(diào)整，應(yīng)重新評(píng)估QT間期。 ? 可導(dǎo)致QTc間期延長(zhǎng)的抗癌治療包括：三氧化二砷、HDAC?抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑（尤其是凡德他尼、威羅菲尼、塞瑞替尼、吉列替尼、曲美替尼以及BCR-Abl?和?VEGF?信號(hào)通路靶向藥物）和細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶 （CDK）?4–6?抑制劑（瑞博西尼）。 ? 來(lái)源：Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement. Eur Heart J, 14 December 2021?