髕骨脫位

近期門診多例13歲左右患者踢足球或運(yùn)動時扭傷導(dǎo)致髕骨脫位合并軟骨撕裂，行關(guān)節(jié)鏡下軟骨復(fù)位固定+髕骨穩(wěn)定術(shù)，術(shù)后循序康復(fù)鍛煉有效避免再脫位及再損傷。在此特提醒各位小童鞋和家長朋友，測評考試及各類體育考核在即，運(yùn)動時務(wù)必小心以免受傷影響學(xué)習(xí)及考試。如果您的孩子年齡在12～16歲間，運(yùn)動時不慎扭傷[發(fā)抖]，突發(fā)關(guān)節(jié)錯位感、閃腿感、彈響、卡頓感等，務(wù)必高度警惕髕骨脫位可能，必要時及時就診和治療，避免延誤病情或造成嚴(yán)重?fù)p傷！

1.髕骨脫位的診斷。髕骨脫位往往是一過性的，也就是說髕骨外側(cè)脫位后，多數(shù)情況下，瞬間就復(fù)位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏診該病，運(yùn)動醫(yī)學(xué)大夫?qū)τ谠摬「訉I(yè)，最好的檢查手段是盡快拍攝膝關(guān)節(jié)核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多間接影像來幫助大夫確定髕骨脫位的診斷，以及準(zhǔn)確判斷髕骨脫位的嚴(yán)重程度。2.是否需要手術(shù)？最可靠的方法是請專業(yè)的運(yùn)動醫(yī)學(xué)大夫來具體判斷，不能一概而論。專業(yè)大夫需要根據(jù)核磁共振的片子和手查的情況來具體判斷是否可以暫時采取保守治療，但是患者需要了解的是保守治療后，多數(shù)患者還會再次脫位，越年輕的患者，對運(yùn)動要求越高的患者，復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)越高。3.哪些患者必須手術(shù)？髕骨外側(cè)脫位后，內(nèi)側(cè)髕股韌帶必然會撕裂，如果不做手術(shù)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶雖然可以愈合，但是比原裝的韌帶會松弛一些，因此有復(fù)發(fā)髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的目的就是要縫合修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，從而避免髕骨再次脫位，對于一部分首次髕骨脫位患者，因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂嚴(yán)重，是不能保守治療的，而必須盡快手術(shù)修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶；其次，髕骨脫位時可能會同時合并髕骨的骨軟骨骨折或者股骨外髁的骨軟骨骨折，盡快手術(shù)將移位的骨軟骨骨折復(fù)位固定，無疑是最好的選擇。4.做什么樣的手術(shù)？多數(shù)情況下，需要從患者的大腿后內(nèi)側(cè)取一根肌腱來重建損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶，術(shù)中需要用到可吸收的螺釘來固定該肌腱。5.手術(shù)目的是什么？避免髕骨再次脫位。6.手術(shù)的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因?yàn)轶x骨脫位患者多數(shù)是青少年女性，手術(shù)會在膝蓋上留下3~4個手術(shù)刀口，對于瘢痕體質(zhì)的患者，術(shù)后切口瘢痕會更加明顯。7.如果不做手術(shù)，采取保守治療，是否需要支具固定？我個人認(rèn)為：使用支具固定膝關(guān)節(jié)并不能減少以后髕骨再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，佩戴支具顯而易見的缺點(diǎn)是會導(dǎo)致大腿肌肉費(fèi)用性萎縮，個人建議髕骨脫位患者并不需要佩戴支具，最重要的處理是傷后應(yīng)該立即冰敷，越早越好，但是實(shí)際上現(xiàn)場往往沒有條件立刻冰敷，仍然建議頭三天以冰敷為主，原因是72小時之內(nèi)，還是出血期，冰敷目的就是減少出血，而出血的多少直接關(guān)系到康復(fù)的快慢，早期冰敷之后就需要時間慢慢恢復(fù)，基本原則就是“能干啥干啥“，72小時之后可以嘗試熱敷，但是實(shí)際上熱敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手術(shù)治療后，多久能夠上學(xué)或者上班？答案是因人而異，因?yàn)閭€體差異和傷情的不同，每個人恢復(fù)快慢有很大差異，是否能上學(xué)或者上班，還是要問患者自己，患者自己覺得可以了，就可以，可以先讓患者在家恢復(fù)一些日?；顒釉囋?。9.如何才能避免再次脫位？扭轉(zhuǎn)身體的動作比較容易導(dǎo)致髕骨脫位，所以首次脫位后，如果不做手術(shù)，則應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動，特別是有身體接觸的運(yùn)動，避免身體扭轉(zhuǎn)的動作，直線的運(yùn)動，比如跑步等，是可以進(jìn)行的。另外，加強(qiáng)大腿前方肌肉力量的練習(xí)也有助于減少脫位的風(fēng)險(xiǎn)，大腿前方的肌肉醫(yī)學(xué)上稱為“股四頭肌“，我們最容易想到的練習(xí)股四頭肌的方法是扛杠鈴蹲起或者靜蹲扎馬步，但是這種屈膝練習(xí)太多反而容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，所以我們更提倡用力伸直膝關(guān)節(jié)的大腿繃勁練習(xí)，直膝的大腿肌肉練習(xí)，不僅可以練習(xí)大腿肌肉力量，同時可以減少髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，相對比較安全。佩戴護(hù)膝可以減少髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，大包圍的護(hù)膝即可，日常生活不建議常規(guī)佩戴護(hù)膝，原因一是必要性不大，二是長時間佩戴護(hù)膝有可能導(dǎo)致大腿肌肉萎縮，參加體育運(yùn)動時，比如上體育課時，短時間佩戴護(hù)膝是可以的。

來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請保留出處！膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是很復(fù)雜的，導(dǎo)致疼痛的發(fā)病原因也是多種多樣的，要弄清楚疼痛的原因，對于醫(yī)生來說也是不容易的。為了讓患者對自己的膝蓋痛有個簡單的初步判斷，今天我們用一張簡單的圖片來告訴大家膝關(guān)節(jié)各個位置的疼痛的原因有個了解。一、髕骨軟化或髕股關(guān)節(jié)炎1，髕骨軟化癥髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨炎，是髕骨背面的軟骨出現(xiàn)軟化和損壞的現(xiàn)象。簡單的說，“軟化”就是質(zhì)地變軟不能承受應(yīng)該承受的壓力了；“損傷”就可能是出現(xiàn)表面磨損甚至凹陷了。?2，髕骨關(guān)節(jié)炎髕股關(guān)節(jié)炎是指髕骨向外側(cè)傾斜或者半脫位，導(dǎo)致髕骨外側(cè)面的軟骨撞擊股骨外髁滑車面，引起外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙軟骨過度磨損，軟骨細(xì)胞脫落，進(jìn)而骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄等一系列病理變化，出現(xiàn)各種臨床癥狀。膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，久坐起立或下樓、下坡時疼痛加重，常有腿打軟或膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、積液等癥狀。二、股四頭肌肌腱損傷或肌腱炎1，股四頭肌肌腱損傷股四頭肌肌腱損傷的癥狀表現(xiàn)主要是2號位的疼痛、腫脹以及膝關(guān)節(jié)的伸直受限。股四頭肌肌腱損傷之后，一定要立即停止所進(jìn)行的任何動作，建議去醫(yī)院進(jìn)行B超或磁共振檢查，來觀察股四頭肌肌腱損傷的嚴(yán)重程度。股四頭肌位于膝關(guān)節(jié)前方偏上，股四頭肌肌腱出現(xiàn)損傷，臨床上分為兩種情況，第一種為部分損傷，可前往門診找門診醫(yī)生做相應(yīng)治療；另一種是完全損傷，此時則需住院治療。如果只是肌肉挫傷或小部分?jǐn)嗔?，可以進(jìn)行支具或石膏固定保守治療，固定時間為3-4周左右。如果是股四頭肌肌腱大部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?，則需要進(jìn)行手術(shù)，修復(fù)肌腱損傷。術(shù)后也需要使用石膏或支具來固定患肢，之后可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸直功能鍛煉，還要定期到骨科門診復(fù)診，觀察肌腱損傷恢復(fù)情況。平時避免過度勞累，避免長時間的行走、跑步、爬山、騎自行車等劇烈的運(yùn)動，也避免深蹲這種危險(xiǎn)的動作。2，肌腱炎因?yàn)檫^度的活動、使用，或者其他原因引起肌腱、肌腱周圍的組織，發(fā)生無菌性的炎癥反應(yīng)就叫肌腱炎。常常與肌腱小的撕裂傷同時存在，也稱為肌腱軟組織損傷，或者叫肌腱病。因?yàn)榧∪饫w維過度的使用，反復(fù)的、強(qiáng)烈的牽拉，引起肌腱的膠原纖維退行性病變，除了累及肌腱本身，還可能累及肌腱表面的腱鞘，所以也把肌腱炎稱為肌腱病。三、股內(nèi)側(cè)肌腱炎股內(nèi)側(cè)肌腱炎可能是由于股骨內(nèi)側(cè)肌肉過度牽引或應(yīng)力應(yīng)變引起的。通常由過度負(fù)重和勞累、劇烈運(yùn)動、創(chuàng)傷、寒冷等因素引起，患者可出現(xiàn)3號位疼痛、酸脹、不適、活動障礙和其他相關(guān)癥狀。在明確病情后，患者應(yīng)積極進(jìn)行治療干預(yù)，以防止病情惡化。四、內(nèi)側(cè)半月板損傷或關(guān)節(jié)炎1，內(nèi)側(cè)半月板損傷半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)一個“墊片”結(jié)構(gòu)，起到緩沖、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的重要作用。因此，一旦內(nèi)側(cè)半月板出現(xiàn)撕裂，就會出現(xiàn)4號位和偏內(nèi)后側(cè)的長期疼痛。內(nèi)側(cè)半月板損傷最常見于長期需要下蹲的職業(yè)，如木工、水電工、泥水匠等，年輕人多是在劇烈運(yùn)動，如踢足球、打籃球等時，膝關(guān)節(jié)屈曲高速旋轉(zhuǎn)，從而造成內(nèi)側(cè)半月板損傷。如果半月板損傷嚴(yán)重，時間長了可能需要手術(shù)切除。切除后，骨頭跟骨頭硬碰硬，就像光腳走路似的，軟骨磨損也會加快。所以，大家一定要注意保養(yǎng)好半月板！2、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎60歲以上的人群4號位疼痛最常見的原因是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，體重大的人更容易出現(xiàn)這個位置的疼痛。主要是由于各種原因?qū)е麻L時間的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙受壓磨損，軟骨磨損了之后出現(xiàn)軟骨炎，從而引發(fā)疼痛，還可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)的變形、O型腿等。5、髕腱炎髕腱炎是比較常見的慢性運(yùn)動損傷疾病，主要表現(xiàn)為在上下樓梯和蹲起的時候，5號位置的壓痛疼痛。它跟1號位的髕股關(guān)節(jié)炎的疼痛容易混淆，1號位的疼痛會比較深，可能用手無法按到一個壓痛點(diǎn)。5號位髕腱炎的疼痛相對比較表淺，用手能壓到痛點(diǎn)。6、外側(cè)半月板損傷外側(cè)半月板損傷的患者容易出現(xiàn)明顯的疼痛感，活動時關(guān)節(jié)無法正常屈伸并能聽到彈響，部分患者還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹現(xiàn)象，最常見于足球、籃球、羽毛球等運(yùn)動中的損傷。如果在彎腿90度時按壓6號位有明顯壓痛，就建議到骨科門診就診了，有可能會是外側(cè)半月板撕裂，需要磁共振進(jìn)一步明確。如果青少年出現(xiàn)6號位的疼痛，并且有關(guān)節(jié)內(nèi)彈響、偶爾關(guān)節(jié)卡鎖的癥狀，就非常有可能是外側(cè)先天性盤狀半月板撕裂。簡單來說，就是外側(cè)半月板發(fā)育的太大太厚了（亞洲人非常常見），就容易在膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)時發(fā)生撕裂。一旦撕裂，關(guān)節(jié)功能影響較大，通常需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)。七、髕腱炎或脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎是骨骺部位的軟組織局部充血、水腫形成的無菌性炎癥,多是由于劇烈運(yùn)動或者外傷導(dǎo)致的，常見于8-16歲的青少年，男孩明顯多于女孩。由于他們的骨骼還沒完全發(fā)育好，脛骨結(jié)節(jié)的骨骺還沒完全閉合，若十幾歲的孩子運(yùn)動較多，經(jīng)常跑步、打籃球、踢足球等，就容易導(dǎo)致7號位的骨頭被髕腱反復(fù)過度牽拉，從而引起骺軟骨炎。八、髂脛束綜合征髂脛束綜合征主要是鍛煉方式不對，或者本身的解剖結(jié)構(gòu)不好，則股骨頭外側(cè)髁與髂脛束摩擦增多，從而引起下面的滑囊發(fā)生炎癥反應(yīng)，髂脛束在大腿外側(cè)與膝關(guān)節(jié)外側(cè)，在膝關(guān)節(jié)活動的時候，髂脛束在股骨外側(cè)髁進(jìn)行摩擦，從而引起8號位的疼痛，稱為髂脛束綜合征。如果出現(xiàn)髂脛束綜合征，卻還想繼續(xù)運(yùn)動，那就需要咨詢專業(yè)的教練，學(xué)會正確的用大腿發(fā)力。如果因身體結(jié)構(gòu)有問題而出現(xiàn)髂脛束綜合征，這時需要到正規(guī)醫(yī)院就診，看能否進(jìn)行正規(guī)治療。九、鵝足肌腱炎鵝足肌腱炎常因受涼、勞損等原因?qū)е?，而?號位的疼痛非常容易被誤以為是內(nèi)側(cè)半月板損傷，因此，詳細(xì)的查體非常重要。如果膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，按壓一下發(fā)現(xiàn)是9號位，那大概率就不是半月板的問題，而是鵝足出問題了。鵝足是什么？簡單地說，它是由三條肌腱匯合而成，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)略向下的位置，在骨頭上的樣子像鵝的腳，故名之鵝足。重要提示：科普內(nèi)容不能作為疾病治療依據(jù)，如有不適請前往正規(guī)醫(yī)院就診，根據(jù)個人情況科學(xué)治療。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會手外科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會上海分會手外科學(xué)會委員兼秘書，上海市運(yùn)動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運(yùn)動醫(yī)學(xué)協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。

前段時間觀影了《速度與激情》，在贊嘆電影中精湛車技???的同時也不禁心疼這些車子底盤、懸掛的壓力??。在骨科門診中，時常會碰到一些患者的髕骨也像表演單邊行駛的汽車一樣，偏離了軌道???。這期科普我們就談一談膝關(guān)節(jié)??并不罕見的疾病——髕骨半脫位。一、什么是髕骨半脫位要想了解髕骨半脫位，首先要知道髕骨的解剖及運(yùn)動。髕骨是位于股骨遠(yuǎn)端前面人體最大的仔骨，髕骨后面為關(guān)節(jié)軟骨，與股骨滑車互相形成髕股關(guān)節(jié)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動時，髕骨進(jìn)入股骨滑車這個“軌道”，由近到遠(yuǎn)呈S形滑動。而髕骨半脫位則是指膝關(guān)節(jié)屈曲過程中，髕骨的運(yùn)行軌跡發(fā)生差錯，導(dǎo)致髕骨向外側(cè)滑移的一種臨床表現(xiàn)。如果髕骨向外側(cè)偏移過多脫出股骨外側(cè)髁，則稱為髕骨脫位。二、髕骨半脫位的原因最常見的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉無力或緊張等軟組織因素，導(dǎo)致髕骨運(yùn)動方式與正常方式不同；脛骨結(jié)節(jié)外移、滑車溝發(fā)育不良等骨性因素，使髕骨在運(yùn)動過程中更易“脫軌”；此外，對膝蓋正面或側(cè)面的直接打擊，也有可能將髕骨推出滑車溝。三、髕骨半脫位癥狀膝蓋發(fā)軟，無法支撐體重膝蓋骨滑到一側(cè)運(yùn)動時膝關(guān)節(jié)卡住、絞索髕骨周圍疼痛，活動加劇膝關(guān)節(jié)僵硬膝關(guān)節(jié)活動時發(fā)出響聲腫脹四、髕骨半脫位后果膝關(guān)節(jié)肌肉工作負(fù)荷加重韌帶緊張限制膝關(guān)節(jié)活動膝關(guān)節(jié)接觸壓力模式變化膝關(guān)節(jié)軟骨加速磨損、髕骨軟化（圖7、8）五、髕骨半脫位治療1、保守治療保守治療包括多模式方法，包括休息、物理治療、支具、減肥等：休息急性的髕骨半脫位/脫位保守治療需要立即休息，采用R.I.C.E.治療減輕疼痛，此外還可通過服用抗炎止痛藥來緩解疼痛。物理治療和運(yùn)動運(yùn)動療法的重點(diǎn)是加強(qiáng)臀部和膝蓋周圍的肌肉，當(dāng)大腿肌肉無力或不平衡時，膝蓋骨或髕骨更容易偏離正常位置。如果大腿內(nèi)側(cè)肌肉發(fā)育不良或大腿外側(cè)肌肉過度發(fā)達(dá)，那么平衡這些肌肉就很重要。減肥減肥可以幫助減少膝蓋的額外壓力并一定程度上減輕髕骨半脫位的癥狀。護(hù)膝佩戴髕骨穩(wěn)定支具雖然不能糾正髕骨偏移的問題，但可以幫助髕骨移動，一定程度上防止髕骨半脫位。2、手術(shù)治療對于有明顯疼痛、髕骨半脫位明顯或復(fù)發(fā)性脫位的患者，無法通過保守治療治愈則需要進(jìn)行手術(shù)。如果是先天性髕骨脫位，一般只能通過手術(shù)來修復(fù)關(guān)節(jié)。目前治療髕骨半脫位的手術(shù)方式主要是通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的手段對髕骨外側(cè)周圍緊縮的支持帶進(jìn)行松解，內(nèi)側(cè)髕股韌帶進(jìn)行重建。當(dāng)合并有脛骨結(jié)節(jié)、滑車溝等骨性發(fā)育問題時，可能還需要聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位、滑車溝成型手術(shù)。圖文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg

（1）手術(shù)前:患者每次膝關(guān)節(jié)屈曲打彎，髕骨都向外側(cè)脫位，伸直膝關(guān)節(jié)時需要掰一下髕骨才能復(fù)位。術(shù)前影像學(xué)（2）手術(shù)：膝外側(cè)結(jié)構(gòu)廣泛松解+脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上移位+MPFL重建（3）術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝、蹲起自如