髕骨脫位

高位髕骨：何時矯正及對髕股不穩(wěn)定的其他解剖學(xué)危險因素的影響(2022)PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability?BiedertRM.PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability[J].ClinSportsMed,2022,41(1):65-76.?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782076/?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://www.sportsmed.theclinics.com/article/S0278-5919(21)00056-9/fulltext?AbstractPatellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,thetrochleargroove,orthetibiawithdecreasedbonystability.Patellaaltarepresentsanimportantpredisposingfactorforpatellofemoralinstability.Differentmeasurementmethodsareusedtodefinepatellaalta.Despitetheclinicalimportanceofpatellaalta,thereisonlylimitedconsensusoncutoffvalues,indicationsfortreatment,andidealcorrection.Inaddition,theimpactofpatellaaltaonotherriskfactorsforlateralpatellarinstabilityissignificant.Thismustbeconsideredwhenassessingclinicalcomplaintsandchoosingthebestindividualtreatment.Combinedsurgicalinterventionsmaybenecessary.高位髕骨被描述為與股骨、滑車溝或脛骨相關(guān)的異常高位髕骨，并伴有骨穩(wěn)定性下降。高位髕骨是髕股不穩(wěn)的重要易感因素。不同的測量方法用于定義高位髕骨。盡管高位髕骨具有重要的臨床意義，但在截斷值、治療指征和理想矯正方面的共識有限。此外，高位髕骨對外側(cè)髕骨不穩(wěn)定的其他危險因素的影響是顯著的。在評估臨床主訴和選擇最佳個體治療時必須考慮到這一點。聯(lián)合手術(shù)干預(yù)可能是必要的。?Keywords:Distalization;Osteotomies;Patellaalta;Patellofemoralinstability;Rotationalabnormalities;Treatment;Trochleardysplasia.?KEYPOINTS??Patellaaltahasadecreasedpatellotrochlearcartilageoverlapandrepresentsapredisposingfactorforsymptomaticpatellofemoralinstability.??PatellaaltaisdefinedasCDIgreaterthan1.2,ISIgreaterthan1.3,andPTIlessthan0.125to0.28.??IndicationsforsurgicalcorrectionaremostlybasedontheCDI(>1.2)andthePTI(<0.125–0.28).??ThedesiredpostoperativepatellarheightisCDIof1.0to1.2,PTIof0.3to0.4,andISIof0.95.??Patellaaltahasastrongimpactonotherriskfactorsforpatellofemoralinstabilityandviceversa.??高位髕骨會降低髕股關(guān)節(jié)軟骨的重疊程度，是出現(xiàn)癥狀性髕股不穩(wěn)定的危險因素。??髕骨高位癥的定義是CDI大于1.2、ISI大于1.3、PTI小于0.125至0.28。??手術(shù)矯正的指征通常基于CDI（大于1.2）和PTI（小于0.125至0.28）。??理想的術(shù)后髕骨高度是CDI為1.0至1.2、PTI為0.3至0.4、ISI為0.95。??高位髕骨對其他髕股不穩(wěn)定的危險因素以及這些因素對高位髕骨的影響都很大。?INTRODUCTIONDifferentmorphologicabnormalities,suchaspatellaalta,trochleardysplasia,rotationalabnormalities,excessivetibialtubercle-trochleargroove(TT-TG)distance,patellartilt,andhypermobility,arepredisposingfactorsforsymptomaticpatellofemoral(PF)instability.1–5Theyarepresentaloneorinvariablecombinationsanddifferentlyaffectpatellarkinematics.6ApreciseassessmentofthepathologicanatomyandmodifiedbiomechanicsofPFinstabilityisthereforeessentialforimprovedunderstandingofthealteredforcesactingontheaxial,coronal,andsagittalplaneandforoptimaltreatment.Consideringthis,individuallytailoredsurgicalcorrectionmaybenecessaryforsuccessfuloutcomesinpatientswithlong-termcomplaintsandfailedconservativetreatment.不同的形態(tài)異常，如高位髕骨、滑車發(fā)育不良、旋轉(zhuǎn)異常、脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝(TT-TG)距離過大、髕骨傾斜和活動過度，是癥狀性髕骨股骨(PF)不穩(wěn)定的易感因素。它們單獨存在或以可變組合存在，不同程度地影響髕骨運動學(xué)因此，對PF不穩(wěn)定的病理解剖和改良的生物力學(xué)進行精確評估對于提高對作用在軸、冠狀面和矢狀面上的改變力的理解和最佳治療是必不可少的?？紤]到這一點，對于長期抱怨和保守治療失敗的患者來說，個體化的手術(shù)矯正可能是必要的。Patellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,theTG,orthetibiawithdecreasedbonystability.7–11Typically,patellaaltahasareducedarticularareaofPFcontactwithdecreasedpatellotrochlearcartilageoverlap.1,12–14Sometimesthepatellasitsevenoutofthetrochlea,especiallywithquadricepsmusclecontracted,andisassociatedwithincreasedlateraltranslation.14AnabnormallyhighpositionedpatellamaythereforeinsufficientlyengagetheproximalTGinextensionandearlykneeflexion.Accordingly,patellaaltaisoneofthepotentialriskfactorsforPFinstability.5,10,15–17Inaddition,itisalsoobservedinpatientswithPFpain,chondromalacia,Sinding-Larsen-Johanssondisease,Osgood-Schlatterdisease,patellartendinopathy,andosteoarthritisrepresentingalsoanimportantpredisposingfactorforpatellarmalalignmentandPF-relatedcomplaints.1,6,7,13,16,18,19Incontrast,patellaaltamayalsobeanormalvariantofindividualkneeanatomyandiswelltoleratedwithoutadditionalinstabilityfactors.5高位髕骨被描述為與股骨、TG或脛骨相關(guān)的異常高位髕骨，并伴有骨穩(wěn)定性下降7-11。典型的情況是，髕骨上有PF接觸的關(guān)節(jié)面積減少，髕滑車軟骨重疊減少1,12-14。有時髕骨甚至位于滑車之外，特別是在股四頭肌收縮時，并與外側(cè)平移增加有關(guān)異常高位的髕骨。因此，可能在膝關(guān)節(jié)伸展和早期屈曲時不能充分接合近端TG。因此，高位髕骨是PF不穩(wěn)定的潛在危險因素之一5,10,15-1。7此外，在PF疼痛、軟骨軟化癥、Sinding-Larsen-Johansson病、osgood-schlate病、髕骨肌腱病和骨關(guān)節(jié)炎患者中也可以觀察到，這也是髕骨錯位和PF相關(guān)疾病的重要易感因素1、6、7、13、16、18、19。相反，高位髕骨也可能是單個膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的正常變體，并且在沒有額外不穩(wěn)定因素的情況下耐受性良好。Inthenormalknee,thepatellaenhancesfunctionallytheleverarmoftheextensormechanism.20Duringtherangeofmotion,highloadstransfertothearticularsideofthepatella.Thecontactpointchangesbetweenpatellaandtrochleaduringflexion-extensionmovementsandthejointreactionforces(JRF)changebecauseofalteredforcevectorsintheleversystem.20ThethickarticularcartilageofthepatelladissipateslargeJRFduringcontractionsofthequadricepsmuscle.在正常的膝關(guān)節(jié)中，髕骨在功能上增強了伸肌機制的杠桿臂在活動范圍內(nèi)，高負(fù)荷轉(zhuǎn)移到髕骨關(guān)節(jié)側(cè)。在屈伸運動中，髕骨和滑車之間的接觸點發(fā)生變化，關(guān)節(jié)反作用力(JRF)也因杠桿系統(tǒng)中力矢量的改變而發(fā)生變化髕骨的厚關(guān)節(jié)軟骨在股四頭肌收縮時消散大JRF。Inpatientswithpatellaalta,jointkinematicsandcartilagecontactpositionarealteredcausedbyamodifiedleverarmbetweenquadricepsandpatellartendon.21Patellaaltaiscorrelatedwithalargerquadricepsandsmallerpatellartendonmomentarmwithagreatertransmissionforcefromquadricepstopatellartendon.16,22Aposteriorlydirectedforceonthepatellaisgeneratedbythealteredpullsofthequadricepstendonandthepatellartendonandsupraphysiologiclateralforcevectorscanresult.20ThealteredpositionofthepatellamayleadtoelevatedPFjointcontactstressbecauseofsmallercontactareaandincreasedJRFindeeperkneeflexionresultingincartilagedamage,PFpain,orcomplaints.14,23在高位髕骨患者中，在股四頭肌和髕骨肌腱之間安裝改良的杠桿臂會改變關(guān)節(jié)的運動學(xué)和軟骨接觸位置髕骨上緣與股四頭肌較大、髕骨肌腱力矩臂較小相關(guān)，股四頭肌到髕骨肌腱的傳遞力較大16,22。髕骨上的后向力是由股四頭肌肌腱和髕骨肌腱拉力的改變和生理上的側(cè)向力矢量產(chǎn)生的髕骨位置的改變可能導(dǎo)致PF關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力升高，因為較小的接觸面積和更深的膝關(guān)節(jié)屈曲中增加的JRF導(dǎo)致軟骨損傷，PF疼痛或抱怨。?MEASUREMENTMETHODSOverall,fourdifferenttypesofmeasurementmethodsareusedtoassesspatellaalta:(1)lateralradiographswithcorrespondingratios,(2)radiographratiosmeasuredonMRI,(3)patellotrochlearindex(PTI)onsagittalMRI,and(4)patellartendonlengthmeasurement.1ThecutoffvaluesforpatellaaltaaccordingtothespecificmeasurementmethodaresummarizedinBox1.1,10,12,24However,thereisstillnogenerallyacceptedconsensusforanymeasurementmethodorcutoffvalueforpatellaalta.總的來說，四種不同類型的測量方法被用于評估髕骨上緣:(1)側(cè)位x線片相應(yīng)的比例，(2)MRIX線片測量的比例，(3)矢狀面MRI髕骨滑車指數(shù)(PTI)，以及(4)髕骨肌腱長度測量根據(jù)具體測量方法對髕骨上切值的總結(jié)見Box1.1、10、12、24。然而，對于任何一種測量方法或cutoffvalue，目前仍沒有普遍接受的共識。?Box1MeasurementmethodsforpatellaaltawithcutoffvaluesRadiographmeasurements?Caton-Deschampsindex>1.2?Insall-Salvatiindex>1.3Blackburne-Peelindex>1.0RadiographratiosonsagittalMRIsequences?Caton-Deschampsindex>1.2?Insall-Salvatiindex>1.3SagittalMRI(centralcut)?PTI<0.125–0.28SagittalMRI(longestpatellaaxis)?Patellartendonlength(Insall-Salvatiindex)>52mm??Theradiographmeasurementindicesmarkthepositionofthepatellarelativetothetibia.1,12Thevariablebonymorphologiesofpatella(distalpatellanose,differentarticulatingsurface,fragmentationdistalpatellarbone),femoraltrochlea(facetinlengthandheight),proximaltibia(TTdeformities,fragmentation,hypertrophy),andslopeareconfoundingfactorsthatmayaffectmeasurement.1SpecificvariationsinPFmorphology(eg,smallarticularsurface,shorttrochlea)arenotrepresentedbytheseindices.Therefore,correctmeasurementforpatellaaltashouldpreferablyrelatethepositionofthepatellatothefemurratherthanthetibia.25X線測量指標(biāo)標(biāo)記髕骨相對于脛骨的位置1,12。髕骨的不同骨形態(tài)(遠(yuǎn)端髕骨nose、不同關(guān)節(jié)面、遠(yuǎn)端髕骨碎裂)、股滑車(關(guān)節(jié)面長度和高度)、脛骨近端(TT畸形、碎裂、肥大)和坡度是可能影響測量的混雜因素。PF形態(tài)的具體變化(如關(guān)節(jié)面小，滑車短)不能用這些指標(biāo)來表示。因此，正確測量上髕骨的位置最好是髕骨與股骨的位置，而不是脛骨的位置Inaddition,therealarticularPFrelationshipisnotsufficientlyassessedbecausearticularcartilageisnotvisibleonradiographs(Fig.1).1,12,19ThecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellarepresentsthemostrelevantfactorforpatellaaltaandshouldbemeasuredusingMRI.5,10,12,19Therefore,theuseofthePTIisrecommendedforpreciseassessment(Fig.2).ThePTItracespreoperativeandpostoperativevalues,whichmakesthesemeasurementsvaluable.此外，真正的關(guān)節(jié)PF關(guān)系沒有得到充分評估，因為關(guān)節(jié)軟骨在X線片上不可見(圖1)1,12,19。滑車和髕骨之間的軟骨重疊是導(dǎo)致髕骨高位的最相關(guān)因素，應(yīng)該使用MRI進行測量5,10,12,19。因此，建議使用PTI進行精確評估(圖2)。PTI記錄了術(shù)前和術(shù)后的值，這使得這些測量值很有價值。?Fig.1.Lateralradiographshowspatellaalta.Thecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellaisnotvisible.??Fig.2.PatellotrochlearindexmeasuredonsagittalMRI(centralcut)showsthemissingtruearticularpatella(dottedline),andtrochlea(solidline)overlapinpatellaaltawithimpingementoftheHoffafatpad.??Usingradiographmeasurementsonly,theCaton-Deschampsindex(CDI)issuperiortotheInsall-Salvatiindex(ISI),especiallywhenconsideringsurgicalcorrectionwithdistalizationoftheTT.1TheCDIassessestheheightofthepatellarelativetothetibialplateauandisthereforethemostusefulmeasuringmethodonradiographsforpatellarheightbeforeandafterdistalizationoftheTT.1TheISIdoesnotchangeafterdistalizationoftheTTandthereforecannotberecommended.1?CORRECTIONOFPATELLAALTATreatmentofpatellaaltaisconservativeatthebeginning.Thefocusisonimprovedfunctionalstability,coordination,andstrength.Thepatellaisexternallystabilizedusingkinesiotapeorsoftbracetoreducesymptomsduringpractice.Surgicalcorrectionofpatellaaltaisindicatedinpatientswithalonghistoryofongoingsymptoms,unsuccessfulconservativetreatmentoveralongperiod,functionaldisability,clinicalexaminationfindings,anddocumentationbyimaging.TheidealsurgicalproceduretoaddresspatellaaltashouldrestorebiomechanicsoftheextensormechanismofthekneeandincreasePFstability.23Inaddition,PFjointcontactstressandJRFshouldnormalize.Theappropriateproceduredependsonthepatient’sanatomy,pathomorphology,andage.Variouscombinationsareusedtoaddressallcausesofinstabilityorcomplaints.高位髕骨手術(shù)矯正適用于有長期持續(xù)癥狀、長期保守治療不成功、功能殘疾、臨床檢查結(jié)果和影像學(xué)記錄的患者。治療高位髕骨的理想手術(shù)方法應(yīng)該是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸肌機制的生物力學(xué)，并增加膝前關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，PF接頭接觸應(yīng)力和JRF應(yīng)正態(tài)化。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)取決于病人的解剖結(jié)構(gòu)、病理形態(tài)和年齡。使用各種組合來解決不穩(wěn)定或主訴的所有原因。?IndicationsbyMeasurementsThedifferentsurgicalprocedurestocorrectpatellaaltaareprimarilybasedontheCDIandthePTI,1,10morerarelyontheISI(Table1).矯正高位髕骨的不同手術(shù)方法主要基于CDI和PTI，很少基于ISI(表1)。??Table1Indicationstotreatpatellaalta??SurgicalProceduresTwotypesofsurgicalproceduresareusedtocorrectpatellaalta:TTosteotomiesandsofttissuemethods.?TransfersofthetibialtubercleTTdistalizationisaneffectiveprocedureofnormalizingpatellarheighttocorrectthepatellarindexinpatellaalta.1,18,27,31,32TTdistalizationisindicatedinpatientswithrecurrentpatellardislocations,PFpain,Hoffaimpingement,andcartilagelesionsbecauseofpatellaaltaandfacilitatestheengagementwiththeTGatlowflexionangles.1,3,8Itisperformedasasingleprocedureorincombinationwithotherstabilizinginterventions.AdditionalmedializationoranteromedializationmaybeindicatedincaseswithincreasedTT-TGdistance(>20mm),cartilagelesions,orosteoarthritis.TTosteotomyisperformedintwoplanes:three-dimensionalorV-shaped.13TT遠(yuǎn)端化術(shù)是矯正髕骨上趾髕骨指數(shù)的有效方法1,18,27,31,32。由于高位髕骨導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位、PF疼痛、Hoffa撞擊和軟骨病變的患者適用于TT遠(yuǎn)端化，以促進低屈曲角度與TG的接合1,3,8。它可以作為一個單一的程序或與其他穩(wěn)定干預(yù)相結(jié)合。在TT-TG距離增加(>20mm)、軟骨病變或骨關(guān)節(jié)炎的病例中，可能需要額外的內(nèi)側(cè)化或前內(nèi)側(cè)化。TT截骨術(shù)在兩個平面上進行:三維或V形。Thepatellarheight,TT-TGdistance,andlateralpatellarsubluxationimproveaftersurgerydependingontheamountofcorrection.PosteriorizationmustbestrictlypreventedinordernottoincreasePFcontactforces.DirectionanddegreeofTTtransfermustbeindividuallyadaptedpreoperativelyaccordingtopatientparametersandfocusonthegoaloftheprocedure.33TheamountofthedesireddistalizationiscalculatedtoresultinapostoperativeCDIof1.0to1.2,andPTIof0.3to0.4(Table2,Fig.3).1,20術(shù)后髕骨高度、TT-TG距離和外側(cè)髕骨半脫位的改善取決于矯正量。為了不增加PF接觸力，必須嚴(yán)格防止后置。術(shù)前TT轉(zhuǎn)移的方向和程度必須根據(jù)患者的參數(shù)單獨調(diào)整，并關(guān)注手術(shù)的目標(biāo)計算所需遠(yuǎn)距量，術(shù)后CDI為1.0至1.2,PTI為0.3至0.4(表2，圖3)??Table2Desiredpostoperativepatellarheight??Fig.3.Lateralradiographshowspatellarheightafterdistalizationofthetibialtubercle.ThedistallyremovedboneblockisinsertedproximallytostabilizetheTTosteotomy.TheCDIis1.0.??TheriskofcomplicationsfollowingTTosteotomies,suchasnonunion,tibialfractures,overcorrection,posteriorization,skinnecrosis,infection,andhardwarecomplications/irritation,isrelatedtothetechniqueusedandisbetween3.3%and10.7%.35TT截骨術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，如骨不連、脛骨骨折、矯直過度、后置、皮膚壞死、感染和內(nèi)固定物并發(fā)癥/刺激，與所使用的技術(shù)有關(guān)，在3.3%至10.7%之間。TTdistalizationandadditionalpatellartendontenodesisattachedtoitsoriginalinsertionresultsinnormalizationofpatellartendonlengthandastablePFjointinpatientswithpatellaalta.34Comparingthesesurgicalprocedures,cartilagestressseemslowerusingdistalizationasopposedtodistalizationandtenodesis.TT遠(yuǎn)端化和附加的髕腱固定在其原始插入處，可使髕腱長度恢復(fù)正常，并使髕骨高位患者的PF關(guān)節(jié)穩(wěn)定34。比較這些外科手術(shù)，與遠(yuǎn)端固定和肌腱固定術(shù)相比，遠(yuǎn)端固定的軟骨應(yīng)力似乎更低。?SofttissuemethodsPatellartendonimbricationisaneffectiveproceduretocorrectpatellaaltaintheskeletallyimmaturepatientsufferingfromlateralpatellarinstability.Softtissuemethodsarerecommendedbecausebonyproceduresinjuretheproximaltibialphysisandmayleadtoitsprematureclosure.36Onaverage,thistechniqueallows1cmofpatellartendonshortening.36.PatelR,GomboshM,PolsterJ,etal.Patellartendonimbricationisasafeandefficacioustechniquetoshortenthepatellartendoninpatientswithpatellaalta.OrthopJSportsMed2020;27(8).2325967120959318.髕骨肌腱imbrication是一種有效的手術(shù)，以糾正髕骨外側(cè)不穩(wěn)定的骨未成熟患者的髕骨上翹。推薦使用軟組織法，因為骨性手術(shù)會損傷脛骨近端，并可能導(dǎo)致其過早閉合。平均而言，該技術(shù)可使髕腱縮短1厘米。DistaladvancementofthepatellacanalsobeachievedbycompletemobilizationofthepatellartendonandfixedwithsuturesthroughthecartilaginousTT.Thistechniqueoffersasatisfactorytreatmentoftheimmaturepatientpresentingwithhabitualpatellardislocationassociatedwithpatellaalta.3737.BiedertRM,NetzerP,GalI,etal.Thelateralcondyleindex:anewindexforassessingthelengthofthelateralarticulartrochleaaspredisposingfactorforpatellarinstability.IntOrthop2011;35:1327–31.髕骨遠(yuǎn)端化也可以通過髕骨肌腱的完全活動和通過軟骨TT縫合固定來實現(xiàn)。這項技術(shù)對表現(xiàn)為習(xí)慣性髕骨脫位并高位髕骨的未成熟患者提供了滿意的治療。?IMPACTONOTHERANATOMICRISKFACTORSPatellaaltamayalsobepresentincombinationwithotherriskfactorsforpatellarinstability.Thevariablecombinationsofdeformitiesaffectpatellarkinematicsindifferentways.6Therefore,theimpactsonthespecificriskfactorsforpatellarinstabilitymustbeassessedtodeterminethebesttreatment.高位髕骨也可能與其他導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定的危險因素同時存在?；蔚牟煌M合以不同的方式影響髕骨的運動學(xué)。因此，必須評估對髕骨不穩(wěn)定的特定危險因素的影響，以確定最佳治療方案。?AnatomicRiskFactorsTrochleardysplasiaTrochleardysplasiaisanabnormalityofshapeanddepthoftheTGwithvariablelengthofthearticularzone.3,5,17,37Differentformsoftrochleardysplasiaaredescribed,suchasdecreaseddepth,decreasedinclinationofthelateralfacet,flattrochlea,trochlearbump(anteriortranslationofthetrochlearfloor),andhypoplasiaofthemedialtrochlea.TheseformsoftrochlearvariationsarelocatedproximallyandcausedecreasedbonystabilityintheTG.Thepatellaisinsufficientlyguidedattheentranceintothetrochleainextensionandatthebeginningofkneeflexionandlateralinstabilitywithincreasedlateraltiltmayoccur.Patellaaltaandtrochleardysplasia(typeCandD)incombinationrepresentaseverepathomorphologywithtwodifferentinstabilityfactorsresultinginreducedlateralmechanicaljointstability(Fig.4AandB).38TTdistalizationalonewouldonlycorrectpatellarheight,butnotsignificantlyimprovejointstabilitybecauseofthedysplasticgroove,whichfailstoprovidelateralconstraint.Theengagementofthepatellaintothedysplasticsulcus(flatorevenprominentanteriorbump)wouldstillbepreventedinextensionandearlykneeflexion.Therefore,deepeningtrochleoplastytoestablishaconcavesurfaceofcorrectdepth,length,andsulcusorientationontheproximaltrochleamaybenecessaryatthesametimetoimprovepatellarstability.WhenperformingdeepeningtrochleoplastyitisalsopossibletoreducetheTT-TGdistance.4Insomecases,onlymilddeepeningmaybenecessaryattheproximalentranceofthetrochlea.Withthis,thecontactareaincreasesandthePFcontactpressuredecreases.??Fig.4.(A)SagittalMRIshowingpatellaalta(PTI0.14)andtrochleardysplasiatypeDwithprominentsupratrochlearspur.(B)Postoperativelateralradiographafterdistalizationofthetibialtubercleshowingnormalpatellarheightandafterdeepeningtrochleoplasty(samepatientasFig.4A).??ShortlateraltrochlearfacetAtooshortproximal-lateralextensionofthearticulartrochlearfacetrepresentsanothertypeoftrochleardysplasiainthecoronalplane.37Thepatellaiswellcenteredinthetrochleaunderrelaxedconditions.Muscularcontractionoftheextensormechanismleadstoproximalizationandlateralizationofthepatellaresultingindynamiclateralsubluxation.Thelateralsubluxationofthepatellaiscausedbythemissingosteochondralopposingforceofthetooshortlateraltrochlearfacet(Fig.5).Withincreasingkneeflexion,thepatellaentersintothemoredistalandnormalpartoftheTGandbecomesthereforemorestable.Butincombinationwithpatellaalta,thelateralpatellarinstabilityissignificantlyincreasedbecauseofthemissinglateralfacetcontactandalreadypresentunderrelaxedconditions.??Fig.5.SagittalMRIshowingshortanteriorlateraltrochlearfacet(arrow)withnopatello-trochlearcartilageoverlapandpatellaalta.ThePTIis0,theCDIis1.3,andthelateralcondyleindexis66%.??TTdistalizationalonewouldresultinnormalpatellarheightandimprovedjointstability,butonlyunderrelaxedconditions.Therefore,proximal-lateraltrochlearlengtheningosteotomyisrecommendedatthesametimetoimprovealsothedynamicstabilityinthiscombination.4,37?TorsionalabnormalitiesTorsionalabnormalitiesinfluencethePFkinematicsandcausealteredvectorsandforcesactingonthePFjoint.39,40Increasedfemoralantetorsionrepresentsasignificantetiologicfactorcausinglateralpatellarinstability.39–42Thekneejointispointedinternallyandthepullonthequadricepsislateral.40Thisincreasesthelateraltrochleafacetcompressionandmaycauselateralpatellarinstability.Incombinationwithpatellaalta,thecounterforceagainstlateralpatellarinstabilityisdecreasedorabsentbecauseofthemissinglateralfacetcontactandtheinstabilitybecomesmoresignificant.Treatingpatellaaltabydistalizationwouldincreasepatellastability,butonlyuntilthefailurerateofthemedialPFligament(MPFL)isreached.CombinedinsufficiencyoftheMPFLandincreasedfemoralantetorsion(>25°–30°)mayresultinsymptomaticpatellarinstabilitybyitself.Incombinationwithpatellaalta,theinstabilityandsecondaryeffectsbecomeworseandcombinedsurgicalcorrectionconsistingofTTdistalizationandfemoralderotationosteotomymaybeconsidered.通過遠(yuǎn)端化修復(fù)高位髕骨可以增加髕骨的穩(wěn)定性，但僅在內(nèi)側(cè)韌帶(MPFL)的失敗率達(dá)到之前。MPFL功能不全和femoralantetorsion增加(>25°-30°)可能單獨導(dǎo)致有癥狀的髕骨不穩(wěn)。合并高位髕骨，不穩(wěn)定性和繼發(fā)效應(yīng)加重，可考慮TT遠(yuǎn)端和femoralderotationosteotomy聯(lián)合手術(shù)矯正。?Excessivetibialtubercle-trochleargroovedistanceAlateralinsertionofthepatellartendononthetibiaisconsideredasoneofthemainfactorsofpatellarinstability.Thisisquantifiedasthemedial-lateralTT-TGdistance.Athresholdof20mmormoresignifiesanabnormalvalue.4,6,17,20Incombinationwithpatellaalta,thereducedengagementofthepatellawiththeTGandtheincreasedTT-TGdistanceresultinelevatedlateralshift,tilt,andinstabilityofthepatella.Thistypicallyincreaseswithkneeextensionbecauseofthetibialexternalrotationofthescrew-homemechanism.43Inaddition,theinteractionofTTlateralizationcombinedwithpatellaaltasignificantlyincreasestheamountofanisometryseeninthereconstructedMPFL,withalmost5mmofmeanmaximallengthchangedemonstratedwiththecombinationofTT-TGof25mmandCDIof1.4.44DistalizationcombinedwithTTmedializationrestorestheengagementofthepatellawiththeTGandreducespatellarlateralshift.Withthis,theriskofpatellarinstabilityisdecreasedespeciallynearfullextension.Overcorrectiontomedialand/orposteriorizationoftheTTmustbestrictlyavoided.Theuseofthetubercle-sulcusangleassessedin90°ofkneeflexionmaybehelpful.髕骨肌腱外側(cè)插入脛骨被認(rèn)為是髕骨不穩(wěn)定的主要因素之一。這被量化為內(nèi)側(cè)外側(cè)TT-TG距離。20mm以上為異常值4,6,17,20。與高位髕骨結(jié)合，髕骨與TG的結(jié)合減少，TT-TG距離增加，導(dǎo)致髕骨側(cè)移、傾斜和不穩(wěn)定加劇。這種情況通常隨著膝關(guān)節(jié)的伸展而增加，因為脛骨的外旋使螺釘復(fù)位此外，TT側(cè)化聯(lián)合高位髕骨的相互作用顯著增加了重建的MPFL的參差量，TT-TG25mm和CDI1.4.44的組合顯示了近5mm的平均最大長度變化，遠(yuǎn)端化聯(lián)合TT中緣化恢復(fù)了髕骨與TG的接合并減少了髕骨的外側(cè)移位。這樣，髕骨不穩(wěn)定的風(fēng)險降低，尤其是在完全伸展時。必須嚴(yán)格避免過度矯正到內(nèi)側(cè)和/或后位。在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時使用tubercle-sulcusangle評估可能會有所幫助。?ValguskneeExcessivevalguskneealignmentdeterminesincreasedlateralpatellardisplacementwithhigherriskofdynamicpatellarinstability,especiallyclosetoextensionandduringquadricepscontraction.Thisnegativeeffectisexacerbatedbythepresenceofapatellaaltaatthesametime.Inthiscondition,thelaterallypulledpatellalayscompletelyabovethetrochleawithoutosseoussupportpreventinglateralsubluxationordislocation.Thisresultsinamultifactoriallateralpatellarinstability.DistalizationofpatellaaltaimprovesthebonysupportintheTGanddecreasespatellarinstabilitydespitethelaterallyorientedforcevectorsgivenbythevalgusknee.Incaseswithexcessivegenuvalgum,femoralvarisation(varusproducing)osteotomymaybeindicatedatthesametime.45?MedialpatellofemoralligamentinsufficiencyTheMPFListhemostimportantstaticsofttissueproviderofpassivelateralstabilityforthepatella(50%–60%).46,47TheMPFLactsasacheckreinduringthefirst30°ofkneeflexionbeforethepatellaengagingtheTG.48Inpatientswithpatellaalta,theMPFLmaybeinsufficientbecauseofthelateralpatellarinstability.PatellaaltasignificantlyaltersMPFLanatomometry.44AreconstructionperformedatSchoettlepoint(asinpatientswithnormalpatellarheight)wouldthereforefailtoproduceatrulyanatomometricMPFL.ProximalizationofthefemoralattachmentsiteofMPFLreconstructionmaybenecessary.44TTdistalizationaloneshouldnotbeexpectedtocompletelycorrecttheinstabilityandMPFLreconstructionordouble-breastingreefingmustbeadded.PoorgraftpositioningshouldbestrictlyavoidedbecausemisplacedfemoraltunnelsdramaticallyincreasemaximumcontactpressureswithinthePFjoint.48MPFL是髕骨被動側(cè)位穩(wěn)定性最重要的靜態(tài)軟組織提供者(50%-60%)46,47。在髕骨與TG接合之前的前30°膝關(guān)節(jié)屈曲中，MPFL起到了checkrein的作用48。在高位髕骨的患者中，由于外側(cè)髕骨不穩(wěn)定，MPFL可能不夠。高位髕骨顯著改變MPFL解剖結(jié)構(gòu)因此，在Schoettle點進行重建(如髕骨高度正常的患者)將無法產(chǎn)生真正解剖意義上的MPFL。近端股骨附著部位重建MPFL可能是必要的，單靠TT遠(yuǎn)端化不能完全糾正不穩(wěn)定性，必須增加MPFL重建或雙排線reefing。應(yīng)嚴(yán)格避免不良移植物定位，因為錯位的股骨隧道會顯著增加PF關(guān)節(jié)內(nèi)的最大接觸壓力。However,persistentpatellaaltaafterMPFLreconstructionresultsindecreasedlateralrestrainingforces,PFcontactarea,andincreasedmaximumPFcontactpressures,whichcouldexplainclinicalfailuresofisolatedMPFLreconstructioninthesettingofpatellaalta.48ThisunderlinestheimportanceofTTdistalizationinpatientswithpatellarinstabilityandthecombinationofpatellaaltaandMPFLinsufficiency.然而，在髕骨上突重建后，持續(xù)的高位髕骨導(dǎo)致外側(cè)約束力、PF接觸面積和最大PF接觸壓力下降，這可以解釋在高位髕骨情況下孤立性MPFL重建的臨床失敗48。這強調(diào)了TT遠(yuǎn)端化對髕骨不穩(wěn)定和高位髕骨合并MPFL功能不全患者的重要性。?HypermobilityInpatientswithpatellaaltaandhypermobility,theelasticityoftheligamentsallowsforincreasedlateraldisplacementofthepatellabecausethebonystabilityoftheTGismissingatthesametime.Thisphenomenonisincreasedwithquadricepscontraction.Patellahypermobilityoccursmorefrequentlyinpatientswithpatellardislocationcomparedwiththegeneralpopulation.14,49Thisindicatesthatsofttissueplaysanimportantroleinstabilizationofthepatella,especiallyatfullkneeextensionwhenthepatellaissuperiortothebonyrestraintoftheTG.46在高位髕骨和活動過度的患者中，韌帶的彈性允許髕骨外側(cè)移位增加，因為TG的骨穩(wěn)定性同時缺失。這種現(xiàn)象隨著股四頭肌收縮而增加。髕骨脫位患者與一般人群相比，髕骨過度活動更常發(fā)生14,49。這表明軟組織在髕骨的穩(wěn)定中起著重要的作用，特別是在膝關(guān)節(jié)完全伸展時，當(dāng)髕骨優(yōu)于TG的骨約束時。Performingdistalizationofthepatella,thepatellaentersintothetrochleaandbecomesmorestable.Nevertheless,itisrecommendedtoshortenanddouble-breastthelaxligamentsonthemedialsideatthesametime.進行髕骨遠(yuǎn)端化，髕骨進入滑車并變得更加穩(wěn)定。然而，建議同時縮短和double-breast內(nèi)側(cè)松弛韌帶。?CLINICSCAREPOINTS（1）Differentmorphologicabnormalitiesarepredisposingfactorsforpatellofemoralinstability.（2）Patellaaltawithinsufficientengagementofthepatellainthetrochleaisamostimportantone.（3）Correctimagingassessmentofallpatellainstabilityfactorsismandatorytodetermineoptimaltreatment.（4）Allmorphologic,biomechanic,andfunctionalfactorsmustbeaddressedduringsurgicalcorrectionforsuccessfuloutcome.(1)不同的形態(tài)學(xué)異常是髕股不穩(wěn)定的危險因素。(2)高位髕骨且髕骨在trochlea的嵌入不足是最重要的一個因素。(3)正確評估所有髕骨不穩(wěn)定因素的影像學(xué)評估對于確定最佳治療方案至關(guān)重要。(4)在手術(shù)矯正中，必須考慮所有形態(tài)學(xué)、生物力學(xué)和功能性因素，以獲得成功的治療結(jié)果。

髕骨脫位是好發(fā)于年輕女性，年發(fā)病數(shù)為23.2/10萬人，其中14-18歲為147.7/10萬人，占膝關(guān)節(jié)損傷2%-3%，影響著許多人的日常生活和運動表現(xiàn)。11.什么是髕骨脫位髕骨是膝關(guān)節(jié)前部的一個小骨頭，主要作用是增加膝關(guān)節(jié)伸直時的力量并保護膝關(guān)節(jié)。髕骨脫位指的是髕骨從其正常位置(股骨滑車溝)滑出的情況。2.髕骨脫位的原因髕骨脫位通常由直接外傷或突然方向改變時膝關(guān)節(jié)的扭傷引起，特別是小腿外旋、大腿外旋的時候。此外，一些人可能因為解剖結(jié)構(gòu)異常(如高位髕骨、股髕韌帶松弛、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)過度外偏、髕骨過度外傾)而更容易發(fā)生髕骨脫位。3.髕骨脫位的癥狀①突發(fā)性膝關(guān)節(jié)疼痛，多伴有外傷②膝關(guān)節(jié)腫脹③膝關(guān)節(jié)活動受限，不能完全伸直或屈曲④膝蓋有明顯的不正常外形，比如髕骨明顯偏離中心位置4.影像學(xué)檢查傳統(tǒng)X線平片在髕骨脫位的診斷中有較高價值，能觀察髕骨向外側(cè)脫位、軟骨下骨骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等,同時可測量髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)移位值和髕骨適合角等,可在一定程度上反映膝關(guān)節(jié)功能情況,但會出現(xiàn)影像重疊和扭曲失真等，導(dǎo)致診斷敏感度較低。核磁共振MRI可清楚顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶的損傷，以髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL損傷最常見。5.預(yù)防措施①加強大腿前側(cè)肌肉(股四頭肌)的力量，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②增強腿部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。③運動前充分熱身，避免突然的、劇烈的運動。6.治療原則對于第一次髕骨脫位(創(chuàng)傷性急性髕骨脫位)，或不愿意接受手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可以采取保守治療。文獻報告，急性髕骨脫位的患者發(fā)生再次脫位的比率約為50%，仍有50%的患者髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)能夠愈合。所以，對于急性髕骨脫位，首選的治療方案仍為保守治療，盡可能恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)并促進愈合。而對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，可以進行手術(shù)治療。7.初次脫位急性期保守治療治療原則遵循RICE原則(R:Rest;Ice;C:Compression;E:Elevation)，即休息、冰敷、壓迫和抬高患肢，同時還需要進行穩(wěn)定髕骨的輔助治療措施。8.保守治療保守治療的目的是減輕癥狀，通過穩(wěn)定髕骨，能夠盡可能縮短髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的愈合時間;促進膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的斜頭。（1）冰敷傷后48小時內(nèi)持續(xù)冰敷。傷后3-4周內(nèi)進行功能鍛煉后仍然可以進行冰敷，以減輕膝關(guān)節(jié)腫脹。（2）膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)如果傷后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，影響屈膝活動，可以進行關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后，再進行加壓包扎，緩解關(guān)節(jié)腫脹。逐步開始進行適當(dāng)?shù)那煜リP(guān)節(jié)鍛煉，可增加膝關(guān)節(jié)活動度。（3）穩(wěn)定髕骨傷后患者可以佩戴髕骨穩(wěn)定支具或護膝、扶拐，在患者能夠接受的程度下鍛煉負(fù)重行走。（4）肌肉力量鍛煉傷后的康復(fù)重點是加強股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)鍛煉。由于股四頭肌的股內(nèi)側(cè)肌斜頭是穩(wěn)定髕骨的重要的動力學(xué)因素，可以進行物理治療(如生物電刺激)，以促進肌肉力量恢復(fù)，改善髕骨的穩(wěn)定性。9.手術(shù)治療對于存在髕骨脫位的易患因素，例如扭轉(zhuǎn)畸形、高位髕骨、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)外偏等情況，單純的保守治療后仍然可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，需要考慮進行手術(shù)治療。目前較為有效的手術(shù)治療方法是進行髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL重建，目前多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點。同時，根據(jù)患者的髕骨軌跡和存在的骨性發(fā)育不良，決定是否需要矯正骨性發(fā)育不良?？傊?，對于急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的治療原則是保守治療，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，穩(wěn)定髕骨，恢復(fù)肌肉力量。對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，則建議進行手術(shù)治療。

髕骨脫位（內(nèi)側(cè)支持帶重建）術(shù)后康復(fù)計劃（北醫(yī)三院崇禮院區(qū)版）?一.???預(yù)防血栓術(shù)后早期，因下肢活動減少，易引發(fā)下肢深靜脈血栓，深靜脈血栓有可能繼發(fā)導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重時甚至危及生命，所以術(shù)后必須需進行大量的踝泵訓(xùn)練，預(yù)防血栓。方法：待麻醉恢復(fù)后，雙腳同時用力向上勾，保持3-5秒，然后再用力向下踩，保持3-5秒。50-100次為一組，每天白天平均分配時間，自行分組?？偭勘M量超過1000次。?二.???冰敷原則1.????利用可以開口的專業(yè)冰袋冰敷，內(nèi)部裝冰水混合物。不要使用密封凝膠，凍肉等材料。2.????術(shù)后2-3天內(nèi)，因厚棉花包扎，無法進行有效冰敷。3.????2-3天后拆除棉腿，改為彈力繃帶包扎，之后每次冰敷20分鐘，每天3-5次。4.????1-2周后拆除彈力繃帶，直接在皮膚冰敷，每次15分鐘，每天3-5次。5.????冰敷過程注意防止漏水滲液，如果刀口污染，及時換藥。6.????不要在同一部位超過規(guī)定的時間進行冰敷。否則起反作用。7.????在關(guān)節(jié)渡過急性期，紅腫熱痛的反應(yīng)逐漸消退后，再停止冰敷，一般會持續(xù)4-8周。8.????12周內(nèi)不建議熱敷。?三.??角度訓(xùn)練1.????伸直訓(xùn)練a．術(shù)后第二天起，腳后跟墊枕頭，腳尖朝上，膝關(guān)節(jié)下空出，自然放松，靠腿的自身重力下壓，無具體時間要求，但每次盡可能長時間堅持。4周內(nèi)，白天酌情3-5次進行壓直訓(xùn)練。b．伸直狀態(tài)下，大多數(shù)人會感到膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)有酸脹疼痛感，這是因為取腘繩肌肌腱所導(dǎo)致的正?，F(xiàn)象。一般2-3周后不適感逐漸消失。有些人會覺得稍微屈膝狀態(tài)下更舒服，但建議休息時仍然保持伸直位，避免腘繩肌攣縮愈合。c．一般要求2周左右達(dá)到和健側(cè)一致的伸直角度，最遲不超過4周，如果進度有問題，及時復(fù)查。d．對于先天關(guān)節(jié)松弛（關(guān)節(jié)很軟）的患者，在術(shù)后早期可以不訓(xùn)練伸直。聯(lián)合傷的患者，或其他特殊情況的術(shù)后患者，遵醫(yī)囑要求。e．?2.????彎曲訓(xùn)練a.????一般術(shù)后2-3天開始第一次屈膝角度訓(xùn)練，床邊垂腿，第一次的正常角度大約在60-90度。b.????每天只進行1次角度訓(xùn)練即可，每次在疼痛能耐受的最大角度保持10分鐘左右即可，訓(xùn)練后冰敷。一般疼痛控制在2-3分即可（頂多微微皺眉頭），嚴(yán)禁暴力，否則反而會加大關(guān)節(jié)不良反應(yīng)，影響康復(fù)進度。c.????隨著時間的推移，角度逐漸增大，一般大致的角度進度為：1-2周到達(dá)90-100度，1-2個月到達(dá)120度左右，2-3個月逐步恢復(fù)全范圍角度。d.????髕骨脫位術(shù)后角度訓(xùn)練時疼痛相對明顯，小朋友容易因恐懼導(dǎo)致角度進度受阻，如未達(dá)到角度進度要求，及時復(fù)查。e.????對于合并其他韌帶損傷的、半月板縫合的、術(shù)前未進行康復(fù)訓(xùn)練的患者，術(shù)后角度一般都會相對落后，定期復(fù)查即可，不要盲目的追進度。?四.???支具使用1.????原則上前4周在下地活動時需要支具保護，休息和睡覺的時候不需要佩戴支具。2.????支具佩戴不要過緊。站立活動時有時候支具會下滑，容易卡到外側(cè)腓神經(jīng)，當(dāng)出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木，同時踝關(guān)節(jié)和足趾向上勾的功能障礙時，應(yīng)立即解除支具，必要時復(fù)查。3.????前2-3天，關(guān)節(jié)不適應(yīng)的階段可以將支具角度固定。當(dāng)關(guān)節(jié)力量和角度逐步恢復(fù)時，支具的角度靈活范圍與自己的膝關(guān)節(jié)靈活范圍一致即可。4.????根據(jù)關(guān)節(jié)恢復(fù)進度，原則上2-3個月內(nèi)脫離支具。?五.???負(fù)重訓(xùn)練1.????髕骨脫位術(shù)后第二天可完全負(fù)重活動。但小朋友可能因疼痛和恐懼導(dǎo)致下地活動困難，所以負(fù)重可以酌情延后幾天。2.????前1-2周下地負(fù)重活動時，應(yīng)在支具角度限位的情況下進行。3.????一般6-8周恢復(fù)正常步態(tài)。?六.???肌力訓(xùn)練1.????術(shù)后早期，麻醉恢復(fù)后，盡可能多的進行股四頭肌靜力收縮（大腿繃勁）。疼痛應(yīng)予以耐受。2.????大多數(shù)的髕骨脫位術(shù)后患者，早期都會抬腿困難，主要是因為疼痛和恐懼，應(yīng)鼓勵盡早完成抬腿動作，如超過1周仍然不能抬腿，則有可能導(dǎo)致肌肉萎縮，髕骨活動度受限以及關(guān)節(jié)粘連等情況，影響后續(xù)康復(fù)進展。3.????腘繩肌0-4周主要以靜力牽拉為主，4-6周逐步小強度肌力訓(xùn)練，6-8周后逐步加強抗阻訓(xùn)練。?七.???進度概覽1-2周內(nèi)生活完全自理，可拄拐慢速行走（小朋友酌情延后）。1-2個月步態(tài)恢復(fù)正常。3-5個月可進行慢跑和輕強度體育活動。6-9個月中等強度體育活動，但避免對抗和扭轉(zhuǎn)動作（半年內(nèi)不做蛙泳）。9-12個月，等速肌力測試和功能性測試達(dá)標(biāo)之后，才可參加劇烈體育活動。?八.???其他事項1.????一般術(shù)后2周拆線，拆線后2天可正常淋浴。2.????拆線后皮膚刀口出現(xiàn)局限性紅腫凸起，可能是皮下線頭反應(yīng)，先觀察，如自然消退則無需處理，如持續(xù)存在，則可前往門診處理。但如果出現(xiàn)明顯紅腫，伴隨渾濁液體滲出時，及時復(fù)查。3.????術(shù)后大多數(shù)人都會出現(xiàn)下肢皮膚脫皮的現(xiàn)象，屬于正常，1個月左右自然恢復(fù)，無需特殊處理。4.????術(shù)后2-5天體溫小幅度升高屬于正?，F(xiàn)象，但如果體溫超過38度，且伴隨寒顫、關(guān)節(jié)劇烈疼痛的情況，需要及時復(fù)查。5.????術(shù)后半年內(nèi)，尤其是前三個月，關(guān)節(jié)在活動時會出現(xiàn)彈響的情況，屬于正常，無需特殊處理。6.????術(shù)后早期下肢會看起來顏色稍發(fā)深，屬于正常。但如果伴隨小腿劇烈的壓榨性疼痛，腫脹，發(fā)紫，則盡快復(fù)查。7.????一些人在術(shù)后會感到小腿局部皮膚發(fā)麻發(fā)木，這是皮膚刀口損傷部分皮神經(jīng)導(dǎo)致，屬于正常現(xiàn)象，一般3-6個月逐漸恢復(fù)。但如果小腿外側(cè)較大面積麻木，且伴隨踝關(guān)節(jié)和腳趾活動異常，則有可能是上述腓神經(jīng)問題。?作者：北醫(yī)三院崇禮院區(qū)運動醫(yī)學(xué)科黃濤出診時間：每周一全天

髕骨脫位必須手術(shù)嗎髕骨脫位是臨床中常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷，發(fā)生髕骨脫位之后要不要手術(shù)，要根據(jù)患者自身情況決定。首先，要分清楚是哪種類型的髕骨脫位。如果是初次脫位，髕骨能夠復(fù)位，而且關(guān)節(jié)腔內(nèi)沒有掉下來的關(guān)節(jié)軟骨碎片，患者沒有X形腿、股骨滑車等骨質(zhì)發(fā)育異常，再脫位風(fēng)險比較低，這樣的病例我們往往認(rèn)為，不一定非要手術(shù)，可以接受保守治療。通常通過兩到三周的，支具伸直位的制動，然后逐漸開始康復(fù)訓(xùn)練，如果不再發(fā)生脫位的話，就可以繼續(xù)觀察。而對于復(fù)發(fā)性的髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)在接近伸直時恐懼感，跌倒感，反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)無力；還有就是習(xí)慣性的脫位，只要一屈膝，髕骨就立刻發(fā)生脫位；還有一些固定性的脫位，這種髕骨始終處在脫位狀態(tài)，對于這樣的病例，我們建議接受手術(shù)治療。

近期門診多例13歲左右患者踢足球或運動時扭傷導(dǎo)致髕骨脫位合并軟骨撕裂，行關(guān)節(jié)鏡下軟骨復(fù)位固定+髕骨穩(wěn)定術(shù)，術(shù)后循序康復(fù)鍛煉有效避免再脫位及再損傷。在此特提醒各位小童鞋和家長朋友，測評考試及各類體育考核在即，運動時務(wù)必小心以免受傷影響學(xué)習(xí)及考試。如果您的孩子年齡在12～16歲間，運動時不慎扭傷[發(fā)抖]，突發(fā)關(guān)節(jié)錯位感、閃腿感、彈響、卡頓感等，務(wù)必高度警惕髕骨脫位可能，必要時及時就診和治療，避免延誤病情或造成嚴(yán)重?fù)p傷！

1.髕骨脫位的診斷。髕骨脫位往往是一過性的，也就是說髕骨外側(cè)脫位后，多數(shù)情況下，瞬間就復(fù)位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏診該病，運動醫(yī)學(xué)大夫?qū)τ谠摬「訉I(yè)，最好的檢查手段是盡快拍攝膝關(guān)節(jié)核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多間接影像來幫助大夫確定髕骨脫位的診斷，以及準(zhǔn)確判斷髕骨脫位的嚴(yán)重程度。2.是否需要手術(shù)？最可靠的方法是請專業(yè)的運動醫(yī)學(xué)大夫來具體判斷，不能一概而論。專業(yè)大夫需要根據(jù)核磁共振的片子和手查的情況來具體判斷是否可以暫時采取保守治療，但是患者需要了解的是保守治療后，多數(shù)患者還會再次脫位，越年輕的患者，對運動要求越高的患者，復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險越高。3.哪些患者必須手術(shù)？髕骨外側(cè)脫位后，內(nèi)側(cè)髕股韌帶必然會撕裂，如果不做手術(shù)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶雖然可以愈合，但是比原裝的韌帶會松弛一些，因此有復(fù)發(fā)髕骨脫位的風(fēng)險，手術(shù)的目的就是要縫合修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，從而避免髕骨再次脫位，對于一部分首次髕骨脫位患者，因為內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂嚴(yán)重，是不能保守治療的，而必須盡快手術(shù)修復(fù)或者重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶；其次，髕骨脫位時可能會同時合并髕骨的骨軟骨骨折或者股骨外髁的骨軟骨骨折，盡快手術(shù)將移位的骨軟骨骨折復(fù)位固定，無疑是最好的選擇。4.做什么樣的手術(shù)？多數(shù)情況下，需要從患者的大腿后內(nèi)側(cè)取一根肌腱來重建損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶，術(shù)中需要用到可吸收的螺釘來固定該肌腱。5.手術(shù)目的是什么？避免髕骨再次脫位。6.手術(shù)的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因為髕骨脫位患者多數(shù)是青少年女性，手術(shù)會在膝蓋上留下3~4個手術(shù)刀口，對于瘢痕體質(zhì)的患者，術(shù)后切口瘢痕會更加明顯。7.如果不做手術(shù)，采取保守治療，是否需要支具固定？我個人認(rèn)為：使用支具固定膝關(guān)節(jié)并不能減少以后髕骨再脫位的風(fēng)險，佩戴支具顯而易見的缺點是會導(dǎo)致大腿肌肉費用性萎縮，個人建議髕骨脫位患者并不需要佩戴支具，最重要的處理是傷后應(yīng)該立即冰敷，越早越好，但是實際上現(xiàn)場往往沒有條件立刻冰敷，仍然建議頭三天以冰敷為主，原因是72小時之內(nèi)，還是出血期，冰敷目的就是減少出血，而出血的多少直接關(guān)系到康復(fù)的快慢，早期冰敷之后就需要時間慢慢恢復(fù)，基本原則就是“能干啥干啥“，72小時之后可以嘗試熱敷，但是實際上熱敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手術(shù)治療后，多久能夠上學(xué)或者上班？答案是因人而異，因為個體差異和傷情的不同，每個人恢復(fù)快慢有很大差異，是否能上學(xué)或者上班，還是要問患者自己，患者自己覺得可以了，就可以，可以先讓患者在家恢復(fù)一些日?；顒釉囋?。9.如何才能避免再次脫位？扭轉(zhuǎn)身體的動作比較容易導(dǎo)致髕骨脫位，所以首次脫位后，如果不做手術(shù)，則應(yīng)該避免劇烈運動，特別是有身體接觸的運動，避免身體扭轉(zhuǎn)的動作，直線的運動，比如跑步等，是可以進行的。另外，加強大腿前方肌肉力量的練習(xí)也有助于減少脫位的風(fēng)險，大腿前方的肌肉醫(yī)學(xué)上稱為“股四頭肌“，我們最容易想到的練習(xí)股四頭肌的方法是扛杠鈴蹲起或者靜蹲扎馬步，但是這種屈膝練習(xí)太多反而容易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，所以我們更提倡用力伸直膝關(guān)節(jié)的大腿繃勁練習(xí)，直膝的大腿肌肉練習(xí)，不僅可以練習(xí)大腿肌肉力量，同時可以減少髕股關(guān)節(jié)軟骨的磨損，相對比較安全。佩戴護膝可以減少髕骨復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險，大包圍的護膝即可，日常生活不建議常規(guī)佩戴護膝，原因一是必要性不大，二是長時間佩戴護膝有可能導(dǎo)致大腿肌肉萎縮，參加體育運動時，比如上體育課時，短時間佩戴護膝是可以的。

來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請保留出處！膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是很復(fù)雜的，導(dǎo)致疼痛的發(fā)病原因也是多種多樣的，要弄清楚疼痛的原因，對于醫(yī)生來說也是不容易的。為了讓患者對自己的膝蓋痛有個簡單的初步判斷，今天我們用一張簡單的圖片來告訴大家膝關(guān)節(jié)各個位置的疼痛的原因有個了解。一、髕骨軟化或髕股關(guān)節(jié)炎1，髕骨軟化癥髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨炎，是髕骨背面的軟骨出現(xiàn)軟化和損壞的現(xiàn)象。簡單的說，“軟化”就是質(zhì)地變軟不能承受應(yīng)該承受的壓力了；“損傷”就可能是出現(xiàn)表面磨損甚至凹陷了。?2，髕骨關(guān)節(jié)炎髕股關(guān)節(jié)炎是指髕骨向外側(cè)傾斜或者半脫位，導(dǎo)致髕骨外側(cè)面的軟骨撞擊股骨外髁滑車面，引起外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙軟骨過度磨損，軟骨細(xì)胞脫落，進而骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄等一系列病理變化，出現(xiàn)各種臨床癥狀。膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，久坐起立或下樓、下坡時疼痛加重，常有腿打軟或膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、積液等癥狀。二、股四頭肌肌腱損傷或肌腱炎1，股四頭肌肌腱損傷股四頭肌肌腱損傷的癥狀表現(xiàn)主要是2號位的疼痛、腫脹以及膝關(guān)節(jié)的伸直受限。股四頭肌肌腱損傷之后，一定要立即停止所進行的任何動作，建議去醫(yī)院進行B超或磁共振檢查，來觀察股四頭肌肌腱損傷的嚴(yán)重程度。股四頭肌位于膝關(guān)節(jié)前方偏上，股四頭肌肌腱出現(xiàn)損傷，臨床上分為兩種情況，第一種為部分損傷，可前往門診找門診醫(yī)生做相應(yīng)治療；另一種是完全損傷，此時則需住院治療。如果只是肌肉挫傷或小部分?jǐn)嗔?，可以進行支具或石膏固定保守治療，固定時間為3-4周左右。如果是股四頭肌肌腱大部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?，則需要進行手術(shù)，修復(fù)肌腱損傷。術(shù)后也需要使用石膏或支具來固定患肢，之后可進行膝關(guān)節(jié)的伸直功能鍛煉，還要定期到骨科門診復(fù)診，觀察肌腱損傷恢復(fù)情況。平時避免過度勞累，避免長時間的行走、跑步、爬山、騎自行車等劇烈的運動，也避免深蹲這種危險的動作。2，肌腱炎因為過度的活動、使用，或者其他原因引起肌腱、肌腱周圍的組織，發(fā)生無菌性的炎癥反應(yīng)就叫肌腱炎。常常與肌腱小的撕裂傷同時存在，也稱為肌腱軟組織損傷，或者叫肌腱病。因為肌肉纖維過度的使用，反復(fù)的、強烈的牽拉，引起肌腱的膠原纖維退行性病變，除了累及肌腱本身，還可能累及肌腱表面的腱鞘，所以也把肌腱炎稱為肌腱病。三、股內(nèi)側(cè)肌腱炎股內(nèi)側(cè)肌腱炎可能是由于股骨內(nèi)側(cè)肌肉過度牽引或應(yīng)力應(yīng)變引起的。通常由過度負(fù)重和勞累、劇烈運動、創(chuàng)傷、寒冷等因素引起，患者可出現(xiàn)3號位疼痛、酸脹、不適、活動障礙和其他相關(guān)癥狀。在明確病情后，患者應(yīng)積極進行治療干預(yù)，以防止病情惡化。四、內(nèi)側(cè)半月板損傷或關(guān)節(jié)炎1，內(nèi)側(cè)半月板損傷半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)一個“墊片”結(jié)構(gòu)，起到緩沖、穩(wěn)定關(guān)節(jié)的重要作用。因此，一旦內(nèi)側(cè)半月板出現(xiàn)撕裂，就會出現(xiàn)4號位和偏內(nèi)后側(cè)的長期疼痛。內(nèi)側(cè)半月板損傷最常見于長期需要下蹲的職業(yè)，如木工、水電工、泥水匠等，年輕人多是在劇烈運動，如踢足球、打籃球等時，膝關(guān)節(jié)屈曲高速旋轉(zhuǎn)，從而造成內(nèi)側(cè)半月板損傷。如果半月板損傷嚴(yán)重，時間長了可能需要手術(shù)切除。切除后，骨頭跟骨頭硬碰硬，就像光腳走路似的，軟骨磨損也會加快。所以，大家一定要注意保養(yǎng)好半月板！2、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎60歲以上的人群4號位疼痛最常見的原因是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，體重大的人更容易出現(xiàn)這個位置的疼痛。主要是由于各種原因?qū)е麻L時間的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙受壓磨損，軟骨磨損了之后出現(xiàn)軟骨炎，從而引發(fā)疼痛，還可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)的變形、O型腿等。5、髕腱炎髕腱炎是比較常見的慢性運動損傷疾病，主要表現(xiàn)為在上下樓梯和蹲起的時候，5號位置的壓痛疼痛。它跟1號位的髕股關(guān)節(jié)炎的疼痛容易混淆，1號位的疼痛會比較深，可能用手無法按到一個壓痛點。5號位髕腱炎的疼痛相對比較表淺，用手能壓到痛點。6、外側(cè)半月板損傷外側(cè)半月板損傷的患者容易出現(xiàn)明顯的疼痛感，活動時關(guān)節(jié)無法正常屈伸并能聽到彈響，部分患者還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹現(xiàn)象，最常見于足球、籃球、羽毛球等運動中的損傷。如果在彎腿90度時按壓6號位有明顯壓痛，就建議到骨科門診就診了，有可能會是外側(cè)半月板撕裂，需要磁共振進一步明確。如果青少年出現(xiàn)6號位的疼痛，并且有關(guān)節(jié)內(nèi)彈響、偶爾關(guān)節(jié)卡鎖的癥狀，就非常有可能是外側(cè)先天性盤狀半月板撕裂。簡單來說，就是外側(cè)半月板發(fā)育的太大太厚了（亞洲人非常常見），就容易在膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)時發(fā)生撕裂。一旦撕裂，關(guān)節(jié)功能影響較大，通常需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)。七、髕腱炎或脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎是骨骺部位的軟組織局部充血、水腫形成的無菌性炎癥,多是由于劇烈運動或者外傷導(dǎo)致的，常見于8-16歲的青少年，男孩明顯多于女孩。由于他們的骨骼還沒完全發(fā)育好，脛骨結(jié)節(jié)的骨骺還沒完全閉合，若十幾歲的孩子運動較多，經(jīng)常跑步、打籃球、踢足球等，就容易導(dǎo)致7號位的骨頭被髕腱反復(fù)過度牽拉，從而引起骺軟骨炎。八、髂脛束綜合征髂脛束綜合征主要是鍛煉方式不對，或者本身的解剖結(jié)構(gòu)不好，則股骨頭外側(cè)髁與髂脛束摩擦增多，從而引起下面的滑囊發(fā)生炎癥反應(yīng)，髂脛束在大腿外側(cè)與膝關(guān)節(jié)外側(cè)，在膝關(guān)節(jié)活動的時候，髂脛束在股骨外側(cè)髁進行摩擦，從而引起8號位的疼痛，稱為髂脛束綜合征。如果出現(xiàn)髂脛束綜合征，卻還想繼續(xù)運動，那就需要咨詢專業(yè)的教練，學(xué)會正確的用大腿發(fā)力。如果因身體結(jié)構(gòu)有問題而出現(xiàn)髂脛束綜合征，這時需要到正規(guī)醫(yī)院就診，看能否進行正規(guī)治療。九、鵝足肌腱炎鵝足肌腱炎常因受涼、勞損等原因?qū)е拢?號位的疼痛非常容易被誤以為是內(nèi)側(cè)半月板損傷，因此，詳細(xì)的查體非常重要。如果膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，按壓一下發(fā)現(xiàn)是9號位，那大概率就不是半月板的問題，而是鵝足出問題了。鵝足是什么？簡單地說，它是由三條肌腱匯合而成，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)略向下的位置，在骨頭上的樣子像鵝的腳，故名之鵝足。重要提示：科普內(nèi)容不能作為疾病治療依據(jù)，如有不適請前往正規(guī)醫(yī)院就診，根據(jù)個人情況科學(xué)治療。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進修學(xué)習(xí)，掌握先進關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會手外科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會上海分會手外科學(xué)會委員兼秘書，上海市運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運動醫(yī)學(xué)協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。

前段時間觀影了《速度與激情》，在贊嘆電影中精湛車技???的同時也不禁心疼這些車子底盤、懸掛的壓力??。在骨科門診中，時常會碰到一些患者的髕骨也像表演單邊行駛的汽車一樣，偏離了軌道???。這期科普我們就談一談膝關(guān)節(jié)??并不罕見的疾病——髕骨半脫位。一、什么是髕骨半脫位要想了解髕骨半脫位，首先要知道髕骨的解剖及運動。髕骨是位于股骨遠(yuǎn)端前面人體最大的仔骨，髕骨后面為關(guān)節(jié)軟骨，與股骨滑車互相形成髕股關(guān)節(jié)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動時，髕骨進入股骨滑車這個“軌道”，由近到遠(yuǎn)呈S形滑動。而髕骨半脫位則是指膝關(guān)節(jié)屈曲過程中，髕骨的運行軌跡發(fā)生差錯，導(dǎo)致髕骨向外側(cè)滑移的一種臨床表現(xiàn)。如果髕骨向外側(cè)偏移過多脫出股骨外側(cè)髁，則稱為髕骨脫位。二、髕骨半脫位的原因最常見的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉無力或緊張等軟組織因素，導(dǎo)致髕骨運動方式與正常方式不同；脛骨結(jié)節(jié)外移、滑車溝發(fā)育不良等骨性因素，使髕骨在運動過程中更易“脫軌”；此外，對膝蓋正面或側(cè)面的直接打擊，也有可能將髕骨推出滑車溝。三、髕骨半脫位癥狀膝蓋發(fā)軟，無法支撐體重膝蓋骨滑到一側(cè)運動時膝關(guān)節(jié)卡住、絞索髕骨周圍疼痛，活動加劇膝關(guān)節(jié)僵硬膝關(guān)節(jié)活動時發(fā)出響聲腫脹四、髕骨半脫位后果膝關(guān)節(jié)肌肉工作負(fù)荷加重韌帶緊張限制膝關(guān)節(jié)活動膝關(guān)節(jié)接觸壓力模式變化膝關(guān)節(jié)軟骨加速磨損、髕骨軟化（圖7、8）五、髕骨半脫位治療1、保守治療保守治療包括多模式方法，包括休息、物理治療、支具、減肥等：休息急性的髕骨半脫位/脫位保守治療需要立即休息，采用R.I.C.E.治療減輕疼痛，此外還可通過服用抗炎止痛藥來緩解疼痛。物理治療和運動運動療法的重點是加強臀部和膝蓋周圍的肌肉，當(dāng)大腿肌肉無力或不平衡時，膝蓋骨或髕骨更容易偏離正常位置。如果大腿內(nèi)側(cè)肌肉發(fā)育不良或大腿外側(cè)肌肉過度發(fā)達(dá)，那么平衡這些肌肉就很重要。減肥減肥可以幫助減少膝蓋的額外壓力并一定程度上減輕髕骨半脫位的癥狀。護膝佩戴髕骨穩(wěn)定支具雖然不能糾正髕骨偏移的問題，但可以幫助髕骨移動，一定程度上防止髕骨半脫位。2、手術(shù)治療對于有明顯疼痛、髕骨半脫位明顯或復(fù)發(fā)性脫位的患者，無法通過保守治療治愈則需要進行手術(shù)。如果是先天性髕骨脫位，一般只能通過手術(shù)來修復(fù)關(guān)節(jié)。目前治療髕骨半脫位的手術(shù)方式主要是通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的手段對髕骨外側(cè)周圍緊縮的支持帶進行松解，內(nèi)側(cè)髕股韌帶進行重建。當(dāng)合并有脛骨結(jié)節(jié)、滑車溝等骨性發(fā)育問題時，可能還需要聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位、滑車溝成型手術(shù)。圖文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg