腸結(jié)核

臨床特征 ①多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核 ②右下腹疼痛、腹瀉以及結(jié)核相關(guān)癥狀 ③病理分為潰瘍型與增殖型 ④好發(fā)于回盲部和升結(jié)腸，回盲瓣常受累X線鋇餐造影改變： ①潰瘍型：回腸末段-升結(jié)腸激惹現(xiàn)象，狹窄、龕影 ②增殖型：回腸末段-升結(jié)腸狹窄、粘膜紊亂、充盈缺損、腸梗阻

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，而克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性非感染性肉芽腫性疾病。腸結(jié)核與克羅恩病兩者的發(fā)病機(jī)理、治療方案與預(yù)后截然不同，但臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)特征卻有很多相似之處。克羅恩病診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，而腸結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)如典型干酪樣壞死性上皮肉芽腫、抗酸染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等陽(yáng)性率極低，因此，二者鑒別診斷非常困難，有時(shí)需要診斷性抗結(jié)核治療來(lái)幫助。故而尋找令人滿意的診斷方式的努力一直“在路上”。目前常見的鑒別點(diǎn)包括：1.臨床癥狀克羅恩病的病程相對(duì)比腸結(jié)核時(shí)間更長(zhǎng)，低熱、盜汗、腹水及合并肺結(jié)核多見于腸結(jié)核，腹瀉、瘺管、竇道、血便、肛周病變及腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、外周關(guān)節(jié)病變等更多見于克羅恩病。2.實(shí)驗(yàn)室檢查PPD 試驗(yàn)和結(jié)核抗體檢查靈敏度和特異度差異較大，且卡介苗接種、其他分枝桿菌感染、隱性結(jié)核桿菌感染等混雜因素都會(huì)影響結(jié)果的判定。結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)直接檢測(cè)標(biāo)本中的結(jié)核桿菌DNA的方法靈敏度低，特異度高，糞便與腸黏膜組織行熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)有幫助。結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均很高， 且不容易受卡介苗接種和 HIV 感染的影響?？贯劸平湍缚贵w（ASCA）曾被認(rèn)為是克羅恩病的特異性抗體，但其臨床實(shí)際意義如何仍有待于進(jìn)一步研究。3.影像學(xué)檢查小腸鋇餐對(duì)小腸疾病的診斷作用有限。CT小腸造影（CTE）和磁共振小腸造影（MRE）對(duì)鑒別診斷有幫助。在 CT 影像中，“假憩室征”是指當(dāng)系膜側(cè)增厚致同側(cè)腸壁縮短，而對(duì)側(cè)腸壁假性膨出的表現(xiàn)；“梳狀征”是指腸管周圍炎性充血時(shí)，小血管明顯增多、增粗的影像學(xué)改變。病變累及空腸、多節(jié)段病變、系膜側(cè)增厚、腸壁分層強(qiáng)化、“假憩室征”、“梳狀征”、回盲瓣口閉塞、腸粘連等特征有助于診斷克羅恩病; 腸系膜對(duì)側(cè)腸壁增厚、回盲瓣攣縮或回盲瓣口固定開放、淋巴結(jié)中心壞死、淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動(dòng)脈分布為主等有利于診斷結(jié)核。4.內(nèi)鏡檢查克羅恩病在內(nèi)鏡下早期表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。傾向于克羅恩病的診斷包括典型的縱行潰瘍、 典型的卵石樣外觀、病變累及超過(guò)4個(gè)腸段、病變累及直腸肛管；典型的環(huán)形潰瘍、潰瘍邊緣呈鼠咬狀、回盲瓣口固定開放傾向于腸結(jié)核的診斷。診斷環(huán)形潰瘍要求的潰瘍環(huán)周超過(guò)1/2腸周徑。5.組織病理學(xué)克羅恩病及腸結(jié)核的手術(shù)切除標(biāo)本一般特征比較顯著，二者鑒別難度較小。而內(nèi)鏡活檢標(biāo)本，由于二者的病理學(xué)特征常有重疊，鑒別診斷比較困難。幽門腺化生是克羅恩病重要的形態(tài)學(xué)特征，最常見于小腸克羅恩病。克羅恩病的肉芽腫一般體積較小，直徑多在 0.4 mm以下，且數(shù)量少，一塊活檢組織中很少超過(guò)2個(gè)肉芽腫，極少融合。腸結(jié)核活檢標(biāo)本中，典型結(jié)核肉芽腫一般體積大，直徑多超過(guò) 0.4 mm，肉芽腫數(shù)量一般較多，可在同一次送檢的多塊活檢組織中均見肉芽腫形成，結(jié)核肉芽腫境界清楚，類上皮細(xì)胞排列密集，胞質(zhì)較紅，?？梢娎筛窈本藜?xì)胞。肉芽腫中央可見壞死，但典型干酪樣壞死比較少見。抗酸染色是結(jié)核分支桿菌感染特異性的特殊染色方法，但在腸結(jié)核標(biāo)本中的陽(yáng)性率很低，僅為8%。（專業(yè)術(shù)語(yǔ)：T cell spot o ftuberculosis test，T-SPOT; fluorescent quantitative polymemse chain reaction，F(xiàn)Q-PCR）參考文獻(xiàn)：1.楊淑媚.克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別分析（2019碩士學(xué)位論文）。2.何瑤,陳旻湖.克羅恩病與腸結(jié)核鑒別的風(fēng)雨歷程.中華消化雜志，2016,36(7):437-438.3.葉子茵,林原,薛玲.克羅恩病與腸結(jié)核的病理鑒別診斷. 中華炎性腸病雜志,2018,2(3):195-197.

結(jié)核病是一種古老的傳染病，德國(guó)科學(xué)家科赫在1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的病原體是結(jié)核分枝桿菌。腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。20世紀(jì)60及70年代腸結(jié)核比較常見，到了80及90年代已較少見，然而，由于抗結(jié)核化療藥物的廣泛使用、HIV感染與AIDS的流行、人口的流動(dòng)、糖尿病等特殊人群的增多，結(jié)核病出現(xiàn)“死灰復(fù)燃”的態(tài)勢(shì)。1993年，WHO發(fā)表了《全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言》，并將每年的3月24日定為“國(guó)際結(jié)核病防治日”。2017年我國(guó)新發(fā)結(jié)核病89.5萬(wàn)例，處于全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家行列。隨著結(jié)核病發(fā)病率的上升，腸結(jié)核發(fā)病率也隨之升高。與肺結(jié)核不同，腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難。腸結(jié)核大多由人型結(jié)核桿菌引起，常常繼發(fā)于開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，結(jié)核菌隨吞咽的痰進(jìn)入腸道，也可能是通過(guò)與肺結(jié)核患者共進(jìn)飲食，致使結(jié)核桿菌直接進(jìn)人腸道引起感染。開放性肺結(jié)核，特別是空洞型肺結(jié)核發(fā)生腸結(jié)核的機(jī)會(huì)更多。除腸道感染外，也可經(jīng)血源感染。牛型結(jié)核桿菌腸結(jié)核是由于飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品致病的原發(fā)性腸結(jié)核。本病多見于青壯年，女性多于男性。腸結(jié)核好發(fā)部位是以回盲瓣為中心，累及盲腸、闌尾、回腸末段和升結(jié)腸起始部各10cm以內(nèi)；其次少見于空腸、回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸。分為潰瘍型和增生型。潰瘍常為多發(fā)，可聚集一處或散發(fā)在腸管不同部位，大小不一，邊緣不規(guī)整，常為潛行性潰瘍。底部有干酪性物質(zhì)，其下為結(jié)核性肉芽組織。潰瘍修復(fù)可形成瘢痕。潰瘍可發(fā)生穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、局限性膿腫或腸瘺?；孛げ拷Y(jié)核以增生型為多見，可以累及升結(jié)腸近段或盲腸，腸壁顯著增厚變硬，黏膜可有多個(gè)小潰瘍或大小不等的息肉樣腫塊。大量的結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，導(dǎo)致腸壁局限性增厚和變硬，有息肉或瘤樣腫塊突入腸腔使腸腔變窄，引起腸梗阻。臨床表現(xiàn)與病程和疾病分型相關(guān)。大多起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可以伴有低熱、盜汗、倦怠、消瘦，腹痛較常見，疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛，多位于右下腹。腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要表現(xiàn)，而便秘多見于增生型腸結(jié)核。病程較長(zhǎng)者可以觸及腹部腫塊。腸結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腸壁或腸系膜淋巴結(jié)有干酪樣壞死性肉芽腫；②病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；③病變處取材培養(yǎng)結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；④病變處取材動(dòng)物接種有結(jié)核改變。符合腸結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及臨床癥狀、體征和典型X線表現(xiàn)示結(jié)核改變，腸外證實(shí)有結(jié)核灶，診斷性抗結(jié)核治療6周病情有改善即可診斷為腸結(jié)核。結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-Spot、胸腹部影像學(xué)檢查對(duì)腸結(jié)核的診斷意義較大，但無(wú)法起到確診作用。GeneXpert MTB/RIP 在肺外結(jié)核中的診斷作用得到越來(lái)越多的肯定，目前WHO推薦其用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的快速診斷。腸結(jié)核的治療原則是合理選用抗結(jié)核藥物，早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程。初治者可以使用三聯(lián)抗結(jié)核藥物，即異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，或選用抗結(jié)核固定復(fù)合劑如衛(wèi)非特（異煙肼80mg,利福平120mg，吡嗪酰胺250mg）和衛(wèi)非寧（異煙肼100mg，利福平150mg）；復(fù)治者可采用四聯(lián)療法，除了明確耐藥者以外，可在上述三聯(lián)的基礎(chǔ)上，加用對(duì)氨基水楊酸鈉。療程一般在9-12個(gè)月。由于全球多藥耐藥結(jié)核病的治療成功率只有55%，因此，對(duì)藥敏性結(jié)核病的推薦療法可以直接選用4種一線藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)聯(lián)用6 個(gè)月的方案。2019年WHO發(fā)布的《WHO耐藥結(jié)核病治療指南整合版》，對(duì)于多藥耐藥結(jié)核病患者長(zhǎng)療程治療方案的藥物分組進(jìn)行了重要的調(diào)整，將左氧氟沙星或莫西沙星、貝達(dá)喹啉、利奈唑胺列為A組首選藥，氯法齊明、環(huán)絲氨酸或特立齊酮列為B組添加藥物，C組備選藥物的排序依次為乙胺丁醇、德拉馬尼、吡嗪酰胺、亞胺培南-西司他丁、阿米卡星(或鏈霉素)、乙硫異煙胺或丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸。手術(shù)適應(yīng)證：急性穿孔形成彌漫性腹膜炎；慢性穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺；伴有消化道出血，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；增生型回盲部結(jié)核形成不完全或完全性腸梗阻；回盲部增生型結(jié)核病變局限；診斷尚不肯定，又不能除外癌癥者。無(wú)論采取何種術(shù)式，患者術(shù)后均需接受抗結(jié)核藥物治療。參考文獻(xiàn)：1.范琳,劉一典,肖和平.國(guó)內(nèi)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年)》與相關(guān)共識(shí)的特色及要點(diǎn)分析。中國(guó)防癆雜志，2020,42(2):91-94.2.焦偉偉,申阿東.兒童結(jié)核病藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展. 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2020,35(10):753-758.3.曹探賾,杜榮輝,商會(huì)會(huì)等。腸結(jié)核205例臨床分析.中華消化雜志，2020,40(4):257-260.4.范琳,熊坤龍,肖和平.建國(guó)70年來(lái)結(jié)核病化學(xué)治療的歷史進(jìn)程要覽.中國(guó)防癆雜志,2019,41(11):1145-1148.

腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，是最常見的肺外結(jié)核病之一。主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。本病一般見于中青年，女性稍多于男性。因艾滋病患者免疫力低下，結(jié)核發(fā)病率較常人高。發(fā)病原因腸結(jié)核一般都由人型結(jié)核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結(jié)核者，結(jié)核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：一、胃腸道感染 為腸結(jié)核的主要感染方式，患者原有開放性肺結(jié)核，因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核菌的自身痰液而繼發(fā)感染；或經(jīng)常與肺結(jié)核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發(fā)性腸結(jié)核。結(jié)核桿菌被食入后，因其具有含脂外膜，多數(shù)不被胃酸殺滅。病菌到達(dá)腸道（特別是在回盲部）時(shí)，含有結(jié)核桿菌的食物已成食糜，有較大機(jī)會(huì)直接接觸腸粘膜，同時(shí)因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動(dòng)，更增加感染機(jī)會(huì)。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對(duì)結(jié)核的易感性強(qiáng)，因此，回盲部即成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。二、血行播散 血行播散也是腸結(jié)核的感染途徑之一。見于粟粒型結(jié)核徑血行播散而侵犯腸道。三、鄰近結(jié)核病灶播散 腸結(jié)核還可由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核等。此種感染系通過(guò)淋巴管播散。結(jié)核病和其它許多疾病一樣，是人體和細(xì)菌（或其它致病因素）相互作用的結(jié)果。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較強(qiáng)，并有機(jī)體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時(shí)，方能致病。病理生理及分型腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸及乙狀結(jié)腸等處，偶有位于直腸者。胃結(jié)核亦有報(bào)導(dǎo)，但極少見。結(jié)核菌侵入腸道后，其病理變化隨人體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力與過(guò)敏反應(yīng)的情況而定。當(dāng)感染菌量多，毒力大，機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，病變往往以滲出為主。并可有干酪樣壞死并形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核；若感染較輕，機(jī)體免疫力（主要是細(xì)胞免疫）較強(qiáng)時(shí)，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)并進(jìn)一步纖維化，稱為增生型腸結(jié)核。實(shí)際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，并不少見，此稱為混合型或潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核。一、潰瘍型腸結(jié)核 結(jié)核桿菌侵入腸壁后，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進(jìn)一步發(fā)生干酪樣壞死，隨后形成潰瘍并向周圍擴(kuò)展，潰瘍邊緣可不規(guī)則，深淺不一，有時(shí)可深達(dá)肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。潰瘍型腸結(jié)核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發(fā)生率低。腸結(jié)核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴(kuò)展，多呈環(huán)狀。在修復(fù)過(guò)程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導(dǎo)致腸腔環(huán)形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內(nèi)膜炎，所以潰瘍型腸結(jié)核很少引起大出血。二、增生型腸結(jié)核 常見于盲腸和升結(jié)腸。初期局部水腫、淋巴管擴(kuò)張。慢性期有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者呈瘤樣腫塊突入腸腔并形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊?；啬c往往因盲腸慢性梗阻而擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，大多數(shù)腸結(jié)核患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要的臨床表現(xiàn)歸納如下：一、腹痛 因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點(diǎn)。疼痛亦可位于臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐時(shí)或餐后誘發(fā)，此為進(jìn)食引起胃回腸反射或胃結(jié)腸反射所致；餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動(dòng)增強(qiáng)，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛緩解。增生型腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻時(shí)，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應(yīng)癥狀。二、腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動(dòng)加速、排空過(guò)快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日2～4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴(yán)重者腹瀉可每日多達(dá)10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)。三、腹部腫塊 主要見于增生型腸結(jié)核，腸壁局部增厚形成腫塊。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時(shí)表面不平，移動(dòng)度小。四、全身癥狀 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結(jié)核特別是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等有關(guān)表現(xiàn)，增殖型腸結(jié)核多無(wú)結(jié)核中毒癥狀，病程較長(zhǎng)，全身情況較好。疾病治療腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)早期治療，因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的。休息與營(yíng)養(yǎng)：休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)?？菇Y(jié)核藥物：抗結(jié)核藥物是本病治療的關(guān)鍵。藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。應(yīng)嚴(yán)格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程”的治療原則。強(qiáng)化期：異煙肼(H)300毫克每日一次、利福平(R) 450毫克每日一次、吡嗪酰胺( Z)500毫克，每日三次、乙胺丁醇(E) 750～1000毫克，每日一次，共2～3月，必要時(shí)延長(zhǎng)療程。繼續(xù)期：異煙肼、利福平，每日一次晨頓服?？偗煶?～1.5年。如果療效欠佳考慮耐藥情況可應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物。對(duì)癥處理和手術(shù)治療： 腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。不完全性腸梗阻有時(shí)需行胃腸減壓，并糾正水、電解質(zhì)紊亂。有貧血及維生素缺乏癥表現(xiàn)者，對(duì)癥用藥。手術(shù)治療主要限于完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者，急性腸穿孔引起糞瘺經(jīng)保守治療未見改善者；大量腸道出血經(jīng)積極搶救未能止血者。艾滋病患者合并腸結(jié)核患者較多，大部分臨床表現(xiàn)為腹部包塊或腸梗阻、腸穿孔等，多需要急診手術(shù)治療，本院治療該類患者較多，經(jīng)驗(yàn)較多。

老百姓都知道肺結(jié)核是傳染病，那么腸結(jié)核是不是傳染病呢？腸結(jié)核是結(jié)核分支桿菌引起的腸道的結(jié)核，好發(fā)部位在回盲部，也是結(jié)核病的一種情況。全身很多器官和組織都可能感染結(jié)核，例如食管結(jié)核、肝結(jié)核，等等。腸結(jié)核一般是由于某些原因吞咽了結(jié)核菌引起的。雖然腸結(jié)核傳染他人的幾率比較小，但是仍然是具有一定傳染性的傳染病，因?yàn)榛颊叩拇蟊憷锩婵赡苡写婊畹慕Y(jié)核菌，所以腸結(jié)核當(dāng)然也是傳染病。

結(jié)核病是一種慢性傳染病，但并不是所有結(jié)核病人都具有傳染性，一般來(lái)說(shuō)，具有較強(qiáng)傳染性的肺結(jié)核患者才是結(jié)核病的主要傳染源。 這是因?yàn)榉闻K是通過(guò)支氣管、氣管與外界相通的，當(dāng)肺部病變中存在大量的結(jié)核菌，而且病變與支氣管、氣管相通時(shí)，結(jié)核菌可以在患者咳嗽、打噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)，從鼻腔和口腔噴出含有結(jié)核菌的飛沫，向空氣中排出大量的結(jié)核菌，這種引起結(jié)核菌傳播的肺結(jié)核患者才有可能成為傳染源。而肺外結(jié)核病的病變器官一般不與外界相通，因此，病灶內(nèi)的結(jié)核菌是不會(huì)自己跑出來(lái)的，一般不會(huì)成為傳染源。 但不是所有的肺結(jié)核患者都是傳染源，如果肺結(jié)核患者處于早期階段，結(jié)核菌的數(shù)量還很少，結(jié)核病變又沒(méi)有與支氣管或氣管相連通，且沒(méi)有明顯的咳嗽、咳痰癥狀，結(jié)核菌也不會(huì)播散到空氣之中，也不會(huì)成為傳染源。因此只有痰液中存在大量結(jié)核菌，同時(shí)伴有咳嗽、咳痰癥狀的肺結(jié)核患者才是結(jié)核病的主要傳染源。 結(jié)核病傳染性的大小和傳染源病人的病情嚴(yán)重性、排菌量多少、咳嗽頻度、病人居室的通風(fēng)情況及接觸的密切程度和接觸者的抵抗力有關(guān)。研究表明，一個(gè)未經(jīng)治療的傳染性肺結(jié)核病人一年中可能傳染10～15人。 判定肺結(jié)核患者是否具有傳染性最簡(jiǎn)便、可靠的方法就是對(duì)患者的痰液作細(xì)菌學(xué)檢查。具體來(lái)說(shuō)，分別留取患者三份痰液標(biāo)本，分別進(jìn)行特殊的痰涂片抗酸染色，然后在顯微鏡下進(jìn)行檢查。如果發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，就表示這位肺結(jié)核患者的痰液中每毫升至少有5 000～10 000條結(jié)核菌。他是痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者，也就是結(jié)核病的主要傳染源。當(dāng)然，僅痰培養(yǎng)陽(yáng)性及少數(shù)痰涂片陰性的肺結(jié)核患者也具有一定的傳染性，但不是結(jié)核病的主要傳染源。 肺外結(jié)核病一般不具有傳染性，如：骨結(jié)核、腸結(jié)核等。

典型癥狀1.腹痛多位于右下腹，因腸結(jié)核好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，但此時(shí)體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)位于右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。2.腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達(dá)10余次。不伴有里急后重。3.腹部包塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。腹部包塊主要見于增生型腸結(jié)核，也可見于潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。查看癥狀與診斷詳情 >其他癥狀1.全身癥狀多見于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不同熱型的長(zhǎng)期發(fā)熱，伴有盜汗?；颊呔氲?、消瘦、貧血，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)?？赏瑫r(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好，無(wú)發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴有腸外結(jié)核表現(xiàn)。2.無(wú)腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結(jié)核等疾病時(shí)，只表現(xiàn)為右下腹以及臍周有壓痛。查看癥狀與診斷詳情 >診斷依據(jù)根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下檢查，符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。1.病變組織的病理切片找到結(jié)核桿菌。2.病變組織的病理切片鏡下見有結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性肉芽腫。3.手術(shù)確實(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，采取腸系膜淋巴結(jié)活檢，證實(shí)有結(jié)核病變。4.病變組織細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種證實(shí)有結(jié)核桿菌生長(zhǎng)。外科病理取材可以提高檢出的陽(yáng)性率。

腸結(jié)核(tuberculosis of intestine)是由結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。本病一般見于中青年，女性稍多于男性。 一、概述腸結(jié)核多見于腸外結(jié)核病灶的轉(zhuǎn)移，特別是開放性肺結(jié)核（即傳染期排菌的肺結(jié)核），少數(shù)原發(fā)于腸道而無(wú)其他腸外病灶，本病可因吞咽含結(jié)核桿菌的痰液而感染腸道，也有少數(shù)通過(guò)血行播散或鄰近臟器的結(jié)核病灶蔓延所致。 腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)地區(qū)也有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核的病例。結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核菌相互作用的結(jié)果，只有當(dāng)入侵的結(jié)核菌數(shù)量較多，毒力較大，并且人體免疫功能異常、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時(shí)才會(huì)發(fā)病。 二、臨床表現(xiàn)（一）、腹痛：多位于右下腹，因腸結(jié)核好發(fā)于回盲部（回腸盲腸交接的部位，位于右下腹）。常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛（內(nèi)臟病變時(shí)，體表某一區(qū)域產(chǎn)生疼痛感覺(jué)），但此時(shí)體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)位于右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛伴便意，排便后可有不同程度緩解，并發(fā)腸梗阻時(shí)有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波（即在腹部可見腸道的形狀和胃腸蠕動(dòng)情況)。 （二）、腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核（潰瘍型即腸道伴深淺不一的潰瘍）的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達(dá)10余次。不伴有里急后重（便時(shí)急迫，便后仍有便意）。糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血，重者含少量黏液、膿液，但便血少見。有時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關(guān)。增生型腸結(jié)核（增生性即腸道變窄增厚）多以便秘為主要表現(xiàn)。 （三）、腹部包塊：常位于右下腹，一般比較固定，中等硬度，伴有輕度或中度壓痛。腹部包塊主要見于增生型腸結(jié)核，也可見于少數(shù)潰瘍型腸結(jié)核伴發(fā)病變腸段和周圍組織粘連的情況，或同時(shí)有結(jié)核病灶累計(jì)腸系膜淋巴結(jié)。（四）、全身癥狀：多見于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不同熱型的長(zhǎng)期發(fā)熱，伴有盜汗?；颊呔氲?、消瘦、貧血，隨病程發(fā)展可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，可伴咳嗽、咳痰、咯血。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好，無(wú)發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴有肺結(jié)核相應(yīng)表現(xiàn)。 三、預(yù)防措施做好預(yù)防工作是防治結(jié)核病的根本辦法，并著重對(duì)腸外結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極的抗結(jié)核治療，盡快使痰菌轉(zhuǎn)陰，以免吞入含菌的痰而造成腸感染。 必須強(qiáng)調(diào)有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣傳教育。教育肺結(jié)核患者不要吞咽痰液，應(yīng)保持排便通暢。同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，提倡用公筷進(jìn)餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過(guò)滅菌消毒。另外接種卡介苗可增強(qiáng)人體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力，有利于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生。 四、治療方案（一）、抗結(jié)核治療：原則為早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程。初治者宜予三聯(lián)抗結(jié)核藥物：異煙肼300mg/d,利福平450～600mg/d, 乙胺丁醇 750mg/d或吡嗪酰胺 1.5g/d。復(fù)治者可采用四聯(lián)療法：除明確耐藥者外，仍可在上述三聯(lián)藥物的基礎(chǔ)上，加用對(duì)氨基水楊酸鈉8～12g/d，靜脈給藥，或選用環(huán)絲氨酸0.5～0.75g/d。上述藥物治療療程一般在1.5年以上。 （二）、支持療法：休息、營(yíng)養(yǎng)（高熱量、高蛋白、足夠的維生素補(bǔ)充），重者亦可行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法。 （三）、對(duì)癥治療：腹痛可用抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。對(duì)不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓。 （四）、手術(shù)治療：適應(yīng)證包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。 （上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科郭杰芳副教授共同撰寫本文）