腸瘺

CCS2024，我報告了《國際急重癥外科建設(shè)進展》。2005年美國創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)型為急重癥外科，經(jīng)過近20年的探索與演變，急重癥外科逐步拓展為五大支柱：創(chuàng)傷、急診手術(shù)、重癥救治、擇期手術(shù)和外科救援。我們將繼續(xù)發(fā)揮在腸瘺與術(shù)后腹腔感染重癥救治和外科救援領(lǐng)域的優(yōu)勢。腸瘺是常見的術(shù)后急重癥，腹腔感染階段的外科救援至關(guān)重要，需要建立起階段性外科救援策略，制定出每個階段的治療目標，從而提高救治成功率！

????腸瘺的治療方法在臨床探索中逐步得到改進完善，階段性治療策略已得到臨床實踐的驗證，并讓腸瘺患者獲益。腸瘺的病程往往較長，需要判斷其所處階段，明確該階段的治療目標并實施合適的治療措施。腸瘺的階段性治療策略????腸瘺的總體治療大致可分為三個階段：早期抗感染與復蘇階段、非手術(shù)治療階段和擇期確定性手術(shù)階段，治療過程中要明確腸瘺所處階段及面臨的主要問題，制定階段性治療方案與治療目標。????1.早期抗感染與復蘇階段，在于及時明確腸瘺并充分調(diào)查評估，以全面了解腸瘺已經(jīng)導致的危害及潛在影響，最需重視的是并發(fā)的腹腔感染。通過液體管理、感染源控制、抗菌藥物、對抗膿毒癥、維護臟器功能以及營養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能穩(wěn)定患者病情。這個階段術(shù)后腹腔感染病死率高、容錯率低，需要盡可能提高診斷的及時性與治療的精準性。本階段的治療關(guān)鍵是感染源控制，經(jīng)過臨床大量腸瘺病例的探索，我們建立了階梯式的感染源處理策略，并形成了規(guī)范化治療。????2.非手術(shù)治療階段，針對腸瘺進行充分評估，穩(wěn)定并優(yōu)化治療方案，實施個體化治療措施。根據(jù)解剖、生理和病因等對腸瘺進行分類，判斷腸瘺能否自行愈合，對于合適患者促進腸瘺自行愈合是本階段的努力目標。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠近端腸管離斷、瘺口周圍有膿腫或者異物、瘺段腸管受到放射性損傷、遠端腸道有梗阻、存在營養(yǎng)不良等。???使用黎介壽院士設(shè)計的滴水負壓吸引雙套管進行主動沖洗引流是消除瘺口周圍組織炎癥水腫的有效手段，結(jié)合新型的內(nèi)鏡下夾閉技術(shù)可以促進腸瘺愈合。內(nèi)鏡下OTSC夾閉瘺口可以達到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時間長會降低夾閉后瘺口愈合率。????3.擇期確定性手術(shù)階段，對于不能自行愈合的腸瘺，在腹腔粘連松解、營養(yǎng)狀況改善、臟器功能恢復的情況下實施確定性手術(shù)。腸瘺確定性手術(shù)時機的選擇非常重要，一項研究共納入4197例接受腸瘺手術(shù)患者，其中擇期手術(shù)3995例（95.2%），急診手術(shù)202例（4.8%）。相較于擇期手術(shù)的1.8%，急診手術(shù)修復腸瘺的病死率為11.9%，增加近7倍，而且急診手術(shù)后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加。因此，應該通過包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療在內(nèi)的術(shù)前預康復治療來減輕腹腔粘連程度、改善營養(yǎng)狀況與臟器功能以提高手術(shù)安全性和成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥。????黎介壽院士一直強調(diào)“手術(shù)猶如戰(zhàn)斗”，并堅持每一例腸瘺確定性手術(shù)均應進行術(shù)前討論。通過術(shù)前討論，綜合分析評估腹腔粘連程度、瘺口位置以及腹壁缺損等各種情況，并制定個體化的腸瘺切除與消化道重建的手術(shù)預案。腹腔粘連嚴重程度是決定腸瘺手術(shù)難易程度的關(guān)鍵因素之一，對于腹腔粘連較局限的腸瘺患者，可以選擇腹腔鏡手術(shù)。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要開腹手術(shù)，首先要選擇合適的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘連，可以從原手術(shù)切口的上方或下方入腹，避免損傷粘連于切口的腸管。耐心細致地松解粘連至關(guān)重要，分離任何可能影響術(shù)后腸功能和吻合口愈合的粘連，分離后應仔細檢查游離出來的腸管，所有腸管的全層損傷與漿膜損傷都應修復。切除瘺段腸管后消化道重建時，應保證吻合口血供良好、無張力、沒有炎癥水腫，并且遠端腸管無梗阻。????雖然并非每一例腸瘺都要經(jīng)歷三個階段，但平穩(wěn)安全地對抗住腸瘺發(fā)生后繼發(fā)的腹腔感染等一系列并發(fā)癥，降低其病死率是努力的首要目標。黎院士推廣應用的損傷控制性外科理念在腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療中得到充分貫徹應用，控制住腸瘺及其引發(fā)的一系列威脅生命的并發(fā)癥，為后面階段的治療創(chuàng)造機會，“先保命后治瘺”是重要原則。

從腹腔引流管或者切口流出腸液，此時可以輕而易舉判斷發(fā)生腸瘺，但往往已是術(shù)后7天甚至更長時間。臨床上更需要在腸瘺發(fā)生的第一時間能夠精準診斷，從而為后繼治療制定對策，診斷的延誤將導致治療的延遲，不良預后的風險亦升高。一旦錯過最佳的治療干預時機，將使得治療難度增大，病死率增加。腸瘺的早期診斷可以從直接征象與間接征象兩個方面進行，直接征象包括腹腔積液或者腹腔引流液的性質(zhì)與細菌學的變化等；間接征象包括腹腔感染引起的腹部體征、生命體征、臟器功能以及腹腔內(nèi)壓等的變化。另外，某些部位的瘺如十二指腸瘺殘端瘺，其首要表現(xiàn)為腹腔出血，需要臨床警惕。2.1基于直接征象的腸瘺早期診斷觀察術(shù)后腹腔引流液顏色與性狀，疑診者可以檢測其淀粉酶。引流液出現(xiàn)異常微生物，提示腸瘺可能。常規(guī)的細菌培養(yǎng)往往需要數(shù)天時間，而病原微生物宏基因組檢測則可以更為快速地診斷術(shù)后腹腔感染。通過瘺出的亞甲藍等染料可以初步診斷腸瘺，更為直觀且精準的診斷是內(nèi)鏡或者影像學手段。術(shù)后早期內(nèi)鏡檢查有增加腹腔感染和腹腔壓力的風險，相對風險較低的是CT或者消化道造影檢查。常規(guī)的CT檢查有約1/4的漏診率，聯(lián)合消化道造影與CT的小腸造影CT檢查，可以提高診斷的精準度。2.1基于間接征象的腸瘺早期診斷術(shù)后伴有腹痛與腹肌緊張的發(fā)熱要警惕腸瘺；持續(xù)腹腔壓力升高，也是重要征象。術(shù)后出現(xiàn)神志改變、血壓下降（收縮壓≤100mmHg）和呼吸頻率增快（≥22次/min），即應考慮發(fā)生腹腔膿毒癥可能?，F(xiàn)有多種感染標志物，其中降鈣素原對細菌感染具有特異性，診斷術(shù)后腹腔感染的準確性超過C-反應蛋白和白細胞，在臨床上得到廣泛開展應用，成為腸瘺早期診斷的重要指標。

雖然外科的理念、技術(shù)、器械設(shè)備等在不斷進步，但術(shù)后腸瘺與腹腔感染等并發(fā)癥目前仍無法避免。75%～90%的腸瘺發(fā)生于手術(shù)后，尤其是急診手術(shù)后，并且也是術(shù)后出現(xiàn)一系列高死亡風險的始發(fā)因素。一旦發(fā)生腸瘺，后繼可能帶來腹腔感染、膿毒癥、腹腔高壓、腹腔大出血、腹壁壞死性筋膜炎、慢性危重癥以及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多種并發(fā)癥，目前仍是臨床上的棘手難題。一項系統(tǒng)性回顧研究共納入3078例腸瘺，發(fā)現(xiàn)雖然腸瘺治愈率達到89%，但病死率仍有8.5%，合并嚴重腹腔感染的腸瘺仍有接近30%的病死率。腸瘺是消化道與腹腔、體表或者其它臟器的異常連通，可分為腔內(nèi)瘺、腸內(nèi)瘺、腸皮膚瘺以及腸空氣瘺等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丟失會引起水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，在高流量腸瘺最為常見；瘺出消化液中的消化酶會腐蝕瘺口周圍組織腐蝕，導致腹腔大出血或者消化道大出血，這在高位腸瘺如十二指腸側(cè)瘺或者殘端瘺最為常見；而瘺出消化液內(nèi)細菌會導致受累及的臟器或者區(qū)域出現(xiàn)感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁壞死性筋膜炎、腸膀胱瘺的泌尿系統(tǒng)感染和腸陰道瘺的生殖系統(tǒng)感染等。為期一年的全國多中心調(diào)查結(jié)果顯示1521例腸瘺病死率為7.4%，并發(fā)膿毒癥、MODS和大出血是腸瘺患者死亡的獨立危險因素。腸瘺并發(fā)的腹腔感染是這些高死亡危險的始動因素，其治療效果也是決定腸瘺治療成功與否的關(guān)鍵因素之一。腹腔感染是僅次于肺部感染入住ICU治療的感染性疾病，而術(shù)后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，術(shù)后腹腔感染最常見的原因是腸瘺尤其是發(fā)生在吻合口的瘺。雖然與社區(qū)獲得性腹腔感染有相似的90天病死率，但術(shù)后腹腔感染入住ICU時間和總住院時間更長，而且可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如慢性危重癥、腹腔高壓及MODS等，將增加治療難度和死亡風險。除此之外，胃腸道腫瘤手術(shù)后并發(fā)腸瘺將導致中長期生存率下降，直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺將導致局部復發(fā)率增加，無瘤生存率下降。

有幸拜入黎院士門下，學習并從事腸瘺的治療，已二十余載。謹以此文，追思恩師！黎院士的諄諄教誨猶在耳邊，音容笑貌宛在眼前，不思量自難忘！每逢佳節(jié)倍思親，長者已逝，幽思長存！吾輩當不忘初心，賡續(xù)黎院士對腸瘺孜孜不倦的鉆研探索精神。

腸瘺，是對各種原因引起的腸道與其他器官、腹腔或體表形成的異常通道。腸瘺涵蓋了十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸等部位的瘺。腸瘺包括內(nèi)瘺和外瘺。一般腸瘺多指腸外瘺。腸外瘺不僅病因復雜，治療也非常棘手。近期，上海十院腹部外科疑難診治中心通過保守和手術(shù)治療的方法成功幫助多名患者治愈腸外瘺，順利恢復正常飲食和生活。病例一：61歲的袁先生，直腸癌術(shù)后5年。當時直腸腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱，經(jīng)過姑息性切除后行放射治療和化療，袁先生的腫瘤得到了有效控制。然而，去年因腸梗阻再次行盆腔腫瘤切除。術(shù)后3周患者出現(xiàn)尿痛，造影檢查提示膀胱-結(jié)腸瘺可能同時合并輸尿管梗阻。患者來我科后進一步完善檢查后行手術(shù)治療，探查發(fā)現(xiàn)患者實際是小腸-直腸殘端-膀胱瘺，術(shù)中不僅切除了患者瘺口所在小腸，修補直腸殘端，還將放療后的質(zhì)量較差的腸段一并切除。同時將患者的輸尿管進行了松解。術(shù)后患者恢復正常，順利出院。病例二：53歲的許先生2年前因左腎結(jié)石伴腎積水，腎臟失去了正常功能在外院行左腎切除。半年后患者出現(xiàn)左側(cè)腰痛伴有發(fā)熱，診斷為膿腫。經(jīng)過外院兩次清創(chuàng)治療，癥狀沒有好轉(zhuǎn)，引流液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和屎腸球菌。來到我院治療，經(jīng)我科造影檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺。術(shù)中切除瘺口結(jié)腸并進一步清創(chuàng)。然而，令人意外的是患者的膿腔組織術(shù)后病理提示鱗癌?；颊呋謴土己贸鲈汉笾翆？七M一步治療。病例三：35歲的韓女士來自東北，2年前因直腸癌在外院行手術(shù)治療，術(shù)后因腫瘤復發(fā)在外院又行兩次手術(shù)治療。然而患者術(shù)后出現(xiàn)了小腸瘺，腐蝕性極強的小腸液經(jīng)過會陰部切口流出，讓韓女士坐立難安，痛苦不堪。轉(zhuǎn)至我科后立即予以安排沖洗引流，韓女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)韓女士的盆腔段小腸有一直徑約1cm瘺口，同時盆底出現(xiàn)了一個巨大的膿腔。經(jīng)過手術(shù)治療，韓女士恢復良好，順利出院。病例四：39歲的李女士來自河北，3年前因小腸穿孔在外院行回盲部切除+小腸造口，1年前行造口還納，術(shù)后恢復良好。然而，1月前患者發(fā)現(xiàn)腹壁原手術(shù)疤痕處疼痛難忍，皮膚局部隆起伴有紅腫。當?shù)蒯t(yī)院予以切開引流后，見有膿液流出，間斷換藥后李女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2周前患者發(fā)現(xiàn)原手術(shù)疤痕處再次流膿，后發(fā)現(xiàn)有糞便樣物質(zhì)流出。來到我院就診，完善術(shù)前檢查后發(fā)現(xiàn)是原來的腸吻合口瘺。經(jīng)過手術(shù)治療后，患者恢復良好，順利出院。病例五：42歲的姜女士來自遼寧。5年前因直腸癌在外院行手術(shù)治療。然而好景不長，術(shù)后3年患者出現(xiàn)了腸吻合口復發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。半年前患者發(fā)現(xiàn)陰道里有糞便和尿液流出，外院行積極治療并行直腸Miles術(shù)+降結(jié)腸永久性造口。3周前姜女士發(fā)現(xiàn)陰道中仍有黃色液體流出，排尿費力。轉(zhuǎn)入我科后安排手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口位于小腸，且在患者的盆腔右側(cè)有一巨大膿腔，內(nèi)可見糞便樣物質(zhì)殘留。予以切除腸瘺并清理膿腔后，患者術(shù)后恢復良好，并順利出院。病例六：57歲的何女士來自河南。2月前在外院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無效后再次行手術(shù)治療。術(shù)后1周，患者出現(xiàn)吻合口瘺伴有發(fā)熱，同時還發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺。行回腸造口術(shù)后，患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。然而近期患者陰道內(nèi)再次流出黃色液體，還伴有糞臭味。手術(shù)探查證實腸吻合口瘺。但由于腹腔反復感染，腹腔中腸管粘連嚴重。術(shù)中還發(fā)現(xiàn)腸管表面有大量膿苔。手術(shù)切除瘺口腸管并徹底清創(chuàng)后重新吻合腸管。術(shù)后患者順利恢復，正常進食，順利出院。病例七：70歲的李先生平時生活一直很自律。但半年前出現(xiàn)排尿不暢伴有尿血，最終確診為膀胱癌。3月前行手術(shù)治療，術(shù)后予以化療。然而，術(shù)后1月余，患者發(fā)現(xiàn)用于代膀胱的回腸旁明顯有分泌物，進食后增多，考慮分泌物為腸道來源，腸瘺可能大。完善術(shù)前檢查后行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)瘺口為小腸吻合口。經(jīng)過手術(shù)治療后，患者正常進食，順利出院。隨訪至今無明顯異常。病例八：62歲的秦女士一直非常注重身材管理。半年前在外院行抽脂手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，對癥治療無法緩解患者疼痛。外院多次進行腹壁軟組織清創(chuàng)+VSD置入術(shù)+雙套管置入，術(shù)后發(fā)現(xiàn)雙套管內(nèi)出現(xiàn)糞便樣物質(zhì)，再次行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸瘺，后又多次行手術(shù)治療+植皮術(shù)。但患者癥狀仍然無法緩解。因多次手術(shù)，腹部出現(xiàn)了約25cm8cm的巨大腹壁缺損。轉(zhuǎn)至我科后予以積極營養(yǎng)支持治療，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者小腸內(nèi)有多處瘺口，且原小腸-乙狀結(jié)腸吻合口狹窄，均予以切除后重新吻合加固。腹壁缺損巨大，置入補片一張。患者術(shù)后帶氣管插管進入重癥監(jiān)護室。經(jīng)過近2月的治療，秦女士闖過了出血關(guān)、感染關(guān)等關(guān)口，最后順利恢復出院。病例九：來自甘肅的李女士今年52歲。5月前因發(fā)現(xiàn)直腸癌在外院行手術(shù)治療。術(shù)后8天患者發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有少量糞渣樣液體流出，考慮直腸陰道瘺。1月后于外院行手術(shù)修補失敗。術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，極大地降低了患者的生活質(zhì)量?；颊呒覍倬W(wǎng)上查詢資料后來到我科住院治療。經(jīng)術(shù)前積極準備，患者順利接受了手術(shù)治療。術(shù)中不僅切除了受損的直腸和陰道，還重新將殘留的直腸和結(jié)腸吻合，未行造口。術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，順利恢復正常飲食。術(shù)后10天患者順利出院。病例十：65歲的毛女士來自浙江。今年1月份在意大利出現(xiàn)高熱，伴有納差和黑便。當?shù)蒯t(yī)院診斷為消化道出血，對癥治療后回國復查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)中上腹巨大腫塊伴有壞死，病灶與十二指腸分界不清。外院予以行胰十二指腸切除+右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后1周，患者傷口出現(xiàn)黃色滲液，考慮腸瘺。入我科檢查考慮吻合口瘺和小腸瘺可能。經(jīng)營養(yǎng)支持和沖洗引流，患者瘺口順利愈合，正常進食，順利出院。無獨有偶，66歲的顧女士因腹膜后脂肪肉瘤復發(fā)分別于2021年和2023年在外院行手術(shù)治療，術(shù)后均出現(xiàn)十二指腸瘺。經(jīng)積極營養(yǎng)支持治療和沖洗引流，顧女士腸瘺瘺口順利閉合，正常進食后出院。腸外瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括維持水電解質(zhì)的平衡、營養(yǎng)支持治療、控制感染、負壓引流等；手術(shù)治療需要結(jié)合患者的實際情況選擇最佳方案。由于腸瘺病因復雜，表現(xiàn)各異，且多數(shù)腸外瘺患者已經(jīng)有多次手術(shù)史，腹腔感染和粘連嚴重，因此腸瘺的治療應選擇專業(yè)的治療團隊進行。

這位咱們中國同胞，在澳大利亞墨爾本EHSBoxHillHospital先后三次手術(shù)，術(shù)后反復腸瘺。萬般無奈之下，輾轉(zhuǎn)回到國內(nèi)至我院住院，經(jīng)過我們充分的調(diào)查評估和預康復治療，成功手術(shù)治愈，跟大家分享一下成功的喜悅。