腸粘連

臨床上碰到多次手術(shù)后再手術(shù)的病人，絕大多數(shù)都能較好的分離或稍有困難的分離。但極個(gè)別病人的腹腔黏連程度非常嚴(yán)重，足以讓人崩潰。我們最近遇到一例這樣腹腔嚴(yán)重黏連的病人。男，75歲，做過5次手術(shù)，開腹膽囊切除、膽管手術(shù)、膽管空腸吻合術(shù)，糞石性腸梗阻手術(shù)及直腸癌切除回腸造口術(shù)。本次做回腸造口回納術(shù)，為第6次手術(shù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生一看到腹部的手術(shù)疤痕，立即勸其轉(zhuǎn)院。來(lái)我院后，病人堅(jiān)決要求回納腸管，提高生活質(zhì)量?；啬c回納手術(shù)本身不復(fù)雜，但由于其做過多次手術(shù)，我們還是做了充分的心理準(zhǔn)備。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁與腸管，腸管與腸管之間幾乎全是瘢痕黏連或相互融合，而不是膜性黏連。一點(diǎn)一點(diǎn)小心分離，腸管還是易破，腸管多處破裂。為了保證手術(shù)安全，必須完全分離清楚整個(gè)小腸腸管，通過仔細(xì)分離，最后厘清腸管結(jié)構(gòu)。原腸腸吻合口腸袢分離后部分顏色偏暗，為保證安全，進(jìn)行了部分切除重新吻合，嚴(yán)重破潰的小腸予以切除。整個(gè)小腸共切除了3段，小腸與小腸之間做了5個(gè)吻合（包括原膽腸吻合口的腸腸吻合切除重建），修補(bǔ)了5處破裂較大的腸管?？偸中g(shù)時(shí)間近12小時(shí)，從早上9點(diǎn)到晚上9點(diǎn)，連續(xù)作戰(zhàn)，中途沒有任何休息，最后終于完成了手術(shù)。這種手術(shù)的不確定性和難度，尤其是術(shù)中的多個(gè)腸切除，腸吻合及修補(bǔ)，讓人感到憂慮和擔(dān)心。術(shù)后病人腸功能恢復(fù)稍慢，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，最后病人康復(fù)，順利出院。再困難的手術(shù)都不能急躁，要有足夠的耐性、細(xì)心、堅(jiān)持和意志，

術(shù)后腸粘連，是腹部手術(shù)導(dǎo)致的腹腔粘連所引發(fā)的相關(guān)病癥，主要表現(xiàn)有慢性腹痛和反復(fù)發(fā)作的機(jī)械性小腸梗阻兩種類型。粘連伴隨腹膜的創(chuàng)傷炎癥愈合過程而形成，有手術(shù)就有術(shù)后粘連，問題由來(lái)已久。其診療一直處于落后的停滯狀態(tài)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)待開墾的處女地。由于術(shù)后慢性腹痛病因廣泛，難以探尋其真正原因，而粘連性腸梗阻，有較穩(wěn)定的病程和發(fā)病規(guī)律，而成為臨床研究的突破口。?術(shù)后發(fā)生腹腔粘連的臟器、組織，其本身結(jié)構(gòu)正常，粘連只涉及表面的漿膜層，因此不會(huì)形成容積性改變，各種影像形態(tài)學(xué)檢查，無(wú)法區(qū)隔是正常的臟器貼附，還是粘連。鋇餐，超聲依據(jù)些間接征象判斷粘連的存在，既不直觀，也不可靠，且操作繁瑣費(fèi)時(shí)。或剖腹探查，或腹腔鏡檢的臨床直視檢查，盡管有較大的創(chuàng)傷性，實(shí)施條件要求高，無(wú)法作為常規(guī)檢查手段應(yīng)用于臨床，仍是當(dāng)前腹腔粘連診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。?現(xiàn)行的粘連性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)，本質(zhì)是機(jī)械性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并無(wú)多少涉及病因特異性的內(nèi)容。粘連診斷是基于概率的判斷，無(wú)法提供粘連的部位、范圍、嚴(yán)重程度。缺乏粘連引發(fā)梗阻機(jī)制的實(shí)質(zhì)性信息，病因診斷對(duì)臨床處置只是原則性指導(dǎo)，難有具體針對(duì)性措施，尤其是手術(shù)干預(yù)的技術(shù)環(huán)節(jié)，幫助有限。術(shù)后腸粘連，醫(yī)家不作為，尚不構(gòu)成大的社會(huì)問題。協(xié)商性的平診醫(yī)療，是醫(yī)患間的你情我愿。然而患者機(jī)械性腸梗阻急診發(fā)作，診療需求和問題解決成為醫(yī)患繞不過的坎。粘連性腸梗阻，雖是手術(shù)適應(yīng)癥，但輕易手術(shù)結(jié)局并不樂觀。醫(yī)生手術(shù)忙乎半天，限于腹腔病理狀態(tài)，術(shù)后往往不能有效地改善患者的生活質(zhì)量。而術(shù)后近期再粘連的不幸結(jié)局，更是醫(yī)患雙方難以承受的隱憂。因此在病情許可的范圍內(nèi)，進(jìn)行非手術(shù)的保守治療，是普遍采取的醫(yī)療對(duì)策。?粘連性腸梗阻，多半是腸內(nèi)容物“別住”的梗阻機(jī)制，有較大的自發(fā)性緩解傾向，使得保守治療盛行其道。治療首先是絕對(duì)化的停止胃腸道攝入，并通過鼻胃管或鼻腸管置入，抽吸梗阻近端集聚的胃腸道內(nèi)容物，進(jìn)一步減輕梗阻近端的胃腸道負(fù)擔(dān)，期待腸道梗阻的自然緩解。同時(shí)靜脈輸注水電解質(zhì)能量物質(zhì)，用支持替代治療維持生命的持續(xù)。由于這種梗阻解除是不可控的概率事件，因此手術(shù)治療成為不可或缺的后備手段。小腸減壓管的普遍應(yīng)用，提高了保守治療的緩解率。然而保守治療，患者要承受長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲，胃腸減壓和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，這些代價(jià)并不總能帶來(lái)好運(yùn)。梗阻最終難以自行緩解，或是腸道血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻，手術(shù)治療求得是更惡劣條件下進(jìn)行的最后一搏。?手術(shù)治療的困境在于腹腔粘連病理信息的缺失，手術(shù)操作的針對(duì)性預(yù)判差，而梗阻時(shí)腸管擴(kuò)張充盈，腸壁充血水腫脆弱，均使得術(shù)中處置的技術(shù)難度加大，創(chuàng)傷性大而安全性低，術(shù)后再發(fā)腹腔粘連往往難以避免。保守治療無(wú)望的手術(shù)，局面則更加困難，要承擔(dān)更差的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方均有悔不當(dāng)初的糾結(jié)。因此，粘連性腸梗阻臨床充滿著挑戰(zhàn)和不確定性，無(wú)論手術(shù)治療抑或非手術(shù)治療，醫(yī)患雙方均是煎熬和考驗(yàn)。?規(guī)避此種尷尬困局最簡(jiǎn)明的方法，是手術(shù)治療窗口的前移，在非梗阻的靜息期，進(jìn)行腹腔粘連的手術(shù)松解。而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)方式和腹腔粘連的檢查診斷技術(shù)突破，使得這一方案有了現(xiàn)實(shí)的可行性，展現(xiàn)出前所未有的美好愿景。術(shù)后腸粘連的擇期手術(shù)治療和粘連性腸梗阻的急癥手術(shù)治療，基本操作雖然相同，都是松解腹腔粘連，但工作環(huán)境、目標(biāo)要求和產(chǎn)出效能是有泥云之別。二者區(qū)別可形象比作冬修水利和夏季抗洪。冬修水利，規(guī)劃設(shè)計(jì)從容，施工條件優(yōu)良，資源投入少，工程質(zhì)量高，易達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。洪水來(lái)臨的搶險(xiǎn)，投入不計(jì)成本，任務(wù)緊迫，分秒必爭(zhēng)，稍有遲疑，錯(cuò)失戰(zhàn)機(jī)，則損失更大。冬修水利是長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的努力和付出，短期不易感受即時(shí)到效益，卻是無(wú)上功德?？购閾岆U(xiǎn)雖然損失慘重，常留有后患，但生死已然看淡，現(xiàn)場(chǎng)獲得感豐富。?手術(shù)松解粘連，本質(zhì)上是以暴易暴，術(shù)后仍存在再粘連的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)松解粘連，越做越粘。這樣的認(rèn)知，是有一定的實(shí)踐基礎(chǔ)的。尤其是過去開腹手術(shù)的年代，這樣的問題更加突出，給醫(yī)患雙方留下強(qiáng)烈的整體印象。腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科到來(lái)，為腸粘連的外科治療開創(chuàng)新局面。只需腹部數(shù)個(gè)穿刺孔，替代剖腹手術(shù)腹壁完整性破壞的手術(shù)入路，對(duì)腹腔有較大機(jī)動(dòng)性觀察和操作的能力。粘連松解一般不涉及重要的解剖結(jié)構(gòu)，較少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性出血，也不涉及標(biāo)本移出腹腔的強(qiáng)制性要求。因此腹腔鏡下局限性粘連松解術(shù)，有較高的性價(jià)比，迎來(lái)腸粘連手術(shù)治療的希望。然而術(shù)前檢查診斷技術(shù)的落后，腹腔粘連診療一體化的捆綁模式，手術(shù)臺(tái)上轉(zhuǎn)圜空間小。此外腹腔鏡手術(shù)入路的盲行風(fēng)險(xiǎn)，腹腔粘連波及范圍和嚴(yán)重程度，超出了鏡下處置能力，使腹腔鏡手術(shù)成為碰運(yùn)氣的下注，弄不好目標(biāo)不能達(dá)到，反添創(chuàng)傷，結(jié)局和開腹手術(shù)無(wú)異。診斷技術(shù)上的缺陷，成為限制腹腔粘連外科發(fā)展的短板。??氣腹造影CT掃描是專為解決腹腔粘連而設(shè)計(jì)的檢查方法。人工氣腹是傳統(tǒng)的臨床操作，通過腹壁微細(xì)針管穿刺完成腹腔充氣，腹壁膨隆形成氣腹空間。與腹壁粘連的組織臟器，即被拉伸展開，形成穿越氣腹空間的異常懸掛結(jié)構(gòu)，而成為CT影像的診斷基礎(chǔ)。而氣腹空間改變了腹腔臟器生理性的分布固定狀態(tài)，在多體位掃描時(shí)，臟器組織顯著的重力位移，氣腹空間的形態(tài)變化，可以提供更多的腹腔形態(tài)學(xué)信息。尤其是依照3D打印技術(shù)原理的氣腹空間VR成像，實(shí)現(xiàn)了腹膜腔形態(tài)結(jié)構(gòu)的可視化，其整體環(huán)境和局部細(xì)節(jié)，和腹腔鏡手術(shù)時(shí)的氣腹環(huán)境高度吻合。這種腹膜腔三維成像技術(shù)，操作簡(jiǎn)便安全，很好地解決了腹腔粘連精準(zhǔn)診斷難題。隨著知識(shí)的傳播普及，更多的醫(yī)家和患方會(huì)心悅誠(chéng)服地接受這一理念，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中去。??主動(dòng)性的腹腔粘連擇期手術(shù)，挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)難題，滿足患者生活質(zhì)量改善的期待，絕非易事。不僅醫(yī)者要有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)事求是探索態(tài)度，患方也要有奉獻(xiàn)和犧牲合作精神。手術(shù)治療能否取得預(yù)期結(jié)果，是無(wú)法確認(rèn)的實(shí)踐性活動(dòng)。若患者對(duì)醫(yī)學(xué)抱有不切實(shí)際的過高期望，將醫(yī)者視為神人，術(shù)前全然聽?wèi){醫(yī)生處置，效果好心安理得地享受成果，效果不好，則抱怨醫(yī)鬧，發(fā)泄負(fù)面情緒，全無(wú)責(zé)任心和擔(dān)當(dāng)精神，將嚴(yán)重挫傷醫(yī)者探求真理的積極性。透明行醫(yī)是保證探索研究過程平順的重要臨床制度。??透明行醫(yī)，是已故醫(yī)學(xué)大家張金哲院士大力提倡的行醫(yī)理念，其內(nèi)容有二，一是循證。診療步步規(guī)范，有依據(jù)有出處，都是當(dāng)前最認(rèn)可的方式方法。其二是公開。診療過程步驟完全向病家公開，并尋求患方的認(rèn)可支持，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和利益。透明行醫(yī)，對(duì)醫(yī)療行為的程序和落實(shí)起到了監(jiān)督作用，讓不負(fù)責(zé)任的粗心大意無(wú)所藏匿。醫(yī)方的壓力和要求大增，但它同時(shí)消除了患方的猜疑，身心舒暢地積極主動(dòng)配合診療工作，打消不良的主觀執(zhí)念和妄想。當(dāng)效果和努力一致時(shí)，醫(yī)患共同喝彩，分享喜悅。困難時(shí)相互安慰，不生怨望，理解支持。創(chuàng)造出有利于業(yè)務(wù)進(jìn)取，不斷探索求精的醫(yī)療環(huán)境。?腸粘連能不手術(shù)就不手術(shù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，是長(zhǎng)期形成的慣性思維，嚴(yán)重阻礙了術(shù)后腸粘連臨床探究工作的開展。透明行醫(yī)對(duì)公眾的知識(shí)普及和宣教，正是對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)知的針對(duì)性破解。它使得術(shù)后腸粘連臨床探索研究中，醫(yī)患雙方各自嚴(yán)守底線，充分保障彼此權(quán)益，成為化解臨床風(fēng)險(xiǎn)的金鐘罩和護(hù)身符。