癡呆

老年癡呆癥的危險(xiǎn)因素2020年，《柳葉刀》委員會(huì)曾提出與癡呆發(fā)生潛在相關(guān)的12個(gè)因素，分別為??教育程度、??聽力損失、??創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、??高血壓、??飲酒、??肥胖、??吸煙、??抑郁、??孤獨(dú)、??缺乏鍛煉、??糖尿病和??空氣污染。此外，兩大遺傳因素，包括：??阿爾茨海默病家族史、??高風(fēng)險(xiǎn)基因APOEe4/e4也與癡呆的發(fā)生密切相關(guān)。但尚不明確這些風(fēng)險(xiǎn)因素在不同類型癡呆中的作用是否一致，以及不同風(fēng)險(xiǎn)因素之間本身存在的關(guān)聯(lián)作用（如肥胖與糖尿?。┦欠駮?huì)影響癡呆風(fēng)險(xiǎn)？近日，來(lái)自哈佛醫(yī)學(xué)院的研究人員對(duì)上述14種不同風(fēng)險(xiǎn)因素和癡呆的關(guān)聯(lián)差異性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：??TBI、??APOEe4/e4基因、??高血壓、??抑郁癥、??教育程度低這5個(gè)因素與癡呆結(jié)局存在穩(wěn)定的相關(guān)性；不同風(fēng)險(xiǎn)因素的影響在不同癡呆亞型中存在比值比（OddsRatio，OR）差異，其中不可改變風(fēng)險(xiǎn)因素（阿爾茨海默病家族史、高風(fēng)險(xiǎn)基因APOEe4/e4）差異最?。?/p>

從基礎(chǔ)到應(yīng)用——MMSE、MoCA量表的使用，知多少？導(dǎo)讀簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能篩查量表，主要用于各種類型的認(rèn)知障礙和癡呆的初步篩查。但兩種認(rèn)知評(píng)估量表具有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)。本文以病例為引導(dǎo)，介紹了MMSE、MoCA的主要特點(diǎn)及評(píng)定中的注意事項(xiàng)。病例概要寇XX，男，42歲，右利手，是一名骨科醫(yī)生，因“反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、少語(yǔ)1月余”于2017年9月28日入院。2004年因右側(cè)額葉膠質(zhì)細(xì)胞瘤行手術(shù)治療及放療；治療后患者一直上班，工作、生活無(wú)影響。2015年膠質(zhì)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療，仍未影響生活與工作。2016年3月份再次行放療治療，治療后正常工作、生活。2017年6月份因“言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力”就診于縣級(jí)醫(yī)院，診斷為急性腦梗塞，住院治療后，遺留睡眠多、右側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活。家屬回憶，患者6月份腦梗塞后，就存在輕度的記憶力下降的情況，但基本不影響生活、工作。偶爾開處方時(shí)會(huì)用錯(cuò)藥物。2017年6月與9月顱腦MR2017年6月與9月顱腦MR2017-09-28第一次來(lái)我院治療。2017-10-23來(lái)我院門診復(fù)查。2017-12-07第二次來(lái)我院認(rèn)知康復(fù)治療。2018-01-15第三次來(lái)我院行認(rèn)知康復(fù)治療。檢查結(jié)果如下：?jiǎn)栴}思考基于上述病例簡(jiǎn)介，思考以下問(wèn)題：1.患者M(jìn)MSE、MoCA經(jīng)治療后分值正常，但家屬訴患者仍反應(yīng)遲鈍，記憶力差，懶散，無(wú)主動(dòng)性，不能上班。2.患者M(jìn)MSE、MoCA分值正常，但ADL分值增加，基本日常生活能力下降！？3.MMSE及MoCA同一患者重復(fù)評(píng)測(cè)出現(xiàn)假陰性。4.MMSE及MoCA評(píng)定的缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)有哪些？5.遇到這種情況怎么辦？是否需要?jiǎng)e的量表復(fù)測(cè)。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）概述MMSE（mini-mentalstateexaminiation)中文名“簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表”，內(nèi)容簡(jiǎn)練，共六個(gè)方面，共30個(gè)小題，測(cè)定時(shí)間短5-10分鐘，易被老人接受，是癡呆篩選的首選量表。該量表由Folstein編制于1975年，是使用最廣泛的認(rèn)知障礙篩選工具之一，評(píng)分易受到文化程度影響。主要用于癡呆的篩查和評(píng)估。MMSE量表的條目（共6個(gè)方面30小題）MMSE量表優(yōu)缺點(diǎn)補(bǔ)充方案小結(jié)?MMSE以總分為分析指標(biāo)，不能把單項(xiàng)分值視為相應(yīng)的認(rèn)知功能表現(xiàn)。?評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)受到年齡和教育的影響，文化程度較高的老年人可能有假陰性，文化程度低的可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。?受語(yǔ)言的影響大，操方言者可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。?語(yǔ)言測(cè)查的項(xiàng)目較多，主要對(duì)測(cè)查左側(cè)大腦半球病變所致的認(rèn)知功能障礙較敏感，而對(duì)額葉及右半球病變所致的認(rèn)知功能障礙不敏。MMSE在評(píng)估額顳葉癡呆患者中的效力特別微弱。?MMSE在鑒定早期癡呆，特別是輕度認(rèn)知損傷方面較差。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）概述蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表，MontrealCognitiveAssessment）是一個(gè)用來(lái)對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具。耗時(shí)約15分鐘。該量表目前已被翻譯成多種語(yǔ)言，我國(guó)流行的版本有北京版、北京-廣州版（普通話版）、長(zhǎng)沙版、粵語(yǔ)版、香港版和臺(tái)灣版。MoCA量表?xiàng)l目MoCA量表的優(yōu)缺點(diǎn)MoCA量表對(duì)各種原因（如血管因素、腦炎、帕金森病、輕度AD）導(dǎo)致的MCI都較敏感，敏感度明顯高于MMSE。補(bǔ)充方案小結(jié)?MoCA量表同樣也會(huì)受到教育程度的影響，文化背景的差異、檢查者使用MoCA的技巧和經(jīng)驗(yàn)，檢查的環(huán)境及被試的情緒及精神狀態(tài)等均會(huì)對(duì)MoCA的分值產(chǎn)生影響。?MoCA只能作為MCI和AD診斷的篩查工具，對(duì)癡呆的病因診斷方面作用有限,MoCA用于癡呆療效的評(píng)定尚有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。?MoCA量表的不足主要體現(xiàn)在相較MMSE題目變復(fù)雜而帶來(lái)的地板效應(yīng)。?檢測(cè)認(rèn)知功能損害的最早期階段，MoCA量表可能比MMSE量表更合適。MoCA與MMSE的比較MMSE與MoCA評(píng)定注意事項(xiàng)環(huán)境準(zhǔn)備?安靜、舒適，并盡可能保證以后的測(cè)試在相同的環(huán)境中進(jìn)行?房間中不能有受訪者可看到的鐘表、日歷等，最好使用“請(qǐng)勿打擾”標(biāo)志?不應(yīng)讓受訪者看到你對(duì)他的評(píng)分人物準(zhǔn)備?建立良好的關(guān)系?備物齊全(鉛筆、手表、紙張等）?鼓勵(lì)受訪者完成測(cè)試，提供眼鏡/助聽器?給予正性的反饋?應(yīng)盡量避免搜集任何關(guān)于不良事件的信息最初的交談?開始前進(jìn)行5分鐘左右的交談，話題是中性的，比如天氣、最近發(fā)生的事情等?注意：避免談到受訪者的健康、負(fù)性的、有壓力的事情測(cè)試中注意事項(xiàng)?不應(yīng)使受訪者感到要求的回答速度過(guò)快?每個(gè)測(cè)試項(xiàng)目只允許嘗試1次?受訪者的反應(yīng)不正確，測(cè)試者應(yīng)開始下一個(gè)項(xiàng)目的檢查?給予受訪者的反饋應(yīng)當(dāng)是中性的，而且通常不應(yīng)當(dāng)指出受訪者的反應(yīng)是對(duì)還是不對(duì)?評(píng)價(jià)恰當(dāng)?受訪者特意詢問(wèn)自己是否做對(duì)了，可以給予反饋盡量取得受訪者合作?同受訪者的交流要保持平靜、前后一致和簡(jiǎn)明扼要?不要讓受訪者的焦慮或憤怒導(dǎo)致對(duì)抗?如果受訪者仍然不合作，那么測(cè)試者應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停止測(cè)試其它注意事項(xiàng)?向被試者直接詢問(wèn)?可以由照料者陪伴以緩解緊張?注意避免傷害老人的自尊心問(wèn)題分析介紹了這么多，對(duì)于前文中的問(wèn)題大家心中是否已經(jīng)有了答案？快來(lái)一起看看吧~1.患者3個(gè)半月內(nèi)評(píng)定4次MMSE及MoCA，評(píng)定過(guò)于頻繁，出現(xiàn)假陰性。2.患者學(xué)歷高，骨科主治醫(yī)師，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，存在學(xué)習(xí)效應(yīng)。3.患者家屬照顧的過(guò)于周到，患者的康復(fù)能力、鍛煉能力受到影響，基本的穿衣、洗漱、吃飯等都是家人照顧。4.雖然MMSE及MoCA分值恢復(fù)正常，但患者的ADL評(píng)分增高，客觀說(shuō)明患者癡呆程度加重。5.當(dāng)患者需要重復(fù)評(píng)測(cè)時(shí)，應(yīng)至少間隔3個(gè)月評(píng)定一次，或者換用其他量表進(jìn)行評(píng)測(cè)。（CASI，ACE-R，CDR，GDS）

血管性癡呆（VaD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)VaD在臨床上一般占所有癡呆類型的12%-20%，僅次于AD，患者可出現(xiàn)記憶下降、反應(yīng)遲鈍以及失語(yǔ)等癥狀，病因以卒中較為常見(jiàn)。在診斷VaD的時(shí)候，患者需要滿足以下條件：1、通過(guò)認(rèn)知功能評(píng)估，明確患者存在認(rèn)知損傷（達(dá)到血管性癡呆或VaMCI閥值，或?yàn)榫衷钚云庸δ苷系K）。2、腦血管病與認(rèn)知損害之間存在關(guān)聯(lián)，即突然起病，認(rèn)知損害發(fā)生的時(shí)間通常與≥1次腦血管事件有關(guān)，并在多次腦血管事件下呈波動(dòng)樣或階梯樣病程，或在沒(méi)有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史情況下，逐漸起病，緩慢進(jìn)展病程，存在信息處理速度、復(fù)雜注意力或額葉-執(zhí)行功能突出損害的證據(jù)，且具備下列特征之一：早期步態(tài)異常；早期尿頻、尿急、其他不能用泌尿系統(tǒng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的尿路癥狀；人格和性格改變，或其他皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn)。3、腦影像學(xué)檢查存在與腦血管病和認(rèn)知損害模式一致的腦影像學(xué)證據(jù)，即存在腦血管病定位一致的、符合認(rèn)知損害模式并足以導(dǎo)致認(rèn)知嚴(yán)重程度的影像學(xué)改變。如患者同時(shí)滿足上述（2）或者（3）即可診斷很可能的血管性癡呆；如滿足（2）但未行影像學(xué)檢查，或影像學(xué)改變不足以完全解釋認(rèn)知損害，則診斷可能的血管性癡呆；若影像學(xué)未見(jiàn)異常，則不能診斷可能的血管性癡呆。

癡呆的腦核磁檢查對(duì)診斷非常有幫助，在癡呆不同階段、不同癡呆類型中核磁的影像學(xué)檢查是有區(qū)別的。如果腦核磁沒(méi)有非常明顯的異常是否可以排除癡呆？不可以。雖然絕大多數(shù)癡呆都會(huì)出現(xiàn)各種類型的核磁異常，但有一些類型癡呆在早期并沒(méi)有明顯核磁檢查異常，這種情況下需要進(jìn)行臨床癥狀，F(xiàn)18，腰穿等進(jìn)行綜合診斷和排除診斷，不能因?yàn)楹舜艣](méi)有異常就排除這種早期的癡呆，比如下面這例DLB癡呆就是這種情況。

1、“你剛才說(shuō)說(shuō)明？我忘了”。老年癡呆患者由于記憶力減退，會(huì)出現(xiàn)以不尋常方式忘記信息或事情，或者重復(fù)問(wèn)問(wèn)題，隨著年齡增長(zhǎng)，忘事的情況越來(lái)越頻繁和嚴(yán)重。2、“這是哪，我為什么在這里？”老年癡呆者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)會(huì)感到疑惑，無(wú)法掌握當(dāng)下季節(jié)或月份日期、對(duì)不熟悉的地方感到陌生等。隨著病情發(fā)展，甚至?xí)?duì)如何到達(dá)某地感到疑惑，或開始迷路。3、“東西我放在哪兒來(lái)著？”老年癡呆患者常有早期記憶力異常的問(wèn)題，比如忘記鑰匙放何處，也許最后可能在微波爐里找到。4、“這個(gè)東西我不會(huì)用了。”原本非常簡(jiǎn)單的家務(wù)事，在老年癡呆患者這，似乎變得很難完成，可能不止如何下手，或者不清楚先后順序等。

今晚7:45看BRTV生活頻道今晚7:30進(jìn)全民健康大講堂直播間中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病科副主任主任醫(yī)師孫林娟在線答疑??專家直播答疑要點(diǎn)：記憶力減退，中風(fēng)，頭痛、頭暈、失眠，面癱、帕金森病、癡呆等。

癡呆（dementia）是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會(huì)交往能力明顯減退的綜合征。引起癡呆的病因很多，除了腦變性疾病、腦血管病、內(nèi)分泌疾患等因素外，還有一個(gè)不可忽視的因素，那就是某些藥物也能導(dǎo)致老年性癡呆。下列9類藥物可誘發(fā)癡呆：1.抗膽堿能藥物。乙酰膽堿是中樞神經(jīng)重要神經(jīng)遞質(zhì)之一，能特異性的作用于膽堿能受體，與學(xué)習(xí)、記憶密切相關(guān)。眾所周知，膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏），通過(guò)抑制乙酰膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的水解，提高乙酰膽堿的濃度，已被批準(zhǔn)用于治療輕度或中度阿爾茨海默病。相反，抗帕金森病藥（苯海索）、解痙藥（顛茄、莨菪堿、東莨菪堿、阿托品）等抗膽堿能藥物，可導(dǎo)致急性和慢性認(rèn)知障礙的發(fā)展。2.抗組胺藥。組胺是促進(jìn)覺(jué)醒和維持覺(jué)醒狀態(tài)的一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。第一代抗組胺藥（苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪、賽庚啶、酮替芬等）與腦中約75%的H1受體相結(jié)合，導(dǎo)致對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜作用，臨床上表現(xiàn)為認(rèn)知功能和執(zhí)行能力的下降。另外，第一代抗組胺藥也有較強(qiáng)的抗膽堿能作用。第二代抗組胺藥物（氯雷他定、左西替利嗪等）不易通過(guò)血腦屏障，約與腦內(nèi)25%的的受體結(jié)合，鎮(zhèn)靜作用明顯比第一代抗組胺藥弱。兒童、老年人優(yōu)先選擇第二代抗組胺藥。3.H2受體拮抗劑。組胺可作用于H1受體也可作用于H2受體。腦內(nèi)H2受體的表達(dá)水平和分布情況與H1受體相似，都在中樞神經(jīng)系統(tǒng)種發(fā)揮一定的調(diào)節(jié)作用。所有H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁等）都有引起意識(shí)錯(cuò)亂、定向障礙、譫妄和幻覺(jué)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的報(bào)道。大多數(shù)病例在開始用藥2周后出現(xiàn)上述反應(yīng)，停藥后3~7天消退。一項(xiàng)納入南美老年人的5年隨訪的前瞻性研究提示，持續(xù)用H2受體拮抗劑與認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。4.鎮(zhèn)靜催眠藥。γ-氨基丁酸（GABA）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。苯二氮卓類（地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖、奧沙西泮、艾司唑侖、三唑侖）鎮(zhèn)靜催眠藥，可以加強(qiáng)或易化γ-氨基丁酸（GABA）的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物，尤其是長(zhǎng)消除半衰期苯二氮卓類藥物，與癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。5.抗癲癇藥物?？癜d癇藥在減低致癇神經(jīng)元興奮性的同時(shí)亦降低正常神經(jīng)元的興奮性，從而損傷包括記憶的認(rèn)知功能。在傳統(tǒng)抗癲癇藥物中，苯巴比妥對(duì)認(rèn)知功能的影響最大，卡馬西平、苯妥英鈉和丙戊酸鈉對(duì)認(rèn)知功能影響相似。在新型抗癲癇藥物中，加巴噴丁、拉莫三嗪對(duì)認(rèn)知功能的影響小于卡馬西平，托吡酯對(duì)認(rèn)知功能損害稍大于丙戊酸鈉。6.中樞性降壓藥。5-羥色胺（5-HT）廣泛存在于大腦的皮質(zhì)和神經(jīng)突觸內(nèi)，幾乎影響到大腦活動(dòng)的各方面，能增強(qiáng)記憶力。利血平通過(guò)耗竭腦內(nèi)5-HT和NA發(fā)揮降壓作用。甲基多巴為芳香氨酸脫羧酶抑制劑，通過(guò)降低組織中5-羥色胺、多巴胺、去甲基腎上腺素濃度發(fā)揮降壓作用。長(zhǎng)期大量服用利血平或甲基多巴，可引起過(guò)度鎮(zhèn)靜、注意力不集中、抑郁，且可出現(xiàn)于停藥之后數(shù)月反應(yīng)遲鈍。7.補(bǔ)鐵劑。鐵是人體必需的微量元素之一。適宜濃度的鐵在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮重要的生理作用。鐵過(guò)載則可激活氧化應(yīng)激，誘發(fā)線粒體鐵積累、神經(jīng)元鐵代謝紊亂和細(xì)胞凋亡等。流行病學(xué)研究提示腦鐵過(guò)量沉積與神經(jīng)退行性疾病有關(guān)聯(lián)性，包括阿爾茨海默病、帕金森病等。人大腦中鐵的含量可隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，特別是老年人，輕度貧血時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)從食物中補(bǔ)鐵，只有在嚴(yán)重缺鐵的情況下，才可在醫(yī)生的指導(dǎo)下補(bǔ)充鐵劑。8.鋁劑和鉍劑。含鋁的抗酸藥（氫氧化鋁凝膠、碳酸鋁鎂咀嚼片等）口服后，極少量的藥物可在胃內(nèi)轉(zhuǎn)變成可溶性的氯化鋁被吸收。老年人長(zhǎng)期服用，鋁鹽吸收后沉積于腦，可引起老年性癡呆。同理，胃腸粘膜保護(hù)劑（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等）長(zhǎng)期服用，可引起中毒性腦病。9.含朱砂的中成藥。古人早已認(rèn)識(shí)到朱砂的神經(jīng)毒性，《本草從新》記載：“獨(dú)用多用，令人呆悶。”現(xiàn)代研究證明，朱砂含有少量游離汞和可溶性汞鹽?？诜焐昂?，汞可進(jìn)人腦組織，而且代謝相當(dāng)緩慢，半衰期為240天，容易形成蓄積中毒，損傷中樞神經(jīng)，對(duì)胎兒、嬰幼兒的智力、記憶產(chǎn)生不利影響。臨床常用的含朱砂的中成藥有：安宮牛黃丸，牛黃清心丸、柏子養(yǎng)心丸、補(bǔ)腎益腦片、紫雪丹、至寶丹、再造丸等。

1、提筆忘字。在日常書寫時(shí)，經(jīng)常會(huì)拿起筆來(lái)就忘了要寫什么，或是知道要寫什么卻無(wú)從下手，難以找到合適的言語(yǔ)來(lái)表達(dá)自己的意圖。2、迷路。老年癡呆會(huì)導(dǎo)致患者的識(shí)路能力大大減弱，如忘記回家的路，明明在小區(qū)門口卻回不到家，或是去了超市轉(zhuǎn)頭卻忘了自己是怎么來(lái)的。3、重復(fù)。生活中，患者會(huì)一遍一遍地說(shuō)同一件事情、同一句話，在完成任務(wù)時(shí)也會(huì)重復(fù)性操作，但他們沒(méi)有意識(shí)到自己的行為存在問(wèn)題。4、無(wú)法完成簡(jiǎn)單的日常事項(xiàng)。如做飯、打掃衛(wèi)生，甚至是收衣服都難以完成，他們的大腦內(nèi)沒(méi)有做事情的先后順序，不知道從何下手。5、情緒異常。癡呆還會(huì)讓患者的情緒出現(xiàn)較大波動(dòng)，如原先很樂(lè)觀的人突然變得郁郁寡歡，整日悶悶不樂(lè)也不愿意與人交談；或是情緒變化很大，上一秒還很正常，下一秒就開始痛哭流涕、發(fā)怒等。