創(chuàng)傷性外陰血腫

2020年5月20日，剛接夜班就接到急診科急會(huì)診的電話，說(shuō)來(lái)了一個(gè)外陰血腫的患者。查體：只見患兒陰阜及左側(cè)大陰唇腫脹明顯，左側(cè)小陰唇根部可見裂傷及活動(dòng)性出血。詢問(wèn)病情，才知道患兒今年8歲，是一名一年級(jí)學(xué)生，下午在學(xué)校站上桌子關(guān)窗戶，下來(lái)時(shí)不慎摔倒，下身碰到桌腳，當(dāng)時(shí)因害怕而沒(méi)有告訴老師，直到放學(xué)回家才告訴奶奶，之后由家人送到我院急診科。隨后把患兒急診收入院，患兒外陰腫脹無(wú)法自己小便，考慮外陰血腫壓迫尿道引起，擬留置尿管，但因外陰腫脹未見明顯的尿道口，常規(guī)導(dǎo)尿失敗。情急之下我把患兒抱在懷中，取一個(gè)顛尿的體位（仿膀胱截石位）最后在肝膽泌尿科值班大夫的幫助下才擦上一個(gè)8號(hào)的尿管，拔出導(dǎo)絲見尿色正常，這才松一口氣，至少說(shuō)明尿道沒(méi)有損傷，否則后果不堪設(shè)想！之后給予外陰持續(xù)冷敷、抗炎、止血、持續(xù)留置尿管治療，24小時(shí)后改為熱敷外陰、四黃散外敷外陰消腫止痛處理，只見外陰血腫逐漸變小、變紫、變黃。6天后考慮外陰水腫消退，給予停尿管處理，最初排尿都不能控制，后來(lái)逐漸好轉(zhuǎn)，住院7天出院，出院1周后復(fù)診，外陰血腫明顯縮小，但仍未完全消退，小陰唇裂傷已經(jīng)康復(fù)。見到恢復(fù)健康的小孩眼睛烏溜溜的，帶著一頭自來(lái)卷，忍不住開玩笑問(wèn)道：“如果再有小朋友在學(xué)校發(fā)生意外，應(yīng)該怎么做？”她幾乎是搶答式，回答：“告訴老師”我滿意的點(diǎn)點(diǎn)頭。孩子的安全無(wú)小事！孩子參加適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)是應(yīng)該的，但一定要在老師、家長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行！特別是一些有安全隱患的活動(dòng)，老師、家長(zhǎng)要事先進(jìn)行安全教育，包括出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)的處理方辦法?，F(xiàn)在回想這個(gè)病例，如果患兒不做這么危險(xiǎn)的動(dòng)作，如果患兒下來(lái)時(shí)有人看護(hù)，如果患兒一出現(xiàn)意外，立即告訴老師，及時(shí)應(yīng)急處理，立即送醫(yī)院，血腫就不會(huì)腫脹那么大，就不會(huì)壓迫尿道，就不至于需要插尿管導(dǎo)尿，讓孩子遭那么大的罪！也希望大家能掌握一些急救常識(shí)，外傷引起的出血，無(wú)論哪個(gè)部位均需要立即壓迫止血，并立即送醫(yī)院，以免小問(wèn)題釀成大禍。

如果兒童、青少年和成人主訴陰道疼痛或女性生殖道出血或腫脹，應(yīng)仔細(xì)排查外陰或陰道的創(chuàng)傷或裂傷。注意，外陰或陰道創(chuàng)傷的患者有時(shí)可主訴腹痛或腰痛。通常很容易就能發(fā)現(xiàn)外部損傷，但需要仔細(xì)評(píng)估損傷是否向深部延伸。內(nèi)部創(chuàng)傷較難評(píng)估?；颊呖赡懿辉敢馓峁┦軅募?xì)節(jié)，因此識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的患者是處理的關(guān)鍵步驟。病史應(yīng)該與體格檢查結(jié)果一致；如果不一致，必須進(jìn)一步詢問(wèn)。應(yīng)注意考慮性虐待或性侵犯的可能性。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝1、產(chǎn)科分娩過(guò)程中常發(fā)生宮頸、陰道和/或外陰撕裂傷。與下生殖道創(chuàng)傷相關(guān)的產(chǎn)科危險(xiǎn)因素包括：未經(jīng)產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和/或會(huì)陰切開術(shù)。2、婦科（1）外陰創(chuàng)傷會(huì)陰血供豐富，因此創(chuàng)傷后有出血的風(fēng)險(xiǎn)。外陰血腫是最常見的后果。成年女性大陰唇由大的脂肪墊組成，其作用是保護(hù)外陰，避免損傷。相比之下，兒童該部位缺乏充分發(fā)育的脂肪墊，而且兒童經(jīng)常玩一些容易引起外陰創(chuàng)傷的游戲，因此比成人更可能發(fā)生外陰損傷。在婦科臨床實(shí)踐中，外陰和會(huì)陰損傷最常為鈍挫傷，特別是騎跨傷。原因往往是自行車、汽車或其他體育事故，但性交相關(guān)的活動(dòng)也會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷。（2）陰道創(chuàng)傷大多數(shù)陰道損傷是由穿通傷所致，原因包括：非自愿性交或自愿性交用力過(guò)大、異物穿通、骨盆骨折、液壓力或氣動(dòng)力（如摩托艇事故或滑水引起的水或空氣吹入）。危險(xiǎn)因素包括：初次性交，常伴有處女膜撕裂；低雌激素狀態(tài)，如絕經(jīng)、哺乳期、產(chǎn)后；醉酒；盆腔放療史；解剖結(jié)構(gòu)異常。為了確定損傷的病因，多項(xiàng)研究評(píng)估了性虐待受害者中更常見的損傷類型或模式。即使使用多種檢查工具（陰道鏡、甲苯胺藍(lán)染料），也沒(méi)有確切模式可證實(shí)或排除虐待性或意外性外陰陰道創(chuàng)傷。二、病史研究發(fā)現(xiàn)，在確定兒童和青少年的創(chuàng)傷原因時(shí)，患者的病史與體格檢查同樣重要。兒童處女膜破裂（特別是從3點(diǎn)鐘至9點(diǎn)鐘方向破裂）可提示穿通傷，應(yīng)懷疑性虐待。注意，生殖器檢查結(jié)果正常并不能排除性虐待。三、體格檢查如果懷疑性虐待、非自愿性交或過(guò)度暴力，檢查時(shí)應(yīng)特別注意避免對(duì)受害者造成額外的創(chuàng)傷，并請(qǐng)接受過(guò)性暴力受害者評(píng)估訓(xùn)練的醫(yī)生會(huì)診。此外，可能還需要進(jìn)行專門的記錄和操作，以搜集法醫(yī)證據(jù)。檢查過(guò)程中可酌情使用鎮(zhèn)痛藥或麻醉劑控制疼痛，對(duì)于兒科人群，可能需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜或麻醉，以全面了解損傷的范圍，方便檢查、評(píng)估和修復(fù)。1、外陰婦科檢查開始時(shí)都要檢查陰唇、陰蒂、尿道、會(huì)陰和直腸。負(fù)責(zé)檢查的醫(yī)生必須熟悉女性外生殖器的正常變異。外部創(chuàng)傷跡象包括皮膚撕裂傷、發(fā)紅、水腫、瘀斑、陰唇不對(duì)稱和局部壓痛。陰唇波動(dòng)感、腫脹和疼痛可提示血腫形成。如果注意到嚴(yán)重腫脹而無(wú)瘀斑，經(jīng)陰唇超聲可幫助鑒別水腫與積血。對(duì)于近期有創(chuàng)傷史的女性，應(yīng)仔細(xì)鑒別前庭大腺區(qū)的急性囊腫或膿腫與血腫，因?yàn)楸憩F(xiàn)相似。2、會(huì)陰會(huì)陰是陰道口和直腸之間的支持組織層。發(fā)生穿通傷時(shí)該區(qū)域承受的力較大。會(huì)陰撕裂傷分類如下：●Ⅰ度僅累及會(huì)陰皮膚●Ⅱ度累及會(huì)陰體及深層組織●Ⅲ度延伸至直腸括約肌的被膜和肌層●Ⅳ度穿過(guò)括約肌延伸至直腸黏膜該分類可幫助臨床醫(yī)生確定損傷程度及修復(fù)方法。3、陰道輕輕向下外側(cè)牽拉會(huì)陰/陰唇下部，以檢查陰道口和處女膜環(huán)。使用無(wú)菌窺器檢查陰道內(nèi)部時(shí)，應(yīng)旋轉(zhuǎn)窺器以全面檢查陰道壁。必須仔細(xì)評(píng)估陰道穹窿（宮頸陰道連接處）的完整性，因?yàn)樽畛?bào)道的性交陰道撕裂傷部位就是后穹窿和陰道側(cè)壁。全面的評(píng)估很重要，因?yàn)槿绻麚p傷診斷和處理不當(dāng)，愈合不充分可能會(huì)導(dǎo)致膀胱陰道瘺或腸道陰道瘺。如果是輕微撕裂傷，窺器張開時(shí)的壓力可能會(huì)引起暫時(shí)止血，從而掩蓋損傷；壓力解除時(shí)損傷處可再次出血。在合上并緩慢撤出窺器的同時(shí)觀察撕裂傷，有助于避免這種情況。如有任何區(qū)域快速劇烈出血，遮擋視野而無(wú)法充分檢查，應(yīng)使用無(wú)菌紗布填塞陰道并將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室進(jìn)行評(píng)估和止血。陰道創(chuàng)傷可能嚴(yán)重?fù)p傷內(nèi)部器官，特別是下泌尿道。尿道插管可幫助排查血尿，而血尿提示膀胱損傷。然而，尿道本身可能已被破壞，插管可能會(huì)引起創(chuàng)傷或非常困難。膀胱鏡檢查、排尿性尿道膀胱造影或其他泌尿系統(tǒng)檢查可幫助查明損傷的性質(zhì)。應(yīng)先由有經(jīng)驗(yàn)的泌尿科或婦科泌尿醫(yī)生評(píng)估尿道損傷，然后再進(jìn)行干預(yù)。應(yīng)進(jìn)行直腸指檢，以確定括約肌的張力，評(píng)估黏膜的完整性，排查直腸出血，并進(jìn)一步評(píng)估后部陰道損傷。應(yīng)觸診盆腔及會(huì)陰處的骨性突起，評(píng)估有無(wú)壓痛，因?yàn)閴和纯商崾竟钦?。如果懷疑陰道撕裂傷已延伸至腹膜腔，則需要拍直立位腹部平片，以確認(rèn)膈下有無(wú)游離氣體。然而，即使沒(méi)有陰道黏膜撕裂傷，陰道內(nèi)部創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致內(nèi)臟損傷。在這類病例報(bào)告中，大部分情況下醫(yī)生會(huì)評(píng)估患者有無(wú)腹腔積血或小腸損傷。致死性空氣栓塞也有報(bào)道。這些病例突出了全面評(píng)估患者的必要性。四、圍手術(shù)期處理應(yīng)盡量先排查潛在并發(fā)癥再進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于下文介紹的所有手術(shù)，建立靜脈通路并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)環(huán)境都很重要。請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生、婦科醫(yī)生或外科醫(yī)生會(huì)診，并給予充分的鎮(zhèn)靜/麻醉，這兩點(diǎn)至關(guān)重要。在年幼兒童和青少年的手術(shù)準(zhǔn)備中，利用兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師等資源可能有利于檢查，分散注意力也可能有用。1、抗生素外陰和陰道創(chuàng)傷的修復(fù)通常不需要預(yù)防性給予抗生素。在個(gè)別情況下，如性侵犯的受害者，可預(yù)防性治療性傳播感染。一般來(lái)說(shuō)，陰道小手術(shù)不需要預(yù)防性治療心內(nèi)膜炎；特殊情況下，包括膀胱或腸道受累以及廣泛損傷，推薦預(yù)防性抗微生物治療。2、鎮(zhèn)靜/麻醉外陰和會(huì)陰部位較敏感，所以該部位的創(chuàng)傷引起的疼痛和不適尤其明顯。局部注射利多卡因（1%溶液）可用于縫合時(shí)的麻醉，是輕微損傷時(shí)最常用的麻醉劑。注射可采用小針頭，如22G，但可能需要脊椎穿刺針長(zhǎng)度的針頭才能達(dá)到陰道深部。陰蒂周圍區(qū)域和直腸前會(huì)陰皮膚格外敏感，尤其應(yīng)注意充分鎮(zhèn)痛。尿道插管時(shí)可將局部用利多卡因凝膠（2%）注入尿道以控制疼痛，但該藥用于外生殖器時(shí)一般效果較差。若患者感覺(jué)非常疼痛或痛苦，可能需要口服或靜脈給予止痛藥，而年輕女孩可能需要清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉。全身麻醉必須在麻醉室（手術(shù)室）完成。五、撕裂傷的修復(fù)1、外陰外陰創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，因?yàn)樵摬课谎茇S富，而且疏松的皮下組織對(duì)血腫形成幾乎沒(méi)有阻力。如果能夠找到出血的血管，應(yīng)縫合修補(bǔ)，以防止血液積聚。已止血的淺表撕裂傷可不予關(guān)閉，但應(yīng)關(guān)閉有活動(dòng)性出血的撕裂傷。刺傷應(yīng)先清理，并評(píng)估有無(wú)深部創(chuàng)傷和異物，再關(guān)閉傷口。對(duì)于陰蒂和尿道附近傷口，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡修復(fù)造成的創(chuàng)傷或疼痛是否大于撕裂傷二期愈合，再?zèng)Q定是否縫合。如果需要修復(fù)止血或?qū)辖M織，可使用細(xì)的可吸收合成縫線（如monocryl），而使用腸線會(huì)增加修復(fù)后的疼痛，可進(jìn)行表淺間斷貫穿縫合來(lái)對(duì)合皮膚斷緣。較深的撕裂傷（深度>3-4mm）如果有出血?jiǎng)t可能需要首先進(jìn)行深層縫合，但要注意避免將異物帶入傷口。如果深部撕裂傷出現(xiàn)感染，則應(yīng)使用生理鹽水浸濕的紗布填充傷口，每日2次或3次，使傷口二期愈合。無(wú)論創(chuàng)傷是產(chǎn)科分娩還是非產(chǎn)科原因造成的，創(chuàng)傷性外陰陰道撕裂傷的修復(fù)都相同。2、陰道（1）淺表撕裂傷輕微的陰道創(chuàng)傷一般不會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛或失血，除非有大血管撕裂。處女膜損傷引起的出血通常極輕微，無(wú)需治療。對(duì)于局限于黏膜和黏膜下層的表淺陰道撕裂傷，如果已止血可以不處理，如果有輕度出血，只需給予止血?jiǎng)硝酸銀、堿式硫酸鐵（蒙塞爾氏溶液）]或簡(jiǎn)單填塞。只有當(dāng)需要止血或?qū)辖M織時(shí)，才需要在局部麻醉下用細(xì)的可吸收合成線縫合；使用腸線可能會(huì)增加修復(fù)后的疼痛。如果使用電烙術(shù)，需注意避免深部或廣泛的熱燒傷，因?yàn)殛幍揽拷c道和膀胱，而且熱燒傷造成的壞死組織還有感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2）深部撕裂傷修復(fù)深部或復(fù)雜性陰道撕裂傷時(shí)，術(shù)者需要助手協(xié)助，最好在手術(shù)室進(jìn)行，以充分暴露傷口。修復(fù)時(shí)回縮或廣泛縫合會(huì)引起疼痛和壓迫感，需要區(qū)域或全身麻醉。應(yīng)備好血制品，以便在快速劇烈出血時(shí)輸血。深部或大的陰道撕裂傷可能要進(jìn)行一層或多層修補(bǔ)，具體取決于損傷的組織。用可吸收線進(jìn)行連續(xù)鎖邊縫合以初步止血。錨定針應(yīng)置于撕裂傷頂點(diǎn)之上，并且每針的深度應(yīng)達(dá)到撕裂傷的底部，以杜絕囊袋，避免血腫/血清腫。陰道前方鄰近膀胱，后方臨近小腸和直腸，陰道側(cè)穹窿深部有輸尿管和子宮血管，縫合較大較深的傷口時(shí)應(yīng)避免累及?？捎眉?xì)的可吸收合成縫線對(duì)合黏膜斷緣。如果累及處女膜環(huán)，應(yīng)將其與自身對(duì)合。會(huì)陰和/或直腸括約肌可能需要額外縫針以提供支持。有報(bào)道稱在手術(shù)處理未能控制出血時(shí)緊急使用纖維蛋白黏合劑治療陰道撕裂傷。關(guān)于使用這些輔助材料處理這類損傷，還需要更多信息。如果深部撕裂傷出現(xiàn)感染但已止血，可不予關(guān)閉，也可關(guān)閉并放置引流管。修復(fù)后通常在陰道內(nèi)放置聚維酮碘浸濕的陰道填塞物24小時(shí)，以幫助止血。由于陰道填塞物可能會(huì)阻礙尿液從尿道流出，應(yīng)置入Foley導(dǎo)尿管，引流膀胱內(nèi)的尿液。（3）延伸超過(guò)陰道如果深部陰道撕裂傷經(jīng)直腸子宮陷凹（道格拉斯陷凹）延伸至腹膜腔內(nèi)，可能需要行腹腔鏡或剖腹探查來(lái)排除內(nèi)部器官的損傷。泌尿科或婦科泌尿醫(yī)生應(yīng)評(píng)估延伸至尿道或膀胱的創(chuàng)傷。延伸入直腸的撕裂傷應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的婦科或普外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和治療。對(duì)于嚴(yán)重病例，可能需要行改道性結(jié)腸造口術(shù)。這類撕裂傷感染和傷口破裂的發(fā)生率較高，且有形成直腸陰道瘺和括約肌失禁的風(fēng)險(xiǎn)。六、血腫的處理外陰及陰道血腫沒(méi)有統(tǒng)一的處理方法；關(guān)于保守治療相對(duì)于手術(shù)干預(yù)的獲益，文獻(xiàn)尚無(wú)定論。1、外陰應(yīng)盡可能保守治療外陰血腫，避免引入細(xì)菌和進(jìn)行有潛在難度的手術(shù)。外陰血腫常由多處?kù)o脈出血引起，因此很難通過(guò)手術(shù)分離血管并控制出血。保守治療的依據(jù)是，軟組織的腫脹和空間局限會(huì)壓塞出血的血管。患者可能對(duì)腫脹感到不適，醫(yī)生可告知患者，人體會(huì)逐漸吸收血液和水腫。頭24小時(shí)可使用冰袋敷于會(huì)陰部以盡量減輕腫脹，并給予麻醉或非麻醉類鎮(zhèn)痛藥來(lái)緩解疼痛。大的外陰血腫常影響排尿。初始評(píng)估時(shí)應(yīng)插入Foley導(dǎo)尿管，因?yàn)槿绻[仍在擴(kuò)大，則后期在沒(méi)有鎮(zhèn)靜或麻醉的情況下可能無(wú)法插入。有些血腫可能會(huì)自發(fā)破裂。如果體格檢查發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大或者血細(xì)胞比容下降，則需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。持續(xù)性出血可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有引起組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)生應(yīng)警惕出血可流向外陰后部、陰道或腹膜后，從而無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。一種血腫引流方法是切開，切口大小以能夠觀察到出血血管為宜，如果可能，結(jié)扎出血血管?？墒褂贸槲?沖洗設(shè)備清除血凝塊和碎片?？捎脝谓z可吸收縫線，間斷或8字對(duì)合切口產(chǎn)生的空隙，以避免細(xì)菌滯留。然后可按上述方法修復(fù)切口。引流可能有幫助，因?yàn)榍虚_血腫后下層組織會(huì)暴露在有菌環(huán)境中，容易發(fā)生感染。另一種方法是采用小切口來(lái)引流血腫，無(wú)需觀察和結(jié)扎出血血管。已有血管介入術(shù)栓塞血管的報(bào)道，但很少采用。其他基質(zhì)或組織止血?jiǎng)┮灿袌?bào)道，棘手的病例可以選用。一例頑固性出血和擴(kuò)張性外陰血腫病例經(jīng)手術(shù)治療無(wú)效，而后使用具有止血和組織黏合特性的纖維蛋白黏合劑治愈。2、陰道陰道血腫的處理方法與外陰血腫相似。超過(guò)約4cm的陰道血腫可能需要切開和清理，以便結(jié)扎出血血管。如果沒(méi)有充分結(jié)扎所有的出血血管就關(guān)閉黏膜斷緣，則可能復(fù)發(fā)血腫。如果血腫穩(wěn)定，可予以觀察，但如果血腫不斷增大或繼續(xù)出血，同樣應(yīng)切開、清理，并結(jié)扎出血點(diǎn)。用聚維酮碘浸濕的紗布填塞陰道可能有助于壓迫止血。如上所述，如果患者變得不穩(wěn)定，還必須考慮到撕裂或回縮的血管造成腹膜后出血的可能性。很少需要行血管介入術(shù)栓塞血管。若手術(shù)未能控制被切開的陰道血腫出血，可以緊急使用纖維蛋白粘合劑。