膽管結(jié)石

目前，針對膽囊結(jié)石，治療方案是非常明確的，那就是膽囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保膽取石在內(nèi)的所有方案均不行），這個也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，但是針對膽總管的結(jié)石，由于治療方案相對較多，且每個方案都有其優(yōu)點和不足，因此學界在這方面也存在一定的爭議。一般來說，針對膽總管結(jié)石，有兩大類取石方案：一個是經(jīng)腹膽總管切開取石，另外一個是經(jīng)內(nèi)鏡膽總管取石（即ERCP）。那么這兩類取石方案各有什么優(yōu)缺點，又該如何選擇呢？首選說經(jīng)腹膽總管切開取石術(shù)。就是用開腹或者腹腔鏡的方法進入腹腔，把膽總管剖開，把里面的結(jié)石取出來（一般需借助膽道鏡），然后把膽總管直接縫合或放置一枚“T”字形的管子。這個方法的優(yōu)點是取石比較直接，操作相對容易，可經(jīng)T管竇道反復(fù)多次取殘余結(jié)石，對大、多、取出困難的復(fù)雜結(jié)石比較適合。缺點是手術(shù)創(chuàng)傷較大，且可能需留置T形管一到兩個月。再來說ERCP取石。就是經(jīng)內(nèi)鏡，從胃進入十二指腸，然后把取石器械經(jīng)過膽總管出口把結(jié)石取出來。這個方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不需要在腹部開口，一旦成功，恢復(fù)也很快，缺點是有出血、穿孔、胰腺炎等風險，而且最重要的是，一般ERCP進行取石操作時，都會把膽管出口附近的十二指腸乳頭肌做不同程度的切開，這樣會或多或少影響乳頭肌的功能。這個乳頭肌對人體來說還是非常重要的，沒有了乳頭肌的括約功能，就像是出水口沒有了閥門，腸液會逆行流入膽管，而在正常人，只能膽汁向十二指腸流，十二指腸內(nèi)的液體由于有乳頭肌的阻擋，是無法返流進入膽管的。這就會導(dǎo)致發(fā)生膽道感染、再次發(fā)生膽管結(jié)石的風險增加。那么，既然兩種方法各有利弊，我們該如何選擇呢？可能針對不同的患者，不同的醫(yī)生可能會做出不同的選擇，很多是沒有絕對的對錯的，畢竟在這一方面本身學術(shù)上就存在著爭議。但是筆者認為，可以簡單地做如下選擇：第一：對于年輕患者，盡量選擇膽總管切開取石（現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)很成熟，一般的膽總管取石手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，且有經(jīng)膽囊管進入膽總管取石的技術(shù)，很多患者并不需要放置T管），因為他未來生存時間很長，應(yīng)該盡量保存乳頭肌的功能，防止漫長的生命歷程中發(fā)生上述的各種并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。第二：對于老年人，或者并存的其他疾病比較嚴重的患者，他預(yù)計的生存時間不會那么長，乳頭肌功能破壞引起的危害往往是長期的，且更應(yīng)關(guān)注全麻下大型手術(shù)帶來的系統(tǒng)性風險（心、腦、肺、腎等），因此應(yīng)盡量選擇ERCP取石，以最大限度地降低手術(shù)及治療的風險。第三：有些患者結(jié)石特別多、單個結(jié)石很大、ERCP取石失敗、存在十二指腸狹窄或梗阻，或者既往做過胃腸改道的手術(shù)，內(nèi)鏡無法到達膽總管出口處，這些患者只能做膽總管切開取石了?？傊?，ERCP更適合那些結(jié)石比較小、膽管擴張不明顯、合并膽道感染、高齡，身體不好手術(shù)風險高的患者。而膽總管切開取石更適合結(jié)石大、多、復(fù)雜、年輕，ERCP取石失敗的患者。至于那些介于兩者之間的，就得患者和醫(yī)生依據(jù)實際情況來權(quán)衡利弊地選擇了。不管如何選擇，最大限度地讓患者的利益最大化，始終是我們所秉持的基本原則。

膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石是指因膽囊良性疾病行膽囊切除至少兩年后結(jié)石形成的原發(fā)部位在正常的膽總管，而不是膽囊切除時已存在、切除膽囊時或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管的結(jié)石。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的標準判定如果患者符合以下所有標準，可認為是原發(fā)性膽總管結(jié)石：(1)既往行膽囊切除術(shù)，伴或不伴有膽總管探查：(2)行膽道手術(shù)治療后至少2年無膽道結(jié)石相關(guān)癥狀；(3)膽總管內(nèi)為軟的、易碎，淡褐色的石頭或膽泥；(4)沒有證據(jù)表明殘留過長的膽囊管或既往手術(shù)造成的膽管狹窄。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病情況國外Konsten報道膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率為1.5％，其長期隨訪351名膽囊切除的患者中5人出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石。Girard等報道行膽囊切除后的患者有1％～4％的幾率出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石，如行膽總管探查則可達10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者，統(tǒng)計原發(fā)性膽總管的發(fā)病率為1.3％。關(guān)于膽囊切除與原發(fā)性膽總管結(jié)石二者間的關(guān)聯(lián)分析國內(nèi)外不少學者認為膽囊切除會增加原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病風險，但支持此觀點的臨床數(shù)據(jù)卻鮮有報道。吳碩東等回顧性研究發(fā)現(xiàn)患者行膽囊切除手術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石14.2％，明顯高于上海普通居民膽囊切除手術(shù)后2％。中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組在《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》中提到膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥包括：膽源性腹痛、胃腸功能紊亂、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石及膽總管殘余結(jié)石，并未提及原發(fā)性膽總管結(jié)石。目前研究結(jié)論多基于有限的小樣本的回顧性研究結(jié)果，循證等級不高，亟待開展大樣本量的前瞻性對照研究以客觀評價膽囊切除對原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病的影響。4、關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病機理。目前研究大多認為膽囊切除后Oddi括約肌與膽囊之間的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制被破壞，出現(xiàn)Oddi括約肌代償肥厚，膽總管出現(xiàn)擴張、膽汁排泄能力減弱和膽汁淤積。進而繼發(fā)膽道感染，以上因素相互作用致使膽管結(jié)石形成。也有不同觀點認為：雖然膽囊切除術(shù)后會出現(xiàn)Oddi括約肌在功能方面的障礙，但Oddi括約肌尚在于一種規(guī)律蠕動以加速膽汁排泄和維持膽管正常壓力。同時膽囊切除后出現(xiàn)的膽總管擴張，并非真正的擴張，而是處于一種動態(tài)變化中，研究認為膽囊切除術(shù)后病人在3個月左右復(fù)查膽總管直徑較術(shù)前有所增大，術(shù)后6個月逐步回縮至正常水平。對于需手術(shù)切除的病變膽囊多己喪失減緩膽汁排泄壓力的作用，膽管出現(xiàn)代償性擴張，或許由于去掉病變膽囊對膽管繼發(fā)炎癥的影響，相對于術(shù)前膽總管的增寬多可回縮。本文選自：杜開放，膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究。原文鏈接地址：膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究-中國知網(wǎng)(cnki.net)。

患者男56歲，數(shù)年前因為胃癌行全胃切除手術(shù)，此次因為腹痛入院，CT提示膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石可以通過外科手術(shù)或者ERCP手術(shù)解決，但是該例患者因為胃癌手術(shù)導(dǎo)致消化道改道，傳統(tǒng)的十二指腸鏡下ERCP手術(shù)已無可能，由于輸入袢較長要想到達乳頭必須通過小腸鏡輔助，在我中心通過小腸鏡輔助的ERCP手術(shù)順利去除結(jié)石，使患者免受開刀之苦。

前面提到，無癥狀膽囊結(jié)石，如果沒有癥狀，暫時沒有癌變風險且身體好，可以密切隨訪。那膽總管結(jié)石為何不行呢？如圖所示：膽汁經(jīng)肝臟分泌，通過膽管排至胃腸道，幫助消化脂肪類營養(yǎng)。膽囊單純儲存膽汁，膽囊病變不影響膽汁的正常分泌和流出。而膽總管一旦結(jié)石形成，則會堵塞膽管，引起嚴重后果。我常給患者打的比方就是：膽管就像長江，膽囊就像江邊的一個大湖泊。湖泊即使消失，長江水仍然東流到海。而長江一旦堵塞，則會洪水泛濫，造成災(zāi)難。常見危害如下：第一，繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，嚴重者感染性休克，有一定死亡率，需要搶救；第二，膽源性胰腺炎，因為膽管胰管匯合以后共同開口于十二指腸，膽總管下端結(jié)石同時堵塞胰管，造成胰腺炎，嚴重的胰腺炎也可能致命；第三，梗阻性黃疸，膽管堵塞的比較嚴重，導(dǎo)致膽汁無法流入腸道，急性期可導(dǎo)致黃疸型肝炎，膽紅素腦病昏迷等，慢性病程可引起肝硬化，只有換肝才能治愈；第四，少數(shù)患者長期沒有癥狀，其實并不是什么好兆頭，說明身體對危險失去了警戒，嚴重的肝內(nèi)外膽管結(jié)石往往屬于這一類。因為結(jié)石往往會越來越多，向肝內(nèi)蔓延，等到嚴重的時候就診，往往需要多次手術(shù)，還不一定能取盡結(jié)石，可能需要切除部分肝臟，也容易復(fù)發(fā)。全國的最高記錄是：同一個膽結(jié)石患者，總共做過16次膽道手術(shù)。懂行的人都知道，膽道手術(shù)做過2-3次以后，再手術(shù)及其困難。因此，該患者并不是碰到水貨醫(yī)生才做了16次手術(shù)，該記錄的創(chuàng)造者和保持者是中國膽道外科之父黃志強院士。因此，我想說的是，有病要早治，簡單，風險小，效果還好，不容易復(fù)發(fā)，且都可以行微創(chuàng)手術(shù)。需要強調(diào)的是，有些人是結(jié)石體質(zhì)，容易復(fù)發(fā)，因此，術(shù)后需要用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。最最最重要的是，即使沒有不適，也需要每年體檢，復(fù)查肝功能、肝膽彩超等，以發(fā)現(xiàn)早期的膽管結(jié)石。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式以及隨訪頻率請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

1.注意飲食，半月內(nèi)忌油膩，忌暴飲暴食，忌飲酒，食物種類不限制。2.開腹手術(shù)切口3天換藥一次，2周拆線；腹腔鏡手術(shù)切口如無必要無需換完，2周輕柔操作取掉輔料及拉力膠即可。3.術(shù)后2開始逐漸抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使膽汁引流減少，至引流管抬高至肩膀后如無不適可嘗試夾閉T管，如無不適則持續(xù)夾閉，如發(fā)熱或不適癥狀嚴重，則間斷夾閉且逐漸延長夾閉時間直至持續(xù)夾閉。術(shù)后一月（如有特殊情況醫(yī)生會交代帶管時間）當?shù)蒯t(yī)院就診行T管造影，肝功能等相關(guān)檢查，若無異?？砂纬鯰管。4.若膽道炎癥重，考慮結(jié)石復(fù)發(fā)幾率高可間斷口服熊去氧膽酸預(yù)防治療。5.至少半年復(fù)查一次，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)早期處理。

膽囊管結(jié)石可引起膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早去除結(jié)石。雖然這些病人在發(fā)病后往往組織水腫，加上慢性炎癥引起的纖維化，手術(shù)存在難度。但在手術(shù)能力達到的情況下，我建議盡早做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。舉1例。女，62歲，多次反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛去某大醫(yī)院輸液抗炎治療，經(jīng)超聲檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石。輸液后醫(yī)生告訴病人和家屬：病人炎癥重，不能手術(shù)，等炎癥消退后再手術(shù)。病人隨后到我們醫(yī)院，經(jīng)磁共振檢查，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，膽囊水腫明顯，膽總管內(nèi)見多枚結(jié)石，周圍水腫明顯（圖1）。由于考慮到膽管結(jié)石易致膽管炎、胰腺炎等情況。決定盡早為其實施手術(shù)。為減少創(chuàng)傷、早期康復(fù)我們選擇的是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)中見膽囊膽管及周圍組織水腫明顯伴纖維化瘢痕形成（圖2），經(jīng)仔細分離，辨清結(jié)構(gòu)，膽總管壁厚，管腔直徑約6mm（圖3），切開有白色膿液溢出，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，切除炎癥的膽囊，手術(shù)順利，術(shù)后順利出院。病人膽管內(nèi)有膿性液體可導(dǎo)致嚴重的急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命，因此，盡早手術(shù)很有必要。

1.膽總管結(jié)石一般來源有兩種，一種是膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排出至膽管，另一種是膽管內(nèi)自己長出的結(jié)石.2.診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查檢驗，臨床表現(xiàn)有典型的膽絞痛，腹痛，黃疸，尿黃，發(fā)熱寒戰(zhàn)等等，檢查首選肝膽B(tài)超，最經(jīng)濟無創(chuàng)的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必須要查的，可以準確了解膽管大小與結(jié)石位置大小數(shù)目等等。3.治療包括三種，最主要也是首選即是手術(shù)治療，現(xiàn)在微創(chuàng)打孔手術(shù)取石很方便，但是要帶一枚T管在身上1-3個月，也可以根據(jù)情況考慮能否行膽總管一期縫合；其次對于石頭少直徑不大的可選擇做十二指腸鏡子掏出結(jié)石，即ERCP取石；第三種對于單個很小的結(jié)石也可以選擇保守治療用解痙利膽藥物排石看看，至于能不能排出來得看人，看他的運氣跟人品了哈哈。

1.什么是膽總管結(jié)石？人的膽道系統(tǒng)非常復(fù)雜，而且與外貌類似，一人一個樣子，大體上可以分為肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級膽管匯合，最終流入膽總管。在進食之前，膽總管末端的括約肌會收縮，使膽汁暫時儲存在膽囊中；而在進食時，括約肌會打開，膽汁進入腸道，幫助消化食物。膽結(jié)石的形成原因非常復(fù)雜，目前尚未完全清楚。結(jié)石出現(xiàn)在膽道的不同位置會引起不同的癥狀。膽總管結(jié)石通常會導(dǎo)致急性炎癥，患者可能會出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸（皮膚和黏膜變黃，尿液變黃）。嚴重情況下，可能發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時內(nèi)危及生命。膽總管結(jié)石也可以導(dǎo)致慢性炎癥，患者可能會反復(fù)出現(xiàn)腹痛、黃疸、食欲不振和乏力等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。如果結(jié)石長時間存在，還可能增加患膽管癌的風險。2.如何治療膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石的治療目前在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟，微創(chuàng)技術(shù)主要包括：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）和內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)主要適于單純性膽總管結(jié)石，經(jīng)術(shù)前腹部B超或MRCP檢查明確。術(shù)后T管一般要留置2月，造影或膽道鏡檢查膽總管沒有結(jié)石殘留后方可拔除。（2）內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，行EST，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行ERCP取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。但費用相對較高，而且ERCP并不能保證100%成功。