膽囊炎

每一個上腹痛的患者總會問我：“孫醫(yī)生，我上腹痛是不是膽囊炎引起來的？是不是做完手術(shù)就不會再痛啦？”遺憾的是，對于這個問題，我總是無法直接給出肯定的回答，不是因為水平不行（小小的傲嬌一下^_^），而是必須要科學嚴謹，客觀中肯。請看解剖圖，上腹部除了有膽囊，還有膽管、胃和十二指腸（小腸第一段）、胰腺等，上方相鄰的還有肝臟、心臟和肺等。因此，上腹部疼痛除了可能由膽囊結(jié)石膽囊炎引起，還可能由上述相鄰器官的各種病變引起，且內(nèi)臟疼痛往往位置比較模糊，不好準確定位，因此不好鑒別。但無論如何，最常見的病因就2種：膽囊結(jié)石膽囊炎、胃十二指腸潰瘍。表現(xiàn)典型者相對好區(qū)分：膽囊炎高脂飲食容易誘發(fā)，不敢進食油膩食物；而消化性潰瘍主要跟飲食不規(guī)律和進食難消化刺激大的食物有關(guān)；膽囊炎常偶爾發(fā)作，間隔很久；而潰瘍所致疼痛會一段時間頻繁發(fā)作；膽囊炎常上腹部正中或偏右；而潰瘍所致疼痛常為上腹部正中或偏左；膽囊炎所致疼痛容易像右側(cè)腰背部放射；而后者放射痛少見；前者多有膽囊炎多次發(fā)作史，明確有膽囊結(jié)石；而后者多無膽囊結(jié)石膽囊炎病史，但有反復(fù)胃病史或飲食極不規(guī)律，吃護胃的藥物有效；膽囊結(jié)石膽囊炎確診相對簡單，肝膽彩超即可；而后者需要行胃鏡檢查；胃鏡發(fā)現(xiàn)的糜爛性胃炎一般是沒有腹痛的?！ǔ?，膽囊炎膽囊結(jié)石表現(xiàn)典型者，不推薦行胃鏡檢查；但對于不典型者，即使確診膽囊結(jié)石，也可以考慮術(shù)前行胃鏡檢查，排除潰瘍。畢竟，兩種病同時存在的雖然少見，但不是沒有。年前我就遇到過一個患者，典型的膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)作，手術(shù)后當天晚上發(fā)生吐血，急診胃鏡發(fā)現(xiàn)胃潰瘍出血。當然了，如果膽囊炎癥狀典型，且沒有典型潰瘍的癥狀，我通常不會建議術(shù)前胃鏡，但我會告訴患者，如果膽囊術(shù)后還有類似術(shù)前的癥狀，再做胃鏡不遲，畢竟，潰瘍一般不需要手術(shù)，用藥即可。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

膽囊穿刺是治療急性膽囊炎的微創(chuàng)治療方法，對一些病情較重有嚴重合并癥的病人及醫(yī)師在手術(shù)技術(shù)能力欠缺情況下可以實施，但穿刺指征不能擴大。理由如下：1.一些膽囊炎病人可以通過抗炎及對癥治療疼痛緩解，炎癥消退，不需穿刺。2.一些膽囊穿刺后病人的膽囊形成瘢痕纖維化，比沒有穿刺手術(shù)更加困難。3.個別膽囊穿刺的病人出現(xiàn)膽漏、出血。皮膚感染及穿刺管引起的疼痛和不適等癥狀。舉1例，女，70歲。一個月前因急性膽囊炎發(fā)作去某大醫(yī)院專家門診，認為病人膽囊急性期發(fā)作，不宜手術(shù)而行B超穿刺引流。穿刺后病人腹痛癥狀緩解，但穿刺處皮膚紅腫疼痛，消炎治療無明顯好轉(zhuǎn)，且紅腫疼痛逐漸加重，再去該院診治，建議拔除穿刺管。后來我院收治。見皮膚2根穿刺引流管，穿刺處皮膚紅腫，觸痛明顯。常規(guī)術(shù)前準備，CT見萎縮的膽囊和結(jié)石及2根穿刺管（圖1），磁共振同樣顯示萎縮膽囊和結(jié)石（圖2、圖3）。家屬要求只要能解除病人痛苦就行，腹腔鏡或開腹手術(shù)都無所謂。我們還是給病人選擇微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，皮膚可見兩根穿刺管（圖4）術(shù)中見膽囊萎縮粘連（圖5），分離中膽囊三角見其周圍瘢痕化，不易解剖，通過仔細辨認和小心分離，完全顯露結(jié)構(gòu)（圖6），將萎縮膽囊和結(jié)石取出。術(shù)后病人恢復(fù)順利，痊愈出院。

經(jīng)常有患者朋友拿著彩超問我，膽囊壁毛糙是什么??？準確的說，膽囊壁毛糙不能算是一種病，應(yīng)該算是某種病的表現(xiàn)形式。比如，患者如果有腹痛，是由膽囊結(jié)石膽囊炎引起，那么腹痛不能算病，病是膽囊結(jié)石膽囊炎，腹痛是該病的表現(xiàn)形式。通常，膽囊壁毛糙是慢行膽囊炎的表現(xiàn)形式。因為，急性膽囊炎一般是均勻或不均勻增厚。正常膽囊壁很薄，1-2mm，且很光滑。而膽囊壁毛糙則是相對于光滑而言，說明膽囊已經(jīng)不再完全正常。最常見的病因是膽囊結(jié)石，多數(shù)沒有癥狀或癥狀輕微，因為癥狀重者多數(shù)伴有急性炎癥。結(jié)石在膽囊壁到處碰撞，會引起慢性炎癥?；蛘叨啻伟l(fā)作急性炎癥康復(fù)后，會留下病變的痕跡，表現(xiàn)為慢性炎癥比如膽囊壁毛糙。少見的病因為非結(jié)石性膽囊炎，比如變異（長得不太正常）、病毒感染、全身疾病如感染所累及、缺血、自身免疫性疾病等。許多表現(xiàn)為慢性炎癥。這兩類病該如何治療，前面均有專門的文章介紹，此處不再詳述。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

老百姓總覺得，“膽”就只有一個，切了就沒了。這里的“膽”指的是一個消化器官，確實切了就沒了。老百姓總覺得，有“膽”渾身是膽，無“膽”膽小如鼠。這里的“膽”并不是指膽囊這個器官，而是一種精神，有沒有“膽”跟切不切除膽囊沒有關(guān)系?！懩业拇_有功能，主要是臨時儲存膽汁。那么膽囊切除以后還有膽汁嗎？膽汁在哪里？如圖，膽囊并不產(chǎn)生膽汁，只是存儲膽汁，膽汁本身為肝臟生成，不進食的時候，膽管下方的閥門（括約肌）關(guān)閉，膽汁通過膽管流入膽囊存儲起來。進食后，膽管下方的閥門打開，膽囊排空，膽汁進入胃腸道幫助消化脂肪類食物。膽囊切除以后，膽管會代償性擴張，替代膽囊儲存膽汁，膽管下方的括約肌會控制膽汁的儲存或排出，因此，膽汁仍然存在，經(jīng)肝臟生成，經(jīng)膽管排泄，且不會影響消化。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

哪個更好不能一概而論，取決于不同的病情。對于普通的膽囊結(jié)石或膽囊炎，通常彩超優(yōu)于CT。彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)石的準確性更高，方便測量大小，可以更準確測量膽囊壁的厚度，方便預(yù)測炎癥的嚴重程度和癌變的風險。彩超可以同時測量膽總管寬度，也可能發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。但如果疼痛的位置不典型，疼痛較劇烈，發(fā)病前也不曾知道自己曾患膽囊結(jié)石，則急診CT是不錯的選擇。因為肝膽彩超做不了急診，等待也可能更久，CT還可以查找腹痛的其它病因比如胃腸道穿孔、胰腺炎、心肺器質(zhì)性疾病等。部分結(jié)石CT下可見，可發(fā)現(xiàn)部分膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，還可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的并發(fā)癥比如化膿穿孔、壓迫膽管、肝膿腫、膽源性胰腺炎等。因此，病情簡單，隨訪復(fù)查或者病情篩查，以彩超為主。病情重、并發(fā)癥的評價，CT是一個重要的補充。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

綜合以上資料,目前國內(nèi)關(guān)于中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎的報道，認為病屬熱證、實證者較多，主要采用疏肝利膽、清熱利濕等法治療而對于屬虛證者則論述少而簡略。近年有學者注意到清法、下法等傳統(tǒng)治法亦有乏效，難以滿足不同證型病人的需要。且久用攻伐之品，耗傷正氣,病尤難愈。這提示我們要提高慢性膽囊炎的療效,就不能局限于“肝膽氣郁”、“濕熱致病”之說，應(yīng)根據(jù)臨床實際而有所創(chuàng)新。我們根據(jù)歷代文獻對本病的認識,結(jié)合國內(nèi)中醫(yī)藥界對本病的治療報道，以及導(dǎo)師多年的臨床經(jīng)驗，認為其病情的發(fā)展過程為在病的早、中期，病機多為濕熱內(nèi)蘊、肝膽氣郁,治宜清利濕熱、疏理肝氣。如病情反復(fù)發(fā)作，濕熱與膽汁相搏結(jié)，可有膽石形成病至后期,隨著邪正的消長盛衰，呈現(xiàn)虛實錯雜的病機變化。一方面，病邪久留不去，時消時長另一方面，病邪久留，勢必損傷正氣，導(dǎo)致陰陽氣血的偏衰或不足。其中陰偏虛者可表現(xiàn)為肝陰不足證氣偏衰者可表現(xiàn)為脾氣虛證或二者并見,表現(xiàn)為肝脾兩虛、氣陰不足證少部分病人也可能兼有陽虛還可產(chǎn)生“濕熱”、“砂石”、“癖血”等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物既是臟腑功能紊亂的結(jié)果，又可進一步加重臟腑的損傷而致虛損，形成正虛邪實、正虛邪戀等錯綜復(fù)雜的病理變化。由于有關(guān)肝陰不足型慢性膽囊炎的研究報道較少，其發(fā)病機制和治療規(guī)律尚未得到系統(tǒng)的總結(jié)，我們嘗試將這一證型作為本課題的主要研究對象，治以滋陰柔肝之法，將張仲景芍藥甘草湯、麥門冬湯與《柳州醫(yī)話》一貫煎結(jié)合起來，稍加變化，組成滋陰柔肝湯白芍藥、炙甘草、麥門冬、北沙參、生地黃、制首烏、構(gòu)祀子、全當歸、川柬子，并隨證加減治療。結(jié)果表明滋陰柔肝法能較好地改善慢性膽囊炎肝陰不足證的臨床癥狀，并能獲得較長的臨床緩解期，是治療肝陰不足型慢性膽囊炎的有效途徑。下面,擬從慢性膽囊炎肝陰不足證的病因病機、主要治法、方藥組成規(guī)律和臨床應(yīng)用等方面展開討論。2.2臨證診治實例與實踐感悟在臨床實際中，慢性膽囊炎肝陰不足證的患者由于個體的差異，病程長短的不同，其肝陰不足的輕重程度不盡相同。在江蘇省中醫(yī)院消化病科從事本課題研究的兩年當中，觀察了200例慢性膽囊炎患者，其中證屬肝膽濕熱者106例，屬肝膽氣郁者50例，屬肝陰不足者44例。而在這44例肝陰不足證患者中，單純陰虛者21例，陰虛兼氣虛者11例，陰虛兼濕熱者12例。提示肝陰不足證在慢性膽囊炎中占有一定的比例，是本病發(fā)展至中、后期尤其是病程較長的女性、老年患者所表現(xiàn)的重要證型之一。針對肝陰不足的病機，治以滋陰柔肝之法，能較好地消除臨床不適癥狀，獲得較長的臨床緩解期。女性患者中多見陰虛肝郁之證，與其肝陰肝血常不足的生理病理特點有關(guān)。如診治黃女,36歲。右脅反復(fù)脹痛兩年余，平素情志抑郁，迭進柴胡疏肝散、逍遙散之類，初時見效，久則無效。曾查肝膽超，示膽囊壁毛糙，膽汁透聲差，囊內(nèi)多發(fā)膽結(jié)石，有移動。診斷慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石。刻診：右脅脹痛，有時向肩背放射，煩勞時痛增，善太息，口干，食納不馨，腹脹，大便干，舌紅少苔，脈左關(guān)弦細而澀，右脈細。證屬陰虛肝郁，宜滋陰柔肝疏郁?；颊邔疫M疏肝理氣之品無效，蓋疏理太過傷及陰血矣。脈弦細而澀，即為肝陰虧損之明征，故以養(yǎng)陰柔肝疏郁之品而取效。合歡皮、玫瑰花等，品雖疏郁而不傷陰血，但仍有耗氣傷肝之嫌，用量宜輕,中病即止?？傊剃幦岣畏▽Ω侮幉蛔阈吐阅懩已字委熜Ч强隙ǖ?，能較好改善臨床癥狀，是治療肝陰不足型慢性膽囊炎的有效途徑。本文選自：石瑋等，滋陰柔肝法治療`使性膽囊炎肝陰不足證的理論與臨床研究。原文鏈接地址：滋陰柔肝法治療慢性膽囊炎肝陰不足證的理論與臨床研究-中國知網(wǎng)(cnki.net)

慢性膽囊炎是指膽囊的慢性炎癥性病變，根據(jù)結(jié)石的有無可將其分為慢性非結(jié)石性膽囊炎和慢性結(jié)石性膽囊炎。此病是臨床常見病、多發(fā)病，具有病勢纏綿、反復(fù)發(fā)作的特點。其臨床表現(xiàn)通常不典型，可有劍突下隱痛或輕度消化道癥狀。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，其患病率在10%左右，老年人可達40%，男女發(fā)病率為1：2，女性多于男性，其中95%以上的慢性膽囊炎患者合并有膽囊結(jié)石。近年來本病呈現(xiàn)出新的發(fā)病特點，主要表現(xiàn)為發(fā)病率升高，病人平均年齡增加，病情隱匿、無癥狀者以及因為消化道癥狀突出而造成誤診、漏診者增多。慢性膽囊炎的病理變化主要為膽囊壁的粘膜及肌層明顯增厚，有時有粘膜上皮萎縮和潰瘍形成，病變?nèi)站媚懩铱膳c周圍組織、臟器發(fā)生粘連，產(chǎn)生幽門梗阻或結(jié)腸梗阻。還可演變成膽囊腺肌增生病、膽囊纖維化和膽囊息肉，而膽囊腺肌增生病和膽囊息肉是膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的高危因子，嚴重危害人們的健康。慢性膽囊炎的西醫(yī)研究概況關(guān)于慢性膽囊炎的發(fā)病原因，現(xiàn)代醫(yī)學認為其機理是多因素相互作用的結(jié)果。對于非結(jié)石性膽囊炎，其發(fā)病原因可包括以下幾點：⑴感染：當機體免疫功能降低時，來自腸道的細菌如大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌等可經(jīng)門靜脈進入肝臟，若未被滅殺，則隨膽汁進入膽囊引起感染。在一些全身性細菌感染中，如傷寒、副傷寒等，病原菌可自血循環(huán)進入膽囊，加之原有的膽囊內(nèi)膽汁淤滯，使膽囊粘膜受損而發(fā)生膽囊炎癥。亦可能是急性膽囊炎治療不徹底造成慢性的細菌感染。慢性膽囊炎也可由病毒引起，約15%的慢性膽囊炎患者既往有肝病史。此外，真菌、寄生蟲如蛔蟲感染也可導(dǎo)致慢性膽囊炎。⑵化學刺激：膽汁成分的改變或返流入膽囊的胰液對膽囊粘膜是一種長期刺激，可產(chǎn)生慢性炎癥性病變。⑶膽囊運動功能障礙：膽囊運動障礙或膽囊頸括約肌、括約肌痙攣，導(dǎo)致膽囊排空時間延長，膽囊增大，逐漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化、增厚，伴慢性炎細胞的浸潤，形成慢性膽囊炎。⑷高脂、高蛋白飲食及長期不規(guī)律飲食高脂、高蛋白飲食后，小腸砧膜上的細胞被刺激產(chǎn)生膽囊收縮素進入血循環(huán)，作用于膽囊平滑肌引起膽囊收縮。若此時膽囊頸括約肌、括約肌、膽道系統(tǒng)來不及松弛或有梗阻，膽汁排泄障礙，刺激損傷膽囊壁引起化學性炎癥，隨著病情發(fā)展可繼發(fā)細菌感染。有研究表明，清晨空腹狀態(tài)下，膽囊內(nèi)膽汁中的膽固醇幾乎處于過飽和狀態(tài)，甚至已有結(jié)晶析出，如果長期不規(guī)律飲食，尤其經(jīng)常不吃早餐，便給慢性膽囊炎的形成創(chuàng)造條件。⑸神經(jīng)因素：當迷走神經(jīng)和腸神經(jīng)興奮時，可引起膽囊收縮，括約肌松弛，膽汁排泄至十二指腸中當交感神經(jīng)興奮時，作用于膽囊平滑肌腎上腺素能受體，引起膽囊舒張。情緒異常變化時，可通過神經(jīng)體液因素的影響使膽囊及括約肌舒縮功能失常，膽汁的分泌和排泄出現(xiàn)障礙，促使膽囊炎癥的發(fā)生。對于結(jié)石性膽囊炎，對膽結(jié)石成因的研究經(jīng)歷了膽固醇溶解體系熱力學平衡紊亂、膽道動力學異常和膽汁中促成核、抗成核因子平衡失常三個階段。膽汁成分異常，促、抗成核因子平衡失常，膽道動力異常，是膽石病形成的三個必要條件，也己成共識。近年來，越來越多的研究表明，膽石病的發(fā)生具有家族聚集性。有研究者對上海地區(qū)膽石病家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)病率為54%，是正常人群的近10倍，雙親之一或兩者均為患者的家系占74%,而同胞患病率高達58%。目前認為成石的必要條件是特定遺傳因素導(dǎo)致肝臟膽固醇代謝異常，促使膽汁膽固醇過飽和，表現(xiàn)為膽囊膽汁中膽固醇含量增加和或膽汁酸含量降低，其它因素也具有促進成石的作用。進一步闡述了膽石病發(fā)病的遺傳基礎(chǔ)，促進了膽石病的分子生物學研究領(lǐng)域的發(fā)展。本文選自：石瑋等，滋陰柔肝法治療`使性膽囊炎肝陰不足證的理論與臨床研究。原文鏈接地址：滋陰柔肝法治療慢性膽囊炎肝陰不足證的理論與臨床研究-中國知網(wǎng)(cnki.net)

膽囊病變急性發(fā)作可能引起極為嚴重的后果，比如化膿穿孔、重癥膽管炎、重癥胰腺炎、感染性休克等。如果炎癥夠嚴重或者身體素質(zhì)不好扛不住，比如年老體弱基礎(chǔ)病多的患者，很可能導(dǎo)致死亡。當然了，這種情況病情看著就很重，大家都能理解。今天我想介紹的是容易被大家忽視但極其嚴重的問題，膽囊癌。以膽囊結(jié)石為例，無論有沒有不舒服，終生癌變的風險100個患者里面有好幾個。當然了，有癥狀一般風險更高，因為炎癥更重，絕大多數(shù)癌癥都是由慢性炎癥誘發(fā)（炎癌轉(zhuǎn)化）。最近我就治療了2個膽囊癌患者，都很典型：第一個，中年男性，因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎就診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑癌變，術(shù)中快檢報膽囊癌，做了膽囊癌根治術(shù)（包括肝臟部分切除+淋巴結(jié)清掃）。術(shù)后病檢提示切得很干凈，但淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移。術(shù)后會使用化療+靶免，但大概率活不過2年。另一個患者，老年女性，知道膽囊結(jié)石20多年，一直沒有不舒服，從不復(fù)查。這次因腹痛就診，當?shù)蒯t(yī)院考慮膽囊結(jié)石膽囊炎，手術(shù)中直接傻眼了，考慮膽囊癌并淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，啥也沒做直接關(guān)掉了，轉(zhuǎn)來我們醫(yī)院。我們做了全面評估，考慮廣泛轉(zhuǎn)移，能切干凈的可能性極小，加上效果極差，風險很高。子女最終選擇了非手術(shù)治療。發(fā)展快且治療效果不好的話，可能活不過2個月。因此，雖然手術(shù)有風險，但遠小于不手術(shù)的風險。除了極少數(shù)人（千分之幾）發(fā)生嚴重并發(fā)癥，絕大多數(shù)人都能順利康復(fù)，不會有任何后遺癥。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

急性非結(jié)石性膽囊炎相對少見，約占所有急性膽囊炎的5%左右。但是病因復(fù)雜，不同病因不同病情需要區(qū)別對待。常見如下原因：第一、全身大手術(shù)或嚴重感染繼發(fā)膽囊炎：往往因為休克導(dǎo)致膽囊缺血，也可能全身細菌感染波及膽囊，病情往往較重，需要禁食、抗生素治療，如果藥物治療無效，壞疽穿孔風險較高，需要及時手術(shù)或置管引流。死亡率較高。第二、病毒感染：常見原因為EB病毒和甲肝病毒，也可見于冠狀病毒、登革熱病毒、HIV等，往往較輕，經(jīng)過藥物治療，多數(shù)可以治愈。但有些病因無法治愈比如HIV，膽囊炎可能反復(fù)發(fā)作，則首選膽囊切除。第三、自身免疫性疾?。撼Ｒ娫驗橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人發(fā)病Still病、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎等，這類疾病發(fā)病機制不清楚，屬于免疫功能紊亂，治療效果不佳，膽囊炎往往較重，且容易反復(fù)發(fā)作，不得不行膽囊切除者超過七成。第四、膽汁淤積：表現(xiàn)為膽汁粘稠，一般認為是膽囊結(jié)石形成的前兆，但尚未形成結(jié)石，如果不重者可加用利膽藥物，有可能改善膽汁淤積，逆轉(zhuǎn)疾病。其它少見原因如膽囊發(fā)育畸形、膽囊折疊等，病因無法去除，如果膽囊炎較重或反復(fù)發(fā)作者，首選膽囊切除。整體而言，急性非結(jié)石性膽囊炎選擇手術(shù)會更加保守，如果病情不重，很少發(fā)作，可試行藥物治療。如果病情重，發(fā)作頻繁，首選膽囊切除，因為非結(jié)石性膽囊炎壞死穿孔的比例更高。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。