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2020年07月21日 2504 0 3
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 大皰性類天皰瘡的治療是以糖皮質(zhì)激素口服及外用糖皮質(zhì)激素治療為主,不論病情的輕重,都需要做好皮膚的護(hù)理。正確洗澡:可以洗澡但最好不要搓擦,可以用中藥溶液制劑進(jìn)行清洗或局部濕敷,但水溫不要過熱,與平時(shí)洗澡溫度一致,洗完后要注意把水分擦干,尤其是腹股溝、趾縫、女性乳房下等容易“積水”部位??梢韵搭^液正常洗頭,但建議盡量剪短頭發(fā)。如果有大水皰,建議用滅菌針頭戳破水皰邊緣,用棉簽壓皰頂或戳破水皰的對(duì)側(cè)將把皰液輕輕趕出,讓皰壁自然敷貼在皮膚上。小水皰在外用藥物后可自然吸收,一般不需挑破。怎么涂外用藥?所有有皮損的地方(包括紅斑,丘疹、水皰,糜爛,結(jié)痂處)鹵米松/三氯生外用,一天兩次。若糜爛重也可以選擇在所有皮膚破潰的地方(包括水皰、糜爛、潰瘍、結(jié)痂處)先涂抹抗生素藥膏(夫西地酸乳膏、莫匹羅星軟膏等都可以)。半小時(shí)左右,所有有皮損的地方再涂抹一層強(qiáng)效激素類藥膏(如鹵米松乳膏或丙酸氯倍他索乳膏等)。不必洗去抗生素軟膏外用藥一天兩次。皮損局限使用量可以每天10~20g。 若皮損廣泛,需由醫(yī)師指導(dǎo),除面部外,需要全身涂激素軟膏(不管有沒有皮損),每天30~40g,使用方法同上。如果皮損糜爛嚴(yán)重,容易粘衣服,可以在糜爛嚴(yán)重處,用我科的黃金萬紅膏涂抹在紗布上再覆蓋在糜爛處有保護(hù)創(chuàng)面的作用?;颊吣茏邉?dòng)盡量多走動(dòng),避免糜爛面壓迫,尤其注意尾骶部壓迫可能形成褥瘡。使用內(nèi)服激素的患者或抗生素的患者要注意防治口腔真菌感染,可以用500ml白開水+食用小蘇打粉15克,漱口,一天4~6次??梢杂行Х乐握婢腥?。飲食沒有特殊禁忌,建議多食優(yōu)質(zhì)蛋白(比如雞蛋、牛奶、瘦肉等)。2020年07月21日 2648 0 4
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陳臘梅副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 皮膚科 大皰性皮膚病是一種自身免疫性疾病,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命,因此掌握它們的診斷和治療非常有必要。大皰性皮膚病是一種以水皰,大皰,糜爛為特征的自身免疫性疾病。分類較多。第一種:天皰瘡。天皰瘡分為尋常型、增殖型、紅斑型、落葉型、皰疹樣型、IgA天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡。第二種:類天皰瘡;第三種:線狀I(lǐng)gA大皰性皮??;第四種:皰疹樣皮炎;第五種:獲得性大皰性表皮松解癥;第六種:Grover病。等等(一)天皰瘡(pemphigus)天皰瘡以皮膚粘膜松弛性水皰、大皰、糜爛為主要特點(diǎn)。其尼氏征陽(yáng)性,病理示:表皮內(nèi)皰,棘層松解。直接免疫熒光(DIF)和間接免疫熒光(IIF)都顯示:熒光素棘細(xì)胞間網(wǎng)狀沉積。(二)類天皰瘡(Pemphigoid)臨床上可見紅斑基礎(chǔ)上緊張水皰,常伴明顯瘙癢,愈合后可出現(xiàn)粟丘疹。其尼氏征陰性。病理顯示表皮真皮分離,水皰位于表皮下。DIF可見基底膜帶熒光沉積。 好發(fā)與老年人。特征皮疹是紅斑基礎(chǔ)上緊張的水皰大皰,糜爛面少,極少首先累及粘膜。病理顯示表皮下皰,真皮較多嗜酸性白細(xì)胞。DIF可見基底膜帶IgG,C3帶狀沉積。有很多少見的類天皰瘡亞型,第一:瘢痕型(良性粘膜類天皰瘡),主要侵犯粘膜,如口腔粘膜和眼睛粘膜,愈合后極易形成瘢痕;第二:妊娠型(妊娠皰疹),妊娠期皰疹;第三:小皰型,見不到大皰,能見的都是小皰;第四:多形型,可以有丘疹、紅斑,丘皰疹,水泡。在臨床上極易誤診為濕疹;第五:結(jié)節(jié)型,臨床上比較少見的類天皰瘡??床坏剿?,能看到的是丘疹結(jié)節(jié),非常瘙癢,在臨床上容易誤診為結(jié)節(jié)癢疹;第六:局限型,受累區(qū)域非常局限;第七:增殖型等等。治療(一)基本原則早期治療,規(guī)律服藥,監(jiān)測(cè)保駕,長(zhǎng)期隨訪。(二)糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素是目前的首選治療。糖皮質(zhì)激素具有療效肯定,起效快,價(jià)格便宜,使用方便等優(yōu)點(diǎn),但是糖皮質(zhì)激素的副作用也很多,如:感染、糖尿病、高血壓、血栓、胃出血、穿孔、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松股、骨頭無菌性壞死。主要選擇中效的糖皮質(zhì)激素,如:潑尼松(強(qiáng)的松,5 mg),潑尼松龍(強(qiáng)的松龍,5 mg),地塞米松(0.75 mg),甲基潑尼松龍(美卓樂,4 mg),阿塞松(4 mg)。糖皮質(zhì)激素治療大體上可分為首劑量、控制量及維持量三個(gè)階段。首劑量是指初診患者時(shí)給予的劑量;控制劑量是指完全控制皮損所需要的劑量;維持量則是指維持階段服用的劑量,逐漸遞減,常需數(shù)年。(三)免疫抑制劑免疫抑制劑不是任何時(shí)候都適用,因此我們應(yīng)該掌握其選擇時(shí)機(jī)。第一,獨(dú)立使用的療效肯定甚至優(yōu)于皮質(zhì)激素;第二,患者存在或在激素使用過程中出現(xiàn)了激素的絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥;第三,患者對(duì)激素的治療反應(yīng)不好或?qū)に氐男枨罅窟^大,難以減量;第四,激素聯(lián)合治療療效優(yōu)于單獨(dú)使用激素;第五,單獨(dú)使用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,治療作用起效較慢。當(dāng)出現(xiàn)以上五種情況時(shí),選擇使用免疫抑制劑,免疫抑制劑單獨(dú)使用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,治療作用起效較慢。免疫抑制劑有氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A、驍悉。(四)免疫調(diào)節(jié)療法抑制或去除免疫球蛋白,或抑制T細(xì)胞功能。常作為皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的輔助治療,提高療效,降低藥物副作用。包括以下療法:一)靜脈大劑量丙種球蛋白(IVIg)可以封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中游離的Fc受體;抑制B細(xì)胞分化和免疫球蛋白的合成;抗菌抗病毒。用法是0.2~0.4 g/kg.d,連續(xù)3~5天,其起效快,抑制自身免疫的同時(shí)還可抗感染,但是作用持續(xù)時(shí)間短,并且昂貴二)血漿置換術(shù)(plasmapheresis)/免疫吸附療法(immunoadsorption)利用設(shè)備去除患者血漿中的自身抗體,常用的抗體吸附劑有葡萄球菌蛋白A ,色氨酸或羊抗人IgG抗體??梢匝杆俳档腕w內(nèi)抗體滴度,控制病情,但操作復(fù)雜,治療費(fèi)用昂貴。治療結(jié)束后抗體滴度易反彈,常需配合免疫抑制劑。抗體丟失后機(jī)體易感染,同時(shí)易丟失電解質(zhì)和凝血因子。因此現(xiàn)在不常用。其他注意事項(xiàng)(一)副作用及減少副作用1、長(zhǎng)期服用激素有可能出現(xiàn)下列副作用,如胃潰瘍、消化道出血、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、血栓形成,肥胖、低血鉀、感染、青光眼、白內(nèi)障等。應(yīng)該按時(shí)服用以下輔助藥物,盡量避免上述副作用:鈣爾奇D(補(bǔ)鈣 ,必要時(shí)促進(jìn)鈣沉積的藥物);補(bǔ)達(dá)秀(補(bǔ)鉀);硫糖鋁(或其它)(保胃); 漱口液(防止口腔真菌感染,每日3餐后及睡前漱口),漱口液配制:500 ml白開水+ 小蘇打片 15 g。 2、監(jiān)測(cè)血壓,最好每日測(cè)量血壓3、血尿便常規(guī),3周左右復(fù)查一次4、血生化全項(xiàng),6周左右復(fù)查一次5、胸片,3個(gè)月復(fù)查一次6、骨密度(二)生活注意事項(xiàng)(1)盡量少去人員密集的公共場(chǎng)所,如電影院、商場(chǎng)等。(2)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(3)多吃牛奶、豆制品、瘦肉、蔬菜;少吃主食(如米飯、饅頭等)、甜食(如冰激凌、奶油蛋糕等)及油膩食品,不吃油炸、堅(jiān)硬及刺激的食物。(三)隨診及隨訪總之,對(duì)患者來說,要有正確認(rèn)識(shí),不要迷信“偏方”,規(guī)律診治十分重要。大皰病是一類慢性的自身免疫性疾病,需要長(zhǎng)期規(guī)律治療才能完好地控制病情,為了鞏固治療成果,應(yīng)規(guī)律服藥,定期復(fù)查,如病情波動(dòng),及時(shí)復(fù)診。并且治療的藥物也存在引起多種副作用的可能,注意生活的各項(xiàng)細(xì)節(jié),及時(shí)反饋各種身體不適來減少副作用危害,并且定期的隨診非常重要。2020年03月14日 11944 0 6
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王喜鐘副主任醫(yī)師 龍口市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 皮膚科 續(xù)接上篇,糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)外用制劑自上世紀(jì) 50年代已成為皮膚科外用藥物治療的一座里程碑,為人類的皮膚健康做出了重要貢獻(xiàn),是適宜皮膚病常用必備藥物,我們?nèi)绾魏侠硎褂盟?,如何來?guī)避它的風(fēng)險(xiǎn),讓我一起來走近它。 一、外用激素類藥物在皮膚科適用疾病 可用于濕疹皮炎類皮膚病、銀屑病、藥疹、色素障礙性皮膚病、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、大皰性類天皰瘡、慢性良性家族性天皰瘡、環(huán)狀肉芽腫等等等。 二、藥物強(qiáng)度是選擇外用激素類藥物需要首先考慮的因素 只有選擇合適強(qiáng)度的藥物,才能在達(dá)到理想療效的同時(shí)規(guī)避其副作用。 臨床上最常用的分類方法是將外用激素類藥物強(qiáng)度分為四級(jí),即超強(qiáng)效,如:鹵米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏;強(qiáng)效,如:糠酸莫米松乳膏、膚輕松乳膏;中效,如:地塞米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏及弱效,如:氫化可的松霜、地奈德乳膏等。 1、強(qiáng)效及超強(qiáng)效激素適用于重度及肥厚性皮損的治療,如斑塊型銀屑病、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、肥厚角化性濕疹、神經(jīng)性皮炎、硬化萎縮性苔蘚、斑禿、白癜風(fēng)等疾病。 2、中效激素適用于特應(yīng)性皮炎、濕疹、乏脂性濕疹、瘀積性皮炎、脂溢性皮炎等疾病。 3、 弱效激素適用于尿布皮炎、面部皮炎、間擦疹、反向銀屑病等疾病。 三、選擇外用激素類藥物需要考慮的其他因素 1、從年齡考慮。成人可選用中強(qiáng)效或以上激素,兒童、老人則盡量選用中弱效激素。 2、從使用面積考慮。受損廣泛的情況,選用中弱效激素,受損局限,選用強(qiáng)效激素。 3、特殊人群 兒童:由于兒童皮膚薄嫩,體表面積大,藥物經(jīng)皮吸收量較成人多,如果連續(xù)外用時(shí)間過長(zhǎng)、面積過大,則較成人更易產(chǎn)生HPA軸抑制。應(yīng)用時(shí)需注意:連續(xù)性治療不超過2周, 2歲以下兒童治療不超過1周,用藥面積不大于體表面積的 10%(10個(gè)兒童手掌,本人的)。 孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女:外用激素在FDA被列入妊娠C 類藥,妊娠期與哺乳期應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。使用時(shí)要注意:在妊娠時(shí)使用外用激素應(yīng)該選擇弱效和中效激素;強(qiáng)效和超強(qiáng)效激素僅作為二線用藥且只能短期使用;避免使用含抗生素的復(fù)方外用激素(如曲咪新乳膏、派瑞松),可能會(huì)增加胎兒生長(zhǎng)受限和死胎的風(fēng)險(xiǎn)。 4、封包療法適用于頑固皮膚病,如斑塊型銀屑病、單純苔蘚樣變、角化性濕疹使用封包治療可以提高藥物吸收( 約100 倍,可怕不,別輕易使用封包) 。 為啥呢?封包使角質(zhì)層水化,增加皮膚表面大約 40% ,使用后在角質(zhì)層形成小的儲(chǔ)存庫(kù),可維持?jǐn)?shù)天之久。記住操作方法:封包前浸濕皮膚,趁濕潤(rùn)外涂藥物,使用保鮮膜包裹治療區(qū)域,至少保持2h。 四、如何把握用藥量 外用激素效力需要結(jié)合藥物的濃度與用藥頻率考慮,合適藥量非常重要,藥量過少,達(dá)不到治療效果,用量過大,費(fèi)用高,且易產(chǎn)生副作用。 需要提醒的是:強(qiáng)效激素每周用藥量不應(yīng)超過50g,強(qiáng)效激素每周用藥量不應(yīng)超過50g。 告訴你一個(gè)簡(jiǎn)易好用的量化方法:藥量的把握可以采用指端單位(FTU) 表示:即指從一個(gè) 5mm內(nèi)徑的藥膏管中,擠出一段軟膏,恰好達(dá)到由本人食指的指端至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)橫線間的距離長(zhǎng)度的藥量,大約為 0.5g 左右,能涂抹約本人2個(gè)手掌的面積。 再給懶人量化下:面頸部約需 2.5FTU,前胸后背各自需 7.0FTU,單側(cè)上肢需3.0FTU,單側(cè)手(不是手掌)需1.0FTU,單側(cè)下肢需 6.0FTU,單足需 2.0FTU。 各位看官,明白了?喜歡下次繼續(xù)。2020年02月02日 3204 0 5
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王寶崇主任醫(yī)師 陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 又稱老年天皰瘡,為一種好發(fā)于老年人的慢性大皰性皮膚病,病理為表皮下水皰,預(yù)后較好?!静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理】一般認(rèn)為是自身免疫性疾病,大部患者血清中有抗基底膜帶自身抗體,抗原抗體結(jié)合導(dǎo)致基底膜帶損傷形成水皰。【臨床表現(xiàn)】大部患者發(fā)病年齡在60歲以上,男女發(fā)病率相近,偶可發(fā)生于兒童。在紅斑或外觀正常皮膚上出現(xiàn)櫻桃大至核桃大水皰,皰壁緊張,不易破,皰液澄清或混有血液,尼氏征多為陰性。皰破后顯糜爛結(jié)痂,愈合較快,遺留色素沉著。好發(fā)于四肢屈側(cè)及胸腹部,常先發(fā)子某一部位,半月至數(shù)月后發(fā)展至全身,伴瘙癢,約20%患者發(fā)生口腔黏膜損害,且通常較輕。根據(jù)皮損范圍、形態(tài)可分以下幾型。(1)泛發(fā)性大皰型:此型最常見。(2)小皰型:成群小皰類似皰疹樣皮炎。(3)紅斑型:以紅斑為主,類似多形性紅斑。(4)多形性類天皰瘡:較少見,發(fā)病年齡通常在50歲以下,在軀干和,四肢伸側(cè),有群集紅斑、丘疹和水皰。(5)限局性大皰性類天皰瘡(LBP):約占類天皰瘡的15%,好發(fā)于女性下肢;亦可局限于頭面部或上肢。(6)結(jié)節(jié)性類天皰瘡:皮損類似結(jié)節(jié)性癢疹,DIF顯示類天皰瘡特征。本病病程慢性,部分患者2~6年可自然緩解,但年老體弱損害廣泛者亦可因本病或治療副作用而死亡?!驹\斷及鑒別診斷】1.好發(fā)于老年人,有泛發(fā)或限局性大皰,位于紅斑或正常皮膚上,壁緊張,破后易愈。2.組織病理 取新發(fā)損害可見表皮下張力性水皰,皰頂為完整的表皮,皰內(nèi)有酸性和中性粒細(xì)胞,皰底真皮有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。3.免疫病理 取紅斑或水皰附近正常皮膚DIF檢查;90%以上患者可見基底膜帶有旌續(xù)線狀I(lǐng)gG和C3沉積;免疫電鏡可見這些沉積物位于基底細(xì)胞胞漿膜下的透明板內(nèi);IIF檢查約70%患者血中有抗基底膜帶抗體,主要為IgG,但抗體滴度與病情活動(dòng)性無平行關(guān)系。【治療】可參照天皰瘡的治療。1.糖皮質(zhì)激素 用量比治療尋常性天皰瘡者低些,減量亦可稍快些。皮疹局限的輕癥患者用潑尼松30mg/d,皮疹較廣者用,40~50mg/d,嚴(yán)重泛發(fā)性大皰用60~80mg/d。如劑量適當(dāng),3~5d即可見效,水皰干涸,無新發(fā)損害,7~10 d大部損害愈合,紅斑消退,維持此量1周后即可逐漸減量,直至用10~15mg/d維持量,治療數(shù)月后逐漸停藥。如開始劑量未能控制病情,仍有新發(fā)損害者,可增加原劑量的30~50%,如需長(zhǎng)期用藥,當(dāng)減至30~40mg/d時(shí),改為隔日給藥。病情嚴(yán)重或頑固者亦可采用沖擊療法(單用糖皮質(zhì)激素或與環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療)。2.免疫抑制劑 如硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺,2mg/kg/kg/d,與糖皮質(zhì)激素合用,可減少激素用量。病情較輕或激素治療有禁忌證者亦可單獨(dú)用免疫抑制劑。亦有用甲氨喋呤(MTX)、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素或霉酚酸酯治療有效的報(bào)道。3.DDS與糖皮質(zhì)激素合用,可減少激素用量。有作者推薦用潑尼松30mg/d,加DDS100mg/d的治療方案。4.四環(huán)素與煙酰胺療法 四環(huán)素用量1~2g/d,分2~4次口服煙酰胺300~1500mg/d,分3次服,用藥后1~2周即可見效,3~4周皮損多可消退,逐漸減量或停藥,如復(fù)發(fā)再用同樣治療仍可見效。其機(jī)制為四環(huán)素有明顯的抑制白細(xì)胞趨化作用,煙酰胺可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,阻止其脫顆粒,抑制炎癥介質(zhì)的釋放,并能抑制3,5-環(huán)磷腺苷磷酸二酯酶,還可抑制溶酶體酶的釋放,此2藥合用有協(xié)同作用。此種療法副作用小,值得應(yīng)用。也有報(bào)告單用四環(huán)素0.5~1g/d,口服2~3周使皮損完全消退者;紅霉素亦有類似效果。5.其它 磺胺嘧啶(SP)、復(fù)方新諾明等可用于局限型或較輕的患者。病情嚴(yán)重者亦可用血漿交換或IVIG治療。6.中醫(yī)中藥治療 與天皰瘡相同,但本病多為老年人,在清熱、解毒、利濕方劑中,可加用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰藥物。 7.局部治療 同天皰瘡,限局型外用糖皮質(zhì)激素治療有較好療效。本文系王寶崇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(pirinnaturalssoapandspa.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年12月16日 6036 0 1
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