多發(fā)性骨髓瘤

當(dāng)診斷骨髓瘤那一刻，很多患者陷入絕望。我們骨髓瘤醫(yī)生經(jīng)常要面對的一個問題是:這個毛病能治好嗎？我通常會告訴患者:這個毛病不能完全斷根，但我們能使疾病控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，恢復(fù)正常的生活狀態(tài)。那作為骨髓瘤的醫(yī)生，我們手里有哪些武器呢？我們手里有三大常規(guī)武器，也就是三類骨髓瘤最常用的藥物:蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、單克隆抗體。蛋白酶體抑制劑的作用機制是抑制蛋白酶體，蛋白酶體相當(dāng)于細(xì)胞的蛋白處理工廠，當(dāng)骨髓瘤細(xì)胞的蛋白處理工廠被關(guān)閉后，細(xì)胞內(nèi)大量蛋白聚集，最終導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞崩解。臨床上使用的蛋白酶體抑制劑包括硼替佐米、伊沙佐米和卡非佐米。免疫調(diào)節(jié)劑的作用機制是增強免疫細(xì)胞的殺瘤作用，通過免疫細(xì)胞去殺傷腫瘤細(xì)胞，臨床上常用的免疫調(diào)節(jié)劑主要有來那度胺和泊馬度胺。單克隆抗體藥物就像一個有兩個手臂的抓手，一只手抓住免疫殺傷細(xì)胞，一只手抓住骨髓瘤細(xì)胞，使免疫殺傷細(xì)胞發(fā)揮殺瘤功能。臨床上使用的單克隆抗體是達雷妥尤單抗。其他機制的抗骨髓瘤藥物如塞利尼索、埃普奈明也進去臨床應(yīng)用于骨髓瘤的治療。除了這些常規(guī)武器，越來越多的新型藥物進入臨床，這其中包括CART細(xì)胞治療、雙特異性抗體、BCMA靶向的ADC類藥物。CART細(xì)胞治療屬于細(xì)胞治療，其原理是在T細(xì)胞表面安裝一個CAR結(jié)構(gòu)，使T細(xì)胞能定向特異殺傷骨髓瘤細(xì)胞，CART具有非常強的抗骨髓瘤活性，在多線復(fù)發(fā)難治的骨髓瘤患者中，其有效率仍能達到70%-90%，目前國內(nèi)已有2款抗骨髓瘤的CART上市，投入臨床應(yīng)用。雙特異性抗體可以理解為單抗的升級版，其機制也是將T細(xì)胞拉近骨髓瘤細(xì)胞使其發(fā)揮殺瘤作用。目前國內(nèi)已有一款骨髓瘤的雙抗藥物上市，靶向BCMA的ADC藥物Belamaf已獲FDA批準(zhǔn)，但在國內(nèi)還未上市。隨著越來越多的新藥進入臨床，骨髓瘤患者的療效顯著，很多患者重拾希望，獲得新生。

很多患者在診斷骨髓瘤以后非常的害怕與擔(dān)心，認(rèn)為得了不治之癥，實際上經(jīng)過規(guī)范的治療，絕大部分骨髓瘤患者的病情能得到有效控制，獲得長期生存，恢復(fù)生活自理。在診斷骨髓瘤以后，患者朋友們?nèi)绾蝸砼袛嘧约菏歉呶ｎ愋瓦€是低危類型呢？也就是骨髓瘤的預(yù)后究竟怎么樣，總的來說，多發(fā)性骨髓瘤屬于中度惡性的腫瘤，不如甲狀腺癌預(yù)后好，但沒有肝癌腸癌等腫瘤預(yù)后差，屬于中度惡性。臨床上我們通常用國際預(yù)后分期系統(tǒng)(ISS,internationalstagingsystem)來對患者進行危險度分層，國際預(yù)后指樹主要通過兩個血化驗指標(biāo)β2微球蛋白和白蛋白將患者分為1、2、3期，1期患者的平均生存時間最長，3期最短。另外，除了血化驗指標(biāo)外，我們也通過熒光原位雜交(FISH)來對骨髓瘤細(xì)胞內(nèi)的染色體進行檢測，如果攜帶有一些高危的染色體異常，則患者的總體預(yù)后相對較差。將ISS分期系統(tǒng)與FISH檢測的結(jié)果進行整合，形成了修訂版的分期系統(tǒng)R-ISS分期系統(tǒng)，可以對骨髓瘤患者進行更精準(zhǔn)的危險度分層，近年來，隨著一些新型藥物的上市，相繼有研究報道了新藥可以克服高?；颊叩牟涣碱A(yù)后，即便是高危的患者，也可以獲得非常好的預(yù)后。

多發(fā)性骨髓瘤是起源于骨髓內(nèi)漿細(xì)胞的惡性腫瘤，漿細(xì)胞定居在骨髓內(nèi)，血液里面是沒有漿細(xì)胞的。正常的漿細(xì)胞可分泌大量的免疫球蛋白到血液中，發(fā)揮免疫功能，起到保護機體的作用。但是如果這些漿細(xì)胞發(fā)生惡變，變成腫瘤性的漿細(xì)胞，也就是骨髓瘤細(xì)胞，則不僅不能發(fā)揮其正常的免疫功能，還會對人體產(chǎn)生損害。我們都知道，骨髓是人體的造血器官，所有的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板都是由骨髓生產(chǎn)，如果骨髓內(nèi)腫瘤性的漿細(xì)胞(也就是骨髓瘤細(xì)胞)大量增殖，占據(jù)了骨髓的造血空間，骨髓造血就會受抑制，就會出現(xiàn)白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，白細(xì)胞減少則會導(dǎo)致患者經(jīng)常出現(xiàn)感染感冒等癥狀，貧血則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭昏乏力倦怠等癥狀。同時骨髓瘤細(xì)胞還會向它周圍的骨細(xì)胞發(fā)出信號，使骨質(zhì)生成受抑制，骨質(zhì)破壞增加，患者就會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨痛等癥狀，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞。另外，骨髓瘤細(xì)胞也會像正常漿細(xì)胞一樣分泌免疫球蛋白，但這些免疫球蛋白是無功能的，也就是M蛋白，當(dāng)其大量增殖時，患者血液和尿液內(nèi)就會檢測到大量無功能的免疫球蛋白，患者會出現(xiàn)泡沫尿的癥狀，這些無功能的蛋白會隨著血液循環(huán)沉積到人體器官中，尤其是容易沉積在腎臟中引起腎臟受損。多發(fā)性骨髓瘤起病非常隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者朋友們出現(xiàn)不明原因的小便泡沫增多、骨痛、貧血時需及時到醫(yī)院就診，以免漏診。

有研究報告超過60%的多發(fā)性骨髓瘤容易被誤診，大多數(shù)患者首診科室通常不是血液科，通常因為骨痛就診至骨科、風(fēng)濕科、疼痛科，因為腎功能異常就診至腎臟內(nèi)科，或因感染就診至呼吸內(nèi)科、感染科。因此，多學(xué)科診療協(xié)作尤為重要。不僅血液科醫(yī)生需要關(guān)注多發(fā)性骨髓瘤，腎內(nèi)科、感染科，骨科醫(yī)生也需加強警惕，在臨床上遇到上述癥狀時應(yīng)充分考慮背后的原因。1什么是多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度生成的惡性漿細(xì)胞病，是血液系統(tǒng)第二大常見惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡69歲，男性高于女性，在中國發(fā)病率2/10萬。?2多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)此病臨床表現(xiàn)十分隱匿，復(fù)雜多樣，在早期容易與一些老年病混淆，容易誤診而導(dǎo)致病情被耽誤，多發(fā)性骨髓瘤典型的臨床表現(xiàn)有；C---高鈣血癥.R—腎功能損害.A---貧血.B---骨痛，首字母正好拼成CRAB,在英文中是“螃蟹”的意思，故在醫(yī)學(xué)上，有學(xué)者將它比喻成“螃蟹病”。?C---即高鈣血癥。高鈣血癥的臨床表現(xiàn)受起病速度和嚴(yán)重程度的影響，癥狀沒有特異性，包括乏力、虛弱、惡心、嘔吐、腹痛、骨痛，嚴(yán)重者有多尿、意識不清和昏迷等表現(xiàn)。R—即腎功能損害。表現(xiàn)為蛋白尿，尿泡沫增多，血尿，甚至尿毒癥，可表現(xiàn)為急性腎損傷.或慢性腎疾病。A---即貧血。75%以上初診患者出現(xiàn)，可表現(xiàn)為乏力、疲勞、牙齦出血、月經(jīng)過多等。B---即骨痛，70%以上患者出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腰痛、腿痛，嚴(yán)重者翻身、走路、打噴嚏都會導(dǎo)致骨折。除了上述的典型癥狀以外，還有可能出現(xiàn)反復(fù)感染，牙齦.鼻出血以及皮膚瘀斑、經(jīng)常性的頭暈、心慌、手腳麻木、舌肥大、肝脾腫大等癥狀。?3如何診斷多發(fā)性骨髓瘤a-血液檢查b-尿液檢查c-骨髓穿刺活檢d-泌尿系B超e-X線或PET/CT檢查。?4如何治療多發(fā)性骨髓瘤目前本病尚無法治愈，但是新藥的出現(xiàn)，如免疫抑制劑、蛋白酶體抑制劑、單克隆抗體以及CAR-T細(xì)胞療法等，極大改善了患者癥狀，提高了生活質(zhì)量，中位生存期已經(jīng)達到10年以上。CAR-T治療可以使生存期延長更久。我院也在積極開展CAR-NK細(xì)胞治療。目前骨髓瘤基本的治療方法包括三階段：1.誘導(dǎo)治療?2.自體造血干細(xì)胞移植或者其他方案鞏固治療?3.維持治療。?5自體造血干細(xì)胞移植國內(nèi)外醫(yī)學(xué)權(quán)威指南共同推薦：自體移植是多發(fā)性骨髓瘤的首選/標(biāo)準(zhǔn)治療。這意味著對新診斷多發(fā)性骨髓瘤患者來說，只要身體條件允許、能夠耐受自體移植，都應(yīng)考慮在藥物治療達到緩解后進行自體移植。

多發(fā)性骨髓瘤是一種什么?。慷喟l(fā)性骨髓瘤是一種血液病多發(fā)性骨髓瘤是一種單克隆漿細(xì)胞異常增殖所致的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人群?！岸喟l(fā)性”就是多部位，既可能在骨髓里待著，也可能在全身各處待著。發(fā)病急緩因人而異，不易察覺，極易誤診。多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因患者有哪些癥狀除此之外，比較常見的癥狀還有各種感染，以及周圍神經(jīng)病變、淀粉樣變性、高粘滯血癥等相關(guān)表現(xiàn)。多發(fā)性骨髓瘤可以治愈嗎？目前仍不可治愈，但新藥新方法使得越來越多的患者得以長期生存，甚至一部分患者獲得“功能性治愈”。常見的治療手段包括蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、地塞米松、達雷妥尤單抗、自體造血干細(xì)胞移植和CAR-T細(xì)胞治療等。多發(fā)性骨髓瘤治療的目的延長無進展生存期（PFS），延長總生存期（OS），盡可能長時間地維持正?；顒幽芰?，針對疼痛的緩解及其他疾病癥狀（?CRAB?），控制疾病的活動，防止進一步的器官損傷?？傊夯畹煤茫畹瞄L！多發(fā)性骨髓瘤患者的健康管理？1）患者免疫力下降，因此容易感染，應(yīng)注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染：2）周圍神經(jīng)病變是多發(fā)性骨髓瘤常見并發(fā)癥，減輕周圍神經(jīng)病變癥狀方法如下：3）保持良好飲食習(xí)慣，忌煙酒，少吃辛辣、油膩食物，建議食用以下食物：?4）積極面對，保持樂觀，親朋好友以及醫(yī)生的支持鼓勵都會產(chǎn)生正面作用：

分享喜訊。某難治復(fù)發(fā)的骨髓瘤患者，在先后應(yīng)用了硼替佐米，來那度胺，脂質(zhì)體多柔比星，自體造血干細(xì)胞移植，泊馬度胺，卡非佐米，達雷妥尤單抗，塞利尼索等藥物后，仍然難治。伴有巨大髓外包塊，中樞侵犯。BCMA-CART后，一個月，緩解。

“您先去查個血清游離輕鏈吧???您在血液科就診時有時會聽到醫(yī)生的這條建議那么血清游離輕鏈檢測到底是在檢查什么呢？為什么這個檢查往往伴隨著診療的始終呢？今天我們就來談一談這一位“大偵探”“血清游離輕鏈”什么是血清游離輕鏈？??????說到游離輕鏈檢測這位“大偵探”，就不得不提到他的“老對手”骨髓瘤了。在骨髓瘤發(fā)病初期病人常常無明顯的臨床表現(xiàn)，而血清游離輕鏈檢測結(jié)果正是檢測骨髓瘤的重要指標(biāo)。??????免疫球蛋白（Ig）單體由兩條輕鏈和兩條重鏈經(jīng)二硫鍵連接而成，其中輕鏈分為kappa和lambda兩個型別，兩者正常比例為2:1，正常情況下人體每日產(chǎn)生約為500mg，其分子量顯著小于重鏈，故合成速率大于重鏈，除了與重鏈結(jié)合組成Ig以外，會有40%的輕鏈未能與之結(jié)合，處于游離狀態(tài)，即游離輕鏈(FLC)。??????對于多發(fā)性骨髓瘤患者來說，合成免疫球蛋白的速度會明顯加快，合成1條重鏈只需2.5min，合成1條輕鏈僅需1min，每當(dāng)合成1分子Ig時，即有3條輕鏈?zhǔn)Ｓ?。由此看出骨髓瘤不僅在細(xì)胞周期上進入無限增殖的狀態(tài)，而且還在合成速度上明顯加快，導(dǎo)致血清或尿中的單克隆免疫球蛋白或輕鏈或重鏈明顯增多，其中又以輕鏈增多最明顯，游離輕鏈主要存在于血漿中也見于尿液、唾液、腦脊液等體液中。游離輕鏈檢查的臨床意義？??????血清游離輕鏈κ/λ比值異常，可作為判斷良惡性漿細(xì)胞病的重要標(biāo)準(zhǔn)。血清游離輕鏈的檢測具有高敏感性和高特異性，相比M蛋白鑒定、尿輕鏈等指標(biāo)，它能更早地對治療效果和疾病復(fù)發(fā)做出反應(yīng)。??????在療效判斷標(biāo)準(zhǔn)上，游離輕鏈測定作為骨髓瘤嚴(yán)格完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)之一，在IgD型、輕鏈型、不分泌型骨髓瘤和淀粉樣變性的診治中有獨特的、無可替代的價值。國內(nèi)外骨髓瘤指南已正式推薦血清游離輕鏈檢測用于骨髓瘤的診斷、療效監(jiān)測以及預(yù)后評估。總結(jié)??????血清游離輕鏈測定比M蛋白、血輕鏈結(jié)果靈敏度更高，比尿輕鏈檢測更加及時，比骨髓病理更加易得。在骨髓瘤的診斷中為患者提供了便捷、有效、動態(tài)的監(jiān)測手段，發(fā)揮著非常重要的作用。自2010年來，長征醫(yī)院血液病科搭建了新型的檢測技術(shù)平臺，正式開展血清游離輕鏈檢測項目，為患者開啟精準(zhǔn)診斷治療奠定了基礎(chǔ)，長征血液在戰(zhàn)勝多發(fā)性骨髓瘤的路上與患者一路同行！血清游離輕鏈檢測流程是什么？如何領(lǐng)取報告？1血液科門診掛號就診，醫(yī)生開具項目“免疫球蛋白游離輕鏈測定”2完成繳費3門診3樓檢驗科采血每周三、周五出報告，可在門診一樓大廳自助報告打印或關(guān)注長征醫(yī)院官方服務(wù)號查詢報告。長征血液微信號?:?CZXY41517