耳外傷

目前由于工業(yè)的發(fā)展和交通工具的普及，嚴重外傷有逐漸增多的趨勢。對于一些外傷后出現(xiàn)嚴重的耳鳴及聽力下降的患者來說，需要注意是不是外傷導致了聽骨鏈的脫位和斷裂，這種情況主要表現(xiàn)為嚴重的聽力下降和耳鳴。由于外傷的患者大多是在顱腦等外科就診，對于耳朵的一些細微變化不能及時的發(fā)現(xiàn)，有時會導致沒有及時治療的現(xiàn)象多有發(fā)生。下面這位患者就是傷后快三個月了找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，結(jié)果就發(fā)現(xiàn)聽骨鏈脫位斷裂了，最近做了耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術，修復了聽骨鏈，提高了聽力?；颊哧I，女，44歲，廣東韶關乳源人。患者訴約于82天前（2021-06-06）上班時不慎被機械撞到左側(cè)頭面部，當即致左側(cè)頭面部腫脹、疼痛、麻痹，無意識不清，無胸悶心悸氣促，無肢體乏力、肢體抽搐，無二便失禁，當即就診于佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院就診，查頭顱CT示左側(cè)顳骨多發(fā)骨折，并顱內(nèi)及骨折周圍積氣、積血/液，右側(cè)顳骨巖部骨折，蝶竇積血，考慮顱底骨折，環(huán)池左側(cè)密度增高，考慮少量積血。頸椎CT示未見明顯異常，枕骨右側(cè)份骨折，胸部CT未見明顯異常。復查頭顱CT示雙側(cè)顳骨骨折，左側(cè)多發(fā)，并顱內(nèi)及骨折周圍結(jié)構(gòu)積氣、積血/液，較5小時前片各處氣體略吸收減少，腦溝、裂、池變窄，腦水腫考慮，蝶竇及左側(cè)上頜竇積血、較前增多，考慮顱底骨折，左側(cè)頭部帽狀腱膜下出血，8月17日復查頭顱CT示腦實質(zhì)平掃未見明顯異常，顱底多發(fā)骨折，左側(cè)乳突、中耳積血。住院保守治療，經(jīng)治療后患者頭痛較前稍緩解，仍有左側(cè)顳頂部腫脹、疼痛，伴麻痹感，左側(cè)咀嚼無力，伴咀嚼時有牽拉痛，為進一步診治來院就診，為進一步診治，在顱腦外科治療后耳鳴比較嚴重，聽力下降明顯，無改善。耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生會診后考慮左側(cè)顳骨骨折，聽骨鏈斷裂，轉(zhuǎn)入我科擬行進一步手術治療。根據(jù)術前聽力檢查和CT檢查可以明確是顳骨的骨折導致聽骨鏈的斷裂，鼓膜有小的穿孔。這次做的是全麻耳內(nèi)鏡鼓室探查手術，插管全麻后就開始了手術。在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，翻起皮瓣后可以見到鼓室中有大量的粘連帶，術中予以清理后可見聽骨鏈斷裂，錘骨內(nèi)移，鐙骨板上結(jié)構(gòu)消失，被肉芽組織包裹。砧骨長腳消失，術中予以取出移位的錘骨，找到鐙骨底板后用鈦質(zhì)全人工聽骨重建聽骨鏈，真皮基質(zhì)修補鼓膜。整個的手術用時約100分鐘，非常的順利。術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。對于嚴重外傷導致聽力下降的患者，一定要及時的檢查聽力，如果懷疑有聽骨鏈脫位的需要加做中耳CT檢查，予以進一步明確。如確定診斷后及時的做耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術，修復聽骨鏈，就可以恢復聽力。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

傷口可用碘伏先清洗。傷口周圍消毒可用酒精、碘酒；正確操作應從傷口內(nèi)向外進行消毒，不要用擦過周圍皮膚的棉球再去擦傷口；最好不用紅汞、龍膽紫涂擦傷口；如果傷口較小、較淺，沒有任何消毒液時，可以用純凈水或者生理鹽水將傷口沖洗干凈，一般情況下，用0.9% 的生理鹽水清洗傷口，是最好的處理方法。 1、75%酒精 一般用來對傷口周圍的皮膚消毒，但是不適宜眼、鼻、口等部位的消毒，不能直接涂擦傷口，因為刺激傷口，疼痛難受。 2、碘酊 用來消毒傷口周圍的皮膚，因含有酒精不能直接涂在傷口上，且涂后需盡快用75% 的酒精進行脫碘處理，以免燒傷皮膚。 3、碘伏 比酒精消毒范圍更廣泛，比碘酊對皮膚的刺激性更小，安全性更高。可直接用到粘膜上進行消毒，對皮膚黏膜無刺激、無腐蝕，可在創(chuàng)面上形成一層保護膜，不易讓細菌及塵埃再次侵入傷口。適合于嬰幼兒皮膚消毒。 4、安爾碘與無痛碘 兩者的區(qū)別是無痛碘不含酒精，無刺激，尤其適合于嬰幼兒皮膚消毒。 5、雙氧水 擦拭到創(chuàng)傷面，會有灼燒感，但安全性較高，需要注意的是，在應用雙氧水時要嚴格控制濃度不高于3%，否則會引起局部皮膚燒傷 6、龍膽紫又稱紫藥水、甲紫，由于近年來發(fā)現(xiàn)龍膽紫是潛在的致癌劑，因此使用減少。 7、紅汞又稱汞溴紅、紅藥水，因紅汞的穿透力很弱，且含有重金屬汞，對人體有毒，紅汞不能與碘酊混合使用或同一部位先后使用。

今天門診來了一位三十歲左右男性，自述6天前與人發(fā)生沖突，右耳遭擊傷，當時除了整個人及耳朵都懵圈了外，沒有其他不適。兩天前右耳脹悶感明顯，嫌麻煩不想來醫(yī)院就診，在藥店自行購買滴耳液滴耳，沒想到滴了兩天藥沒好轉(zhuǎn)反而加重了，這才想著來看看。 額鏡下看到該患者右耳外耳道潮紅，白色膿性分泌物附著，清理后見右側(cè)鼓膜緊張部不規(guī)則大穿孔，鼓室內(nèi)潮濕。已然一派感染化膿表現(xiàn)。 外傷后鼓膜穿孔，需要及時就診，無明顯感染情況下，可自行觀察，如果鼓膜充血，炎癥明顯，則考慮口服抗生素。一般會在3天到2月左右完全長好。但有一點千萬記?。翰荒茏尪鷥?nèi)進任何水劑，更不能給患耳滴水劑藥?。?/p>

中耳手術術前、術后須知大連大學附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科 王志強術前：為什么做耳手術1. 解決癥狀由于慢性中耳炎、中耳膽酯瘤、其他良性或惡性腫瘤、外傷、先天發(fā)育異常等疾病所引起的耳慢性（反復發(fā)作）流膿、聽力下降、鼓膜穿孔，以及面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。2. 排除隱匿的病灶因為疾病某些人沒有上述任何臨床表現(xiàn)，但做頭部CT檢查或MRI檢查發(fā)現(xiàn)外耳道，中耳腔，側(cè)顱底的良、惡性腫瘤、囊腫等。3. 預防疾病進展引起的并發(fā)癥防止因為中耳炎和膽酯瘤等疾病進展而誘發(fā)面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。術前身心準備1. 對疾病有正確的認識，清楚手術的目的以慢性化膿性中耳炎為例:手術的目的有三：A.清除病灶并解決中耳乳突結(jié)構(gòu)隱患防止復發(fā)；B.防止病情進展導致聽力進行性損害或出現(xiàn)面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。C.修復鼓膜重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，提高聽力。但要具體問題具體分析，對已經(jīng)破壞內(nèi)耳出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾的患者，中耳手術不能提升聽力。對腫瘤而言則是通過手術有效治愈疾病或延長生存期。2. 選擇信任的手術專家耳外科手術相對較難，從事耳外科的專家較少。選擇信任的專家很重要，醫(yī)患關系的基礎是信任，信任是雙邊的，缺乏相互的信任，盡量不要進入手術程序。3. 對手術有正確的預期在門診與手術醫(yī)生交流清楚手術的目的、自己的預期和了解達成這些預期的成功機率。如果是擇期手術，則不宜著急，建議多次、深入交流，切忌沖動手術。以化膿性中耳炎為例：手術的成功率（術后中耳不再化膿）在90%以上，但聽力提高的滿意率約為70%，術前一定要了解清楚。4. 配合好術前檢查耳外科手術是相對較難的手術，故術前檢查十分重要，基本的?？茩z查包括：聽力學檢查了解耳的功能狀況，顳骨CT了解耳的骨破壞情況，查腦CT或頭顱MRI了解腫瘤的性質(zhì)、是否有顱內(nèi)并發(fā)癥等。5. 經(jīng)濟準備中國現(xiàn)代醫(yī)學已發(fā)展到一定階段，盡管與大多數(shù)國家相比，醫(yī)療費用還相對廉價，但設備、技術、病人對手術效果的要求已比肩發(fā)達國家水平，與醫(yī)保的“低水平、廣覆蓋”設計矛盾明顯，故手術中有一些項目（尤其是高質(zhì)耗材）會是自費或半自費，對大多數(shù)公立醫(yī)院而言，都會在手術效果、醫(yī)保支付水平、患者支付能力、技術、手術應用的高質(zhì)耗材間找一個平衡。以化膿性中耳炎為例，自費項目主要是人工聽骨、填塞止血材料等，大約5000元左右，總住院費用大約在20000到30000元之間，故術前一定要了解清楚，并及時繳納，否則會引起一些不必要的不愉快。6. 微創(chuàng)手術目前耳外科的主流技術還是耳顯微外科，切口多在耳后，在手術顯微鏡下進行，一般從面部看不到瘢痕，不必擔心。了解可能出現(xiàn)的手術風險：1. 術中、術后出血：手術中主要是損傷乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)動脈引起的大出血，如果醫(yī)生沒有特殊交代，則發(fā)生率不高，我本人千余例手術中尚未出現(xiàn)。如果病灶已有破壞大血管的可能，醫(yī)生會有特殊交代，并制定相應的方案。術后出血主要是傷口滲血，多數(shù)依靠壓迫止血即可。極少出現(xiàn)術后多日還有傷口滲血的情況。2. 顱內(nèi)并發(fā)癥：有腦脊液耳漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等，我本人沒有類似病例發(fā)生過，因為是在手術顯微鏡下操作，出現(xiàn)誤損傷的可能性極小。但這些風險是存在的，腦脊液耳漏可能因為顱底骨質(zhì)、硬腦膜被腫瘤或炎癥破壞；血腫可能因為天蓋的小血管縮回顱內(nèi)所致，一般情況下，腦脊液耳漏術中即可修補，但顱內(nèi)血腫需要神經(jīng)外科協(xié)助處理，感染蔓延到顱內(nèi)引起的腦膜炎，腦膿腫也需要神經(jīng)外科協(xié)助處理。3. 面癱:是比較嚴重的耳科的手術并發(fā)癥，因為面神經(jīng)在中耳穿行，生理情況下周圍是有骨頭保護的，兩個原因易損傷：A.手術中需要磨除骨質(zhì)處理干凈面神經(jīng)周圍的氣房，將面神經(jīng)骨管輪廓化，造成誤傷。這個比較少見；B. 面神經(jīng)周圍的骨質(zhì)被炎癥或腫瘤破壞了，造成面神經(jīng)裸露，并與周圍的病灶粘連，分離處理病灶的時候牽拉或劃傷面神經(jīng)，引起面癱。對于經(jīng)過良好顳骨訓練的醫(yī)生來說，在顯微鏡下操作，造成面神經(jīng)中斷發(fā)生永久性面癱的幾率不高，多數(shù)手術本身造成（例如：牽拉）的面癱是可以恢復的。就我本人來講，開展耳科手術至今，還沒有手術致面癱這樣的病例。所以，面癱并非常見。4. 眩暈：因為主管平衡的感覺器官——前庭是和內(nèi)耳長在一起的，與中耳相鄰，常見三個原因：A.如果前庭的骨性結(jié)構(gòu)被炎癥或腫瘤破壞了，手術刺激就可能引起眩暈。B.手術后中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。C.手術為了清理干凈病灶而損傷了封閉前庭窗的鐙骨足板或環(huán)韌帶，中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。手術刺激引起的眩暈，一般數(shù)天內(nèi)會緩解，手術引起的迷路炎則恢復時間較長，但很少發(fā)生。5. 術后聽力下降：首先要明確一點，中耳手術的聽力恢復滿意率只有70%左右。關于術后聽力的恢復問題：A.取決于病人術前耳朵聽力到底是什么程度。因為有很多中耳炎的病人內(nèi)耳（感音器官）已經(jīng)破壞了，是一個混合性耳聾的患者，我們手術只能夠解決傳音障礙，只能保證術后的氣導聽力和骨導聽力非常接近，而不可能超越耳蝸的感音水平，不可能把耳蝸的聽力水平再往上提高；B.手術做得再成功，還要看患者的恢復，或者說局部愈合成什么樣，因為鼓膜和中耳內(nèi)壁之間的距離只有兩個毫米，在愈合過程中可能粘連。也可能聽骨鏈移位，造成術后聽力不好。對個別的病人來說，他們認為聽力稍微差一些，也可以接受，不流膿就行，則無需處理。對有的人來說，對聽力還有要求，那么有粘連或者聽骨鏈移位導致聽力恢復不滿意的，我們可以做翻修手術，這樣也能提高這個這時候的聽力水平。其實，在發(fā)達國家，很多中耳炎（膽酯瘤）手術都是分成兩次做的，第一次清除病灶，半年后做第二次手術安裝人工聽骨，提高聽力，這樣成功率就會高一些。在中國，因為種種原因，都是兩次手術并成一次，而且，我個人的經(jīng)驗需要做翻修手術的不到20%，所以做翻修手術并非過度的負擔。C.在手術過程中是不可避免的聽骨鏈擾動，一般不影響，但個別病例會引起高頻聽力下降，甚至全聾。D.合并突發(fā)性耳聾，這種情況極少見，正常人也會發(fā)生突發(fā)性耳聾，所以在手術群體中發(fā)生是可以理解的，多數(shù)與與患者的焦慮，緊張、疲勞相關。6. 耳鳴：耳鳴是一個比較麻煩的問題，在正常人中的發(fā)生率也是比較高的，在手術患者中總體發(fā)生率不高，但涉及到的因素很多，多數(shù)與患者的焦慮，緊張相關。中耳手術引起耳鳴的原因可能有以下幾種：A.中耳手術常規(guī)填塞物包括明膠海綿等生物材料，這些材料是可以水化從咽鼓管排出或吸收的。但排出或吸收干凈以前有人會感覺有耳鳴，通常是低頻音，可能與填塞物中耳肌肉的刺激有關系，也可能是堵塞造成中耳傳音功能下降引起的，當然由于人的耐受性不同，是否產(chǎn)生耳鳴也不一定。B.聽骨鏈的擾動，在手術過程中擾動是聽骨鏈不可避免的，但一般是不影響的，過度的擾動類似于外傷引起的聽骨鏈過度運動，這種情況引起的損傷多數(shù)不會引起癥狀，少數(shù)會引起耳鳴，大多數(shù)同時伴有高頻聽力下降，這種耳鳴多數(shù)是高音的。這種情況早期可以使用營養(yǎng)神經(jīng)和改善微循環(huán)的藥物，后期需要聲治療。C. 患者本身在手術前就存在高頻聽力下降，這種情況根據(jù)目前的耳鳴產(chǎn)生機制來看是存在耳鳴的，只是已經(jīng)代償，患者自己并沒有感覺到，手術本身對患者情緒的影響（焦慮、抑郁）都會是耳鳴的誘發(fā)因素，從而感覺到耳鳴，這種耳鳴不需要針對耳朵的藥物。D.手術后恢復不良，有少數(shù)患者修補的鼓膜生長不良，穿孔仍然存在，或者鼓膜盡管完整，但是鼓膜與中耳鼓室內(nèi)壁粘連，聽骨鏈移位，聽力沒有改善，這些因素都是可能引起耳鳴的。對應的處理包括，有的需要再次手術，有的不適合再次手術。對于耳鳴的處理，主要還是針對性的解決沒有解決的問題，同時結(jié)合耳鳴綜合治療。E.合并突發(fā)性耳聾，這種情況極少見，正常人也會發(fā)生突發(fā)性耳聾，所以在手術群體中發(fā)生是可以理解的，之所以罕見，是因為，突聾的發(fā)生率低，而且要剛好在手術期間發(fā)生，幾率就更低了，多數(shù)與患者過度緊張相關，這種耳鳴不需要特殊處理，只要按照突聾來治療就可以，后期如果恢復不良，還有殘余聽力的可以使用助聽器改善聽力，音樂治療改善耳鳴，完全沒有聽力的需要人工耳蝸植入恢復聽力和改善耳鳴。F.麻醉、藥物的影響，某些藥物也可以引起耳鳴?？傊Q是一個極細微的人體感受，引發(fā)的原因極多，中耳手術可能誘發(fā)，但多數(shù)情況會在各種因素消除后好轉(zhuǎn)，而且中耳炎本身引起的耳鳴多數(shù)也會隨著手術的成功而減輕或消失。少數(shù)需要經(jīng)過耳鳴的綜合治療來逐步改善。7. 術后感染：術后感染就是術區(qū)紅腫化膿。一般來說中耳手術后，感染的幾率不高，但一旦感染即可能導致手術失敗，所以，我們常規(guī)都會在術后使用抗生素，術區(qū)里放引流。術后只要耳朵沒有明顯的疼痛，傷口沒有明顯的腫脹就沒問題。術后注意事項：1.術后不能擤鼻子（避免中耳氣壓升高沖擊造成人工聽骨和重建鼓膜所用的移植筋膜移位）。術后軟食，減少顳頜關節(jié)運動術后傷口保持干燥，避免感染。術后一般疼痛較輕，多數(shù)病人無需鎮(zhèn)痛。術后防止感冒，避免經(jīng)咽鼓管途徑感染。2.一般術后2天第一次換藥，拔皮下引流條，3到5天可出院，術后7天拆線（第一次門診復診）。3.因為手術中中耳腔和外耳道都要填塞可吸收材料以固定鼓膜，所以術后耳內(nèi)有氣過水聲或耳悶是正常的，我們一般術后10到14天吸出外耳道液化的止血材料（第二次門診復診），所以術后耳內(nèi)有血水樣物是正常的。此后需使用抗生素滴耳液耳浴1-2周。4.吸出外耳道液化的止血材料后一周復診（第三次門診復診），我們做兩項檢查：一是耳內(nèi)鏡了解鼓膜成活情況、形態(tài)如何，外耳道有無粘連等；二是純音聽力了解聽力的大致情況。5.術后3月復診（第四次門診復診）因為此時中耳腔內(nèi)液化的止血材料已基本排空，鼓膜變薄，聽力也基本穩(wěn)定，此時需查純音聽力了解聽力的恢復情況；查CT了解乳突腔和中耳腔瘢痕形成情況，此時治療基本結(jié)束，患者可以在半年或一年隨診一次。6.術后三個月內(nèi)，一般不乘坐飛機，因為中耳腔里邊兒的填塞物需要三個月左右才能吸收、排空，因為氣壓的原因，坐飛機有可能引起鼓膜的位置改變，或者聽骨的位置改變。7．手術后三個月之內(nèi)要持續(xù)的使用改善咽鼓管功能的藥物，一般我們使用糠酸莫米松噴鼻、桉檸蒎口服。8. 手術后三個月之內(nèi)要避免劇烈的運動以免聽骨移位。9. 如果說兩個耳朵都需要做手術，則兩次手術的間隔時間一般要三到六個月。讓先手術的耳朵聽力和結(jié)構(gòu)都穩(wěn)定了，我們才能做另一側(cè)，確保手術成功。

患者：小學3年級時，炮仗導致左耳鼓膜穿孔，當時社區(qū)醫(yī)院給配的藥水，滴了，后來到省醫(yī)院才知道滴藥水是不對的，不滴的話自己會慢慢長好的，本來要做手術，因為年紀小，當時沒有做，到現(xiàn)在已有20年了，最早有血痂，到現(xiàn)在偶爾發(fā)炎的時候會流膿水，一兩年大概一次，平時不是水樣的，但是和正常耳屎不一樣，比較臭。不發(fā)炎的情況下，耳朵也不會痛。后來沒有專門治療過，只是發(fā)炎的時候，滴點藥水，嚴重時打點滴。聽力有影響，但還是能聽到一點。 因為所患時間比較長，不知是否可以做手術，要開刀還是顯微鏡下做？做了有沒有什么后遺癥？非常感謝您。無錫市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科杜曉東：可以做手術，是顯微鏡下做

耳廓暴露于頭顱兩側(cè)，容易直接遭受機械性創(chuàng)傷。耳廓創(chuàng)傷可分為頓挫傷、撕裂傷和切割傷等。頓挫傷主要是由于各種鈍器撞擊或受擠壓造成，如拳頭擊中耳部或耳部撞擊堅硬物體等，可造成皮膚擦傷，軟組織腫脹，皮下組織或軟骨膜出血，形成耳廓血腫。撕裂傷多由于暴力牽拉造成，可致皮膚不規(guī)則的裂傷，軟骨暴露甚至軟骨斷裂，也可致耳廓組織的部分缺損或斷離，甚至完全斷離。切割傷主要由銳器造成，傷緣整齊，輕者可見皮膚及軟骨的部分斷離，嚴重的可將部分或整個耳廓切下，可見軟骨暴露。

外傷后當時應及時壓迫止血，對完全斷離的耳廓組織不能丟棄，應保存好，及時隨病人帶回醫(yī)院。耳廓未完全斷離的，應及時清創(chuàng)縫合，清創(chuàng)時應用生理鹽水反復沖洗，清除異物，操作應輕柔，不能輕易丟棄皮膚和軟骨?？p合時，修整傷緣，盡量保存軟組織，用小針細線準確對位縫合?？p合時不應貫穿軟骨，外露軟骨必須用皮膚覆蓋，如有皮膚部分缺失，可將軟骨略作修整再對位縫合。耳廓完全斷離，不超過5小時，可將斷耳用生理鹽水清洗后，抗生素溶液浸泡15~20分鐘，再行對位縫合，并加強抗感染治療。對耳廓血腫，應在無菌操作下，用注射器將積存血液抽出，加壓包扎。耳廓撕裂傷應酌情注射破傷風抗毒素。

患者：左耳外傷膜穿孔3月,耳嗚,左膜緊張部前部大穿孔4MM。不用手術可以治療嗎?醫(yī)藥費要多少?中山大學附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科陳穗?。撼Ｒ姷墓哪ね鈧源┛锥嘤?～３月內(nèi)愈合，若逾期則很難自愈，需手術治療，小穿孔我院可在門診進行修補．術前注意防止進水致感染．門診手術費約1000元.加上聽力學檢查200元.必要時要行CT檢查.