肺癌

澤漆湯脫化于治療肝郁脾虛的六物黃芩湯（《外臺》黃芩湯），由半夏、干姜、甘草、黃芩、人參、桂枝這幾個藥組成。六物黃芩湯里面有干姜，而澤漆湯沒有干姜而用生姜，原因在于澤漆刺激消化道，吃了容易嘔吐、惡心，生姜專門用于對抗?jié)善釋е碌膰I吐。澤漆和大戟是同一屬的植物，澤漆主要引起嘔吐，大戟主要引起腹瀉。均能抗腫瘤，治療肺癌，但大戟的副反應(yīng)要大得多，易傷正氣。所以我們用澤漆不用大戟。澤漆導致嘔吐的這個副反應(yīng)很強，但它有半升半夏、生姜15克對抗它的嘔吐。肺氣脹滿不用大棗。然后加了紫參和白前。關(guān)于紫參是什么？一說是紫菀，一說就是紫參，一說是石見穿。我們自己用的是石見穿這個藥。澤漆、石見穿、白前這三個藥專門針對肺癌。另外還有一個特征需要注意，就是杵狀指。主要看指頭，這五個指頭，小指是腎，無名指是肝，中指是心，食指是脾，拇指是肺。無論哪根手指，手指的特征都是根粗頭細。如果說頭比根還粗，就像那個杵。出現(xiàn)杵狀指要考慮肺癌，杵狀指是肺癌的一個肺外表現(xiàn)。當然，如果說一個人長期的缺氧也可以出現(xiàn)杵狀指。比如慢阻肺長期缺氧也可以杵狀指。如果病人平時沒有咳嗽，沒有慢阻肺的表現(xiàn)，還出現(xiàn)杵狀指就要考慮肺癌。

有一位家住天津年輕的女士，前段時間在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。這兩天，她復(fù)印病歷，看到了自己的病理結(jié)果。她給我留言，問我病理報告里面寫的自己是微浸潤癌，是肺腺癌還是其他類型的肺癌？這位患者的病理報告上面寫的是微浸潤肺腺癌，大家可能會問，平時多見的肺癌有肺腺癌，肺鱗癌還有小細胞肺癌。那么，肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是微浸潤癌的話，有沒有可能是微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細胞癌呢？這個問題之前還真有患者朋友問題問起過我，臨床上肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是早早期肺癌，會報微浸潤肺腺癌，但沒有微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細胞肺癌的說法。在肺癌的國際分類上，大家也可以看到，只有腺癌有微浸潤這個階段，其他的肺癌都沒有微浸潤癌這個階段。

前言：人們?nèi)ンw檢，總怕檢出得了癌癥。當然現(xiàn)在癌癥太常見了，總歸若是早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)治療效果都是非常好的，相對來說雖覺得有些崩潰，但只能接受并積極治療。而有些人不知何故，偏偏查出癌癥經(jīng)過手術(shù)了，此后又查出不同的腫瘤，甚至一而再、再而三！這時候再怎么去寬慰總顯得蒼白而無力。落誰頭上，誰都要崩潰的。還總會想到底是不是早期，會不會又還出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、我還能活多久、有什么辦法能預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、其他地方還會不會再長等一系列問題。用驚弓之鳥來形容，我想是一點都不為過的。今天分享的這位患者，就是甲狀腺癌與乳腺癌都做過手術(shù)，最近又肺結(jié)節(jié)開了刀，結(jié)果又是肺癌，而且還是浸潤性腺癌，而且還有高危的微乳頭成分，唉！怎么辦？病史信息：基本信息：女性，?68歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)10年，肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后1個月。現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)10年，一直隨訪觀察，最初是0.5cm，近兩年發(fā)現(xiàn)有變大，0.80.5cm，于2024年7月在某省級醫(yī)院行右肺段切除，術(shù)后病理結(jié)果提示：（RS4結(jié)節(jié)）浸潤性腺癌，大小0.80.50.4cm，其中腺泡狀結(jié)構(gòu)約40%，乳頭狀結(jié)構(gòu)約20%，微乳頭狀結(jié)構(gòu)約10%，貼壁樣結(jié)構(gòu)約30%，未累及臟層胸膜，間質(zhì)未見脈管及神經(jīng)侵犯，“RB4切端”及肺組織切緣未見腫瘤。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。（右下肺S8結(jié)節(jié)）鏡下見增生纖維及炭末沉著。（右上肺大皰）符合肺大皰。基因檢測陰性?，F(xiàn)患者偶有氣短。既往史：手術(shù)：4年前乳腺癌中期有化療，3年前甲狀腺癌，雙側(cè)切除，做了碘131治療。希望獲得的幫助：想問一下：?1.浸潤性癌，高危因素，肺段切除夠嗎？就是干不干凈？?2.高危成分，ct影像實性成分成功50%，10%微乳頭狀，基因檢測無突變，這樣后續(xù)復(fù)發(fā)風險高嗎？需要怎么治療，心理很慌，?3.需不需要做mrd監(jiān)測？后續(xù)如復(fù)發(fā)，要怎么治療？病人估計受不了化療了。影像展示與分析：肺部CT影像：右中葉病灶出現(xiàn)，此層顯得密度略高，長條狀，貼過葉間裂。有少許磨玻璃成分，也有明顯實性成分，輪廓較清。灶內(nèi)密度不均，顯得略為雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界較清。表面毛糙，灶內(nèi)有血管穿行，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)密度較淡，但也不顯得純。術(shù)后病理結(jié)果與基因檢測結(jié)果：我的意見：我是這么想的：1、段切與葉切的區(qū)別，在切緣陰性的情況下，只在于有沒有取到第12組，即段支氣管根部淋巴結(jié)，若此淋巴結(jié)事實上沒有轉(zhuǎn)移，則取不取掉有什么關(guān)系？若此淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，那就不是1期，而是2A期，那是要術(shù)后輔助治療的。但原發(fā)灶才不到1厘米，又不是全實性，仍有影像上的磨玻璃與病理上的貼壁成分，有轉(zhuǎn)移的可能性很小。真要糾結(jié)也糾結(jié)要不要術(shù)后輔助治療，而不是要不要再切肺葉；2、有高危亞型，但無高危因素，微乳頭占比10%，仍屬中分化。分期T1aN0M0,仍屬早其里面的早期，按照肺癌診療指南的預(yù)后，5年生存率至少也在92%。但從許多文獻來看，顯然含磨玻璃成分的是不止這個效果的。根據(jù)上海胸科醫(yī)院醫(yī)療團隊在2022年發(fā)表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉(zhuǎn)化研究（TranslLungCancerRes）>上的一篇文章，分析了上海胸科醫(yī)院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。只要有磨玻璃成分（基本等同于貼壁亞型），有微乳頭或?qū)嵭猿煞值模?年生存率也達96.6%，所以預(yù)后是良好的，但百分之百的事誰能保證？3、MRD的檢測主要是預(yù)測非小細胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況，但對于原本早早期，轉(zhuǎn)移概率很低的，檢測陽性的可能性極小，而且MRD陽性也只是較影像學的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能會早3個月左右的時間發(fā)現(xiàn)而已。個人覺得或是真復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是4期的，早3個月發(fā)現(xiàn)與晚3個月發(fā)現(xiàn)對于預(yù)后來說有何區(qū)別？還有種情況的價值是：對于1A3期的，如果存在高危亞型或高危因素，按指南仍不需要術(shù)后輔助，而按1B其的話多學科討論會考慮輔助治療，這時候查MRD用以作為是否予以輔助治療的依據(jù)，則有一定的意義。后面沒有發(fā)生的事，我覺得不必去太多糾結(jié)與考慮，事實上大概再也不會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，你擔憂那么多，不是徒增煩惱嗎？意見供參考！感悟：多原發(fā)癌，不管是同器官或不同器官的，都是令人無比焦慮、糾結(jié)、彷徨與不安的。但既然已經(jīng)得了，又說不出導致發(fā)生癌癥的具體原因，自己無法從生活習慣、飲食習慣或藥物控制等方面來預(yù)防的情況下，被動接受它、正視它，從而拿出勇氣面對它，是我們自己能盡力做的事。甲狀腺癌、乳腺癌以及早期肺癌都是現(xiàn)在非常常見的惡性腫瘤，而且都是經(jīng)過體檢，只需彩超或CT就能很方便檢查出來或監(jiān)測，從而不太容易延誤治療的腫瘤。而且早期情況下，預(yù)后都非常好，擺好心態(tài)更加重要。今天這位結(jié)友的肺部病灶從術(shù)前影像上來看，其實并不是非常典型的惡性程度高的肺癌的影像表現(xiàn)，病理出來有高危亞型我是略顯意外的。而且對于已經(jīng)隨訪長達10年的肺結(jié)節(jié)來說。如果換個角度考慮問題：長達10年的隨訪時間，才從0.5厘米長到0.8厘米，這樣的肺癌惡性程度會高嗎？當然不能用惡性程度高來考慮的。所以心態(tài)很重要，以后仍按時復(fù)查與體檢很重要，但對于已經(jīng)發(fā)生的這幾種腫瘤，倒真不必過于糾結(jié)與放不下。

有一位患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他是替母親向我咨詢關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)問題。他母親肺里發(fā)現(xiàn)了磨玻璃結(jié)節(jié)，我通過仔細閱讀他提交過來的資料，這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)需要定期復(fù)查?，F(xiàn)在到了復(fù)查的時間，我想給她安排做一個復(fù)查的CT。家屬問我，患者做過房間隔封堵，做這個CT沒有問題吧？房間隔封堵屬于心臟的介入手術(shù)，做了這個手術(shù)之后，還能不能做肺磨玻璃結(jié)節(jié)復(fù)查的CT呢？答案是肯定的，能做。房間隔封堵的手術(shù)不是做肺磨玻璃結(jié)節(jié)復(fù)查CT的禁忌癥，二者沒有什么關(guān)系。實際上，胸部平掃CT的禁忌癥很少，胸部不論是做開放手術(shù)還是介入手術(shù)，有沒有植入金屬鋼板以及鋼絲，都可以做胸部平掃CT。其他的檢查禁忌癥要多一些，有些情況就不能做，但平掃CT一般沒事。

前言：從影像直接判斷病理臨床上是真的做不到呀！肺癌病理分類的描述中說原位癌在CT上的表現(xiàn)是：5-30毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，密度均勻，CT值在-600以下，極少有空泡、毛刺、胸膜牽拉和分葉，可以有血管穿過，但無血管彎曲。而且指南10毫米以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，診斷原位癌要慎重，因為肺原位癌一般小于10毫米。但影像畢竟是影像，確診仍得病理依據(jù)。近期就碰到一例術(shù)前影像判斷明顯是非常典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)的，最后病理卻報的是原位癌！病史信息：結(jié)友是在3個月前在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)體檢時查出肺結(jié)節(jié)的，當時我去坐門診時，她來看，我告訴她左上這個病灶基本上就是肺癌，而且考慮浸潤性了，但由于首次發(fā)現(xiàn)，為了排除極少情況下的炎癥恢復(fù)期，建議口服抗炎治療10-12天后再間隔3個月左右復(fù)查，如果沒有好轉(zhuǎn)就安排手術(shù)。這次復(fù)查了沒有任何吸收好轉(zhuǎn)，當然進展也不明顯的。所以辦理住院手續(xù)擬手術(shù)治療。影像展示與分析：非薄層掃描：左上葉胸膜下混合密度結(jié)節(jié)，似有輕微胸膜處異常，也有微小血管進入的樣子。見到血管彎征、胸膜牽拉、混合密度，表面不平，灶內(nèi)紊亂，整體輪廓與邊界較清。薄層影像：病灶出現(xiàn)，密度不均，輪廓欠清。有高密度成分，邊上密度較淡的磨玻璃，鄰近胸膜似有增厚，看些層像炎性些。胸膜處有牽拉的感覺，實性成分密度較高，磨玻璃成分密度相對較淡，表面分葉較深。似慢性炎些。實性成分密度高，磨玻璃部分密度淡，有胸膜牽拉。上圖磨玻璃成分的邊界與輪廓又較為清楚，這種輪廓則又像惡性些了。上圖層面像惡性些，有細毛刺，輪廓清楚，胸膜牽拉，天藍色箭頭處示月牙鏟征。整體輪廓較清，灶內(nèi)密度稍不均，胸膜側(cè)有偏高密度成分。邊緣區(qū)磨玻璃密度較淡。下葉另有次病灶是淡磨玻璃密度伴血管貼邊走行的，考慮腫瘤范疇。靶重建圖像：靶重建后更符合惡性特征：混合密度、分葉明顯、邊緣毛刺、血管進入、灶內(nèi)小空泡征、實性成分明顯。胸膜牽拉明顯，毛刺明顯，表面不平分葉，灶內(nèi)密度雜亂。實性成分里面有細支氣管擴張，胸膜牽拉明顯，血管多支走向病灶。只是磨玻璃成分似乎稍淡了點。毛刺征，混合密度。混合密度，灶內(nèi)雜亂，邊緣毛刺，表面分葉。分葉明顯，似蝴蝶征，實性部分有一定收縮力，整體輪廓較清。毛刺分葉、混合密度，瘤肺邊界較為清楚。血管征以及胸膜牽拉，灶內(nèi)顯得雜亂。整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度雜亂，表面分葉。臨床考慮：左上葉混合密度病灶，有諸多惡性影像特征，隨訪并口服抗炎治療無任何吸收好轉(zhuǎn)?？紤]惡性，且以浸潤性癌可能性大，位置靠邊，能楔形切除以取得病理結(jié)果。由于實性成分明顯，毛刺、血管進入與穿行、分葉、細支氣管擴張、整體輪廓與邊緣等特征都符合典型惡性且不像原位癌或微浸潤性腺癌，有較大風險。建議其盡早手術(shù)治療。最后結(jié)果：基于病灶仍有磨玻璃成分，加上位置在邊上，經(jīng)過與患方充分溝通后決定，若術(shù)中病理報含貼壁亞型的，則不進一步切肺葉。當然主要是考慮一是位置，二是多發(fā)，三是磨玻璃成分。上葉病灶表面觀，胸膜皺縮。上葉病灶剖面觀，見切面灰白，質(zhì)硬。肉眼看像浸潤性癌些。下葉次病灶切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速切片報：兩者均是腺癌，以貼壁生長為主。常規(guī)石蠟病理示原位腺癌，左上小灶上皮呈實性巢團，要待免疫組化明確結(jié)果。免疫組化出來仍是兩者均是原位腺癌。感悟：所以呀，不要盯著術(shù)后病理是不是原位癌來判定是否需要手術(shù)，而是要按照我一直強調(diào)的：以風險高低來評估手術(shù)指征。就如此例，雖然最后報的是原位癌，但術(shù)前影像上混合密度、血管進入與血管彎、胸膜牽拉、分葉征等均十分明顯，再怎么分析也是浸潤性腺癌的表現(xiàn)，從風險角度顯然必是得手術(shù)的。無關(guān)最后它是原位癌的診斷。之前也碰到過原位癌影像表現(xiàn)不像原位癌的例子，隨便舉幾個：左上葉混合密度結(jié)節(jié)，有明顯血管進入與穿行，密度雜亂，表面不平，胸膜有牽拉，病理：原位腺癌。左下葉實性結(jié)節(jié)，邊緣較光滑，鄰近胸膜沒有牽拉。病理：原位癌。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，密度不純，有明顯血管走向病灶并血管截斷，灶內(nèi)有點狀高密度。病理：原位腺癌。原位腺癌不是癌，但一是原位癌的診斷不能是活檢標本，甚至不能是快速切冰凍來報告；二是影像表現(xiàn)仍是多樣化的，可以表現(xiàn)為像浸潤性腺癌，也可表現(xiàn)得像良性實性結(jié)節(jié)或慢性炎之類的。所以，我總在強調(diào)：按風險大小來決定手術(shù)與否，而不要在意最后的病理結(jié)果！

有一位年輕的女士到我的門診來，給她的舅舅開靶向藥，他舅舅前段時間診斷為晚期肺腺癌，做基因檢測發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，現(xiàn)在正在吃著一款第三代的靶向藥。我給她舅舅把藥開好后，她又拿出來一套胸部CT片子，說想讓我看一看她爸爸最近拍的片子，看到報告里面寫著有肺結(jié)節(jié)，想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)考慮什么性質(zhì)的？我仔細閱讀他帶過來的胸部CT，她父親的肺結(jié)節(jié)位于右肺下葉，是一個磨玻璃性質(zhì)的，直徑一厘米出頭，仔細看里面還有一個小空泡。從形態(tài)來分析，給我的感覺像是一個典型的早期肺癌。這種情況直接手術(shù)也可以，想消消炎然后再觀察這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化，再決定是否手術(shù)也可以，就看家里邊自己商議的結(jié)果了。她父親的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較靠近外周，如果手術(shù)的話也是微創(chuàng)胸腔鏡來做，不需要摘掉整個肺葉，做一個簡單的楔形切除就可以解決問題。

有些肺癌患者是需要進行化療的，大家一聽到化療就比較擔心，擔心對身體傷害比較大。覺得它在殺滅腫瘤細胞的同時，也會殺傷正常的組織細胞，所以就不敢做化療，覺得做化療還不如不做，實際是這樣的嗎？確實，肺癌患者做化療對正常的細胞也是有一定的影響，造成一定的傷害，引起不同程度的損傷。之前我給大家講過，肺癌化療藥進到體內(nèi)，并不像像長了眼睛那樣，找到腫瘤細胞進行殺滅。在化療藥的眼里，身體內(nèi)哪些細胞增殖比較快，它就隨著血流到那個地方，把這些細胞殺滅。大家知道肺癌細胞的一大特性就是生長的比正常細胞速度要快，所以化療藥就優(yōu)先殺滅這些細胞。但身體有些正常的細胞也會生長速度比較快，比如說消化道黏膜細胞，我們的造血細胞以及毛發(fā)的毛囊細胞，所以化療藥也會對這樣的細胞造成影響，引起惡心、嘔吐、厭食，血液成分減少以及脫發(fā)等癥狀。但總體來說，化療藥對肺癌細胞殺傷的會更多，畢竟癌癥細胞增殖速度會更快。

有一位來自天津我的粉絲朋友給我私信，他想了解肺結(jié)節(jié)術(shù)前都需要定位嗎？用麻藥嗎？首先感謝這位朋友對我的信任和關(guān)注，關(guān)于肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位的話題，之前我給大家講過很多期。不是所有的肺結(jié)節(jié)都需要進行術(shù)前定位的，這和醫(yī)生的經(jīng)驗有很大的關(guān)系。有些肺結(jié)節(jié)這位醫(yī)生做，就需要定位，另外的醫(yī)生做，就不需要定位，這在臨床工作中是比較常見的。但一般來說，對于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)需要定位的概率是非常高的，而對于實性肺結(jié)節(jié)，直徑再大一些，或者比較靠近胸膜以及葉間裂的位置，需要定位的概率就不高。肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位有兩種模式，大多數(shù)醫(yī)院都是在術(shù)前清醒狀態(tài)下打局麻藥進行定位，然后等待手術(shù)。有一少部分醫(yī)院是患者在完全麻醉之后再進行定位，隨即手術(shù)。

有一位家住天津年輕的女士在我這里住院做完肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)出院了，她的病理報告還沒有出來，我答應(yīng)她等病理報告出來后，我會主動和她聯(lián)系?；丶液笏o我留言，問我住院報告不會寫家族史吧？她除了醫(yī)保外，自己還上了商業(yè)保險。回家后，她聯(lián)系保險公司，保險公司問她有沒有家族史。肺磨玻璃結(jié)節(jié)來我這里住院手術(shù)，由我治療團隊的醫(yī)生采集病史，其中就包括家族史。如果您對他說自己父母得了肺癌，他就會如實的記錄在病歷里面，寫完病歷之后，由您看過之后簽字。如果您沒有說，他就不會記錄。如果您對他說了，也記錄在病歷里邊，當時也簽過字了，現(xiàn)在您又說自己沒有家族史，需要改過來，那是不可能的。現(xiàn)在都是電子病歷，做的每一處修改，后臺都能看出來。不過據(jù)我了解，即使有家族史，自己得了肺癌，也不是保險公司不予理賠的條件。您看哪個保險條款關(guān)于重疾險方面寫著父母是癌癥就不予理賠了？

前段時間，有一位家住天津的男士因為體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，在我這里做的手術(shù)。他的肺結(jié)節(jié)比較靠近肺的邊緣，直徑兩厘米，是實性的。手術(shù)之后我把病理報告給他女兒發(fā)過去，并且告訴她后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療。他女兒看到病理報告后，上網(wǎng)了解了相關(guān)信息，給我留言問了幾個問題。他說病理報告里面提示這個肺結(jié)節(jié)是肺癌，已經(jīng)侵犯了胸膜，手術(shù)切干凈了沒有？像這種情況屬于原位癌嗎？他父親最終的病理是肺鱗癌，不屬于原位癌。比較靠近肺邊緣的肺癌，有可能會侵犯胸膜，都已經(jīng)切下來了，送到病理科化驗，發(fā)現(xiàn)其侵犯胸膜，已經(jīng)切得很干凈了。我想之所以他女兒問有沒有切干凈是把肺癌侵犯胸膜和肺癌胸腔廣泛種植轉(zhuǎn)移弄混了。如果肺癌侵犯胸膜沒有及時手術(shù)，突破胸膜后會造成胸腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，那時候就沒法切干凈了，但現(xiàn)在他父親的情況還沒有到那種程度，所以我手術(shù)時給切干凈了。