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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士前段時間感覺咳嗽有些頻繁，呼吸還有些不順暢。他的家屬帶他到當地醫(yī)院拍了胸部CT，結果發(fā)現(xiàn)在右上肺有一個直徑七厘米的腫瘤。大家看他的CT，覺得這個腫瘤還算是比較光滑的。但實際上，這是一個肺癌，他在我們科室住院治療，最終這個肺腫瘤確診為肺鱗癌。這位患者抽煙時間比較長，但之前從來沒有到醫(yī)院體檢過，沒有拍過胸部CT，因此就沒能在這個肺癌比較小的時候發(fā)現(xiàn)。不論現(xiàn)在多大的肺癌，都是從幾毫米到一厘米，然后逐漸的長大。如果能在很小的時候發(fā)現(xiàn)，及時的手術，很多都可以達到治愈的效果。只不過很多人覺得自己現(xiàn)在沒有任何的不舒服，不可能肺里長了東西。實際上，在肺癌很小的時候，也就是肺結節(jié)階段，癥狀并不重，基本也不明顯。2024年12月13日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 特別提醒：個人觀點闡述，僅供參考！前言：之前一直想不明白，明明是手術過的早期肺癌，腫瘤不大、淋巴結全陰、術前全身影像檢查也無轉移，術后病理分期是1期的，仍只有75%的五年生存率：即便1A1期，也就是腫瘤大小在1厘米以內的，五年生存率也是92%。那些仍活不過五年的到底是怎么轉移出去的？既然手術時沒有轉移，原發(fā)灶又完全切掉了，癌細胞就沒有道理轉移出去呀！從目前理論上來說的肺癌轉移方式就以下幾種：1、直接侵犯：術中并沒有侵犯呀；2、淋巴轉移：清掃的淋巴結均陰性的呀；3、血行轉移：術前全身檢查評估都沒有轉移的呀；4、種植轉移：術中胸膜上也沒有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經被切除，也不可能播到顱內、對側肺或遠處臟器去呀。無法解釋得通！但是有一天，我突然覺得這主要是目前肺癌分期做不到完全貼合臨床現(xiàn)實的關系！目前分期只在意三個維度：腫瘤大小、淋巴結有無轉移（依手術清掃的病理來定）、遠處有無轉移（以術前影像學檢查有無轉移來定）。但正像目前的浸潤性腺癌，貼壁為主型的幾乎不轉移，而實體或微乳頭型的很容易轉移，說明亞型的不同是決定生物學行為的重要因素。而目前臨床的血化驗、影像學檢查根本不足以真正明確是存在轉移。所以如果我們把臨床判定的早期分為“真早期”與“偽早期”，一切都就豁然開朗了?。ㄒ唬槭裁从行┠[瘤巨大卻術后多年一直不有復發(fā)轉移，而有的雖然很小，但很快轉移？就是因為大也可能是真早期，小也可能是偽早期！下面這個病人是2015年3月份開的，病人當時43歲，檢查發(fā)現(xiàn)左下肺巨大占位，直徑達10厘米，幾乎占了整個下葉，旁邊只有少許肺組織了。做了左肺下葉切除，至今已經整9年!每次復查都沒有腫瘤復發(fā)或轉移情況。病理示鱗癌。為什么這么大的腫瘤，它仍然可以長達9年沒有復發(fā)轉移？我看來就是因為腫瘤的生物學行為上，它就是局部生長，所以是真的沒有淋巴結轉移、遠處轉移，也沒有血行微轉移，雖按TNM分期，它是T4N0M0，已經是3A期，但卻是事實上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶雖然小，卻是惡性程度相當高，所謂的術后分期1A期卻是偽早期的，比如下面這個：患者，男性、62歲。于2021年10月因咳嗽進行檢查，PET/CT檢查結論為“右肺上葉尖段糖代謝增高結節(jié)”建議立即手術摘除；病人2022年1月做了中轉開胸的“右肺上葉切除手術”，術后病理示：病理提示低分化腺癌，腫瘤長徑才1.4厘米，但亞型不好，微乳頭成分占50%，而且沒有貼壁亞型在。高危因素上有廣泛氣腔播散。似乎又好在淋巴結是陰性的。分期當然是1A2期T1bN0M0。預后好嗎？按分期是早期的呀，應該可以。結果2023年4月胸部薄層CT檢查結果為“雙肺散在大小不等的結節(jié)，直徑為0.3CM×2.5CM，轉移瘤可能大”頭部和上腹部檢查未見轉移；2023年7月，經某醫(yī)院多學科會診，認為是肺癌轉移建議住院治療。同年11月病人因哮喘入院治療，發(fā)現(xiàn)骨轉移。部分影像如下：如果從2022年1月到2023年4月算，也才15個月左右的時間。個人一直認為這種情況有且只有一種可能：手術時腫瘤已經遠處轉移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無法查出來而已！（二）為什么肺癌術后輔助治療指南說術后化療只提高了5%的五年生存率？就是因為真正起作用的，延緩復發(fā)轉移被檢出的只是“偽早期”的病人，真早期的只是陪著受罪，做的是無用功！而獲益的這部分病人是不是能治愈呢？顯然仍是不能夠的，打個比方：原來不化療或不予以輔助治療，偽早期的要在2年時出現(xiàn)轉移灶（被檢查出來有轉移），予以化療或輔助靶向治療后，只是將這時間推遲到3年，或者4年時，癌仍在體內，仍無法完全殺滅，仍不能治愈。但臨床上來說，當然是有效的，因為延長了無復發(fā)生存期。而對于真早期的患者來說，不管定期復查或化療或靶向治療事實上都是多余的，因為切除后已經沒有癌細胞在體內，也不會復發(fā)轉移。（三）當淋巴結已經有轉移時，為什么有研究證實肺葉切除較肺段切除并不能取得更好的效果？就是因為已經有淋巴結轉移了，就不是早期，就已經是全身性疾病，局部的擴大切除無法改善預后！我們來看下面的文章：這是2023年9月1號發(fā)表歐洲心胸外科雜志上的文章。我們來看其中的關鍵之處：關鍵點之1：對于淋巴結陰性的1期肺癌，沒有顯示出局部復發(fā)增加對生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長期生存率相關；關鍵點之2：在淋巴結系統(tǒng)性清掃和病灶R0切除的情況下，擴大切除范圍，再多切一些正常肺組織無法減少肺癌的肺實質或淋巴結進展。關鍵點之3：癌癥不是感染性疾病，不是擴大切除范圍就能解決復發(fā)轉移的問題。當有淋巴結轉移時，它就已經是系統(tǒng)性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。（四）對于早期非小細胞肺癌，在接受肺段切除術后，如果最終病理顯示病理N1或N2陽性，有研究證實肺段切除并不亞于肺葉切除的效果，反而存在優(yōu)勢。這也說明已經有淋巴結轉移時，本就不是早期，不是擴大手術范圍就能取得更好的預后的。雜志：EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery發(fā)表時間：2024-11-19影響因子：3.1摘要：目的：對于早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除術后，如果最終病理結果顯示為病理N1或N2疾病，完成肺葉切除可能被認為是治療選項之一。我們探討了在臨床IA期NSCLC患者中，隱匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除術后的結果。方法：我們從國家癌癥數據庫（NCDB）中確定了2010年至2020年間接受肺段切除術或肺葉切除術的臨床IA期NSCLC患者。根據病理N疾?。╬N0/pN1/pN2）對患者進行分類。我們通過調整患者和臨床特征，比較了肺段切除術與肺葉切除術的效果。我們使用時間變異的Cox回歸探索生存率，使用邏輯回歸分析30天、90天死亡率和非計劃30天再入院率，使用泊松回歸分析住院時間。結果：在123,085例臨床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除術。病理結果顯示，肺段切除術后2.8%為pN1，1.9%為pN2；肺葉切除術后6.5%為pN1，3.7%為pN2。對于pN1患者，肺段切除術在2年內提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。對于pN2患者，肺段切除術與肺葉切除術的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。對于所有臨床IA期NSCLC患者，與肺葉切除術相比，肺段切除術與較低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和較短的住院時間（aRR=0.76，p<0.001）相關。結論：對于臨床IA期NSCLC患者，肺段切除術可能與更好的短期死亡率、再入院率和住院時間相關。在完全切除的臨床IA期患者中，隱匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除術后的生存率至少與肺葉切除術相當。在最終病理結果顯示pN1和N2后，可能不需要進行肺葉切除術。全文總結與點評：這項研究通過分析國家癌癥數據庫中的數據，探討了臨床IA期非小細胞肺癌患者在接受肺段切除術后的治療結果。研究結果表明，盡管在最終病理結果顯示為pN1或pN2的情況下，肺段切除術在短期內的生存率、死亡率和再入院率方面表現(xiàn)出優(yōu)勢。此外，肺段切除術的住院時間較短。但本文未詳細探討不同病理類型的具體影響因素，如腫瘤大小、位置等。未深入分析患者的長期生存率，特別是超過2年的生存情況。總的來說這項研究為臨床IA期非小細胞肺癌患者的治療提供了有價值的數據支持，提示在特定情況下，肺段切除術可能是一個有效的治療選項。然而，還需要更多的長期隨訪研究來驗證這些短期結果的可行性和長期效果。（五）基于“真早期”與“偽早期”的猜想，個人覺得以下的觀點或許會將證明是正確的：1、真早期的肺癌患者病灶完全切除即是治愈；偽早期的肺癌，切得再多也達不到根治的目的，復發(fā)轉移不可避免。但關鍵是如何判定真早期還是偽早期，但這在目前的醫(yī)療水平下，仍難達100%準確，不過可以通過病理亞型、MRD、隨訪發(fā)展情況等綜合評估考慮，從而決定是否予以術后輔助治療。傳統(tǒng)TNM分期要參考，但或許不必完全拘泥；2、磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌，尤其是隨訪確定發(fā)展緩慢或幾乎不進展的，不需要過于關注病理是不是浸潤性腺癌，預后都良好，切除都幾乎治愈，也就是說極可能都是真早期。而且此類腫瘤干預時機并不需要與傳統(tǒng)肺癌一樣，提倡”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療“，而可以”不焦慮、不放任、長關注、適干預“以及”與魔共舞、有限躺平、重點打擊“的《葉建明說結節(jié)》提出的策略來應對；3、手術方式上，既然說有淋巴結轉移后再切肺葉并解決不了復發(fā)轉移的問題，而且有上述研究反而認為亞肺葉切除對預后更有利。那么只要能楔形切除的，淋巴結有沒有清掃，除了評估TNM分期，并給是否予以術后輔助治療提供依據以外，對生存期的影響或許真的有限。等發(fā)現(xiàn)轉移再治療與先予以治療能有多少總生存率的差別？所以我一直宣揚臨床判斷早期的，能楔形切除的盡量楔形切除，因為多切沒用呀！4、內科治療，包括化療、免疫治療以及靶向治療的發(fā)展，為”偽早期“，也就是說實際上并非早期的肺癌患者提供了更多的延緩病情發(fā)展的手段，手術本身在晚期肺癌”包括偽早期，因為這些病人是實際上的4期“的綜合治療中所占的地位并不如多年前，內科沒有這么多辦法時重要，也就是說內科治療的發(fā)展讓外科切除不那么重要了。所以縮小切除范圍，反而由于恢復更快、機體創(chuàng)傷更小、更能耐受全身性治療等，反而有利于生活質量的提高與最終的生存期獲益。我覺得自己的”真早期“與”偽早期“的猜想與提法，能解答早期肺癌相關的諸多問題，可完美詮釋困擾醫(yī)生與患者的”為什么明明早期仍治不好“的疑問。對以患者利益為中心的肺癌治療理念有非常積極的作用。當然這只是邏輯上的推斷，而不是科學的診斷。而且只是葉建明一家之言，但有什么關系呢？能解釋問題、能對患者有利、能彌補現(xiàn)有理論體系的不足，或許多年以后，大咖們證實確實是這樣呢！延伸閱讀：個人觀點（2024.10.7）：早期肺癌評估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過度治療！2024年12月12日278
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河南信陽的中年男士把自己體檢的片子發(fā)給我看，在他的體檢報告里寫著有一個肺結節(jié)，他把電子圖像取了出來，想讓我看看具體的片子。我仔細閱讀他的胸部CT，在他的左下肺靠近胸膜的地方，有一個實性的肺結節(jié)，直徑八毫米。從形態(tài)看，這個肺結節(jié)首先考慮是良性的，繼續(xù)觀察就可以了，目前不需要手術。他自己這幾天也一直在研究片子，問我這個肺結節(jié)距離胸膜是不是很近？位置不太好吧？如果是良性肺結節(jié)距離胸膜近問題倒不大，因為本身有些肺內的淋巴結就會是這種實性肺結節(jié)的表現(xiàn)，也在胸膜邊上。如果是惡性的肺結節(jié)，距離胸膜近，就有可能會侵透胸膜，造成胸腔內種植轉移。但如果做到這件事，那也不用害怕，什么事呢？就是及時發(fā)現(xiàn)，盡早手術切除，避免惡性肺結節(jié)發(fā)展到那么晚的階段，也會取得很好的治療效果。2024年12月12日73
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的年輕男士體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個磨玻璃結節(jié)，他正為此苦惱著。在上網了解了一些肺磨玻璃結節(jié)的相關知識后，他聯(lián)系到我，把自己的資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。針對他的肺磨玻璃結節(jié)具體情況，我提出了自己的方案。他問我，如果一個肺磨玻璃結節(jié)手術后的病理到達了浸潤性肺腺癌，是不是就不算早期了？對于比較小的肺磨玻璃結節(jié)來說，哪怕術后的病理是浸潤性肺腺癌，也還是早期，手術可以達到治愈的效果，術后也不需要進行放療，化療等輔助治療。除非是這個肺磨玻璃結節(jié)直徑比較大，實性成分比較多，比如說接近三厘米，這樣的肺磨玻璃結節(jié)是有淋巴結轉移的可能性。而出現(xiàn)了淋巴結轉移，那肯定就不算是早期肺癌了，至少是中期肺癌。2024年12月06日83
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間，有一位家住天津的男士在家屬的陪伴下過來找我看病。他今年70歲，半年前因為咳嗽拍片子發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結節(jié)。當時這個結節(jié)直徑是21毫米，報告里提示要進一步檢查。但因為癥狀不是很嚴重，他又一直抽煙，所以家里面都沒拿這個結節(jié)當回事。一晃半年過來了，他覺得咳嗽比之前頻繁了很多，又到醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)這個結節(jié)直徑增大到了27毫米，于是找我看一下需不需要手術。我仔細閱讀他前后的片子，第一次的CT看，這個肺結節(jié)就考慮是惡性的，當時就有手術指征，現(xiàn)在增大就更需要治療了。他在我這里辦理了住院，手術也順利的完成，這個肺結節(jié)最終的病理是浸潤性肺腺癌。在這里有一個問題想留給各位朋友，這位患者的肺結節(jié)是一個類圓形的，我們把它想像成一個球體。直徑21毫米的球體長到了直徑27毫米，那它的體積增大了多少倍？2024年12月01日61
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，咨詢她母親后續(xù)治療的問題。這位患者在當地醫(yī)院切除了肺結節(jié)，術后病理顯示是肺腺癌。家屬把患者的片子和術后病理報告發(fā)給我，我針對她具體的情況，提出了自己的治療意見。家屬問我目前疾病的分期？是屬于早期還是中期？他母親是IB期肺腺癌，屬于早期還是中期？不同的醫(yī)生會有不同的觀點，有醫(yī)生認為這屬于早期肺癌，有醫(yī)生認為這屬于中期肺癌。有朋友會奇怪，為什么相同的TNM分期，不同的醫(yī)生還有區(qū)別呢？這是因為我們非專業(yè)人士常說的早期、中期和晚期肺癌在業(yè)內就不是一個規(guī)范的定義。在業(yè)內，肺癌是按照一，二，三，四進行分期，正規(guī)應該是羅馬數字的一二三四。為了讓普通人士非常方便的理解，所以才有了早期、中期和晚期的概念。但它和正規(guī)的分期并不是一一對應的，并且醫(yī)生之間也有一些差異，這都是很正常的。2024年12月01日128
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 我平時給大家科普肺磨玻璃結節(jié)的知識和病例比較多，給有些朋友帶來了一些盲目樂觀的影響。他們認為所有的肺結節(jié)就和小的肺磨玻璃結節(jié)一樣，惡性程度不高，觀察沒有變化就可以不用手術。前段時間有一位男士帶著母親的片子過來找我看病，他母親今年60歲。肺里面有一個三厘米的結節(jié)，觀察了一段時間沒有什么變化。通過他帶過來前后的片子，這個肺結節(jié)是實性的，看上去像是典型的肺癌，建議手術切除，不能再拖了。他在半信半疑中接受了我的意見，從表情中看著好像我說的話有點危言聳聽，不應該那么嚴重。但還是帶著母親在我這里住院做了手術，最終，這個三厘米的實性肺結節(jié)病理是浸潤性肺腺癌，還出現(xiàn)了多組淋巴結的轉移，分期可不早了，如果不及時手術，再發(fā)展就不堪設想了。小的磨玻璃結節(jié)型肺癌發(fā)生淋巴結轉移的概率非常低，但如果一個大的實性肺結節(jié)是惡性的，有些會發(fā)生淋巴結轉移以及遠處轉移的，大家不能忽視。2024年11月27日44
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們都知道要評價肺癌治療效果好不好，甚至改寫指南的前瞻性研究，最重要的指標一是無復發(fā)生存時間，二是幾年的生存率。傳統(tǒng)一般以五年生存率來評價肺癌是不是治愈了，如果術后5年沒有復發(fā)轉移，就算是臨床治愈。近年有非常權威的文章發(fā)布，說是早期肺癌應用靶向治療達到了100%治愈，也就是隨訪5年沒有復發(fā)轉移。但我其實一直心有疑慮：現(xiàn)在的肺癌本身就是檢查發(fā)現(xiàn)的早期，早早期的多，許多即使沒有治療（尤其是磨玻璃肺癌）只觀察隨訪也有很多5年根本沒有明顯進展的，如果仍按五年生存率來說事，這些算什么病例？病灶仍在，但沒有治療也沒有進展，算自愈，還是算鍛煉的功勞，抑或部分病人是吃中藥的作用？如果說磨玻璃的不算，那切了化驗確實會微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型的呀。甚至像今天分享的這位是實性為主的，也是2019年就發(fā)現(xiàn)了，當時不是很典型，隨訪了5年，有所進展，但不算太厲害，切了后也確診浸潤性腺癌，中分化的，也有高危亞型。所以呀，評估肺癌治療效果，在疾病組成已經明顯不同于傳統(tǒng)的情況下，也要與時俱進，及時修正才行。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)雙側肺部陰影5年余。現(xiàn)病史：患者5年余前于我院體檢，行胸部CT提示：右上肺微小結節(jié)灶，建議復查。左下肺少許慢性炎性灶考慮，建議隨訪復查；附見：甲狀腺右側葉鈣化灶，肝內低密度灶及鈣化灶?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，建議定期復查。5年來，左下肺結節(jié)緩慢增大。9天前患者再次于我院行胸部CT檢查：左下肺毛刺結節(jié)影，對照前片（2019-2022）病灶緩慢增大，腫瘤性病變考慮，建議胸外科檢查。右肺微小結節(jié)灶，較前相仿，建議年度隨診。左肺斜裂稍增厚。附見：甲狀腺右側葉鈣化灶，肝內低密度灶及鈣化灶?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???高血壓病史5年余，最高血壓148/98mmhg，口服，自述血壓控制良好。影像展示與分析：先看2019年時的影像：病灶出現(xiàn)，密度不純，有點狀高密度成分，表面不光滑不平整。實性成分為主，但邊緣缺乏膨脹性，長刺較細長，感覺更像慢性炎。此層不是很像炎癥，有一定膨脹性。黃色箭頭處示有細支氣管被病灶截斷似的；紫色箭頭示略有小的毛刺征；但綠色箭頭所指的胸膜有增厚的表現(xiàn)，而且藍色箭頭指的條狀不銳利，這又與炎性病變并影響鄰近胸膜是符合的。上圖密度較高，大部分實性，灶內略雜亂，與主動脈壁之間稍有縫隙，對應胸膜略有增厚，整體輪廓較清。這樣的病灶首次發(fā)現(xiàn)，雖不能完全除外惡性，但慢性炎的解釋相對更符合些，肯定是要先隨訪觀察或消炎后復查再對比。再看2022年的影像：病灶磨玻璃密度，天藍色這處密度高的條索狀，紫色這處毛刺細長，病灶此層沒有膨脹性，更像慢性炎伴纖維增生的樣子。密度不均，有實性成分了，表面分葉，但膨脹性仍不強。基本實性密度，邊緣較為平直，胸膜牽拉不顯著。病灶瘤肺邊界稍顯模糊，但與2019年時比，鄰近胸膜增厚似乎不如之前明顯。從3年對比來看，由于沒有吸收好轉，也說不上顯著展，雖惡性概率較前有所增加，但慢性炎或肉芽腫性炎仍可能的。謹慎隨訪也是可行的。當然現(xiàn)灶在邊緣，若定要明確，微創(chuàng)手術也是可行的?；蛘卟橄翽ET，但這種幾乎進展不明顯的病灶，估計有代謝增高，一般也是輕度增高，仍不能完全明確性質的。最后看2024年復查的影像：病灶出現(xiàn)，密度不純，毛刺細長。輪廓稍顯模糊，密度不均，毛刺偏長。病灶膨脹感較之前明顯；與主動脈壁之間縫隙不太明顯了。實性成分似乎較前增多，胸膜略有牽拉。膨脹性較前明顯，基本實性。與主動脈壁貼得緊了，但褐色所指處邊緣還是較為平直。與主動脈壁之間緊貼了，對側出現(xiàn)了細毛刺，整體基本都是實性密度了。實性成分占比增加，鄰近結構受壓，邊緣毛刺出現(xiàn)。表面不平，密度高，與主動脈間隙消失。現(xiàn)在較2年前有進展，顯示了更多的惡性影像特征，整體密度也增加，膨脹性也明顯起來，并對鄰近結構有壓迫，表面不平毛糙。持續(xù)存在的實性為主的結節(jié)隨訪進展，并顯示出更多惡性特征，那就得高度懷疑惡性，而且不宜再隨訪了。最后結果：患者入住杭州市第一人民醫(yī)院胸外科，由葉建明團隊安排手術。做了單孔胸腔鏡下左下葉背段切除加淋巴結采樣。標本鏡下觀，CT上緊貼主動脈壁，其實進胸后并沒有侵犯到主動脈壁的，肺萎陷后就脫開的。病灶表面胸膜有皺縮，質較硬。背段切除后胸內的樣子。標本表現(xiàn)觀。標本剖面觀，略顯灰白，質較硬，緊貼胸膜。術中快速切片報：浸潤性腺癌。術后常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，貼壁型35%，腺泡型20%，微乳頭10%，復雜腺體5%。中分化，胸膜，支氣管切緣以及脈管均陰性。淋巴結采樣第7組、第9組、第11組以及第12組未見轉移。感悟：此例有15%高危亞型，略顯不放心。但目前TNM分期，仍屬1A2期，T1bN0M0。對于是否需要術后再升級肺葉切除或是否需要術后輔助治療。我的想法是：1、病灶按目前分期仍是1A2，指南是不建議術后輔助治療的；2、從此灶長達5年的隨訪，而且進展并不顯著來講，惡性程度不可能是很高，若是惡性程度高的類型，不要說5年，半年一年就廣泛轉移了。所以危險性高低一看影像表現(xiàn)，二看病理類型，三看隨訪進展情況。金標準是病理，但歸根到底還是隨訪進展快不快。五年不怎么長的實性為主的結節(jié)，管它病理類型是什么，總不至于高度惡性。所以個人不傾向再切肺葉，也不傾向術后輔助化療或靶向治療?，F(xiàn)在的肺癌真的與以前不一樣了！根本沒有干預處理五年過去了，仍是早期，更別說磨玻璃肺癌了。所以呀，在評估肺癌治療效果的時候，仍沿用五年生存率看來是時候該適當改改了。其實現(xiàn)在的肺癌診療體系已經越來越不適應臨床的需要，我覺得最主要表現(xiàn)在以下幾方面：1、磨玻璃肺癌的橫空出世，攪亂了傳統(tǒng)肺癌的江湖，兩者混為一談已經導致嚴重的合規(guī)過度治療與診療意見混亂；2、早期肺癌的占比增多，以及病理亞型的細分，沒有能被TNM分期引入，導致術后病理分期與臨床一定程度的脫節(jié)；3、早期肺癌與磨玻璃肺癌的大量增多與占比高，極大的改善了整體肺癌的預后，但仍沿用傳統(tǒng)肺癌治療效果的評估體系，導致與事實上的不相符與滑稽現(xiàn)象。是時候該做出改變了！2024年11月25日257
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時間有一位患者家屬帶著母親的片子過來找我看病，他母親肺里面有一個磨玻璃結節(jié)，通過幾次觀察也沒有什么變化。從形態(tài)看，這個肺磨玻璃結節(jié)首先考慮是早期肺癌，直徑接近一厘米，可以手術切除。家屬問我，如果手術以后是惡性的，那應該到什么階段？我覺得有可能是浸潤性肺腺癌或者微浸潤肺腺癌。他又問我，那打算切多大范圍呢？這個肺磨玻璃結節(jié)比較靠近外周，如果是我的話，就做簡單的楔形切除就可以了。家屬說自己也了解過一些這方面的知識，看到有的醫(yī)生說如果一個肺磨玻璃結節(jié)是浸潤性肺腺癌，要做楔形切除的話，容易復發(fā)，有沒有這種說法？如果直徑比較小，實性成分比較少的肺磨玻璃結節(jié)，即使是浸潤性肺腺癌，如果位置比較靠近外周，手術的時候能夠留出安全的邊距，復發(fā)的概率是非常低的。至少我自己做的這樣的患者，截止目前，還沒有復發(fā)的。2024年11月25日63
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2024年11月24日131
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