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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 每年的11月份是“全球肺癌關(guān)注月”，11月17日是“國際肺癌日”。根據(jù)國家癌癥中心2020年11月發(fā)布的最新中國肺癌數(shù)據(jù)報(bào)告，2015年肺癌的新診斷人數(shù)達(dá)到了78.7萬人，死亡人數(shù)則為63.15萬人。這也意味著每天有超過2100人被確診為肺癌，每分鐘有1.5人被確診為肺癌。肺癌在國內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率方面位居首位，已成為我國的“第一癌癥”。一、肺癌早篩怎么篩？肺癌的高危人群并不是所有人都需要進(jìn)行肺癌的篩查，符合以下條件的人群才需要進(jìn)行肺癌篩查：年齡在40歲以上的男性和女性，并且具有以下幾類情況之一的人群屬于高危人群，需要進(jìn)行早期肺癌篩查：※?吸煙，吸煙量在400年支（如果一個(gè)人每天吸一包煙，也就是20支，持續(xù)20年，那么吸煙指數(shù)就是400年支）以上的屬于重度吸煙者，要進(jìn)行篩查；※?二手煙接觸史或長期油煙接觸史，比如長期接觸廚房油煙的女性；※?直系親屬罹患肺癌或本人有腫瘤病史的人群；※?慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病的患者也屬于肺癌好發(fā)人群；※?居住環(huán)境或工作環(huán)境中有高危因素的接觸暴露（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。肺癌高危人群該如何進(jìn)行篩查低劑量螺旋CT檢查已成為肺癌篩查和早期診斷最常用的臨床工具之一。低劑量CT無創(chuàng)且快捷，較常規(guī)胸片敏感，使用低劑量螺旋CT對胸部進(jìn)行篩查掃描，可以更多地發(fā)現(xiàn)早期肺癌。因此，建議肺癌高危人群，每年接受一次低劑量螺旋CT的肺癌篩查。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)該如何處理通過篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就一定是肺癌嗎？這里提醒大家，盡管現(xiàn)在肺癌發(fā)病率較高，但肺結(jié)節(jié)并不能與早期肺癌劃等號(hào)，通常發(fā)現(xiàn)的實(shí)性小結(jié)節(jié)大部分是良性的，甚至都可以不用處理。所以對于發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，關(guān)鍵在于鑒別良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)。醫(yī)生在判斷肺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，會(huì)結(jié)合結(jié)節(jié)的胸部CT影像學(xué)特征如大小、形態(tài)、密度等來進(jìn)行綜合判斷，同時(shí)考慮患者的年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史等信息。對于1cm以下實(shí)性小結(jié)節(jié)有60%-70%的可能是良性。1-3cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，需要觀察其形狀是否規(guī)則，有無毛刺、空泡征、血管通入和胸膜凹陷征，密度是否均勻，強(qiáng)化是否明顯等多種指標(biāo)。一般來說，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在隨訪過程中，肺結(jié)節(jié)體積增大則惡性概率增加。對于磨玻璃樣結(jié)節(jié)尤其是持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，一般是腫瘤性病變，病理類型通常包括癌前病變不典型腺瘤樣增生、原位癌和微小浸潤癌等一大組疾病。非腫瘤性磨玻璃樣病變通常為肺泡內(nèi)出血或者炎癥所導(dǎo)致，通常短期內(nèi)（3個(gè)月）會(huì)有明顯的改變。什么樣的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)目前臨床上對于實(shí)性結(jié)節(jié)的處理原則爭議不大，直徑小于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議以隨訪觀察為主；直徑大于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議以積極外科干預(yù)為主。針對磨玻璃樣病變的處理有一定爭議。一般認(rèn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)2cm以上的隨訪3個(gè)月后無明顯縮小，建議積極外科干預(yù)；2cm以下建議隨訪觀察，若隨訪過程中明顯增大，建議積極外科干預(yù)。這個(gè)指征也不是一成不變的，有時(shí)還要結(jié)合患者的意愿，如果結(jié)節(jié)伴有胸膜改變、空泡形成等表現(xiàn)，可能就需要建議患者提前手術(shù)時(shí)間。沒達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)該如何進(jìn)行隨訪對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分小于8mm的、無長期抽煙史、無肺癌家族史的患者建議每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分小于8mm的、有長期抽煙史、或有肺癌家族史的患者建議每半年復(fù)查一次薄層高分辨率胸部CT，如果病灶無明顯改變，2年后改為每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于8mm的，特別是2-3cm的孤立肺結(jié)節(jié)，患者身體狀況允許的情況下建議手術(shù)。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于8mm的，患者身體狀況一般，手術(shù)耐受性差的，建議每半年復(fù)查薄層低劑量胸部CT，如果病灶無明顯改變，2年后改為每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。二、肺癌治療與基因檢測肺癌的靶向治療是肺癌的一大特色治療手段。規(guī)范的靶向治療依賴基因檢測的結(jié)果，那么什么樣的肺癌患者需要進(jìn)行基因檢測呢？需要檢測那些內(nèi)容？什么樣的肺癌患者要進(jìn)行基因檢測看病理類型肺癌可根據(jù)其組織病理學(xué)特點(diǎn)的不同分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，占比分別約為85%和15%。在非小細(xì)胞肺癌中，包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細(xì)胞癌。1.?肺腺癌，國內(nèi)外指南都強(qiáng)調(diào)對肺腺癌進(jìn)行基因檢測的必要性。在亞洲人群中，最常見的突變是EGRF，其次是ALK、ROS1、KRAS等。2.?對肺鱗癌來說，需要確定的是鱗癌的診斷是基于大標(biāo)本還是小標(biāo)本得出的。如果是手術(shù)標(biāo)本診斷的鱗癌，一般不推薦做驅(qū)動(dòng)基因檢測，小標(biāo)本（如：穿刺活檢組織）診斷鱗癌的患者可考慮進(jìn)行基因檢測。3.?一般來說小細(xì)胞肺癌的突變類型很不同，目前臨床上極少有適用的靶向藥物，所以基因檢測的意義不大。看分期是否需要進(jìn)行基因檢測除了需要關(guān)注病理類型之外還需要關(guān)注疾病的分期情況。肺癌靶向治療在二十年前開始嶄露頭角的時(shí)候主要是針對晚期（IV期）的患者，所以晚期（IV期）肺腺癌是必須要進(jìn)行基因檢測的。近年來隨著多項(xiàng)針對術(shù)后輔助靶向治療的大型臨床研究的結(jié)果公布，證實(shí)如果選擇合適的藥物，IB-IIIA期的肺腺癌患者可以從術(shù)后分子靶向輔助治療中獲益。因此，針對IB-IIIA期的肺腺癌患者現(xiàn)在也非常有必要進(jìn)行基因檢測。肺癌基因檢測主要檢測那些基因肺癌基因檢測一般一定要檢測的項(xiàng)目包括：EGFR，ALK，ROS1，KRAS，MET，BRAF，NTRK，RET以及HER2等檢測，因?yàn)檫@些經(jīng)典的突變往往是有對應(yīng)的靶向藥物，有機(jī)會(huì)接受靶向治療。選擇基因檢測的套餐主要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件及病人的狀態(tài)，但至少要包含上述所說的具有對應(yīng)靶向藥物的基因。2024年11月21日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的年輕女士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。通過仔細(xì)閱讀她的片子，她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑?jīng)]有到一厘米，但看起來還是有惡性的可能。她問了我這樣一個(gè)問題，那就是肺癌都是由結(jié)節(jié)演變來得么？大家知道肺結(jié)節(jié)是指直徑不超過三厘米的肺部病灶。不管現(xiàn)在是多么晚的肺癌，在它早期的時(shí)候肯定是從非常小，然后逐步增大的。不可能從無到有，一下就長到了五六厘米。因此，所有的肺癌都會(huì)經(jīng)歷肺結(jié)節(jié)過程。那是不是所有的肺癌都是從肺磨玻璃結(jié)節(jié)演變來得呢？這個(gè)就不一定了，有些肺癌，比如說有些肺腺癌，在開始的時(shí)候就是很小的磨玻璃結(jié)節(jié)，然后逐漸增大變實(shí)。但有些肺癌在很小的時(shí)候就是實(shí)性肺結(jié)節(jié)，沒有磨玻璃結(jié)節(jié)的階段。2024年11月21日67
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：人們查出肺結(jié)節(jié)，如果醫(yī)生沒有明確說是肺癌，即使影像挺典型，也總想著自己會(huì)不會(huì)是例外的那一個(gè)；如果醫(yī)生看片后認(rèn)為基本上就肯定是肺癌，立馬的想法是找更大的醫(yī)院再查一下，會(huì)不會(huì)搞錯(cuò)或機(jī)器設(shè)備不夠好；如果已經(jīng)確診或接受開刀了，就總希望自己是效果最好的那一個(gè)，切了就治愈或藥物治療就能治愈，就算這是奇跡，也相信會(huì)發(fā)生在自己身上。今天分享的這個(gè)病例，其實(shí)在我看來，影像上的各種特征都指向惡性，是肺癌，要盡快手術(shù)干預(yù)的。但結(jié)友是問到底是炎癥、結(jié)核還是腫瘤？或許是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生說的比較婉轉(zhuǎn)吧。病史信息：基本信息：男性，?69歲?。疾病描述：患者于2024年6月行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺部厚壁空洞20mm。同年7月往某省中醫(yī)呼吸科住院調(diào)理呼吸，行增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)病變大小無變化。9.29復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示囊腔增大至23x18mm?；颊咔皟商旄忻埃@兩天走路又有些喘，但比住院前輕，有肺氣腫、肺大泡，平常用“布地格?！敝委煟罱加锌人?，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來診，想咨詢這個(gè)空洞是什么性質(zhì)，是否腫瘤，對后面的治療建議，謝謝。希望獲得的幫助：這個(gè)空洞是什么，是炎癥、結(jié)核還是腫瘤啊，如果是腫瘤，現(xiàn)在的肺功能狀態(tài)能做外科手術(shù)嗎？謝謝！影像展示與分析：先看2024年6月的影像：靠葉裂側(cè)密度高、實(shí)性，灶內(nèi)空腔多房，有微小血管走向并進(jìn)入病灶的囊壁內(nèi)，葉間裂有受牽拉。囊壁明顯厚薄不均，內(nèi)壁也不光滑，而整體輪廓與邊界卻較為清楚。部分邊緣有細(xì)毛刺樣征、中間密度低些，邊上有囊腔，有的地方有少許磨玻璃成分，見到有小血管多處進(jìn)入病灶。再看2024年9月時(shí)的影像：病灶出現(xiàn)，緊貼葉間裂，有小血管走向病灶側(cè)。中間有空腔，葉裂側(cè)實(shí)性并牽拉葉間裂。囊腔灶、輪廓清、小血管進(jìn)入囊壁、囊壁厚薄不均、葉間胸膜牽拉。表面不平、混合密度、囊腔壁厚薄不均、內(nèi)壁不光滑、有細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣征。明顯壁厚薄不均的囊腔灶，囊壁基本實(shí)性，表面不平，內(nèi)壁不光滑，且鄰近葉間裂并牽拉葉裂。表面毛糙不平，部分區(qū)域有點(diǎn)像鋸齒狀。表面不平細(xì)毛刺，中間空腔欠光滑、囊壁厚薄不均。上圖囊壁較厚，密度較高，輪廓與邊界較清。病灶邊上也有多發(fā)小空泡樣征，說明病灶有收縮力或?qū)χ車Y(jié)構(gòu)有影響。上圖顯得像混合密度伴偏心空腔征。上圖是病灶邊緣部位有血管走向病灶側(cè)，并達(dá)病灶的地方有異常增粗。冠狀位見病灶基本實(shí)性，小血管進(jìn)入明顯，囊壁厚薄不均，囊腔內(nèi)壁不光滑，表面淺分葉。矢狀位顯示較強(qiáng)的收縮力的樣子，表面明顯棘突的樣子，而且囊壁密度雜亂，伴淺分葉征以及胸膜牽拉征。前后最明顯層面對比：間隔才三個(gè)月，明顯感覺更不舒服，更像惡性了些。我的意見：左肺下葉囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，有淺分葉、有血管進(jìn)入、有棘突征，貼近葉間裂，夜間胸膜有牽拉凹陷，影像表現(xiàn)是非常典型的惡性囊腔型肺癌的表現(xiàn)。而且對比6月份病灶有所進(jìn)展，建議盡快考慮外科手術(shù)切除。肺功能情況如果欠佳，由于位置靠近肺的外周，單孔胸腔鏡下局部切除一般是吃得消的，效果肯定好于立體定向放療或者消融，畢竟病灶是完全能夠拿掉的。意見供參考！感悟：今天分享這個(gè)病例我想強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面的問題：（一）囊腔型肺癌的典型影像表現(xiàn)總結(jié)了囊腔型肺癌的特征才能一眼認(rèn)出此類病變來。下面這些是前些年我曾經(jīng)歸納的囊腔型肺癌的較為典型的例子：這些都是我們已經(jīng)經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)的囊腔型肺癌，這是我?guī)啄昵翱偨Y(jié)的囊腔型肺癌從影像上看有以下特點(diǎn)：（1）可以表現(xiàn)為磨玻璃密度，也可以表現(xiàn)為混合密度或?qū)嵭悦芏?；?）病灶中間或偏心處有空泡或空腔，范圍可大可小。空泡或空腔較大時(shí)就像厚壁空洞，當(dāng)其壁含有邊界與輪廓清楚的磨玻璃成分（鱗癌或結(jié)核的空洞為實(shí)性密度）時(shí)更加典型與容易判斷；（3）典型時(shí)環(huán)形，漂亮的如戒指，即使邊緣光滑也會(huì)是惡性；（4）當(dāng)病灶含磨玻璃成分時(shí)，磨玻璃成分與周圍正常肺組織界限一般清晰，當(dāng)然也可顯示為毛刺征或棘突征，特別是密度不純或偏實(shí)性的時(shí)候；（5）當(dāng)腫瘤在肺大泡基礎(chǔ)上發(fā)生，可為實(shí)性成分，局部增厚突起。近年來又碰到許多囊腔型肺癌，我重新歸類后覺得下面這幾點(diǎn)更為重要與關(guān)鍵：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管進(jìn)入囊壁并穿行；（3）磨玻璃密度的輪廓與邊界清以及實(shí)性密度的毛刺與胸膜牽拉。有這幾條，若再加上隨訪過持續(xù)存在，概率就非常大。（二）早期肺癌的消融還是手術(shù)，抑或立體定向放療這是我反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)的，我們看選擇何種方法，最主要看肺癌診療指南，其次看專家共識(shí)，第三結(jié)合醫(yī)生自己經(jīng)驗(yàn)。目前不管指南或共識(shí)能手術(shù)的早期肺癌，首選都是手術(shù)。兩種情況可選擇消融或SBRT：一是堅(jiān)決拒絕手術(shù)；二是吃不消手術(shù)。消融現(xiàn)在很熱門，許多醫(yī)院在大力推廣，但我總覺得存在一些其他因素在里面，因?yàn)橄谟袃牲c(diǎn)無法完全解決：一是病灶有沒有完全滅活無法評估；二是病灶疤痕區(qū)域腫瘤有沒有復(fù)活無法評估。消融的推廣也有兩個(gè)關(guān)鍵之處：一是因?yàn)閯?chuàng)傷小恢復(fù)快無需全麻很容易在醫(yī)生的建議下授受；二是宣傳越小的越效果好極容易過度消融。當(dāng)然對于是否能夠耐受手術(shù)切除，這在不同的醫(yī)生會(huì)有不同的說法，但個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是：在微創(chuàng)時(shí)代，肺外周的病灶楔形切除，只要能耐受全麻能能耐受手術(shù)！因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間短、胸壁肌肉離斷少、整體創(chuàng)傷很小，肺功能的損失很少，而病灶的去除肯定比不管消融或SBRT更徹底，因?yàn)槭中g(shù)是將它整個(gè)切掉了的。2024年11月16日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 一談到肺里面長了一個(gè)惡性腫瘤也就是肺癌，大家的第一印象那就是這個(gè)病人會(huì)出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血，憋氣等癥狀。如果說這個(gè)肺癌已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了，大家會(huì)覺得除了剛才說的癥狀外，這個(gè)病人還會(huì)頭疼頭暈。但肺癌腦轉(zhuǎn)移的病人個(gè)個(gè)都像大家想的那樣么？前段時(shí)間，有一位家住山東的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看，征求我的診療意見。他母親今年68歲，因?yàn)槎亲犹?，到?dāng)?shù)蒯t(yī)院看病。接診的醫(yī)生除了給她檢查腹部外，還給她安排做了一個(gè)胸部CT。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺里面有一個(gè)五厘米的肺占位，進(jìn)行穿刺證實(shí)為肺腺癌。又檢查了全身，發(fā)現(xiàn)腦子里還有轉(zhuǎn)移，這就屬于晚期肺癌了。家屬感覺天塌了，看病之前就是肚子疼，誰能想到是一個(gè)晚期肺癌呢？這樣的病例在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到，大家的身體并沒有像想象中的那么敏感，不是說一長了肺癌，馬上就能感覺到。有的肺癌已經(jīng)長得很大，都已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了，也沒有相關(guān)的癥狀。2024年11月16日101
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的，會(huì)發(fā)展變化很快嗎？這要看剛開始發(fā)現(xiàn)這個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)它的狀態(tài)，如果直徑不大，實(shí)性成分不多，大概率發(fā)展沒有那么快。有一位家住天津74歲的女士，三年前就發(fā)現(xiàn)了右下肺有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，前段時(shí)間，她在我們醫(yī)院復(fù)查了一下，帶著片子過來找我看。通過和三年前的胸部CT對比，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了，密度也增高了?？紤]是典型的早期肺癌，建議手術(shù)切除。我把她三年前的這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT圖像和三年后的放在了下面，大家可以對比看一下?？梢钥吹皆谌昵?，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑一厘米出頭，密度非常淡。三年后的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)長到了15毫米，密度也比之前增高了，看起來更加明顯了。大家覺得這樣的發(fā)展速度算快的還是慢的呢？2024年11月16日50
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在同一家人都檢查出肺癌的例子越來越多，而且還會(huì)是父母與子女均肺癌。今天分享的個(gè)家庭就是2024年1月時(shí)父親因多原發(fā)肺癌由葉建明團(tuán)隊(duì)在杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)（杭州市腫瘤醫(yī)院）予以實(shí)施了手術(shù)，結(jié)果間隔9個(gè)月他女兒也查出肺結(jié)節(jié)，叫我看了也是考慮多原發(fā)肺癌，也來杭州市第一人民醫(yī)院湖濱院區(qū)接受了我們團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。難道肺癌會(huì)遺傳？怎么父親患肺癌，多原發(fā)，女兒也患肺癌，也多原發(fā)呢？（一）父親的簡要病情：（詳情點(diǎn)擊鏈接：病例分享（2024.1.15）：肺結(jié)節(jié)沒癥狀就不管，又錯(cuò)了！——這位結(jié)友是多發(fā)癌！有的典型，有的難定）患者，男性，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年余入院。關(guān)鍵影像如下：右上中葉后段結(jié)節(jié)，基本上實(shí)性，有血管進(jìn)入、表現(xiàn)不平、輪廓較清，灶內(nèi)密度顯得有些雜亂。右上葉前段囊腔灶，囊壁較薄，相對較散，不是很像惡性。右下葉混合密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，中間有空泡征，有血管進(jìn)入并異常增粗，是典型惡性的。手術(shù)病理右上葉前段是纖維組織增生、碳沫沉積伴淋巴細(xì)胞浸潤；后段是浸潤性腺癌，腺泡型80%，貼壁型20%；下葉是浸潤性腺癌，貼壁型70%，腺泡型30%。淋巴結(jié)共清掃了18枚，均為陰性。（二）女兒的病情（28歲）：病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺部陰影11天。現(xiàn)病史：患者11天前于杭州某醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢，行胸部CT提示“左肺上葉多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，兩肺多個(gè)小結(jié)節(jié)”，患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療，今為求進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。影像展示與分析：左上主病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，離胸膜近但仍有間隙。整體輪廓與邊界清，有胸膜間隙征。藍(lán)色箭頭示胸膜間隙征，紅色示整體輪廓與邊界清。有小血管走向病灶。黃色箭頭示存在細(xì)支氣管擴(kuò)張與截?cái)嗟臉幼?，微小血管進(jìn)入病灶。中間有點(diǎn)狀高密度，輪廓與邊界很清楚，胸膜間隙存在（說明不似炎性，炎性離得這么近，容易因水腫或胸膜反應(yīng)導(dǎo)致兩者之間間隙消失）。病灶輪廓與邊界清。病灶邊緣區(qū)域也是磨玻璃密度。紅色箭頭示次病灶，密度淡而??；綠色箭頭是術(shù)前定位的標(biāo)志。臨床考慮：患者年輕，未婚有對象，接下來會(huì)要考慮結(jié)婚備孕。主病灶是非常典型惡性范疇的，但實(shí)性占比少，基本仍是磨玻璃密度，整體輪廓與邊界清，有血管征、有細(xì)支氣管擴(kuò)張與截?cái)嗾?、有胸膜間隙征，要考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型。次病灶密度淡，又小，本來是沒多少風(fēng)險(xiǎn)的。但若主病灶考慮切除，那么次病灶也可考慮同時(shí)順帶切了。其實(shí)之前我還有些猶豫次病灶要不要切。因?yàn)橹鞑≡詈芸窟?，切除只損失很少的肺組織，而解除了近些年的風(fēng)險(xiǎn)。但若次病灶也切，由于它離肺表面相對遠(yuǎn)一些，切除范圍反而較次病灶要大點(diǎn)。而患者年紀(jì)輕，目前已經(jīng)有兩處，此后再檢出新的病灶的概率仍比較大，或許次病灶先留著以后再說也不影響。但經(jīng)過科室討論，大家認(rèn)為：1、同側(cè)次病灶也是能楔切的位置，雖然切除的組織稍多于主病灶，仍可考慮；2、此后也不是必定左側(cè)再長新的，那樣的話，次灶留在體內(nèi)并不合適；3、留著心理上仍有不安與焦慮，總覺得有個(gè)定時(shí)炸彈在體內(nèi)似的，于日常生活不利。所以最后經(jīng)過與患方商量后還是兩處均切了。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)。單孔胸腔鏡下左上葉部分切除（兩處）。主病灶切面灰白，密度不均，質(zhì)較硬。次病灶也顯灰白，包膜不明顯，質(zhì)稍硬。術(shù)中快速切片示均為肺泡上皮增生活躍伴異型，間質(zhì)較我淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，貼壁生長為主的腺癌高度可疑。常規(guī)病理示：主病灶浸潤性腺癌，腺泡型70%，貼壁型20%，乳頭型10%；次病灶微浸潤性腺癌。（三）感悟：肺癌會(huì)遺傳嗎？為什么父子同患肺癌的情況這么常見。2022年版的國家衛(wèi)健委肺癌診療指南中是這么表述的：肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和（或）個(gè)體中起重要作用。Matakidou等的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示肺癌家族史與肺癌的相對風(fēng)險(xiǎn)率為1.84（95%置信區(qū)間：1.64～2.05）；林歡等報(bào)道了633例的肺癌家系調(diào)查，家系中有1個(gè)肺癌患者的調(diào)整比值比為2.11，2個(gè)以上的肺癌患者調(diào)整比值比達(dá)到4.49。在非吸煙者中則為1.51（95%置信區(qū)間：1.11～2.06）。目前認(rèn)為涉及機(jī)體對致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復(fù)及細(xì)胞增殖和凋亡調(diào)控的基因多態(tài)性均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復(fù)基因多態(tài)性是其中研究較多的兩個(gè)方面。可見直接遺傳的說法是不成立的，但可能存在遺傳易感因素，對環(huán)境致癌物易感。當(dāng)然我認(rèn)為，現(xiàn)在的肺癌發(fā)生率太高了，來源于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團(tuán)隊(duì)在2022年ESMO大會(huì)上公布的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT篩查項(xiàng)目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來自廣州地區(qū)4個(gè)社區(qū)的40-74歲居民，排除標(biāo)準(zhǔn)為過去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括5452名男性和6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。分別有37例（19.6%）、105例（55.6%）確診病例符合NCCN和中國篩查指南的標(biāo)準(zhǔn)。普通人群的肺癌檢出率居然高達(dá)1.7%！所以早期肺癌現(xiàn)在是常見??！在同一家庭中出現(xiàn)夫妻或父子等都查出的肺癌的概率自然也就增加了。2024年11月15日113
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們都知道磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度低，風(fēng)險(xiǎn)較小，即使含有實(shí)性成分的亞實(shí)性結(jié)節(jié)。國家衛(wèi)健委2022年版的肺癌診療指南指出：長期以來，肺葉切除術(shù)被大多數(shù)胸外科醫(yī)師認(rèn)為是I期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而最近的臨床證據(jù)支持對于直徑不超過2cm的周圍型I期非小細(xì)胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術(shù)切除方式。隨著回顧性報(bào)道的不斷增多，對于以磨玻璃成分為主的外周型早期肺癌采用部分肺葉切除（肺段或者楔形切除）已逐漸成為胸外科的共識(shí)。最近大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)JCOG0802的研究結(jié)果顯示，對于實(shí)性成分大于50%、腫瘤直徑≤2cm的外周型非小細(xì)胞肺癌，肺段切除5年生存率優(yōu)于肺葉切除且肺功能保留程度更佳。隨著更多類似研究結(jié)果的披露，部分肺葉切除可能成為此類肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2024年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南則指出：亞肺葉切除術(shù)可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（1）對于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的NSCLC，應(yīng)強(qiáng)烈考慮進(jìn)行亞肺葉切除術(shù)，首選肺段切除術(shù)；（2）對于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲(chǔ)備差或者存在其他重大合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除術(shù)的高?；颊?，推薦楔形切除術(shù)，其次考慮肺段切除術(shù)?？傮w意思就是說只要含有磨玻璃成分的又不大于2厘米的周圍型肺癌，惡性程度是比較低，不容易轉(zhuǎn)移，能亞肺切除的。但近日有位某地某醫(yī)院的呼吸內(nèi)科同道與我聯(lián)系說他碰到一個(gè)很難解釋的病例：才1.3厘米的亞實(shí)性結(jié)節(jié)卻已經(jīng)很晚期！這是怎么回事？如果是真的，那就顛覆原來對于磨玻璃肺癌的認(rèn)識(shí)了！簡要病史：下面是同道微信與我聯(lián)系時(shí)說的情況：現(xiàn)病史有點(diǎn)多，看起來比較累，我整理了一下，整個(gè)過程大致如下：2022年8月30日：因咳嗽查胸部CT，發(fā)現(xiàn)左上葉肺尖與舌段亞實(shí)性結(jié)節(jié)，較大的長徑1.3厘米，雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大；2022年9月13號(hào)：左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺，確診轉(zhuǎn)移癌；2022年10月23號(hào)：縱隔淋巴結(jié)活檢，確診低分化腺癌；2022年11月2號(hào)：基因檢測提示EGFR突變，并開始服用阿法替尼；2023年2月：復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，改用阿美替尼治療并加用賽珍化療共2周期；2023年4月：復(fù)查評估PR，繼續(xù)阿美替尼加賽珍3周期；2023年9月：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)引流區(qū)放療共25次；2023年11月：復(fù)查發(fā)現(xiàn)兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)較前相仿、縱隔淋巴結(jié)相仿，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)較前縮小；予以培美曲塞聯(lián)合安可達(dá)貝伐株單抗化療6周期；2024年3月：頭顱磁共振提示腦轉(zhuǎn)移；2024年4月：兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)相仿，縱隔淋巴結(jié)增多增大，左腋窩淋巴結(jié)增多增大，右側(cè)胸腔積液。影像展示與分析：同道后面拿到了患者的初始影像資料并發(fā)給我了，我們來看看這位患者的影像表現(xiàn)情況：肺窗兩肺確實(shí)是多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，部分亞實(shí)性密度，但怎么看也更像多原發(fā)以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，病理應(yīng)該是不典型增生、原位癌為主，部分可能是微浸潤性腺癌。但他的左側(cè)縱隔內(nèi)有巨大的占位性病灶，難道是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)？從左側(cè)胸頂?shù)街鲃?dòng)脈弓旁以及弓下連續(xù)層面都見到這個(gè)軟組織影，位于縱隔內(nèi)，顯然是惡性的。我懷疑左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺病理示轉(zhuǎn)移癌的，也許就是這個(gè)腫塊本身向頸部延伸的組成部分。我不知道后來的縱隔淋巴結(jié)活檢是不是也是穿刺活檢，還是胸腔鏡活檢的，如果胸腔鏡手術(shù)時(shí)活檢（這種可能性小），肺上的病灶同時(shí)切除一個(gè)送病理會(huì)更能明確診斷。我的考慮：1、如果按當(dāng)?shù)剡@幾家醫(yī)院的思路，原發(fā)灶是1.3厘米的亞實(shí)性結(jié)節(jié)，居然鎖骨上、縱隔、腋窩，甚至后來皮下全部都轉(zhuǎn)移，這是沒法想像的。而且肺門與隆突卻無顯著腫大的大塊轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。2、如果原發(fā)灶是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，那么經(jīng)過治療后的數(shù)次復(fù)查，為什么縱隔淋巴結(jié)曾有好轉(zhuǎn)，但一直提示兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)與前相仿？轉(zhuǎn)移灶好轉(zhuǎn)而原發(fā)灶不敏感，這不能解釋。3、如果我們把縱隔巨大占位定義為原發(fā)灶，考慮縱隔型肺癌，并且將兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)也考慮早期肺癌的用二元論來解釋。一切就都符合了！磨玻璃是磨玻璃肺癌，多原發(fā)早期；縱隔實(shí)性占位是縱隔型肺癌，低分化惡性程度很高，廣泛轉(zhuǎn)移。至于是不是必為縱隔型肺癌，大概也并不能完全百分之百確定，本身低分化，區(qū)分存在一定難度。當(dāng)然治療上不管是什么來源，也就這些招數(shù)，預(yù)后或許并無多少區(qū)別。延伸閱讀：學(xué)習(xí)《縱隔型肺癌Mediastinum-typedLungCancer)》概述：早在1937年即由前蘇聯(lián)學(xué)者康加洛夫斯基提出來了，屬于肺癌的一種特殊形式，由于發(fā)病率較低，至今仍被大量誤診，主要因盡管是肺癌，但在影像上僅表現(xiàn)為縱隔增寬，軟組織腫塊，而肺內(nèi)很少發(fā)現(xiàn)明顯的癌病灶，頗像縱隔腫瘤，故稱縱隔型肺癌。形成機(jī)制：(1)中央型肺癌合并肺不張，緊貼縱隔，并完全包賽肺門腫塊和腫大的淋巴結(jié)(中央型)；(2)縱隔胸膜下的肺癌同時(shí)向縱隔發(fā)展(周圍型)；(3)從大支氣管發(fā)生的中央型肺癌向縱隔發(fā)展，或尚在縱隔內(nèi)走行的大的支氣管發(fā)生的肺癌；(4)原發(fā)性肺癌惡性程度高，較早有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合，使縱隔增寬，而病灶觀察不到(隱匿型)。臨床表現(xiàn)：縱隔型肺癌與普通肺癌一樣,好發(fā)于40歲以上的男性,早期通常會(huì)出現(xiàn)不同程度刺激性干咳以及其他呼吸道癥狀。當(dāng)縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，出現(xiàn)一些壓迫鄰近器官的癥狀，少數(shù)出現(xiàn)異位內(nèi)分泌癥狀，而縱隔腫瘤早期多無呼吸道癥狀,異位內(nèi)分泌癥狀更為少見。影像學(xué)表現(xiàn)：（1）X線：縱隔旁腫塊,腫塊邊緣不規(guī)則、毛刺狀或光滑。其他可見阻塞性肺不張、隔肌麻痹升高等間接征象。癌腫壓迫侵犯肺供血減少，致局部肺紋理稀疏。側(cè)位位于中、前縱隔多見，常見主動(dòng)脈窗消失。中央型縱隔型肺癌致縱隔增寬，同樣也有中央型肺癌的一般X線表現(xiàn)。周圍型縱隔型肺癌所引起的縱隔增寬，與鄰近縱隔緣常成銳角。隱匿型肺癌僅表現(xiàn)為縱隔增寬而看不到原發(fā)灶。（2）CT：腫塊內(nèi)緣與縱隔無界線或間隔以縱隔脂肪影;外緣表現(xiàn)多變，多與縱隔呈銳角相交，基底部往往小于腫塊的最大徑線;可見受累支氣管改變及管腔內(nèi)外的軟組織塊影;可見腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)情況、轉(zhuǎn)移征象，增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化一般強(qiáng)化無特征性改變。外緣毛糙、分葉，內(nèi)緣與縱隔間脂肪線影、銳角相交，支氣管改變以及肺內(nèi)繼發(fā)性改變、轉(zhuǎn)移征象，均提示病變的肺內(nèi)起源性質(zhì)。是否還有一種可能，就如脾臟、胰腺、子宮內(nèi)膜等會(huì)異位到其他部位一樣，肺組織如果異位到縱隔內(nèi)，而非肺組織因?yàn)榭拷v隔而向縱隔側(cè)生長，異位的肺組織發(fā)生惡性腫瘤，也是縱隔型肺癌的機(jī)制之一？感悟：這個(gè)病例雖然是在當(dāng)?shù)囟嗉掖筢t(yī)院看，也予以相應(yīng)的靶向治療、化療、抗血管生成治療、放療等諸多綜合治療措施過，但病情發(fā)展還是快，效果并不理想。實(shí)體瘤的治療大體也就這些辦法，惡性程度高的，治療效果差的，其實(shí)變來變?nèi)ヒ踩狈芎玫氖侄?。這個(gè)病例區(qū)分確實(shí)是亞實(shí)性結(jié)節(jié)伴廣泛轉(zhuǎn)移，還是二元論的縱隔原發(fā)高度惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移并發(fā)兩肺多發(fā)磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，雖然從治療效果上來講或許預(yù)后沒多少不同，但對我們認(rèn)知磨玻璃肺癌的生物學(xué)行為，指導(dǎo)以后的臨床診療思路卻有非同一般的意義，甚至是顛覆性的！在無法完全搞明白了的情況下，我想我們只能用怎樣才能更好解釋臨床觀察到的現(xiàn)象來考慮。2024年11月14日149
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士帶著母親在我這里來拍胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在她母親的右肺，有一個(gè)直徑15毫米的結(jié)節(jié)。從形態(tài)看有惡性的可能，可以考慮手術(shù)切除。我讓她回家商議一下，也等等放射科的報(bào)告。過了幾天，她通過手機(jī)把放射科報(bào)告給我發(fā)了過來。她問我，說這個(gè)病灶是屬于結(jié)節(jié)還是腫瘤？有的朋友不了解肺結(jié)節(jié)和腫瘤是什么樣的關(guān)系。有的朋友把二者對立了起來，認(rèn)為如果是肺結(jié)節(jié)，那就不是腫瘤。如果是肺腫瘤，那就不是肺結(jié)節(jié)。其實(shí)肺結(jié)節(jié)和肺腫瘤只是直徑大小的區(qū)別，同樣性質(zhì)的病灶，如果直徑不超過三厘米，就稱為肺結(jié)節(jié)，如果大于三厘米，就稱為肺腫瘤。以上概念指的是大小，并不是從性質(zhì)來說的。如果從性質(zhì)來說，不論多大多小，只要是惡性的，都叫做惡性腫瘤，哪怕是一厘米的肺結(jié)節(jié)是肺癌，也可以稱為惡性腫瘤。2024年11月13日55
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士帶著自己的片子在家屬的陪伴下過來找我看病，她肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，通過觀察沒有什么變化，她想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌嗎？下一步怎么樣處理？通過仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除?；丶液?，她上網(wǎng)搜索了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療的相關(guān)知識(shí)，然后給我留言。問我不開刀手術(shù)，做消融行不行？有些朋友發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是肺癌，不知道是選擇手術(shù)好還是消融好。覺得消融不用開刀，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。如果身體狀態(tài)好，奔著更長的生存期，應(yīng)該首先選擇手術(shù)。如果身體耐受不了手術(shù)或者年齡很大，預(yù)計(jì)生存期不會(huì)很長，那可以選擇消融來替代。消融的一個(gè)問題就是不如手術(shù)徹底，將來復(fù)發(fā)的概率會(huì)比手術(shù)要高很多。2024年11月12日62
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間有一位家住河北省的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他是替妻子來咨詢。從他遞交的報(bào)告來看，他妻子在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的胸部CT里邊有磨玻璃結(jié)節(jié)，看文字描述，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的概率還是比較高的，需要手術(shù)切除。他說妻子的父親就是因?yàn)榉伟]的，一直擔(dān)心自己也會(huì)得到這種病。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，也沒有敢告訴她，因?yàn)樗懽颖容^小。只看報(bào)告，我還不敢輕易做決定，我請家屬把電子版圖像發(fā)給我，或者帶著片子直接到天津來找我看一下。后來這位家屬到天津如約和我見了面，我看到了這位患者具體的片子，雖然患者比較年輕，今年才40歲，但她肺里的磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是惡性的。最終她在我這里辦理了住院，我把這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切了下來，病理就和術(shù)前推斷的一樣，是一個(gè)浸潤性肺腺癌。2024年11月11日23
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婁麗麗 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
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冷雪峰醫(yī)生的科普號(hào)
冷雪峰 副主任醫(yī)師
四川省腫瘤醫(yī)院
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楊光海醫(yī)生的科普號(hào)
楊光海 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
胸外科
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