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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌的手術，若是術前影像混合密度，實性成分明顯，但仍有磨玻璃成分，位置比較靠邊上，能楔形切除，也可考慮肺段切除，切肺葉也符合原則，這時候到底怎么切，真的非常令人糾結(jié)。我是越來越覺得對于這種位于外周仍能亞肺葉切除（包括肺段與楔形切除）的病灶切肺葉下不去手，雖然切肺是最為符合指南精神的?？傁胫羰聦嵣喜o轉(zhuǎn)移，楔切與葉切效果一樣時，切多了太可惜了。但這壓力或萬一復發(fā)轉(zhuǎn)移要怪到醫(yī)生頭上來的話，真的吃不消的。而我也多次闡述自己的觀點，“真早期”的楔切就夠了，“偽早期”的即使切肺葉也不能治愈。所以更加重視生活質(zhì)量，更好維護肺功能是值得權(quán)衡后選擇的，但一定要講清楚后，由患方自主決定取舍。今天分享的這個病例，我心里也不是很有底，但基本仍有較多磨玻璃成分，所以在手術之前從門診接觸時、到入院后手術前、術前談話時、術后有病理后反復與患方溝通，把各種利弊與可能的風險都講清楚，并由他們自主選擇手術的方式。病史信息：主訴：胸背部疼痛伴干咳1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸背部疼痛，呈間歇性隱痛，不劇可忍，無放射痛，夜間明顯，伴咳嗽，呈間歇性干咳，偶有胸悶氣促，無咳痰，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當時予莫西沙星1片＃QD抗感染治療，癥狀無明顯改善，后未進一步診治。1月前患者因右上肢麻木無力至某省級醫(yī)院就診，查胸部高分辨率CT提示：左肺下葉后基底段部分實性結(jié)節(jié)，腫瘤性病變可能，建議短期密切復查。右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，炎性增殖灶或AAH考慮，建議隨訪。兩肺少許纖維增殖灶。患者現(xiàn)自覺干咳癥狀加重，胸背部疼痛性質(zhì)同前，偶有胸悶氣促，余無明顯不適，為求進一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。既往史：高血壓病史8年余，最高血壓200/150mmhg，服藥控制（具體不詳），自述血壓控制欠佳。腦梗16天，服用阿托伐他汀鈣片（美達信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示與分析：外院增強CT影像：左下病灶混合密度，實性成分明顯，但收縮力不強，磨玻璃成分非常明顯，而且輪廓與邊界清楚，灶內(nèi)有小空泡征，表面有分葉，灶內(nèi)有多支血管走行?？v隔窗見有明顯實性成分，磨玻璃成分不可見，走行血管也明顯?？v隔與肺門沒有見到顯著增大融合要考慮轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。連續(xù)層面影像展示：病灶輪廓欠清，較為散在，缺乏聚攏性，似乎有些像斑點狀。有少許磨玻璃成分出現(xiàn)，較前面層面整體輪廓顯得清楚點。到這層面，聚攏性較前明顯，密度顯雜亂。磨玻璃成分更明顯，實性成分也明顯，實性部分收縮力不強，表面不平整，感覺邊緣毛糙。表面淺分葉，磨玻璃成分明顯，實性部分密度較高。表面不平，磨玻璃部分的輪廓與邊界清，實性部分占比不小，缺乏收縮力，像是腺泡型。實性成分占比較高，邊上有明顯磨玻璃成分，說明含貼亞型。灶內(nèi)有小空泡征，磨玻璃部分輪廓與邊界清，實性部分雖明顯但毛刺征或收縮力等均不明顯。磨玻璃成分以及灶內(nèi)空泡征。灶內(nèi)細支氣管擴張明顯，實性成分缺乏收縮力，考慮腺泡亞型。磨玻璃成分也很明顯，考慮含貼壁亞型。上圖大部分是磨玻璃成分，邊緣的毛刺征，表面有淺分葉。上圖層面已經(jīng)基本上磨玻璃密度，輪廓清，灶內(nèi)有囊腔樣灶，表面不平。邊緣略顯糊，與膈肌貼著。遠側(cè)端有阻塞性炎癥的表現(xiàn)，病灶在些層也是磨玻璃密度。邊緣區(qū)域略顯輪廓不清。臨床考慮：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整體輪廓與邊界多數(shù)層面均較為清楚，尤其磨玻璃成分是密度較為均勻的，邊界很清楚的，這種明顯是惡性的。灶內(nèi)的實性成分也明顯，但其缺乏收縮力、膨脹感也不明顯，實性部分也無顯著毛刺，所以考慮是腺泡亞型可能性大，一般不至于有高危的微乳頭或?qū)嶓w型。所以應該中分化浸潤性腺癌可能性大些，從而已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移的概率相對較??；2、這個位置靠下葉的膈面與脊柱側(cè)，仍是能夠楔形切除的地方，如果手術時游離下肺韌帶后將病灶翻過來，將后基底段與部分外基底段的范圍切除，若切緣陰性也應該是可以的。肺段切除個人一直不推崇，總覺得若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，楔切不夠的話，肺段也是不夠的；3、患者腦梗后不到一個月，門診時我本來是建議她間隔4-6周再來住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，過幾周不至于預后有不同。但患者聽說考慮肺癌，外院告訴她要行肺葉切除，在家焦急的很，說先來住院，檢查完善下也就差不了很多天。但術前請神經(jīng)內(nèi)科會診后認為至少要1個月才能考慮手術，故一是等足1個月后手術，二是手術盡量往小點做，手術時間更短，恢復更快，對機體影響更小為宜。最后結(jié)果：患方最后在充分知曉不同術式的區(qū)別與利弊情況下，選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣。鏡下見病灶的囊腔以及胸膜表面略質(zhì)硬，偏灰白。標本表現(xiàn)觀見略灰，質(zhì)硬。剖開見切緣應該肉眼是陰性的，當然2厘米的距離是沒有的。但已經(jīng)貼著肺靜脈下緣處了。剖面灰白，質(zhì)較硬。術中快速病理示浸潤性腺癌。常規(guī)病理示浸潤性腺癌，貼壁占70%，腺泡型20%，乳頭型10%，高分化。切緣未見癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脈管侵犯也陰性，淋巴結(jié)采樣陰性，術中探查未見其他顯著腫大的淋巴結(jié)，所以未系統(tǒng)清掃。應該說術后病理還是相對理想的，也與術前的判斷大致符合。感悟：病灶長徑大于2厘米，又有實性成分，這樣的選擇是否最正確，我也不知道。但我總覺得1個月前腦梗過，腫瘤仍含磨玻璃成分，又沒有高危亞型與高危因素，存在轉(zhuǎn)移的概率是低的，而且就如之前的闡述，真有血行微轉(zhuǎn)移的話，切肺葉也解決不了問題。這時候關注機體整體情況，減少創(chuàng)傷，減少手術時間，維護肺功能或許會是正確的。為了符合原則而行肺葉切除好，還是為了更小的創(chuàng)傷、更好的恢復、更安全的圍手術期，少切更好，這是權(quán)衡與取舍的事。都講明白，然后讓患方自行選擇決定，我想也是以人為本，也是以病人為中心的體現(xiàn)。2024年12月16日
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 今天的病例是一位中年女性。 在2年前查體就發(fā)現(xiàn)雙側(cè)的上肺都有一個病變。 我們看了CT以后，認為左肺上葉的病變相對大，實性成分多。 有支氣管的擴張，所以我們認為這是一個頸椎性腺癌。 它的浸潤性要強于右肺，相對小，膜玻璃為主，只是有空泡的。這種病變。 應該優(yōu)先考慮處理左肺上葉病變。 病人問，要不要同時兩邊一起做呢？我不建議她做，因為本身她體質(zhì)不是太好，比較瘦弱的一個女同志。 而且呢，它的心肺功能屬于是沒有特別多儲備的那種類型。 萬一術后兩側(cè)胸腔同時有并發(fā)癥，肺不能好好工作，對他來講就很危險。 所以最終我們還是建議他分次進行處理。 首先給他做了左肺上葉的一個肺段的切除，保留了一部分正常的上移肺。 等他恢復好了之后呢，又進行了右肺上移的一個聯(lián)合壓斷切除，這次切的更少。 也就是說，經(jīng)過有效的肺功能鍛煉，基本上相對第一次術后，它不會損失。 更多的肺功能。 一切正如我們所預判啊和安排的。 還要進行完2次手術之后身體非常好。 能夠進行所有的日?；顒?。 因為他是一個美食家，也是一個廚藝很2024年12月14日32
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 胸外科 肺小結(jié)節(jié)隨訪沒變化，但考慮是肺微浸潤癌，該不該做手術？我經(jīng)常講：有兩條路可以選。1、繼續(xù)定期隨訪，因為這種肺小結(jié)節(jié)，并不會影響壽命，萬一復查過程中出現(xiàn)大小、密度變化，再來做手術和現(xiàn)在手術，效果是一樣的；2、近期找時間做手術，有些朋友老是擔憂，擔心結(jié)節(jié)會突然變了，或者突然轉(zhuǎn)移了，十分焦慮，影響到睡眠和正常生活。其實這兩條路都是正確的，如果做手術切的很小，楔形切除或肺段切除就能解決，對肺影響也不大。但如果結(jié)節(jié)長得很中間，需要切很大的肺，我就強烈不建議手術。那到底要選哪個方式好？我是希望和患者能商量著來，但最終還是取決于患者真實情況。就我個人而言，多數(shù)情況下會傾向于觀察，畢竟結(jié)節(jié)小，不做手術短期內(nèi)也不會變化，但確實有些病人特別害怕，連班都上不了了，結(jié)節(jié)長得位置也好，那就考慮手術吧。另外，肺結(jié)節(jié)也沒有說一定要長到8mm甚至1cm才能手術，我們主要還是看肺結(jié)節(jié)是否有變化，權(quán)衡利弊為患者提供最佳方案。2024年12月12日99
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺癌的治療我一直認為已經(jīng)與傳統(tǒng)大不一樣，如果理念不更新，不與時俱進，吃虧的最終肯定仍是患者。目前肺癌診療領域最顯著的特點是：1、磨玻璃肺癌發(fā)生率高，而且多發(fā)常見，生物學行為相對惰性；2、手術、消融以及立體定向放療等局部治療措施并存，且各有千秋，選擇時要慎重；3、多原發(fā)早期肺癌是否要予以基因檢測、靶向治療或其他全身性治療有不同說法與主張，相對混亂；4、指南的精神相對滯后，由于其更改需要非常有說服力的循證學依據(jù)，所以推翻原有的理論重新樹立新的原則要慎之又慎，但過于保守卻導致合規(guī)的過度診療。今天分享的這個病例就是非常典型的多原發(fā)早期肺癌，患者已經(jīng)做過手術，也做過消融，目前仍有多發(fā)結(jié)節(jié)，而且部分隨訪進展，之后的治療如何選擇很是糾結(jié)。病史信息：基本信息：?女性，69歲?。主訴：肺結(jié)節(jié)術后定期復查肺部結(jié)節(jié)?，F(xiàn)病史：患者，女性，患者訴平素夜間偶感咳嗽不適，5年前發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下葉結(jié)節(jié)已于5年前手術切除，上葉結(jié)節(jié)今年（2024年）4月已行消融手術。右肺發(fā)現(xiàn)還有數(shù)個高危結(jié)節(jié)，其中中葉結(jié)節(jié)近期隨訪有增大，2024年11月胸部CT提示：左肺下葉術后改變。兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)，部分高危傾向，對比2024-07-12CT大致相仿，建議定期復查。右肺中葉支氣管部分阻塞伴周圍少許炎癥，右肺中葉支氣管旁結(jié)節(jié)伴多發(fā)鈣化，較前相仿。兩肺散在纖維增殖鈣化灶。右肺上葉肺大皰。附見:主動脈少許鈣化。兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)密度增高。脊柱側(cè)彎。遂來咨詢。患病時長：5年。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院希望獲得的幫助：右肺問過消融醫(yī)生，他建議手術，說是中葉還有陳舊性感染反復炎癥和支氣管擴張…中葉切除順帶上葉結(jié)節(jié)一并切除。想問下主任有什么建議。下葉結(jié)節(jié)后續(xù)如何處理。手術后影響生活質(zhì)量嗎？影像展示與分析：先來看2019年時的影像：病灶1：右上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，略偏長條狀，有微小血管進入，輪廓與邊界較清。病灶2：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣不平毛糙，沒有實性成分，輪廓與邊界較清楚。病灶3：右中葉混合密度結(jié)節(jié)，有分葉征，有收縮力，整體輪廓與邊界清。病灶4：右中葉伴鈣化結(jié)節(jié)，考慮良性。病灶5：右中葉磨玻璃病灶，輪廓與邊界稍顯模糊，灶內(nèi)有支氣管擴張的樣子，貼葉間裂較近。病灶6：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度較低。病灶7：左下葉胸膜下結(jié)節(jié)，大部分磨玻璃密度，只是不太均勻，說不上明顯的實性成分，整體輪廓與邊界較清。此灶當年已經(jīng)切除，從術后影像來看，大概是段切除可能性大些。再看2021年隨訪的影像：病灶1似乎中間高密度部分略有密度增高。病灶2與2019年時相仿。病灶3仍是混合密度，進展不顯著。病灶4仍是伴鈣化的，也沒有明顯進展。病灶5較前密度略顯雜亂，整體密度應該有所增高。病灶6輪廓較前清楚，灶內(nèi)有血管穿行，也有輕微胸膜牽拉。原病灶7已經(jīng)被切除。再看2023年8月的影像：病灶1沒什么進展。病灶2與前相仿。病灶3仍混合密度，說不上顯著進展。病灶4仍是鈣化的，大小也沒有進展。病灶5較前密度又有增高，貼著葉間裂，整體輪廓顯得較之前清楚些，更符合惡性表現(xiàn)了，而且應該是浸潤性腺癌。病灶6與前相仿。2023年12月又有復查，我們只看左上這處：密度仍低，灶內(nèi)有血管穿行，但說不上較前明顯的進展，總體密度來看，風險仍不大。但這時候，患者選擇做了此灶的消融。再看2024年11月復查的情況：病灶1仍磨玻璃稍高密度，有血管進入，大小無顯著進展，但密度從開始到現(xiàn)在是有所進展的。病灶2與5年前比也說不上明顯進展。病灶3仍是混合密度，伴有收縮力，但實性部分并無聚攏性，也不是密度很高的樣子。病灶4仍鈣化且無明顯進展。病灶5實性成分明顯較前增多明顯，總體上有進展，但這個病灶主要周圍比較散，顯得有些模糊。原病灶6左上這處消融后瘢痕形成。我的回復：我想我們這樣也來考慮問題：1、左側(cè)已經(jīng)手術的確診是腫瘤性質(zhì)，左上已經(jīng)消融的也是隨訪持續(xù)存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，雖然沒有病理依據(jù)，仍然要考慮廣義上來講的腫瘤范疇，看了以前的片子，從2019年到2023年并沒有顯著的進展，大概是肺泡上皮不典型增生可能性大。右側(cè)的也有磨玻璃結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是腫瘤范疇的。所以總體上兩肺多原發(fā)早期以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌，整體風險都不大。2019年切除的左肺下葉病灶也是純磨玻璃密度，其實如果繼續(xù)隨訪或者只做楔形切除也并沒有什么關系。這說明體質(zhì)本身或者致病的因素，就是容易長磨玻璃肺癌的，即便把目前發(fā)現(xiàn)的都解決，后續(xù)仍可能再有新的。原因不明，致病因素仍在。2、右肺上葉紅色之處從2019年開始，是逐漸進展的，當然即便是現(xiàn)在，也不是說危險就已經(jīng)很大，考慮仍然是原位癌或者微浸潤性腺癌可能性大；中葉藍色這處乍一看像至少是微浸潤，但前后對比以后發(fā)現(xiàn)從2019年到現(xiàn)在，幾乎沒有顯著進展，這樣的話慢性炎伴肺泡上皮增生或者伴纖維增生也是有可能的，至少風險并不能認為大；右肺下葉黃色這一處，使純磨玻璃密度，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，也有可能原位癌，隨訪稍有進展，風險仍然不大；中葉綠色這處是慢性炎伴鈣化的，靠近葉裂的地方也像慢性炎，但此處隨訪有所進展。不過因為有衛(wèi)星灶，整體顯得比較散，所以雖然惡性可能性較大，但也不能完全除外炎性的可能性。當然如果此灶確實惡性，那風險則相對較其他進展緩慢的要高一些。從目前右側(cè)所在的這些病灶來講，真正有一定的風險而且最為確切的是紅色這處，而且應該也沒有到浸潤性腺癌或者說不處理會要轉(zhuǎn)移很危險這種程度。3、明確了多原發(fā)早期肺癌沒有辦法預防與控制，也明白了目前已經(jīng)存在的較明顯的這些病灶總體風險的高低。我們再來考慮需不需要近期干預處理。左側(cè)既手術過又消融過，右側(cè)的多發(fā)病灶目前又還沒有到危險很高的程度，又沒有辦法預防后續(xù)再有新的病灶。我個人偏保守，我覺得仍然可以半年復查隨訪，如果最具風險的病灶有進展并且不處理可能導致不良后果，到這樣的程度再來考慮綜合如何處理干預便可。4、假如右側(cè)我們予以處理，上葉紅色的以及中葉藍色的都可以楔切，但綠色考慮良性的再進展或以后像惡性時怎么辦？而若中葉切除加上葉楔切，在左側(cè)已經(jīng)手術過的情況下肺功能影響相對也不小，何況右下比較中間的位置還有桔色這處呢。當然右下這處得考慮消融。所以，我的想法還是能熬再熬下，待其他監(jiān)測有變化再通盤考慮。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療是肺結(jié)節(jié)診療亂象中最亂的領域，混亂的根源仍在于肺癌診療指南中有關多原發(fā)肺癌的意見太過籠統(tǒng)，沒有可操作性。對于各病灶的風險評估與處理與否和怎么處理，采取什么局部治療措施，乃至是否加用全身治療都會有不同意見。而這恰恰是我們應該更全面考慮權(quán)衡的。從風險高低不同、從隨訪變化情況、從多發(fā)病灶的位置以及若干預處理能采取的方式、從患者的年紀與干預處理對日常生活的影響大小等不同角度都要評估考慮，從而制定更利于患者的策略，并盡可能在風險、創(chuàng)傷、心理承受力、經(jīng)濟花費等找到平衡點。不盲目追求手術，也不盲目追求新技術，更不能盲目追求一網(wǎng)打盡，合理而理性面對查出的肺結(jié)節(jié)。回顧今天分享的病例，左下結(jié)節(jié)難道是風險最大的嗎？肺段切除難道是最合理的嗎？針對左上病灶的消融是必要的嗎？都沒有錯，也都可能最優(yōu)或可能并非最優(yōu)，這不做評議，但我想千人千面，大家肯定有自己的不同見解與建議。我的回復意見與觀念也只代表我對于肺結(jié)節(jié)的認知，或許是對的，也或許不如他人正確，時間會給我們答案！2024年12月04日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位粉絲朋友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評論，隨即又發(fā)來私信，咨詢口服靶向藥的問題。他兩年多前做的肺結(jié)節(jié)手術，病理是早期肺癌，術后口服一款針對EGFR基因突變的第一代靶向藥，現(xiàn)在想停藥，想了解是直接停還是在停之前做一次化療？如果最近復查穩(wěn)定，到了按照計劃停藥的時間，可以直接停藥，不需要在停藥前做化療。如果最近出現(xiàn)了腫瘤進展，考慮第一代藥效果不好，那應該做基因檢測，看看有沒有新的靶向藥吃。如果后續(xù)沒有靶向藥吃，那可以考慮化療。不過這位患者肺癌的分期很早，術后又吃著靶向藥，出現(xiàn)腫瘤進展的概率非常低。因此，我雖然沒有看到具體的臨床資料，但感覺需要化療的概率不高。當然每位醫(yī)生的經(jīng)驗是不一樣的，要以自己手術治療團隊的意見為準。2024年12月01日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士拍片子發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個結(jié)節(jié)，他把臨床資料發(fā)給我，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀他的胸部CT，他的肺結(jié)節(jié)考慮是惡性的，建議手術切除。他問我要切除一個肺葉的話，術后代償肺功能影響大么？在肺結(jié)節(jié)手術之前，要對每一位患者進行身體狀態(tài)評估。這其中就包括心肺功能，如果肺功能術前評估合格的話，手術后的影響就沒有那么大。按照一般的規(guī)律來說，患者越年輕，恢復就越快。對于中年人來說，手術切除一個肺葉，對將來肺功能的影響不大。只不過現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，如果直徑不大，實性成分不多，又位于周邊位置，目前流行的觀點是不切除整個肺葉了。做肺葉的部分切除就可以，這樣對肺功能的影響就進一步降低。2024年12月01日27
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士幾年前發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，在我們科室做了手術，病理是很早期的肺腺癌。前兩天，她按照計劃來醫(yī)院復查，出來片子后，她找我看，我看到她這次的CT，肺里很干凈，沒什么事，建議她繼續(xù)定期隨訪。她說自己今年才30歲，將來有沒有可能肺里面再出現(xiàn)結(jié)節(jié)？我覺得還是有這種可能性的。她問我如果將來再出現(xiàn)結(jié)節(jié)，是不是只能手術切除，吃啥藥都不管用了？到時是不是需要手術？采取什么樣的治療方式？要看具體的情況了，比如這個新發(fā)肺結(jié)節(jié)所在的位置，身體狀態(tài)等，要綜合考慮才行。有些朋友看到這里會很擔心，說肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除之后是惡性的，怎么將來還會長呢？這是因為手術切掉一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，說明身體里面有致癌因素，手術不能打斷致癌因素對身體的影響，所以將來有可能會再長處肺癌來，因此才要按照醫(yī)生的囑托定期復查。2024年11月30日36
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在來問診或門診的肺結(jié)節(jié)患者中，有很大的比例會咨詢可不可以不手術而選擇消融？我們在公眾號文章中其實也多次闡述過這個問題，我的想法是：1、看指南推薦；2、看共識意見；3、看經(jīng)驗積累。優(yōu)先程度依次遞減。由于不管衛(wèi)健委2022年版的指南還是2024年版的中華醫(yī)學會肺癌診療指南，對于不適合手術的早期肺癌都是推薦立體定向放療，而沒有推薦消融。在不同的的專家共識中，對消融或SBRT的推薦我在對比比較它們的適應證后總結(jié)過其實就是兩個：一是患者堅決拒絕手術的；二是不能耐受手術的。第三個方面，我們從臨床經(jīng)驗來看，也有許多安全消融后復發(fā)或效果并不好的。所以目前許多醫(yī)生對消融的推薦是亞厘米結(jié)節(jié)，最好的磨玻璃密度的，說這樣的效果好。但我想的問題是：這類結(jié)節(jié)本身隨訪都很安全，甚至有許多隨訪5年，甚至10來看都幾乎沒有什么進展或非常緩慢進展的，這類結(jié)節(jié)予以消融，隨訪3年或5年說沒有復發(fā)，難道是真的能說明治療的有效性嗎？不治療都不進展呢！所以我反復強調(diào)：1、消融是很好的局部治療手段，但目前理論下只能作為手術的有益補充，能手術的仍首選是手術治療，尤其是位于外周部位，能單孔楔形切除的病灶；2、過度推廣消融會導致很嚴重的過度治療，因為創(chuàng)傷小恢復快，容易被患者接受，但其中有許多或許只是無效治療；3、消融最大的弱點有兩個：一是消融后腫瘤有沒有完全滅活無法評估；二是疤痕區(qū)域腫瘤有沒有復發(fā)無法評估（更早發(fā)現(xiàn)復發(fā)）。今天分享的這個病例，又是一位位于外周本可考慮微創(chuàng)外科切除的，卻選擇了消融，結(jié)果4年后的今天，腫瘤復發(fā)了！病史信息：我梳理一下：1、2018年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（大概是純磨或混合磨玻璃密度）；2、隨訪了兩年到2020年病灶有所進展，大小是1.4厘米，后于2020年9月份做了射頻消融；3、2024年9月初原消融區(qū)病灶較前增大；4、消炎治療后于2024年10月底復查，消融區(qū)病灶較9月初又有進展；5、再查PET提示消融區(qū)考慮腫瘤復發(fā)。影像展示與分析：2020年或消融前的影像沒有提供，但有報告：按描述是混合密度結(jié)節(jié)，大小1.4厘米，說明基本上含貼壁亞型，是早期肺癌，如果能手術切除，效果非常好的。再看2024年3月影像：左肺尖疤痕組織的表現(xiàn)，有囊腔樣改變，前側(cè)壁厚但缺乏膨脹性，毛刺細長是炎性毛刺的樣子。病灶壁厚無膨脹性，毛刺細長。病灶囊腔樣，后壁薄，毛刺細長。病灶仍像疤痕，毛刺細長，形態(tài)不規(guī)則。邊緣區(qū)也是疤痕組織的樣子。再看2024年9月的影像：整體病灶區(qū)域顯得較前面大。囊腔壁整體較前厚。膨脹性仍不顯著，邊緣毛刺也仍細長，但囊壁都更厚。內(nèi)壁欠平整，總體較3月份有進展。病灶看著不太舒服，囊壁增厚。邊緣區(qū)整體密度也較半年前增高。最后看2024年11月的影像：范圍更大，空腔也擴大，囊壁增厚，內(nèi)壁出現(xiàn)軟組織影。紅色箭頭示軟組織影明顯，囊壁整體上也較前增厚，毛刺仍較長。此層顯示向囊內(nèi)突起的結(jié)節(jié)狀軟組織影表面明顯不平，有膨脹性。邊緣些的區(qū)域樣子。顯得雜亂，且較前有增大。上圖層面范圍大，較散?？v隔窗見結(jié)節(jié)是軟組織密度，而且欠均勻。PET-CT檢查結(jié)果：PET示左上消融術后：左上空洞型病灶伴實性部分代謝增高，結(jié)合既往CT，不除外腫瘤復發(fā)，建議穿刺活檢。其實到這里已經(jīng)基本考慮是腫瘤復發(fā)了！我的回復：感悟：患者77歲，4年前才73歲，本身是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，長徑1.4厘米，當時即便不處理，是否仍能到4年后的今天也還是沒有轉(zhuǎn)移，仍生活的好好的？很可能雖會再進展，但仍并沒有致命或轉(zhuǎn)移。由于沒有當時的影像，到底實性占比如何無法評估。但我們能懷疑相應的治療是不是無效治療。我們來看有關消融或SBRT治療在相關指南或共識中的描述與地位：2022年版國家衛(wèi)健委指南：早期肺癌首選外科治療，對于有嚴重的內(nèi)科合并癥，高齡，拒絕手術的患者可采用立體定向放療。中華醫(yī)學會2024年版肺癌診療指南：不適合手術或拒絕手術的早期非小細胞肺癌的放療治療，首選SBRT。根治性外科手術切除是早期非小細胞肺癌的推薦首選局部治療方式。高?；颊呱眢w功能狀況可能無法耐受根治性手術切除時，應首先由包括外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科團隊進行討論，決定其他局部治療方式，如SBRT、冷凍和射頻消融。相關專家共識：所以不管從哪個角度來講，能手術的都是首選手術。不能手術或拒絕手術的再考慮SBRT，或消融。但這里的關鍵問題是：如何界定不能耐受手術？像今天分享的這位結(jié)友，2020年時73歲，是高齡嗎？是不能耐受手術嗎？如果是，那么72歲呢？70歲呢？或者68歲呢？以什么來界定。另一個問題是：傳統(tǒng)開胸大切口肺葉切除加淋巴結(jié)清掃如果不能耐受，現(xiàn)在常見的磨玻璃結(jié)節(jié)，單孔、外周、楔形就能完整切除的是否仍是不能耐受？這是醫(yī)生的理念問題以及導向問題！如果以事實為依據(jù)、以患者利益為中心，充分權(quán)衡利弊，考慮手術可能的并發(fā)癥發(fā)生率與風險，以及消融可能導致的不利之處，相互比較權(quán)衡，我想才會有正確的選擇。如果導向有偏差，選擇就有偏倚，或許看似創(chuàng)傷最小的消融并不是有利于患者整體利益的。2024年11月29日184
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范軍強主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 胸外科 肺癌術后做基因檢測有突便是不是需要進行靶向治療了，這里呢，我和大家回復一下，肺癌呢，假如說我們是頸囊性的腺癌，或者其他的一腺癌，我們有些時候會推薦患者做基因檢測早期的，那我們不的主要是關于有復發(fā)轉(zhuǎn)移的時候，看看他這個有沒有靶向藥可以用，是不是有突變就要用靶向藥，我們要根據(jù)患者的分析，根據(jù)目前的指南，1:7或者1:7以上的患者，某幾個位點的突變是需要用靶向藥，或者是可以用靶向藥的，比如說EB起或者EB級以上的這個腺癌患者，還有EG f29或者21位點的突變，那我們可以用一些針對EGFR的TKI的藥物，或者說它是這個奧克突變，那我們有針對這方面的TKI的藥，目前呢，其實呃，臨床研究的有適應癥的其實也就3個藥，一及研發(fā)的有兩個藥，一個進口的，一個國產(chǎn)的，針對阿克特病的，目前呢，有適應癥的也就一個藥，當然可能隨著我們研究的深入。 不同的藥物會追出來，那么目前127暫時呢，我們的只能還沒有推薦鎖住，以后有基因突變就要用靶向藥的，大家要記住這兩點，再一個呢，我們基因突變呢，有不同的基因突變的，有些呢是一基阿法突變，有些呢是奧克突變，像我們中國的女性有50%左左右是有這個一基解法突變，其實基因突2024年11月29日42
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 直徑大小差不多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，因為所處的位置不同，所處的難度不一樣，切除的肺組織多少也不同。有一位家住天津年輕的男士前幾天進行了復查，出來結(jié)果后他找我看。在他的右上肺和左下肺各有一個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑在七、八毫米。和之前相比，變化不是特別顯著，但從形態(tài)看，這兩個肺磨玻璃結(jié)節(jié)都有早期肺癌的可能性。那如果手術的話，這兩個肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除的難度是一樣的嗎？顯然不是，大家可以從我下邊發(fā)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)所在CT層面截圖可以看到，右上肺那個磨玻璃結(jié)節(jié)位于肺尖，位置比較表淺，手術很好做，楔形切除就可以。左下肺這個磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較深，簡單的楔形切除可下不來，需要做肺段切除才可以，要比右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)難度高。由此可見，肺磨玻璃結(jié)節(jié)所處位置和手術難度是有很大關系的。2024年11月25日40
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