氣管腫瘤

今年73歲的蔡伯，近半年來時常感覺胸痛、呼吸不暢，偶爾還出現咯血。起初他并沒有重視，后來癥狀越來越嚴重，到我院住院完善相關檢查，診斷為肺惡性腫瘤，而且腫瘤已經侵犯總氣管，把氣管腔寬度“壓”到只有正常的12%。由于蔡伯氣管腔嚴重狹窄，同時有肝惡性腫瘤的病史，麻醉和手術風險大大提高，經過多學科會診（MDT），綜合多學科的意見，通過呼吸介入的手段，為其切除總氣管上的腫瘤，植入氣道支架，開放呼吸通道。

游離氣管-切開氣管-切除腫瘤-吻合斷端-重建氣道。????手術臺上，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學中心胸外科何建行教授及團隊成員李樹本教授行云流水、一氣呵成地完成了這例被稱為胸外科手術領域里“皇冠上的明珠”的單孔胸腔鏡氣管腫瘤切除及隆突重建術。????全程無插管，沒有使用ECMO輔助。????臺下，19名來自德國、西班牙、日本等多個國家和地區(qū)知名醫(yī)療中心的胸外科、麻醉科專家們驚嘆連連：“Nice！Unbelievable！”????吸引了國際專家們目光的是一名35歲罹患氣管腺樣囊性癌的男子。腫瘤堵住氣管導致他呼吸嚴重困難，生命垂危，需要立刻進行手術治療。????氣管腫瘤切除是胸外科領域里最高難度的手術之一。如果腫瘤長在頸部或胸腔，還相對簡單點，若長在頸胸交叉處，即“隆突”部位，那就是難上加難。因此，隆突切除重建術被譽為胸外科手術里“皇冠上的明珠”。????不幸，這名患者的腫瘤正巧長在隆突。????做這樣的手術，一般需要劈開胸骨，國內只有少數團隊能在胸腔鏡下進行，極少數可以僅使用單孔。????李樹本教授告訴“醫(yī)學界”，在手術過程中，為了保持患者的氧氣濃度維持正常水平，需要反復進行氣管插管，傳統(tǒng)做法是胸外科和麻醉科交替做一段時間。也就是“切一刀插（氣管插管）一下、縫一針插一下”，醫(yī)生手術反復被中斷，一臺氣道手術至少需要4小時。而患者的氣管也會因此遭受較大的損傷，還可能會面臨因反復插管帶來的腫瘤細胞剝離、破裂等風險。如果術中患者氧飽和度無法維持，還需要ECMO做支撐，治療費用大大增加。????如今，在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，無管化（Tubeless）氣管重建手術早已成為常規(guī)。從高位喉氣管重建、單孔腔鏡胸段氣管重建、到胸腹腔鏡聯合復雜隆突重建、自體肺葉移植段支氣管-氣管端側吻合……從上到下全覆蓋。????手術在患者自主呼吸麻醉下進行，不需要氣管插管，醫(yī)生手術不再被中斷，手術時間大大縮短。在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學中心舉辦的“第10期沉浸式Tubeless手術大師班”上，何建行教授就曾演示了1例59歲患者的氣管重建手術，無管化+裸眼3D黑科技，整個吻合口重建僅用16分鐘就順利完成了。????患者也受益明顯，往日術后可能還需要住ICU，無管化術后6小時就能喝水，3-5天就能出院。????無管化（Tubeless）手術是指手術中不使用氣管插管，不使用肌松麻醉藥，保留患者自主呼吸，患者創(chuàng)傷小康復快。該項技術由何建行教授全球首創(chuàng)。經過其不斷地探索升級，現在無管化手術還能做到無需深靜脈置管、插導尿管、留置胸腔引流管。????2021年，何建行教授團隊撰寫的《自主呼吸麻醉下機器人輔助氣管和隆突手術（氣道手術）全覆蓋的研究》在外科學殿堂級雜志《外科學年鑒》（AnnalsofSurgery）正式發(fā)表。這是有文獻可查的、第一篇關于自主呼吸麻醉下機器人氣道手術的原創(chuàng)性研究，代表Tubeless技術體系在國際專業(yè)領域得到充分的認可與肯定。???2022年，其胸外科無管微創(chuàng)技術系統(tǒng)被列入美國哈佛大學醫(yī)學院教程。????這些年來，這項技術吸引了國內外眾多專家前來學習。近期，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學中心面向全球發(fā)出了“第15期沉浸式Tubeless手術大師班”的招生通知，一時間，亞洲、歐洲、南美洲、大洋洲等國家地區(qū)的專家報名信息紛至沓來。來自五大洲多個中心的19位外國專家專程來到了廣州，參加了為期4天的線下學習班，還有6位國外專家通過線上參與疑難病例討論。????來自西班牙、被譽為“世界單孔胸腔鏡手術的創(chuàng)始人之一”的DiegoGonzalezRivas教授參加了此次活動。DiegoGonzalezRivas教授在國際上率先提出“單孔胸腔鏡下肺葉切除術”，并首次成功地將單孔電視胸腔鏡技術應用于肺癌根治術，也是世界上第一個在單孔胸腔鏡下完成支氣管及肺動脈雙袖狀切除手術的醫(yī)生。DiegoGonzalezRivas教授告訴“醫(yī)學界”，他供職于多個醫(yī)療中心，目前每年約做80例Tubeless手術，涵蓋肺楔形切除術、肺葉切除術、氣管切除重建術等等，但還沒有將Tubeless應用于肺移植手術?！拔沂莵磉@里學習的！”DiegoGonzalezRivas教授興奮地對“醫(yī)學界”說，“未來，我也將做Tubeless肺移植手術?！???肺移植是肺部手術的“天花板”，肺移植手術無管化的突破令DiegoGonzalezRivas教授這樣的大師都感到無比興奮。???今年4月，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學中心何建行教授團隊成功完成全球首例自主呼吸（非插管）麻醉下的雙肺移植手術。????這一例終末期肺病患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重合并支氣管擴張癥、真菌感染等導致呼吸功能持續(xù)惡化，唯一可能延長生命、改善生活質量的辦法就是肺移植手術患者狀態(tài)已然危險，何建行教授認為應盡可能減少術中及術后呼吸機相關肺損傷及鎮(zhèn)靜肌松藥物的毒副作用。????在確保安全的前提下，何建行團隊創(chuàng)新性地將“無管”理念引入手術中，在ECMO的輔助下，使用喉罩實現術中保留自主呼吸的麻醉方式順利完成了兩側的肺移植手術。???患者術后很快清醒，當天便能進食、交流。????繼完成全球首例自主呼吸（非插管）麻醉下的雙肺移植手術之后，何建行教授團隊又成功完成兩例無管單肺移植手術，目前三位患者均恢復良好。???雙肺移植/單肺移植手術無管化的成功，代表著肺部手術最強大的“壁壘”已被攻破。何建行教授告訴“醫(yī)學界”，現在，其胸外科的手術90%都已實現了無管化。相較于全麻，精準麻醉大幅降低了術后認知和記憶功能障礙發(fā)生率（從既往12%降至4%）以及血栓事件發(fā)生率，明顯減少了并發(fā)癥。早期肺癌患者術后24小時內即可出院，肺結節(jié)患者甚至可以術后12小時即出院。???廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科是目前全球開展Tubeless技術體量最大的中心，迄今為止，已有15000例成功經驗。????為了推廣這項技術，讓更多患者和醫(yī)護受益，自2011年起，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院國家呼吸醫(yī)學中心就創(chuàng)辦了各類培訓班，DiegoGonzalezRivas教授就曾于2012年第一次來此學習。???2023年，中心創(chuàng)新性地開辦了“沉浸式Tubeless手術大師班”，一期課程包括理論教學、近百場手術觀摩、早查房體驗、疑難病例多中心討論等。參與者既有來自頂尖醫(yī)療中心的知名專家，也有來自地市級醫(yī)院的一線醫(yī)生。???精簡化的肺楔形切除術、肺葉切除術、合并重癥肌無力的胸腺腫瘤切除術、良性縱隔腫物切除術、肺段切除術、肺減容術、交感神經鏈離斷術、氣管或隆突切除重建術，都是胸外科Tubeless的優(yōu)勢手術。???據不完全統(tǒng)計，已有2000余名學員在此獲得了課程結業(yè)證書。

1例（女/49歲）氣管腺樣囊性癌彭某某（ME），女，49歲（1974-09-28），監(jiān)利人腺樣囊性癌的診療知識1例（男/37歲）左外耳道腺樣囊性癌（肝、肺、骨等M）-自-上海九院-返回-TOMO放療

????近年來新輔助化療聯合免疫治療在肺癌等呼吸道腫瘤方面取得了非常大的進展，能延長患者的生存期。同樣屬于呼吸系統(tǒng)腫瘤，借鑒全球氣管外科中心，哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院的交流，我們應用新輔助免疫治療在氣管鱗癌中也取得了可喜的成績，相關成果也相繼發(fā)表于全球胸外科權威雜志。于此同時，人工組織工程及Tubeless機器人手術也是現代氣管外科的突破性進展。

????氣管腫瘤按所在部位不同分為頸段及胸段，不同的位置的手術入路、氣管重建方法也不盡相同。頸段氣管腫瘤屬于高位氣管，基本不需要開胸，僅需在一個3-4cm切口就可完成氣管腫瘤切除術；???對于胸段氣管腫瘤，屬于低位氣管病變，傳統(tǒng)的治療方法是需要大開胸手術的。國家呼吸醫(yī)學中心廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院氣管外科，能應用單孔胸腔鏡技術實現了胸段氣管/隆突腫瘤微創(chuàng)手術，并自2015年，應用“無管化”技術實現氣管腫瘤手術，從微創(chuàng)到Tubeless快速康復的技術飛躍；2021年，成為全球首個，也是全球至今唯一能開展“無管化”機器人微創(chuàng)氣管重建的中心。

????氣管腫瘤患者飲食需要避免油脂食物，油脂食物可能會引起惡心、嘔吐等消化道不適等癥狀。接受放療的患者，因食管鄰近氣管，放療期間因放射性穿透可能會導致放射性食管炎，所以，氣管腫瘤患者放療期間不建議吃燙的及硬的食物，功夫茶也是要避免的。

????氣管腫瘤分為良性腫瘤及惡性腫瘤，良性腫瘤可以通過手術切除實現長期生存，術后根據醫(yī)生的建議定期復查。即使是惡性腫瘤，大部分的氣管惡性腫瘤的惡性程度相對較低，中早期氣管惡性腫瘤手術同樣可以達到根治性的效果，患者可以長期生存。即使不是R0（根治性）切除，術后也可通過放療或者化療聯合免疫輔助治療來鞏固手術效果，延長患者總體生存期。

????氣管腫瘤有很多類型，常見的是鱗狀細胞癌。目前氣管惡性腫瘤尚無一個全球的NCCN治療指引，且全球至今沒有氣管惡性腫瘤診療方面的指南。近年來，國家呼吸醫(yī)學中心廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院氣管外科、全球氣管外科中心，哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院均有相關個案報道，氣管惡性腫瘤對化療聯合免疫是敏感的，患者也能從此治療方案上獲益。

????氣管惡性腫瘤術后通常需要做精準的分期與切緣評估。若氣管切緣陽性，則需要予放射性治療或化療聯合免疫治療。需要指出的是：目前氣管惡性腫瘤分期尚無一個全球的標準，且全球至今沒有氣管惡性腫瘤診療方面的指南指引，故全國各大醫(yī)院都會憑借既往豐富的臨床經驗為氣管惡性腫瘤術后的患者做相關治療。國家呼吸醫(yī)學中心廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院氣管外科聯合全球氣管外科中心，哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院，多次組織全球會議，共同推動氣管外科技術的應用。同時，兩中心多次聯名發(fā)表氣管外科文章，學術沉淀。自2018年以來，國家呼吸醫(yī)學中心廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院氣管外科多次組織國內多家中心，開展中國氣管外科專家共識的制定。

????氣管腫瘤分良性和惡性。良性腫瘤生長緩慢；氣管惡性腫瘤大部分屬于低度惡性，生長速度并不快，且手術治療效果好。但是由于正常成人氣管的直徑只有1.2cm，且屬于環(huán)狀結構，腫瘤生長1mm，相當于氣管直徑縮小了2mm。因此，氣管腫瘤非常容易引起反復咳嗽、氣喘、呼吸不暢等氣道梗阻癥狀，嚴重者可威脅生命。