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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 目前肺癌的標準手術治療是肺葉切除術。這意味著只要癌性結節(jié)在一個肺葉中生長，就必須完全切除整個肺葉才能完全治愈。一個人只有五個肺葉，左邊兩個，右邊三個。每次手術前跟家屬溝通，只要提到這件事，從病人到家屬，每個人都非?？只?。一方面，為了治療效果，必須切掉；但另一方面，如果一個肺葉缺失，出院后的生活會怎樣？如果切除一個肺葉，會喪失多少肺功能？可以恢復嗎？對以后日常生活的影響有多大？今天我們就來聊聊這個問題。肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔的肺功能相當。為通俗起見，下文將亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：右側：右上肺——6個；右中肺——4個；右下肺——12個。左側：左上肺——10個；左下肺——10個。左上肺，包括固有段6個亞段，舌段4個亞段。算下來，一個人總共有42個呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個肺葉會丟失多少肺功能了。比如，切掉一個左上肺葉，丟掉的是10個肺單位，那么手術以后的預測肺功能占術前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個算法。可以恢復嗎？要知道，當身體面臨各種傷害時，它會進行各種補救措施來彌補。這種補救機制稱為代償。什么是代償？例如，如果眼睛聾了，耳朵就會很尖；如果右手不能使用，左手會變得非常靈活。在生理條件下，切除的肺不能再生，但身體會補償損失。在這個目的的驅動下，在肺葉被切除后，體內剩余的肺組織將進一步擴張，以填補缺失的空間。但是，這里需要一個過程：一般來說，急性手術創(chuàng)傷的恢復需要2周時間；手術后2周后，身體的代償活動將逐漸開始。在這里，我引用2007年發(fā)表在《胸心血管外科雜志》上的一項研究來用數(shù)據(jù)。在這項研究中，作者對18例肺葉切除術后的肺功能進行了隨訪，并在術后2周、3個月、6個月和1年復查了肺功能。最后畫出下圖。術后6個月內恢復速度最快，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復到81.6%。術后6個月后恢復程度不大，用力肺活量僅從81.6%恢復到82.7%。同時可以看出，術后2周的實際值實際上低于預測值，因為有幾個影響因素：包括手術本身的炎癥和胸部傷口的疼痛。這些會對個人的肺功能產(chǎn)生不利影響。因此，可以理解為什么有些人雙肺都有結節(jié)，而胸外科醫(yī)生卻要一側分開進行。因為如果兩邊都做了，而且兩邊都出現(xiàn)了重癥肺炎，那就說明病人沒有肺可以用了。那將是一個非常危險的情況。不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？以上其實是對肺葉切除術后身體代償?shù)囊粋€非?；\統(tǒng)的描述。但特定肺葉可能存在偏差。因為不同肺葉之間呼吸單位的數(shù)量差異大，要切開的肺葉也不同，具體的損失和恢復條件也應該不同。例如，右下肺有12個肺單位，而右中肺只有4個肺單位。所以怎么回事？我發(fā)現(xiàn)一項研究發(fā)表于2021年。在這項研究中，作者納入了104名接受微創(chuàng)肺葉切除術的患者，并在肺功能水平后3、6和12個月進行了隨訪。同時，根據(jù)切除的呼吸單位數(shù)，計算每位患者術后肺功能預測值。對比發(fā)現(xiàn)，肺功能測量值高于預測值。其中，術后3個月升高8%，術后6個月升高11%，術后12個月升高13%。這意味著在一年內，每位患者因代償而恢復的肺功能將達到基線值的13%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，不同葉的補償水平不同。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除術后，身體代償21%。右肺：右上肺切除術后，身體代償水平為4%；右中段全肺切除術后，體代償為3%；右下肺切除術后，身體代償率為26%。這里的補償百分比是基于手術后預測的肺功能，而不是手術前的肺功能。不同肺葉切除，術后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個肺葉了，那么等我身體完全恢復后，我的肺功能還能剩多少？那今天就給大家算一算。計算方法也很簡單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內身體代償所補充的肺功能。肺部手術后的恢復期應分為3個階段：第一階段是從手術到手術后2周。在此期間，身體處于修復手術的急性損傷階段，代償機制未激活。因此，不建議進行恢復性體能訓練，在恢復之前保持安心是重中之重。第二階段為術后2周至術后半年。在此期間，身體開始啟動快速補償機制。這期間的訓練方法與健身過程非常相似。一方面，你用合理的運動來告訴你的身體，你的肺功能需要進一步改善。在體育鍛煉方面，建議循序漸進，可以從步行開始，逐漸增加步行的面積和時間，甚至可以快走。第三階段是手術后六個月及以后。在此期間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐漸探索自己的活動上限，在這個范圍內進行積極的體育活動。因為此時肺功能已經(jīng)基本達到術前水平的90%，可以開始嘗試那些比較劇烈的運動方法，包括跑步、游泳和球類運動。所以，不要擔心切掉一個肺葉，雖然它不會長回來，但身體還是有辦法彌補它的。因此，切掉肺葉，恢復期秘訣就是多吃、多動、多休息。2022年07月09日
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺腺鱗癌中混合有腺癌和鱗癌兩種成分。且兩種成分比例都超過10%。腺鱗癌多發(fā)生于肺的周圍，少數(shù)發(fā)生于肺的中央靠近肺門。一般上肺多見。腺鱗癌惡性度較高，既容易發(fā)生淋巴結轉移，也容易發(fā)生遠處轉移，最常見的遠處轉移是腦，其次是骨骼轉移。腺鱗癌發(fā)生轉移時，轉移灶的病理有腺鱗癌、腺癌、鱗癌三種情況。術前準確診斷為腺鱗癌比較困難，術前活檢病理診斷成功率不超過四分之一。手術是腺鱗癌的主要治療方式。術后即使沒有淋巴結轉移，腫瘤小于3厘米，也要進行化療等輔助治療。腫瘤距離支氣管切斷處的距離有2-3厘米，仍然可能切緣癌陽性，幾率11-27%。說明腺鱗癌向遠處蔓延侵襲能力強術后病理標本要進行基因檢測。如果有EGFR基因突變，進行靶向治療效果較好。其它基因突變者的治療還在研究之中。腺鱗癌的5年生存率25%左右。下面是一張美國病人的生存率彩圖，紅色線表示手術的肺腺鱗癌病人，藍線的腺鱗癌病人沒有手術?？梢姺蜗禀[癌病人術后的1年生存率85%，3年生存率65%，5年生存率47%，遠遠好于沒有手術的病人。美國病人的5年生存率47%，高于中國病人的數(shù)據(jù)，具體原因不清楚。下圖為我對此圖進行了中文注解。2020年09月09日4544
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