肺念珠菌病

肺念珠菌病（pulmonary candidiasis）是一種由念珠菌屬引起的肺部感染性疾病，主要包括肺和支氣管的念珠菌感染所致的相關(guān)病變，如支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎、肺膿腫，以及過(guò)敏性肺病變等，但是不包括真菌寄植。肺念珠菌感染可以是由病原菌直接侵襲導(dǎo)致的肺部原發(fā)感染，也可以是由念珠菌血癥血行播散至肺部導(dǎo)致的肺內(nèi)繼發(fā)性感染，后者是侵襲性念珠菌?。╥nvasive candidiasis，IC）在肺內(nèi)的表現(xiàn)。肺部的天然防御機(jī)制在一定程度上能抵抗念珠菌屬真菌對(duì)肺組織的侵襲，即使在接受機(jī)械通氣治療的重癥患者中氣道分泌物念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性也可能僅僅是念珠菌定植而非感染。因此，目前對(duì)念珠菌肺炎的定義是除有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)外，還要有念珠菌侵襲肺部的組織病理學(xué)改變，以及肺組織念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，所以真正能得到確診的念珠菌性肺炎和肺膿腫非常少見(jiàn)，確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)缺乏，尚有待于進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。最近，由劉又寧教授牽頭的我國(guó)多中心回顧性研究結(jié)果提示肺念珠菌病并非罕見(jiàn)，其發(fā)病率僅次于肺曲霉病，在常見(jiàn)七種肺真菌病中名列第二。氣道內(nèi)念珠菌屬定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染的情況極為常見(jiàn)，不能將單純呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性而無(wú)其他侵襲性念珠菌病證據(jù)作為原因不明發(fā)熱患者開(kāi)始抗真菌治療的指征。多項(xiàng)前瞻性和回顧性研究（包括尸檢）一致顯示，呼吸道分泌物（包括支氣管肺泡灌洗液）念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)確切臨床意義。一、肺念珠菌病的危險(xiǎn)因素肺念珠菌病患者通常都存在危險(xiǎn)因素，涉及面廣泛，最常見(jiàn)的高危因素可以分為兩大類(lèi)，宿主因素和醫(yī)源性因素。宿主因素包括高齡、以往念珠菌定植（＞1個(gè)部位），燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷，合并惡性腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，重癥胰腺炎，病情重如APACHE II評(píng)分＞10，營(yíng)養(yǎng)不良，胃酸抑制，中性粒細(xì)胞缺乏，既往曾發(fā)生過(guò)侵襲性念珠菌病等；醫(yī)源性因素包括入住ICU，長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素、中心靜脈導(dǎo)管等各種留置導(dǎo)管的使用、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療、機(jī)械通氣（＞48小時(shí)），腹部外科或心臟外科手術(shù)，假體植入，以及接受免疫抑制劑治療（包括腎上腺糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等）等。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，上述大多數(shù)危險(xiǎn)因素都是醫(yī)院環(huán)境或ICU環(huán)境中常見(jiàn)的干擾因素，單個(gè)來(lái)看對(duì)確定IC風(fēng)險(xiǎn)幫助并不大，而將其作為一個(gè)連續(xù)整體來(lái)看非常重要，當(dāng)同時(shí)存在2種或以上危險(xiǎn)因素時(shí)，感染的可能性成指數(shù)增加。將上述危險(xiǎn)因素歸類(lèi)，可以發(fā)現(xiàn)主要是由于各種原因?qū)е氯梭w粘膜屏障的破壞（尤其是皮膚、消化道屏障的破壞和留置導(dǎo)管引起的屏障破壞）；廣譜抗生素使用引起的菌群失調(diào)（殺滅了抑制念珠菌的細(xì)菌）；既往曾發(fā)生過(guò)侵襲性念珠菌病或/和存在念珠菌定植；基礎(chǔ)疾病或藥物等各種治療導(dǎo)致的免疫抑制。也有作者提出根據(jù)臨床評(píng)分來(lái)幫助醫(yī)師判定患者是念珠菌感染抑或定植，以利于早期經(jīng)驗(yàn)性治療。如Leon等提出了“念珠菌評(píng)分”（Candida score）來(lái)鑒別最可能的侵襲性念珠菌病，有助于ICU患者早期抗真菌治療。該項(xiàng)策略是基于一項(xiàng)大型、前瞻性、多中心研究，每周分析念珠菌定植與潛在的危險(xiǎn)因素。該研究納入了1669例非中性粒細(xì)胞減少患者，其中97例確診侵襲性念珠菌病。logistic 回歸分析確定了4項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素：多病灶的念珠菌定植、外科手術(shù)、胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、嚴(yán)重膿毒血癥。念珠菌病評(píng)分如下：嚴(yán)重膿毒血癥2分，外科手術(shù)1分，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)1分，多部位念珠菌定植1分。積分以2.5為界值，當(dāng)患者個(gè)體評(píng)分＞2.5分時(shí)確診念珠菌感染的可能性是≤2.5 評(píng)分的7.75倍。該方法的敏感度和特異性可達(dá)81%和74%。危險(xiǎn)因素分層有助于更加精確地選擇出真正能在預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)（搶先）治療中獲益的病人。肺念珠菌病的感染途徑有兩種，一是吸入途徑，即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在機(jī)體的防御機(jī)制削弱時(shí)吸入至下呼吸道和肺泡，導(dǎo)致原發(fā)性支氣管肺念珠菌??；二是通過(guò)血液途徑引起深部組織器官的侵襲性感染，感染肺組織即為繼發(fā)性肺念珠菌病。人體對(duì)念珠菌的防御功能需要有完整的免疫系統(tǒng)，特別是中性粒細(xì)胞（PMNs）。中性粒細(xì)胞首先對(duì)念珠菌入侵作出反應(yīng)，接著巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，念珠菌可在局部大量生長(zhǎng)繁殖，由酵母相轉(zhuǎn)為菌絲相，毒力增強(qiáng)，導(dǎo)致感染，甚至導(dǎo)致播散性念珠菌病。二、臨床表現(xiàn)（一）臨床類(lèi)型1. 根據(jù)病變部位分為：（1）支氣管炎型：病變累及支氣管及周?chē)M織，但未侵犯肺實(shí)質(zhì)，影像學(xué)檢查顯示肺紋理增多、增粗、模糊；（2）肺炎型：念珠菌入侵肺泡，引起肺實(shí)質(zhì)急性、亞急性或慢性炎癥改變，影像學(xué)顯示支氣管肺炎或葉段肺炎的征象。2. 根據(jù)感染途徑分為：（1）原發(fā)（吸入）性念珠菌肺炎：指發(fā)生并局限于肺部的侵襲性念珠菌感染；部分患者亦可發(fā)生血性播散。（2）繼發(fā)性念珠菌肺炎：指念珠菌血流感染血行播散引起的肺部病變。（3）其他類(lèi)型：如過(guò)敏性、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊類(lèi)型。（二）臨床癥狀：肺念珠菌病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。1. 全身表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱，抗菌治療無(wú)效或者癥狀好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱?？捎轩Z口瘡、皮疹、肌肉酸痛，伴有念珠菌血癥時(shí)可出現(xiàn)肝、脾多發(fā)性小膿腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、肝功能異常、不明原因的神志障礙以及低血壓、休克等。2. 肺部癥狀：支氣管炎型癥狀較輕，可有咳嗽，咳少量白黏痰；肺炎型的臨床癥狀取決于發(fā)病過(guò)程（原發(fā)性或繼發(fā)性）、宿主狀態(tài)和肺炎的范圍等，多呈急性肺炎或伴膿毒癥表現(xiàn)，咳嗽，痰少而黏稠或呈粘液膠質(zhì)樣或痰中帶血，不易咳出，可伴有呼吸困難、胸痛等。過(guò)敏型肺念珠菌病類(lèi)似于過(guò)敏性鼻炎或哮喘的表現(xiàn)，出現(xiàn)頻發(fā)流涕、噴嚏、胸悶、氣喘等。（三）體征：體征往往較少，部分患者口咽部可見(jiàn)鵝口瘡或散在白膜，肺部可聞及干濕性羅音，重癥患者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺。過(guò)敏性肺念珠菌病的體征類(lèi)似于過(guò)敏性鼻炎或哮喘，有鼻腔粘膜蒼白、肺部可聞及哮鳴音。三、輔助檢查（一）影像學(xué)表現(xiàn)念珠菌病的影像表現(xiàn)多重多樣，無(wú)特異性。支氣管炎型表現(xiàn)為肺紋理增粗而模糊，可伴有肺門(mén)淋巴結(jié)增大；肺炎型可以見(jiàn)兩側(cè)中下肺斑點(diǎn)狀、不規(guī)則片狀或融合成廣泛的實(shí)變陰影，也可以表現(xiàn)為慢性孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶。肺尖部病變少見(jiàn)，偶爾有空洞或胸腔積液，可伴有肺門(mén)淋巴結(jié)增大。繼發(fā)性念珠菌肺炎胸部X線檢查可以陰性，特別是使用免疫抑制劑的患者；少數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)為肺間質(zhì)性病變，亦可呈粟粒狀陰影或趨于融合，胸部CT檢查可以提高陽(yáng)性率，但同樣沒(méi)有特異性。與曲霉相比，肺念珠菌病實(shí)變影較多見(jiàn)，而肺曲霉病的空洞更多見(jiàn)，需要引起臨床醫(yī)生的注意。（二）病原學(xué)檢查1. 痰或體液真菌培養(yǎng)：上氣道念珠菌定植常見(jiàn)，氣道分泌物包括痰和支氣管肺泡灌洗液（BALF）培養(yǎng)陽(yáng)性不能作為肺部侵襲性感染的證據(jù)，根據(jù)歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)真菌病研究組（EORTC/MSG）指南，痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性可以作為感染的微生物學(xué)證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性（無(wú)論3次還是更多次）不能診斷為感染。但在臨床上，如果患者存在明顯的高危因素，有肺部感染的臨床表現(xiàn)又不能用其他病原菌感染解釋?zhuān)逭婢腥緲?biāo)志物（如G試驗(yàn)）陽(yáng)性，此時(shí)痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為反復(fù)培養(yǎng)陽(yáng)性或?yàn)榧兣囵B(yǎng)，可以作為針對(duì)念珠菌診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)，至少提醒臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，特別是除肺外還有其他部位也分離到念珠菌時(shí)。此外，懷疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道標(biāo)本檢測(cè)的同時(shí)應(yīng)做血液真菌培養(yǎng)，如血培養(yǎng)分離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致，有助于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血癥的診斷。所以對(duì)呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)結(jié)果要結(jié)合臨床綜合評(píng)價(jià)。與氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果類(lèi)似，對(duì)開(kāi)放器官系統(tǒng)的標(biāo)本如咽拭子、胃液、尿液、大便（或肛門(mén)拭子）等，都是ICU等重癥患者最常用的真菌培養(yǎng)標(biāo)本，即使培養(yǎng)陽(yáng)性也難以區(qū)分是定植還是感染，只能供臨床參考，但如多部位標(biāo)本連續(xù)培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)應(yīng)提高警惕，其意義必須結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查等綜合判斷。2. 組織病理學(xué)檢查：是診斷肺念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床實(shí)際工作中，由于與肺曲霉、毛霉病等相比較，肺念珠菌病的臨床表現(xiàn)可能相對(duì)較輕，病程相對(duì)較短，有部分病例可能僅表現(xiàn)為支氣管肺炎，可選擇的有效治療藥物較多，所需療程也較短。在這種情況下，臨床醫(yī)生多選擇經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，而較少采用有創(chuàng)傷的手段進(jìn)行活檢來(lái)確定診斷，以上因素可能是導(dǎo)致肺念珠菌病確診率低的主要原因。應(yīng)積極提倡更廣泛地開(kāi)展經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢和肺活檢，直接取得肺組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查和特殊染色，以明確是否為肺念珠菌病。肺組織標(biāo)本分離培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性者應(yīng)鑒定至種，有利于針對(duì)性治療。3. 血清標(biāo)志物檢查：主要有1,3-β-D-葡聚糖，甘露聚糖，烯醇化酶和念珠菌熱敏抗原，目前國(guó)內(nèi)臨床僅開(kāi)展了1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)，其它抗原的檢測(cè)方法臨床應(yīng)用較少，需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)明確其診斷價(jià)值。（1）1,3-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）：1,3-β-D葡聚糖是除接合菌外的真菌細(xì)胞壁抗原，其含量在淺部真菌感染時(shí)不升高，當(dāng)出現(xiàn)侵襲性真菌感染時(shí)β-葡聚糖迅速釋放入血， 感染控制后其含量很快下降。深部真菌感染者血清G試驗(yàn)陽(yáng)性率高于真菌培養(yǎng)和抗體檢測(cè)，可以作為早期臨床診斷肺部真菌感染的微生物學(xué)依據(jù)，這是目前臨床實(shí)際可以應(yīng)用的與念珠菌感染相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)。其缺點(diǎn)是只能初步確定有無(wú)侵襲性真菌感染，不能確定是何種真菌（不能區(qū)分曲霉和念珠菌），故還需結(jié)合微生物直接鏡檢或培養(yǎng)鑒定到屬和種。在長(zhǎng)期血液透析的患者，如果透析膜中含有葡聚糖成分可能出現(xiàn)假陽(yáng)性；某些腫瘤患者接受香菇多糖等免疫調(diào)節(jié)多糖輔助治療時(shí)，也可影響檢測(cè)結(jié)果。建議在臨床實(shí)踐中采取連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，據(jù)以制定相應(yīng)的治療方案及對(duì)治療效果作出判斷。（2）甘露聚糖：甘露聚糖是酵母菌的細(xì)胞壁成分之一，尤其在念珠菌菌絲形成早期出芽管中含量很高。致病性酵母菌主要有念珠菌和隱球菌，因?yàn)殡[球菌的厚莢膜使細(xì)胞壁中的甘露聚糖難以釋放入血，不易測(cè)出，所以血漿中的甘露聚糖抗原只與侵襲性念珠菌感染高度相關(guān)，可以作為念珠菌感染的特異性診斷指標(biāo)。根據(jù)糖苷鍵的連接不同，甘露聚糖可以分為α-甘露聚糖和β-甘露聚糖。甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體聯(lián)合檢測(cè)可以提高診斷侵襲性念珠菌的可靠性。（3）烯醇化酶抗原：念珠菌屬的特異性抗原，目前研究較成熟的是分子量48kD的烯醇化酶，其血中含量升高提示有侵襲性念珠菌病。（4）念珠菌熱敏抗原：念珠菌的細(xì)胞成分之一，對(duì)熱不穩(wěn)定。侵襲性念珠菌感染時(shí)血漿濃度升高，而定植者不升高，能反映出治療效果，用于監(jiān)測(cè)病情變化和療效。4. PCR：普通PCR方法易污染，假陽(yáng)性率高，無(wú)法區(qū)別念珠菌定植還是感染。目前研究較多的實(shí)時(shí)PCR（real-time PCR）技術(shù)，能對(duì)念珠菌精確鑒定到種，并能夠定量檢測(cè)，速度快而污染機(jī)會(huì)少。但PCR方法由于敏感性過(guò)高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，且檢測(cè)方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，目前尚未被接受用作侵襲性念珠菌病的診斷依據(jù)。 四、診斷根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的肺真菌病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)，將肺念珠菌病診斷分為3個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷及擬診。1. 確診（proven）：必須具備以下三項(xiàng)之一：（1）肺組織病理檢查，病變組織內(nèi)可見(jiàn)念珠菌孢子和菌絲，菌絲可侵入組織深層及血管。病變周?chē)屑甭匝装Y細(xì)胞浸潤(rùn)；（2）血念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)出現(xiàn)新的肺部炎癥表現(xiàn)，臨床上不能用細(xì)菌性肺炎的等其它感染解釋?zhuān)祷蛑夤芊置谖锒啻芜B續(xù)培養(yǎng)出與血培養(yǎng)相同種屬的念珠菌；（3）經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢見(jiàn)組織內(nèi)有念珠菌孢子和菌絲，周?chē)屑甭匝装Y細(xì)胞浸潤(rùn)。2. 臨床診斷（probable）：至少符合1項(xiàng)前述宿主因素，同時(shí)有肺部感染的癥狀和體征，影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影，經(jīng)積極的正規(guī)抗菌治療無(wú)效。血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1，3-β-D-葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性。3次以上痰或氣道分泌物培養(yǎng)出同一種念珠菌。注：以念珠菌肺炎疑似病例為例，其診斷需具備以下各項(xiàng)：①宿主因素1項(xiàng)；②有感染性肺炎的臨床表現(xiàn) ，影像學(xué)檢查有新出現(xiàn)的局灶性或彌漫性支氣管肺炎(口咽部或支氣管樹(shù)下行感染)，或細(xì)小結(jié)節(jié)狀或彌漫性浸潤(rùn)影(血行播散))；③可排除細(xì)菌等其他病原微生物所致肺炎；④合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本反復(fù)顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽(yáng)性，以及真菌培養(yǎng)三次或以上為同一種念珠菌生長(zhǎng)（血行播散除外）；⑤血清β-D葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))連續(xù)二次陽(yáng)性。3. 擬診（possible）肺念珠菌?。褐辽俜?項(xiàng)前述宿主因素，同時(shí)有肺部感染的癥狀和體征，影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。五、鑒別診斷1. 其它病原體引起的肺炎：肺念珠菌病須與其它病原體引起的肺炎相鑒別，最常見(jiàn)的是細(xì)菌，其中三分之一為混合感染。還可見(jiàn)其它真菌（如曲霉、奴卡菌）、結(jié)核菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等病原體引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥。2. 肺不張：多為腫瘤或痰栓阻塞或腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管腔所致。肺不張發(fā)生緩慢或其面積小時(shí)癥狀不明顯。痰栓阻塞的患者通常發(fā)病急，突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難。合并感染時(shí)也可出現(xiàn)咳嗽、膿痰、發(fā)熱、咯血等癥狀，與肺炎相似。X線表現(xiàn)肺部密度增高，體積縮小，縱膈向患側(cè)移位的典型表現(xiàn)，同時(shí)也可見(jiàn)原發(fā)腫瘤的占位病灶。支氣管鏡檢查對(duì)明確肺不張病因有較大的診斷價(jià)值。3. 心衰和肺水腫：患者大多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病的病史。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大、心率增快、心尖部可聞及奔馬律。X線檢查心界增大，肺門(mén)呈蝴蝶狀、兩肺大片融合的陰影。及時(shí)采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等積極治療能快速緩解癥狀。4. 肺血栓栓塞癥：患者常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床和腫瘤等病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素。患者如突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時(shí)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞。X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?jiàn)低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷。六、治療（一）肺念珠菌病治療原則1. 對(duì)于確診肺念珠菌病的患者應(yīng)盡快進(jìn)行抗真菌治療。對(duì)于存在肺念珠菌病危險(xiǎn)因素，臨床有不明原因發(fā)熱和肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影的重癥患者，無(wú)論有無(wú)病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，特別是合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者更應(yīng)采取積極的抗真菌治療。何時(shí)開(kāi)始治療取決于對(duì)危險(xiǎn)因素的臨床評(píng)價(jià)、侵襲性念珠菌病的血清標(biāo)志物檢測(cè)和非無(wú)菌部位真菌培養(yǎng)結(jié)果等綜合分析，分別按照確診（靶向治療）、臨床診斷（先發(fā)治療）和擬診（經(jīng)驗(yàn)性治療）采取不同等級(jí)的治療措施。2. 非中性粒細(xì)胞減少患者的治療原則：（1）首選氟康唑或棘白菌素類(lèi)藥物；（2）對(duì)于已使用過(guò)三唑類(lèi)藥物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高?；颊呤走x棘白菌素類(lèi)藥物；（3）如果對(duì)上述藥物不能耐受或不能獲取這些藥物者可選用兩性霉素B，包括兩性霉素B脫氧膽酸鹽（AmB-d）及其三種含脂劑型LFAmB（ABLC、ABCD和L-AmB）；（4）對(duì)于合并念珠菌血癥的患者強(qiáng)烈建議拔除靜脈導(dǎo)管。3. 中性粒細(xì)胞減少患者的治療原則：（1）首選棘白菌素類(lèi)或伏立康唑；（2）AmB-d有效，但其毒性反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高于LFAmB；（3）沒(méi)有使用過(guò)唑類(lèi)者也可選用氟康唑或者伊曲康唑；（4）建議在持續(xù)發(fā)熱4天經(jīng)抗生素治療無(wú)效，又能排除病毒感染和非感染因素所致時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，且應(yīng)覆蓋霉菌（曲霉或毛霉）；（5）血清學(xué)診斷試驗(yàn)和胸部CT檢查有助于診斷；（6）已接受三唑類(lèi)藥物預(yù)防性治療的患者不推薦再使用三唑類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療；（7）對(duì)于合并念珠菌血癥的患者應(yīng)盡可能拔除靜脈導(dǎo)管。4. 氟康唑的地位：多中心調(diào)查結(jié)果表明氟康唑仍然是我國(guó)治療肺念珠菌病的主要敏感藥物之一，需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委焺┝俊?007年我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦氟康唑劑量400mg/d，但是近年來(lái)國(guó)外多項(xiàng)研究顯示增加氟康唑劑量可以提高治療劑量依賴(lài)性敏感（SDD）念珠菌感染的臨床有效率。所以2009年IDSA指南在疑似念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療時(shí)推薦氟康唑劑量首日800mg（12mg/kg），以后每日400mg（6mg/kg），此治療方案可供參考。5.聯(lián)合用藥問(wèn)題：對(duì)高度懷疑肺念珠菌病且病情嚴(yán)重的患者是否可以采用不同作用機(jī)制的抗真菌藥物聯(lián)合治療，目前尚缺乏公認(rèn)的意見(jiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。6. 療程：（1）根據(jù)2009年IDSA念珠菌病臨床實(shí)踐指南，肺念珠菌病的療程尚不明確，通常認(rèn)為一旦培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰時(shí)應(yīng)停止治療。（2）我國(guó)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的肺真菌病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，抗真菌治療療程應(yīng)持續(xù)至癥狀消失，或支氣管分泌物真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性，或者肺部病灶大部分吸收、空洞閉合。（二）不同肺念珠菌病的藥物選擇1. 原發(fā)性肺念珠菌病：（1）病情穩(wěn)定者給予氟康唑400mg，1次/d，靜脈滴注，病情改善后改為口服。亦可使用伊曲康唑（200mg，2/d，第1,2天，以后200mg/d），靜脈滴注。曾經(jīng)應(yīng)用三唑類(lèi)預(yù)防治療的患者可以選擇棘白菌素類(lèi)，如卡泊芬凈（首劑70mg，以后50mg/d）或者米卡芬凈（100mg/d），靜脈滴注。（2）病情不穩(wěn)定或中性粒細(xì)胞缺乏者給予棘白菌素類(lèi)（卡泊芬凈或米卡芬凈），靜脈滴注。亦可使用伏立康唑（開(kāi)始6mg/kg/d，以后4mg/kg/d）或伊曲康唑靜脈滴注。（3）耐氟康唑非白念珠菌感染患者選用兩性霉素B（除外季也蒙念珠菌及葡萄牙念珠菌）、伏立康唑、棘白菌素類(lèi)。2. 繼發(fā)性念珠菌肺炎（包括原發(fā)性肺念珠菌病血行播散者）：有深靜脈導(dǎo)管者應(yīng)拔除導(dǎo)管，抗真菌治療按病情處理：（1）病情穩(wěn)定者給予氟康唑400mg，1次/d，靜脈滴注；曾接受過(guò)三唑類(lèi)（氟康唑、伊曲康唑）預(yù)防性用藥者可選擇棘白菌素類(lèi)，如卡泊芬凈（首劑70mg，以后50mg/d）或者米卡芬凈50mg（白念）～100mg（非白念）靜脈滴注；或兩性霉素0.6mg/kg，1次/d，總劑量為5～7mg/kg或含脂兩性霉素B。（2）對(duì)于病情不穩(wěn)定或中性粒細(xì)胞缺乏者，一種方法是給予兩性霉素B 0.8～1mg/kg/d（或相當(dāng)劑量的含脂質(zhì)制劑），或聯(lián)合5-氟胞嘧啶25.0～37.5mg/kg，1次/6h，口服或靜脈滴注；在血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性、癥狀體征改善或消失、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常水平后改為氟康唑400mg，1次/d，口服14d。另一種方法是給予氟康唑800mg/d+兩性霉素B 0.7～1mg/kg/d（或相當(dāng)劑量的含脂質(zhì)制劑）5～6d后，改為氟康唑400mg /d口服。第3種方法是給予伊曲康唑、伏立康唑或棘白菌素類(lèi)。3. 慢性、孤立性肺念珠菌球型病變往往抗真菌藥物治療效果不佳，如全身狀況能耐受手術(shù)者，可考慮手術(shù)治療。4. 過(guò)敏性肺念珠菌病主要給予對(duì)癥治療，抗真菌藥物治療價(jià)值尚不確定，可以試用糖皮質(zhì)激素治療。參考文獻(xiàn)[1] De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. 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