風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕性心臟病，進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，是心臟外科的一類(lèi)常規(guī)手術(shù)。其主要的作用是，應(yīng)用人工瓣膜代替了已經(jīng)嚴(yán)重受損的自體瓣膜，從而改善心臟結(jié)果，減輕心臟負(fù)荷，減少心功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病，經(jīng)過(guò)瓣膜置換術(shù)后，是可以達(dá)到根治的目的嗎？答案是否定的。瓣膜置換手術(shù)仍是一類(lèi)姑息性手術(shù)。首先，目前再好的人工瓣膜也遠(yuǎn)不及健康的自體瓣膜。先不說(shuō)機(jī)械瓣術(shù)后需要長(zhǎng)期服用華法令抗凝，生物瓣膜術(shù)后十幾年即會(huì)毀損，單純?nèi)斯ぐ昴さ拈_(kāi)放面積，目前就遠(yuǎn)不及自體健康瓣膜的開(kāi)放面積。這也就導(dǎo)致了，醫(yī)生必須要等到患者的自體瓣膜病變達(dá)到一定嚴(yán)重程度后再進(jìn)行手術(shù)，否則患者不會(huì)獲益。其次，在這個(gè)基本原則下，進(jìn)行瓣膜置換時(shí)，心臟的機(jī)構(gòu)、功能其實(shí)已經(jīng)發(fā)生了改變。例如二尖瓣重度狹窄的患者，瓣口面積小于1平方厘米，通常才需進(jìn)行瓣膜置換。但往往這個(gè)時(shí)候，患者的左心房已經(jīng)擴(kuò)張、左室則廢用性萎縮，心肌松軟、收縮乏力，同時(shí)可能出現(xiàn)了房顫。這些病理改變，并不能通過(guò)單純的瓣膜置換得到完全的緩解或逆轉(zhuǎn)。而在這個(gè)基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)心衰也就完全有可能。再有，風(fēng)濕性心臟病的病理機(jī)制決定了瓣膜置換術(shù)后心臟病變?nèi)詴?huì)持續(xù)發(fā)展。人體遭到鏈球菌感染后，為了殺滅入侵者，人體就產(chǎn)生了針對(duì)性的抗體。但遺憾的是，這種抗體不斷會(huì)消滅入侵者，也會(huì)對(duì)自身的瓣膜組織和心肌組織造成損傷。而這種損傷是長(zhǎng)期的、慢性的，通常損傷最嚴(yán)重的是二尖瓣、其次主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、心肌。也就是說(shuō)，即使經(jīng)過(guò)瓣膜置換，之中傷害依然持續(xù)，病變?nèi)詴?huì)進(jìn)展，直至出現(xiàn)心功能不全。那么如何盡量避免瓣膜術(shù)后心衰的出現(xiàn)呢？首先，一定與自己的主診醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，了解自身病情，手術(shù)方式和術(shù)后注意事項(xiàng)，以及預(yù)后。其次，術(shù)后一定做到按囑服藥，并做到定期的隨診復(fù)查。瓣膜置換術(shù)后，超聲心動(dòng)的檢查是至關(guān)重要的，定期進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)人工瓣膜、自體瓣膜運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，測(cè)量心臟功能，檢查心臟內(nèi)是否形成血栓，如果發(fā)現(xiàn)異常（瓣周漏、瓣葉工作異常、血栓形成等），盡早處理，不要等出現(xiàn)癥狀再去就醫(yī)。最后，注意心臟功能保護(hù)，堅(jiān)持評(píng)估尿量，根據(jù)每天的出量決定飲水、飲食量，測(cè)量體重（體重的過(guò)分、過(guò)快增加，都會(huì)增大心臟負(fù)荷），低鹽飲食，避免感冒及肺部感染?？傊?，瓣膜置換術(shù)后絕不能掉以輕心，仍需細(xì)致耐心的保護(hù)我們本已脆弱的心臟，防止它再次損傷，影響生活甚至危及生命。

你好，風(fēng)濕性心臟病，即風(fēng)濕性心瓣膜病，系風(fēng)濕熱后遺癥，指由于急性風(fēng)濕熱引起心臟炎后，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變，最主要累及二尖瓣，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣。該病在我國(guó)的發(fā)病率較高，多發(fā)于20-40歲人群，女多于男。風(fēng)濕性心臟病臨床類(lèi)型主要有四種:二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全及聯(lián)合瓣膜病變?；颊叱跗诔o(wú)明顯癥狀，后期常感心慌、氣短、胸悶、乏力及呼吸困難等，進(jìn)而產(chǎn)生心臟增大，心律失常等，直至心力衰竭而死亡。風(fēng)濕性心臟病的飲食注意事項(xiàng):(1)限制食鹽的攝入量尤其是對(duì)于水腫患者，更應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入，防止水腫加重，食鹽的日攝入量1-5g為宜。(2)限制高脂食物的攝入及控制每日的飲食總熱量控制如動(dòng)物內(nèi)臟，各類(lèi)肉食，蛋黃等高膽固醇含量高的食入。(3)禁食刺激性食物烈酒、濃茶、咖啡等刺激性飲品可加重心臟負(fù)擔(dān)，使得心瓣膜功能性受損，另外辣椒、生姜等辛辣食物亦應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格避免。(4)合理飲食少食多餐，禁忌暴飲暴食，加重心臟負(fù)擔(dān)。(5)多食蔬菜及水果包括富含β-胡蘿卜素、維生素C、維生素E及膳食纖維等食物，如胡蘿卜、南瓜、椰菜、麥芽、堅(jiān)果及橘類(lèi)水果等。(6)蛋白質(zhì)的攝入豆類(lèi)食物（25g/d）可降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平。除此之外，風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)避免過(guò)重的體力活動(dòng)，宜勞逸結(jié)合，輕體力活動(dòng)。

聊了那么多次主動(dòng)脈瓣，這次來(lái)說(shuō)說(shuō)心臟二尖瓣。同樣作為保證心腔內(nèi)單向血流搏出的重要“閥門(mén)”，和主動(dòng)脈瓣一樣，心臟二尖瓣也會(huì)由于各種不同的疾病機(jī)制，發(fā)生以狹窄和關(guān)閉不全為主的兩類(lèi)功能障礙。其中導(dǎo)致二尖瓣狹窄的最重要的原因是風(fēng)濕性心臟病。風(fēng)濕性心臟病主要累及心臟二尖瓣，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年全球因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致死亡的人數(shù)達(dá)30萬(wàn)人。其中更值得注意的是這樣一個(gè)數(shù)據(jù)：因風(fēng)濕性心臟病致殘而導(dǎo)致的有效壽命損失高達(dá)1000萬(wàn)年（loss of disability-adjusted life-years），因此由風(fēng)濕性心臟瓣膜病導(dǎo)致的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)損失依然非常可觀，對(duì)全球的醫(yī)療系統(tǒng)都是不小的負(fù)擔(dān)。正常二尖瓣的解剖形態(tài)，可見(jiàn)二尖瓣前后葉形成寬大的“微笑征” 黃色點(diǎn)指向“交界”正常二尖瓣裝置（瓣環(huán)，瓣葉，瓣下結(jié)構(gòu)）示意圖風(fēng)濕性心臟病的自然病程通常是因?yàn)榛颊吒腥炬溓蚓╯treptococcus）并發(fā)急性風(fēng)濕熱（acute rheumatic fever）炎性病變損害可以累及心臟，關(guān)節(jié)甚至是神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)臟器系統(tǒng)。作為一種咽部細(xì)菌局部感染導(dǎo)致的全身免疫性疾病，急性風(fēng)濕熱發(fā)病期間在心臟表現(xiàn)可分為急性風(fēng)濕性心肌炎（rheumatic carditis），風(fēng)濕性瓣膜炎（rheumatic valvulitis）以及風(fēng)濕性心包炎（rheumatic pericarditis）。鏈球菌感染——鏈球菌性咽炎——風(fēng)濕熱——風(fēng)濕性瓣膜損害 常見(jiàn)的風(fēng)濕性心臟損傷的病程在風(fēng)濕熱急性階段，心臟的心肌、瓣膜和心包幾乎沒(méi)有肉眼可觀的大體結(jié)構(gòu)改變，相應(yīng)的病理學(xué)改變更多體現(xiàn)在組織細(xì)胞水平，比如在顯微鏡下可以看到受累心臟組織的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素滲出，瓣膜組織風(fēng)濕小體形成等等。得了風(fēng)濕熱如果沒(méi)有接受合理規(guī)范治療使得病程遷延，或者在首次發(fā)病的后續(xù)過(guò)程里患者風(fēng)濕活動(dòng)反復(fù)發(fā)作影響心臟瓣膜組織，則會(huì)由急性的風(fēng)濕性心臟受累緩慢過(guò)度到風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease）以及風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumatic heart valve disease），進(jìn)入這個(gè)階段瓣膜形態(tài)就會(huì)隨著病程的進(jìn)展發(fā)生顯著的肉眼可見(jiàn)的病理性結(jié)構(gòu)改變：瓣葉逐漸增厚僵硬，瓣葉連接處“交界”的粘連融合，從而影響瓣膜正常的開(kāi)放或者/和關(guān)閉，形成的疾病被稱(chēng)為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或者/和關(guān)閉不全（rheumatic mitral stenosis or regurgitation）。風(fēng)濕性二尖瓣的前后葉交界粘連，瓣葉增厚僵硬呈“魚(yú)嘴征”風(fēng)濕性二尖瓣狹窄導(dǎo)致跨瓣血流阻力上升，血液由心房流入心室受限可以發(fā)現(xiàn)前后瓣葉鏈接處——“交界”的融合導(dǎo)致風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（mitral valve stenosis） 所以從病因?qū)W上不難發(fā)現(xiàn)，只要降低鏈球菌感染的發(fā)病率，風(fēng)濕性瓣膜病的發(fā)生率也會(huì)降低，這也是為什么在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)相對(duì)完善和健全的發(fā)達(dá)國(guó)家，該疾病發(fā)生率已經(jīng)非常低。而在大多數(shù)的發(fā)展中國(guó)家，以我國(guó)為例，許多地區(qū)由于醫(yī)療條件的限制，風(fēng)濕性心臟瓣膜病依然有著較高的發(fā)病率，對(duì)于中青年患者來(lái)說(shuō)一旦發(fā)展為重度的二尖瓣功能障礙，外科人工機(jī)械瓣置換也一直是最為常見(jiàn)和經(jīng)典的治療手段。雖然人工生物瓣膜置換術(shù)后不需要長(zhǎng)期抗凝，但由于其使用壽命有限（最好的生物瓣理論可達(dá)15年），在年輕患者中的應(yīng)用有著一定的限制。二尖瓣人工瓣膜（機(jī)械，生物）置換術(shù) 但無(wú)論從常識(shí)還是科學(xué)研究數(shù)據(jù)上來(lái)說(shuō)，以沒(méi)有生命活性的人工材料設(shè)計(jì)而成的醫(yī)療器械去替代因疾病而失去功能或功能?chē)?yán)重障礙的人體器官組織，終究是一種非優(yōu)化的治療方案（suboptimal）。雖然說(shuō)材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷的飛速發(fā)展，但在器官組織替代方面，仍然沒(méi)有任何一種人工材料可以媲美人體自身組織，即便是目前最貼近人體自身的人造皮膚，也只是單純的修復(fù)了皮膚本身的屏障功能，但在排汗，分泌，神經(jīng)感覺(jué)上依然是其“仿生”瓶頸。其中的問(wèn)題在于——以瓣膜組織為例，看似簡(jiǎn)單的一片膜性結(jié)構(gòu)，但在健康的生理情況下，其細(xì)胞組成，功能結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜且密不可分的，在人體生長(zhǎng)過(guò)程中器官組織的不斷適應(yīng)和完善使得其和周?chē)M織形成生理功能的完整體，這個(gè)整體的形成是從微觀基因調(diào)控、到細(xì)胞分化，直至形成肉眼觀下結(jié)構(gòu)正常的二尖瓣功能體，確保瓣膜可以：1）承受心室射血的高壓沖擊，單向開(kāi)放及閉合確保心腔的血容量及壓力承受范圍；2）自身細(xì)胞表面不與血液產(chǎn)生血栓，避免心源性的栓塞事件；3）自身細(xì)胞組織的活性確保了免疫反應(yīng)參與，抵御感染且自我修復(fù)；4）最大開(kāi)放面積確保上游心房收縮無(wú)阻力，保護(hù)心功能，降低房顫發(fā)生可能；人體瓣膜細(xì)胞及組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜相關(guān)性巧奪天工的二尖瓣裝置，說(shuō)換就換？ 目前的人工瓣膜相比早期同類(lèi)產(chǎn)品已經(jīng)有了極大的改善，然而其耐久度和抗血栓性依然難以兼顧，簡(jiǎn)單的說(shuō)選了機(jī)械版就要終生抗凝，選了生物瓣就很大概率上面對(duì)再次手術(shù)，其他諸如：瓣膜不匹配對(duì)心臟功能的慢性損害（patient-prothesis mismatch）；生物瓣微血栓與隱性腦梗（micro-embolism）；抗感染能力與人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎（prothetic valve endocarditis）等其他的弊端會(huì)在后續(xù)文章中進(jìn)行討論。那么器官再生醫(yī)學(xué)，組織干細(xì)胞修復(fù)，器官3D打印，他人瓣膜移植，超級(jí)人工材料等等行不行？能不能提供瓣膜病患者所謂貼近生理、更優(yōu)的治療選擇呢（optimized treatment）？ 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程來(lái)說(shuō)，想要恢復(fù)人體自身瓣膜的所有重要功能，這些手段至少目前都還不怎么行，總有一些方面的功能無(wú)法被現(xiàn)有的技術(shù)所覆蓋，從而無(wú)法締造出完美的瓣膜替代物。組織工程心臟瓣膜原理圖（停留在實(shí)驗(yàn)階段）聚合物瓣膜，據(jù)稱(chēng)永久使用且不抗凝（無(wú)臨床數(shù)據(jù)證實(shí)） 正因?yàn)槿狈λ^“完美”的瓣膜替代物，許多中青年患者了解到機(jī)械瓣術(shù)后抗凝的各種不便、以及生物瓣的持久度存疑，而對(duì)自己確實(shí)需要外科手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重瓣膜病持觀望保守態(tài)度，即便此時(shí)二尖瓣已經(jīng)重度狹窄或者關(guān)閉不全，但是通?；颊卟粫?huì)有顯著的癥狀，結(jié)合內(nèi)心對(duì)手術(shù)的恐懼以及對(duì)疾病理解的盲區(qū)，選擇保守觀望直至出現(xiàn)明顯癥狀再干預(yù)，成為了看似合理的應(yīng)對(duì)策略，與此同時(shí)一些患者會(huì)安慰自己，鑒于現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，目前的觀望也是在等待更新、更好的人工瓣膜技術(shù)，一旦出現(xiàn)，理論上就能給自己更多的選擇。嚴(yán)重風(fēng)濕性瓣膜病患者不論是出于懼怕心外科體外循環(huán)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，抑或是希望有“十全十美”的治療方案的出現(xiàn)，這種心態(tài)完全可以理解。但是懼怕往往出于對(duì)疾病本身以及治療意義的不理解，希望也要基于現(xiàn)實(shí)和自身情況而不盲目：1）沒(méi)癥狀的重度風(fēng)濕性瓣膜病選擇保守拖延究竟有什么風(fēng)險(xiǎn)？癥狀輕重和風(fēng)險(xiǎn)大小是否成正比？2）“拖延策略”的風(fēng)險(xiǎn)和所謂心外科是“高風(fēng)險(xiǎn)”手術(shù)，這兩者之間到底哪種是真正的風(fēng)險(xiǎn)？3）人工機(jī)械瓣置換是否是中青年風(fēng)濕性二尖瓣病變“不可置疑”的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)？3）除了人工瓣膜置換，目前是否還有其他早期干預(yù)的治療手段盡可能保留自身瓣膜？各有什么優(yōu)勢(shì)和局限？4）如何理解和權(quán)衡 “微創(chuàng)小切口”和“傳統(tǒng)大開(kāi)胸”、“近期創(chuàng)傷”和“遠(yuǎn)期效果”、“美觀效果”和“壽命獲益” 在風(fēng)濕性瓣膜病治療中的意義和選擇呢？上述問(wèn)題相信都是廣大病友心中的疑惑，我將在【風(fēng)濕性二尖瓣病變，別著急換瓣】系列文章中一一和大家分享相關(guān)咨詢，個(gè)人的拙見(jiàn)也希望大家能夠批評(píng)指正，共同探討共同進(jìn)步。

『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見(jiàn)疾病與健康問(wèn)題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請(qǐng)到四川大學(xué)華西醫(yī)院胡佳教授，來(lái)和大家一起聊一聊風(fēng)濕性心臟病常見(jiàn)問(wèn)題。1、什么是風(fēng)濕性心臟??？風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。而風(fēng)濕熱指的是一種因?yàn)锳組鏈球菌感染引起的遲發(fā)性、非化膿性炎癥反應(yīng)，因?yàn)闄C(jī)體有許多成分“長(zhǎng)得像”鏈球菌，使得機(jī)體的炎癥反應(yīng)除了殺滅鏈球菌外，也廣泛損害自身組織，影響器官功能，這就被稱(chēng)為風(fēng)濕熱。風(fēng)濕熱可以累及多種器官，引起多種病變，包括關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮下結(jié)節(jié)、邊緣性紅斑等等，當(dāng)風(fēng)濕熱累及心臟瓣膜的時(shí)候，會(huì)損害瓣膜功能，表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，從而影響心臟射血功能，甚至造成心力衰竭，這即是風(fēng)濕性心臟病。2、為什么會(huì)得風(fēng)濕熱？目前對(duì)于風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制和病因并不是非常明確，但研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因，提示風(fēng)濕熱的發(fā)病和環(huán)境因素有一定關(guān)系。風(fēng)濕熱在任何年齡都可以發(fā)病，最常見(jiàn)的人群是5-15歲的兒童和青少年。在臨床上風(fēng)濕熱典型癥狀出現(xiàn)前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道A組鏈球菌感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等，提示風(fēng)濕熱的發(fā)病與A組鏈球菌感染密切相關(guān)。因此對(duì)于免疫力差、抵抗力弱、生活環(huán)境差等容易感染A組鏈球菌的人群，容易患風(fēng)濕熱，從免疫遺傳學(xué)方面而言，風(fēng)濕熱是具有一定的遺傳性質(zhì)的，風(fēng)濕熱患者的家族遺傳風(fēng)濕熱的幾率非常大，很可能會(huì)出現(xiàn)同一個(gè)家庭中多個(gè)家庭成員風(fēng)濕熱發(fā)病，由此可見(jiàn)風(fēng)濕熱和遺傳因素有著密切聯(lián)系，這也可能是因?yàn)榧彝コ蓡T中互相感染鏈球菌所導(dǎo)致的。3、風(fēng)心病會(huì)讓心臟瓣膜發(fā)生哪些改變？引起什么后果？在正常情況下，血液通過(guò)肺靜脈→左心房→二尖瓣→左心室→主動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈的途徑射出心臟，供應(yīng)全身組織器官。瓣膜相當(dāng)于“閘門(mén)”，保證血液?jiǎn)蜗蛲ㄟ^(guò)，而不倒流。風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心臟慢性炎癥，使心臟瓣膜充血、腫脹、瘢痕形成、鈣化，乳頭肌和腱索攣縮、粘連、融合，導(dǎo)致瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全。風(fēng)心病主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，少數(shù)累及三尖瓣。當(dāng)風(fēng)濕熱導(dǎo)致心瓣膜腫脹、增厚、變形時(shí)，瓣膜不能充分開(kāi)放，從而阻擋了血液正常的流動(dòng)，我們叫做瓣膜狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄后心臟必須用力收縮才能使血液通過(guò)狹窄的瓣口，導(dǎo)致心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，甚至左心衰竭。二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下癥狀：①呼吸困難；②咳嗽；③咳血，有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。相反當(dāng)瓣膜變得軟弱無(wú)力、或過(guò)度擴(kuò)張，引起瓣膜不能正常關(guān)閉，或瓣膜關(guān)閉后，血液仍能通過(guò)開(kāi)口反流回來(lái)，這個(gè)就叫做關(guān)閉不全。當(dāng)出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全后，就會(huì)導(dǎo)致原來(lái)已經(jīng)流過(guò)去的血液又有一部向后倒流，不能完全的單向流動(dòng)，這些病變都會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作會(huì)使心臟增大，出現(xiàn)心衰。4、風(fēng)心病有哪些癥狀？由于風(fēng)心病最常累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，因此多數(shù)患者往往出現(xiàn)左心衰和肺淤血的癥狀，例如胸悶、心慌、氣短、乏力、咳嗽、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等。如果病情進(jìn)一步進(jìn)展，左心衰可能會(huì)逐漸累及發(fā)展為右心衰，即全心衰，出現(xiàn)肝脾腫大，下肢水腫等臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者，可能會(huì)由于心衰引起死亡。病變初期，瓣膜病變程度較輕，大多數(shù)病人沒(méi)有什么不適表現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，病人可能出現(xiàn)活動(dòng)或體力勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣短、心慌，有的病人會(huì)有頭暈，甚至胸痛，易與冠心病、心絞痛混淆。部分病人平時(shí)沒(méi)有癥狀，但感冒了以后才出現(xiàn)憋氣等心功能不全癥狀，而且感冒癥狀嚴(yán)重，不易治療，常常發(fā)展為肺炎。因此，很多病人錯(cuò)誤的認(rèn)為自己患了肺病。當(dāng)病變持續(xù)進(jìn)展加重，病人的活動(dòng)能力開(kāi)始明顯下降，休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，甚至夜間睡眠時(shí)不能平臥，一躺下就憋氣，只能坐著睡覺(jué)，我們稱(chēng)之為“心衰”。5、風(fēng)心病的治療有哪些方法？風(fēng)心病的治療，主要有藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療三種方式。藥物治療是基礎(chǔ)治療，在風(fēng)心病活動(dòng)期，應(yīng)該給與抗炎、抗生素治療，可以從一定程度上緩解病人癥狀，但并不能除“病根”。介入治療是針對(duì)某些早期風(fēng)濕性心臟病并符合一定手術(shù)條件的患者。外科手術(shù)治療是風(fēng)心病最直接最有效的手段，特別是對(duì)于心臟瓣膜存在一定問(wèn)題的患者。主要有瓣膜置換或瓣膜成形兩種，是否需要手術(shù)治療，需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人的瓣膜病變程度，心臟功能狀況并結(jié)合病人實(shí)際情況綜合評(píng)價(jià)后給出結(jié)論。6、瓣膜手術(shù)是怎么回事？成形OR 置換？瓣膜手術(shù)是風(fēng)心病主要的手術(shù)方式，即通過(guò)置換或修補(bǔ)的方式恢復(fù)瓣膜正常的功能，恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)，緩解心臟負(fù)擔(dān)，解決心功能不全的問(wèn)題。一般而言，對(duì)于有癥狀、檢查確診重度瓣膜功能障礙患者，不論其病變類(lèi)型，均應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，及早手術(shù)，避免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。瓣膜手術(shù)根據(jù)手術(shù)方法的不同又可分為成形手術(shù)和置換手術(shù)。瓣膜置換手術(shù)，就是俗稱(chēng)的“換瓣”，是切除自身原有病變的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜來(lái)代替自身瓣膜的功能，從而避免了心臟功能的進(jìn)一步損害的一種手術(shù)。如果把心臟比作房子，把瓣膜比作房門(mén)，那么換瓣手術(shù)就好比一個(gè)房子的門(mén)壞了，關(guān)不嚴(yán)也打不開(kāi)，我們就把門(mén)上的合頁(yè)拆下來(lái)，這樣舊門(mén)就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的門(mén)，這個(gè)門(mén)是帶著門(mén)框一體的，把老門(mén)框和新門(mén)框固定在一起新門(mén)就安裝好了，也就是換瓣手術(shù)完成了。換瓣手術(shù)是目前治療風(fēng)濕性心臟病的最主要的手術(shù)方式。瓣膜成形手術(shù)，就是保留自身瓣膜，對(duì)壞的自身瓣膜進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)自身瓣膜的原有功能。就好比一個(gè)房間的門(mén)壞了，關(guān)不嚴(yán)，我們就把舊門(mén)修修補(bǔ)補(bǔ)，讓它能夠關(guān)嚴(yán)實(shí)了。由于風(fēng)濕性心臟病的病變瓣膜一般損害較為嚴(yán)重，能夠有條件修復(fù)的比較少。對(duì)于成形和置換兩者之間的選擇，主要還是取決于瓣膜病變的程度，如果本身的瓣膜病變比較輕，還存留著一定的功能，此時(shí)當(dāng)然首選成形手術(shù)，畢竟自己本身的瓣膜總好過(guò)外來(lái)的瓣膜；但對(duì)于大多數(shù)風(fēng)心病患者來(lái)說(shuō)，診斷發(fā)現(xiàn)時(shí)瓣膜病變已經(jīng)比較重了，成形手術(shù)并不能恢復(fù)瓣膜正常的功能，這時(shí)候就需要采用置換手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。7、心臟瓣膜病，手術(shù)方式有哪些？微創(chuàng)效果怎么樣？心瓣膜病是我國(guó)一種常見(jiàn)的心臟病，其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見(jiàn)。手術(shù)方式以瓣膜修復(fù)或置換為主，根據(jù)手術(shù)切口的不同，又可分為開(kāi)胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)又可更詳細(xì)地分為胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)和小切口下微創(chuàng)手術(shù)。開(kāi)胸手術(shù)多采用胸骨正中切口（長(zhǎng)約20 cm），在切口下肉眼直視進(jìn)行瓣膜手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)用鋼絲合攏固定胸骨；這類(lèi)手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后20cm切口愈合的瘢痕也較為顯眼，給患者特別是女性患者的美觀、社交與心理帶來(lái)了嚴(yán)重的不良影響。但這類(lèi)手術(shù)方式適應(yīng)癥廣，大部分瓣膜病變都可應(yīng)用。胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)是在胸壁上打3個(gè)1.5 cm的小孔，將醫(yī)用微攝像頭深入患者體內(nèi)，醫(yī)生看著電視胸腔鏡觀察器官和病灶，利用特制的微創(chuàng)手術(shù)器械完成手術(shù)操作。但胸腔鏡下醫(yī)生操作空間下，觀察到的圖像也不具有立體感，因此對(duì)醫(yī)生的要求較高，同時(shí)如果瓣膜病變較為嚴(yán)重，病灶廣泛粘連，胸腔鏡手術(shù)也即難以實(shí)施。但微創(chuàng)手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、美觀等多種優(yōu)點(diǎn)。小切口下微創(chuàng)手術(shù)目前運(yùn)用較多，一方面切口小，微創(chuàng)，另一方面醫(yī)生也能在肉眼直視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度也相應(yīng)降低，因此受到廣泛患者和醫(yī)生的喜愛(ài)。小切口下微創(chuàng)手術(shù)包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手術(shù)，手術(shù)不損傷胸骨，切口美觀隱蔽、創(chuàng)傷小、瘢痕較小?？傮w來(lái)說(shuō)，心臟瓣膜病微創(chuàng)手術(shù)的效果較好，同時(shí)對(duì)患者創(chuàng)傷小，在保證手術(shù)效果，具有相應(yīng)適應(yīng)癥的前提下，還是微創(chuàng)手術(shù)多作為首選。但需要注意的是，微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行的前提是保證手術(shù)的效果，如果患者病情復(fù)雜、微創(chuàng)條件下手術(shù)效果難以保證，這時(shí)候還是需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)的。8、如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)？對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)心病患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要。很多朋友都知道，患者在進(jìn)行手術(shù)前，首先要住院，進(jìn)行各種各樣的檢查、甚至吃一些藥物，醫(yī)生才會(huì)安排告訴具體的手術(shù)日期，這其實(shí)就是在選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)。因?yàn)樵谶M(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，需要保證患者的心功能儲(chǔ)備、保證沒(méi)有風(fēng)濕熱的活動(dòng)，同時(shí)還要考慮患者體質(zhì)的好壞、有沒(méi)有其他疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┗蛞恍┢渌荒苓M(jìn)行手術(shù)的問(wèn)題。例如對(duì)于一個(gè)來(lái)住院時(shí)就已出現(xiàn)心功能不全或心衰的患者，肯定不能立馬進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)榛颊咝呐K功能不好，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此這時(shí)候就需要先進(jìn)行一陣子的心衰藥物治療，等到患者心功能得到一定改善的情況下，再進(jìn)行手術(shù)。有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要過(guò)多術(shù)前藥物調(diào)整，完善入院檢查無(wú)異常后即可安排手術(shù)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的病情，選擇最合理的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，希望病人能夠耐心等待，積極配合。9、機(jī)械瓣與生物瓣如何選擇？人工瓣膜分兩類(lèi)，一種是特殊金屬制成的瓣膜，我們稱(chēng)作機(jī)械瓣。第二種是生物材料制成的，我們稱(chēng)作生物瓣。機(jī)械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結(jié)構(gòu)很像我們熟悉的"門(mén)"，不過(guò)門(mén)框是圓形的，其內(nèi)有一扇或兩扇"門(mén)"。安裝一扇門(mén)的是單葉瓣，兩扇門(mén)的是雙葉瓣。多數(shù)機(jī)械瓣均是用熱解碳材料制成，強(qiáng)度和耐磨性相當(dāng)于金剛石，因而非常結(jié)實(shí)耐用，所有機(jī)械瓣具有耐久性好，壽命長(zhǎng)，一次手術(shù)基本上可以終生使用。但由于機(jī)械瓣相當(dāng)于外界的物質(zhì)，安裝在人體內(nèi)，容易在瓣膜上形成血栓，因此安裝機(jī)械瓣的患者終身需要服用抗凝藥，同時(shí)需要定期到相關(guān)醫(yī)院檢查凝血相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。當(dāng)抗凝治療中的患者發(fā)生內(nèi)臟出血(腦出血)或需要手術(shù)治療時(shí)，處理起來(lái)也比較麻煩。懷孕期間服用華法林，有可能導(dǎo)致胎兒畸形，準(zhǔn)備換瓣的育齡期女性，要慎重考慮這一點(diǎn)，生物瓣是指應(yīng)用其他動(dòng)物身體上的材料，經(jīng)過(guò)加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和豬的主動(dòng)脈瓣兩種。生物瓣從結(jié)構(gòu)上看都類(lèi)似人類(lèi)自身的主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，植入人體后血流動(dòng)力學(xué)與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個(gè)月左右，瓣葉表面會(huì)被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點(diǎn)。但生物材料都有一定的使用壽命，手術(shù)若干年后生物瓣膜一旦發(fā)生損壞，就將面臨第二次換瓣手術(shù)。一般情況下年齡越年輕，生物瓣損壞越快，使用壽命越短。一般認(rèn)為術(shù)后7-10年，生物瓣開(kāi)始出現(xiàn)一定壞損，術(shù)后15-20年就需要再次替換瓣膜了。在瓣膜的選擇上，需要考慮的因素包括病情、年齡、術(shù)后是否能夠接受抗凝治療、有沒(méi)有使用抗凝藥物的禁忌癥以及患者的個(gè)人愿望。機(jī)械瓣和生物瓣沒(méi)有絕對(duì)的哪種好或者不好，各自有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如何選擇需要根據(jù)病人的年齡、一般狀況、合并疾病以及自身的生活、工作、體力、心理因素、經(jīng)濟(jì)條件等實(shí)際情況綜合考慮，看看自己適合使用哪一種，有的時(shí)候需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生跟患者共同商討。比如說(shuō)如果患者術(shù)后有懷孕的需要，就需要運(yùn)用生物瓣；如果患者年齡較大、此時(shí)運(yùn)用生物瓣也是更好的選擇；如果患者怕再次進(jìn)行手術(shù)的麻煩，年齡又較小，對(duì)于術(shù)后抗凝藥的服用也不抗拒，這時(shí)候可能就會(huì)推薦使用機(jī)械瓣了。

風(fēng)濕熱是由咽喉部感染A組乙型溶血性鏈球菌后，反復(fù)發(fā)作的急性或慢性的全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織。風(fēng)濕性心臟病，是由風(fēng)濕熱急性發(fā)作或者反復(fù)發(fā)作后導(dǎo)致的心臟瓣膜損害，表現(xiàn)為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。最終，可導(dǎo)致心律失常（如房顫）或者心力衰竭。風(fēng)濕熱通常在5-15歲兒童中首次發(fā)作，但風(fēng)濕性心臟病的癥狀常常首次出現(xiàn)在成年人中。環(huán)境因素，如衛(wèi)生條件差，擁擠等，增加了導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病細(xì)菌的傳播。癥狀兒童期出現(xiàn)咽痛，多年后可能會(huì)發(fā)生沒(méi)有癥狀的風(fēng)濕性心臟病。由于心臟受損，可能出現(xiàn)的癥狀包括乏力，活動(dòng)后氣短和胸痛。另外，可能聽(tīng)到心臟雜音，代表一個(gè)或多個(gè)心臟瓣膜受損。機(jī)體其他部位炎癥的表現(xiàn)可能包括關(guān)節(jié)疼痛，皮膚結(jié)節(jié)和不自主的身體活動(dòng)等。診斷抽血檢測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病發(fā)生炎癥和免疫反應(yīng)的成分。心臟損害的診斷主要依靠心臟彩超，其可以對(duì)心臟進(jìn)行超聲成像。心臟彩超可以發(fā)現(xiàn)瓣膜的病理性狹窄，增厚和反流，以及心臟各腔室的功能異常。預(yù)防和治療風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防主要依賴于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療導(dǎo)致風(fēng)濕熱的鏈球菌咽部感染。這包括合理的抗生素治療。如果確診中度或重度心臟疾病，可能需要手術(shù)修補(bǔ)或治療受損的心臟瓣膜。這包括穿刺置管和球囊擴(kuò)張狹窄的心臟瓣膜，叫做“球囊擴(kuò)張術(shù)”。另外，可能進(jìn)行外科瓣膜修復(fù)或置換術(shù)。治療方式的選擇，取決于多種因素，包括患者病變程度，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平。這些手術(shù)的目的是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)心臟功能，預(yù)防并發(fā)癥，例如心律失常和心力衰竭。所有手術(shù)都應(yīng)該權(quán)衡利弊，并與主治醫(yī)師仔細(xì)咨詢討論。

伴隨著醫(yī)學(xué)對(duì)風(fēng)濕性心臟病認(rèn)識(shí)的不斷提高，加之心臟外科技術(shù)的進(jìn)步，目前，風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)已成為現(xiàn)實(shí)，并且正在成為主流術(shù)式。這給還為到底換機(jī)械瓣還是換生物瓣而猶豫和擔(dān)心的患者帶來(lái)福音。 我國(guó)是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的高發(fā)國(guó)家，而且需要手術(shù)置換二尖瓣的病人年齡相對(duì)年輕，40-60歲之間多見(jiàn)。到底換機(jī)械瓣還是生物瓣呢？困惑著許多患者。大家知道，目前人工瓣膜材料還不盡人意，機(jī)械瓣使用年限長(zhǎng)，但需要終生服用華法林等抗凝藥物，這不僅給患者的生活帶來(lái)不便，還會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，約有10-15%的病人因服用華法林不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重出血和栓塞。生物瓣是人類(lèi)寄希望最高的，不需要終生服藥，但生物材料相關(guān)衰敗始終困擾著醫(yī)學(xué)界。目前生物瓣的使用年限僅10-15年，這就意味著年齡小于60歲的病人未來(lái)有可能需要再次手術(shù)。對(duì)病人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是個(gè)痛苦的決定。也使得病人不愿意及早接受外科手術(shù)治療，延誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響了手術(shù)效果。 風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)給大多數(shù)這類(lèi)患者帶來(lái)福音。只要二尖瓣病變不是最嚴(yán)重的類(lèi)型，如二尖瓣前葉攣縮，變小，瓣下結(jié)構(gòu)鈣化嚴(yán)重等等，理論上大部分都可以修復(fù)。修復(fù)的中遠(yuǎn)期效果也正在被醫(yī)生們認(rèn)可。風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)，既保留了瓣下結(jié)構(gòu)，維護(hù)了心臟功能，又避免了終生服用抗凝藥，一舉兩得，值得推薦。風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)，技術(shù)操作上并不難，也不增加患者風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病人的好處自是不言而喻的；對(duì)于醫(yī)生而言，更多的則是需要不斷的加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新觀念。

風(fēng)濕性心臟病與冠心病是兩種不同的心臟疾病，病變累及部位不同，引起心臟病理變化不同，誘因不同。風(fēng)濕性心臟病是一種累及瓣膜的心臟瓣膜病變，冠心病是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈（供應(yīng)心臟營(yíng)養(yǎng)代謝的動(dòng)脈）出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管狹窄或者堵塞引起心肌缺血缺氧。出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的患者往往全身動(dòng)脈都有輕微病變。這兩種心臟病都有一些預(yù)防事項(xiàng)。下面把關(guān)于這方面的知識(shí)跟大家分享一下。 風(fēng)濕性心臟病一般常常發(fā)生在冬春季節(jié)，天氣寒冷潮濕的時(shí)候容易誘發(fā)該病。與感染乙型溶血性鏈球菌引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，是一種自身免疫性疾病。風(fēng)濕性心臟病的患者因?yàn)樾呐K瓣膜病變，狹窄或者關(guān)閉不全，長(zhǎng)期以來(lái)就會(huì)導(dǎo)致心衰的癥狀，以及出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳血等肺水腫的表現(xiàn)。 心絞痛是常見(jiàn)的冠心病的一種，心肌暫時(shí)缺血缺氧引起胸部發(fā)作性的疼痛和壓榨性不適癥狀，疼痛位于胸骨后方，往往是勞動(dòng)情緒激動(dòng)容易誘發(fā)，使用硝酸甘油舌下含服之后可緩解。引起心肌供血不足的原因主要就是冠心病，少見(jiàn)的還有其他類(lèi)型的心臟病。 風(fēng)濕性心臟病也會(huì)出現(xiàn)冠心病的一些類(lèi)似癥狀，比如心絞痛。主動(dòng)脈瓣狹窄的病人會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，心絞痛、暈厥等。很多主動(dòng)脈瓣口狹窄嚴(yán)重的患者表現(xiàn)心絞痛的癥狀。勞累或者平時(shí)靜止?fàn)顟B(tài)休息的時(shí)候都有可能發(fā)生心絞痛。要注意的是，心臟的疾病要有足夠的重視，有必要的患者也應(yīng)該早期住院，監(jiān)察各項(xiàng)指標(biāo)變化，以方便及時(shí)的治療。風(fēng)心病注意保暖和防治感染等，冠心病患者要控制飲食，低脂低鹽，中老年人控制正常的血壓和血糖。

撰稿人：陳俊儒 曾添洋 審稿人：李強(qiáng) 風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。表現(xiàn)為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣很少見(jiàn)，肺動(dòng)脈瓣則極為罕見(jiàn)。風(fēng)濕性病變可以單獨(dú)損害一個(gè)瓣膜，亦可以用時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見(jiàn)的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。 人體血液循環(huán)：左心室→通過(guò)主動(dòng)脈瓣→體循環(huán)動(dòng)脈（全身器官細(xì)胞供氧）→體循環(huán)靜脈→右心房→通過(guò)三尖瓣→右心室→通過(guò)肺動(dòng)脈瓣→肺動(dòng)脈→肺氣體交換→肺靜脈→左心房→通過(guò)二尖瓣→左心室 人體血液循環(huán)是兩個(gè)完整的回路，心臟的收縮是血液循環(huán)的動(dòng)力來(lái)源，瓣膜就是保證血液流動(dòng)方向的重要屏障。 臨床表現(xiàn)：由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運(yùn)送血液的過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了射出足夠的血液，心臟則更加費(fèi)力地舒張和收縮，這樣使心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。 二尖瓣病變： 二尖瓣狹窄：臨床癥狀主要取決于瓣口狹窄程度。當(dāng)瓣口面積較小時(shí)，左心房因排血困難，肺部慢性阻性淤血，肺順應(yīng)性減低，臨床上可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。此外，還常有心悸、心前區(qū)悶痛、乏力等癥狀。 二尖瓣關(guān)閉不全：病變輕、心臟功能代償良好者可無(wú)明顯癥狀。病變較重或歷時(shí)較久者可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促等癥狀。急性肺水腫和咯血的發(fā)生率遠(yuǎn)較二尖瓣狹窄少。臨床上出現(xiàn)癥狀后，病情可在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化。 2.主動(dòng)脈瓣病變： 主動(dòng)脈瓣狹窄：輕度狹窄病例沒(méi)有明顯癥狀。中度及重度狹窄者可有乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀，且可并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或猝死。臨床上呈現(xiàn)心絞痛、昏厥或心力衰竭著，一旦出現(xiàn)癥狀，病情往往迅速惡化，在2-3年內(nèi)有較高的猝死發(fā)生率，故應(yīng)爭(zhēng)取盡早施行手術(shù)治療，進(jìn)行人工瓣主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：輕度關(guān)閉不全病例，心臟代償功能較好，沒(méi)有明顯癥狀。早期癥狀為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作、氣促，并可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。臨床上出現(xiàn)癥狀，如呈現(xiàn)心絞痛或左心室衰竭癥狀，則可在數(shù)年內(nèi)病情惡化或發(fā)生猝死，亦應(yīng)盡早手術(shù)治療。 3.三尖瓣病變： 三尖瓣狹窄：臨床表現(xiàn)可因同時(shí)存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。頸靜脈的明顯搏動(dòng)常使患者頸部有一種撲動(dòng)性不適感。此外，由于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。少數(shù)患者還可發(fā)生暈厥，周期性發(fā)紺或胸骨后不適，可有呼吸困難。 三尖瓣關(guān)閉不全：無(wú)肺動(dòng)脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀相對(duì)較輕。肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣關(guān)閉不全并存時(shí)，心輸出量降低，右心衰竭癥狀明顯?？杀憩F(xiàn)為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動(dòng)感，特別在體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)更為明顯。有時(shí)可有眼球搏動(dòng)，部分患者可有輕度黃疸。許多三尖瓣關(guān)閉不全患者中，病情逐漸發(fā)展時(shí)，由并發(fā)存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕，但虛弱、乏力及其他心輸出量下降癥狀卻變得明顯。 治療方式： 1.無(wú)癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療 治療原則主要是保持和增強(qiáng)心臟的代償功能，一方面應(yīng)避免心臟過(guò)度負(fù)荷，如重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等，另一方面亦需動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)做一些力所能及的活動(dòng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高心臟的儲(chǔ)備能力。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。 2.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療 對(duì)慢性風(fēng)濕性心瓣膜病而無(wú)癥狀者，一般不需要手術(shù)；有癥狀且符合手術(shù)適應(yīng)證者，可選擇行人工瓣膜置換術(shù)。 手術(shù)適應(yīng)證：無(wú)明顯癥狀的心功能Ⅰ級(jí)患者不需手術(shù)治療。心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)先行強(qiáng)心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。伴有心房纖顫、肺動(dòng)脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關(guān)閉不全者亦應(yīng)手術(shù)，但手術(shù)危險(xiǎn)性增大。有風(fēng)濕活動(dòng)或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風(fēng)濕活動(dòng)及心內(nèi)膜炎完全控制后3個(gè)月再行手術(shù)。 病例分享： 患者女、54歲。 因“活動(dòng)后喘累、呼吸困難8+年，加重伴嘔血1周”入院。術(shù)前我院心臟彩超提示：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 重度肺動(dòng)脈高壓伴三尖瓣重度反流，肺動(dòng)脈壓77.6mmHg，左房、右房、左室、右室均增大。 術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全 三尖瓣重度關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈高壓 心房顫動(dòng) 心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí) 入我院后予以強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療改善心功能后行手術(shù)治療 手術(shù)方式為：體外循環(huán)下二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 術(shù)后予以積極補(bǔ)液、強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿、補(bǔ)鉀、抗凝等治療后順利出院。 出院前復(fù)查心臟彩超提示：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣功能未見(jiàn)異常 三尖瓣輕度反流 無(wú)肺動(dòng)脈高壓。左房稍增大，較前有縮小。 李強(qiáng)主任醫(yī)師點(diǎn)評(píng)： 此患者風(fēng)心病史較長(zhǎng)，自患者有癥狀后已有8年病史，整體心臟功能極差，且合并多個(gè)瓣膜病變嚴(yán)重。二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣均存在病變。且存在肺動(dòng)脈高壓。病人基礎(chǔ)情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。但患者年紀(jì)不大，經(jīng)過(guò)與患者本人及家屬充分溝通后，我科在改善患者心功能后成功行“體外循環(huán)下二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”，術(shù)后心臟彩超提示二尖瓣及主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣功能正常，且增大的四個(gè)心臟腔室均得到了縮小，肺動(dòng)脈高壓得到緩解，三尖瓣壓力減輕，改善了反流情況?；颊咝g(shù)后心功能得到極大改善，痊愈出院。 心臟手術(shù)在整體外科手術(shù)領(lǐng)域可以說(shuō)是難度最高，風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一，心臟在人體器官中重要性極高，且連接多支大血管，術(shù)中、術(shù)后均可能發(fā)生不可控制得致死性大出血，對(duì)主刀醫(yī)生的技術(shù)水平及心理素質(zhì)都是巨大的考驗(yàn)。但風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變內(nèi)科治療效果不佳，換瓣手術(shù)能夠極大改善患者心臟功能，減輕心臟負(fù)荷。成功手術(shù)后能極大改善患者生活質(zhì)量。我科已行上千例成功換瓣手術(shù)，經(jīng)過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的共同努力，患者基本均獲得了滿意療效，最后痊愈出院。 李強(qiáng)主任醫(yī)師門(mén)診時(shí)間：每周二上午8:00-12:00。 地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號(hào)）

一、哪些情況下需要使用抗凝藥物？ 1.肺栓塞 2、近端深靜脈血栓形成 3、小腿靜脈血栓形成 4、停用華法林時(shí)或者華法林治療時(shí)復(fù)發(fā)的靜脈血栓栓塞 5、有癥狀的遺傳性易栓癥 6、抗磷脂綜合征 7、非風(fēng)濕性房顫 8、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和甲狀腺毒癥造成的房顫 9、心率轉(zhuǎn)變 10、附壁血栓 11、機(jī)械性心瓣膜修復(fù) 12、人工瓣膜修復(fù) 13、無(wú)房顫的缺血性中風(fēng) 14、視網(wǎng)膜血管閉塞 二、不同抗凝藥物有何區(qū)別？ 1、維生素K拮抗劑 抗凝機(jī)制：該類(lèi)藥物可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶拮抗維生素K，抑制維生素K在肝臟細(xì)胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，發(fā)揮抗凝作用，但其對(duì)已活化的凝血因子無(wú)影響。 代表藥物：華法林 優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)且穩(wěn)定可靠，與肝素相比，優(yōu)點(diǎn)是口服有效、應(yīng)用方便、價(jià)格便宜且作用持久。臨床上廣泛用于下肢深靜脈血栓、心房顫動(dòng)、術(shù)后栓塞和肺栓塞等。 缺點(diǎn)：起效慢、難以應(yīng)急、作用過(guò)于持久、不易控制、在體外無(wú)抗凝血作用。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：需根據(jù)不同的適應(yīng)證，制定不同的INR監(jiān)測(cè)目標(biāo)。 注意事項(xiàng)：華法林起效慢，服后抗凝作用出現(xiàn)較慢，對(duì)于急需抗凝者應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合選用肝素或低分子肝素(慢效+速效)，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。同時(shí)，其療效于給藥5~7d后才可穩(wěn)定。華法林和肝素同時(shí)延續(xù)肝素最少5~7d直至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在目標(biāo)范圍內(nèi)2d以上，才可停用肝素，繼以華法林維持治療。 2、肝素 抗凝機(jī)制：其在體內(nèi)、外均可延緩和阻止血液凝固，對(duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用，肝素能夠與AT結(jié)合，催化滅活凝血因子IIa，Xa，IXa，Ⅺa和Ⅻa，這是肝素抗凝作用的主要機(jī)制。包括抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?；抑制凝血酶活性，阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白；防止血小板凝集和破壞。 優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，在體內(nèi)外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為對(duì)抗血栓的首選。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT治療范圍在對(duì)照值的1.5～2.5倍 拮抗藥物：魚(yú)精蛋白 并發(fā)癥：出血、肝素抵抗、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松 3、低分子量肝素 代表藥物：依諾肝素鈉、達(dá)肝素鈉、那曲肝素鈣 抗凝機(jī)制：主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但較肝素活性低，對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大。 優(yōu)點(diǎn)：小劑量皮下注射有較好生物利用度；血漿半衰期較長(zhǎng)(110～200min)，作用持久；引起血小板減少癥較肝素少，引起出血的傾向也小。 缺點(diǎn)：無(wú)精確的實(shí)驗(yàn)室血凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 4、直接凝血酶拮抗劑 代表藥物：達(dá)比加群 抗凝機(jī)制：抑制直接凝血酶（因子Ⅱa） 優(yōu)點(diǎn)：不需要常規(guī)進(jìn)行血液監(jiān)測(cè)，總體出血事件率也顯著低于華法林，對(duì)于降低非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中和出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)其他對(duì)腎功能有不利影響的疾病（如糖尿?。┑腘VAF患者以及維生素K拮抗劑（VKA）治療控制不佳的患者是一種新選擇。 5、凝血X因子抑制劑 代表藥物：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班 抗凝機(jī)制：高度選擇性和可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間板(APTT)和凝血酶原時(shí)間(PT)。利伐沙班是一種新型的抗凝藥，它與磺達(dá)肝素鈉/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。 在中國(guó)利伐沙班已批準(zhǔn)用于治療成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，還用于具有一種或多種危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。該類(lèi)藥物血漿半衰期長(zhǎng)，極少引起出血，對(duì)多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。