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王磊副主任醫(yī)師 鄭大一附院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，好發(fā)于老年男性。動(dòng)脈粥樣硬化是常見(jiàn)的病因，此外還見(jiàn)于血管的先天發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、梅毒等。那么腹主動(dòng)脈瘤是如何發(fā)現(xiàn)的呢？1、大多數(shù)的腹主動(dòng)脈瘤患者是沒(méi)有明顯癥狀的，而是在平時(shí)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。2、典型的表現(xiàn)是可觸及腹部搏動(dòng)性包塊?；颊咄跓o(wú)意間觸及臍周或臍上的搏動(dòng)性包塊。3、腹部或腰部的疼痛感。當(dāng)出現(xiàn)疼痛感時(shí)要引起足夠的重視，由于動(dòng)脈瘤壓迫腰椎時(shí)可出現(xiàn)腰部疼痛感，而當(dāng)出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)可能是瘤體破裂的表現(xiàn)，需緊急就醫(yī)。4、下肢疼痛發(fā)涼。部分患者動(dòng)脈瘤腔內(nèi)可能合并血栓的形成，當(dāng)血栓脫落時(shí)可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈的急性缺血。當(dāng)出現(xiàn)癥狀后及時(shí)就診是非常重要的。行腹部超聲、CTA、血管造影等檢查可快速的明確診斷，以便及時(shí)治療。2022年12月31日
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 01什么是腹主動(dòng)脈瘤？ 腹主動(dòng)脈瘤系動(dòng)脈壁病變損傷所致形成的局限性膨出，并非通常意義上的腫瘤。腹主動(dòng)脈瘤按其病因可分為三種 （1）真性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈粥樣硬化是主要因素，由于脂質(zhì)在動(dòng)脈壁沉積，形成粥樣斑塊及鈣質(zhì)沉著，使動(dòng)脈失去彈性，在血流壓力沖擊下，動(dòng)脈瘤體呈進(jìn)行性增大，多數(shù)呈梭形。 （2）假性動(dòng)脈瘤：起因?yàn)橥鈧苯踊蜷g接暴力（如彈片、刺戳），貫穿性外傷使動(dòng)脈破裂、斷離，被周圍軟組織包圍而形成搏動(dòng)性血腫，其周圍纖維組織成為瘤壁，多呈囊形。 （3）夾層動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈中層囊性壞死或進(jìn)行性退行病變，可能與年老、特異性炎癥、代謝異常等有關(guān)，是一種全身性病變。 02為何腹主動(dòng)脈瘤如此兇險(xiǎn)？ 腹主動(dòng)脈瘤雖并非腫瘤，也不像癌癥般恐怖。但是，腹主動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂則比惡性腫瘤更加兇險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈是人體最大的動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈局部薄弱后所形成的永久性異常擴(kuò)張，它是由于動(dòng)脈硬化、感染、動(dòng)脈中層壞死或先天性因素，使動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)失去正常的完整性，在動(dòng)脈內(nèi)血壓的作用下局部吹氣球般膨脹、變形至極限時(shí)會(huì)發(fā)生破裂，導(dǎo)致瞬間大出血而死亡。隨著人口老齡化的到來(lái)和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)的動(dòng)脈瘤，特別是腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，腹主動(dòng)脈瘤在65歲以上老人中發(fā)病率約為8.8%。很多病人在無(wú)任何癥狀情況下，動(dòng)脈瘤突然破裂，大出血死亡，死亡率達(dá)80%以上。因此，醫(yī)學(xué)界把動(dòng)脈瘤稱為人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。 03腹主動(dòng)脈瘤的診斷方法有哪些？ 該病的臨床表現(xiàn)主要有：①腹部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊。②疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛，但當(dāng)瘤體侵蝕到椎體或壓迫了脊神經(jīng)根時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血?jiǎng)用}或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③壓迫鄰近臟器。④動(dòng)脈栓塞。⑤動(dòng)脈瘤破裂。另外，動(dòng)脈瘤也可以繼發(fā)感染。感染一旦發(fā)生，癥狀加劇，將使動(dòng)脈瘤更容易破裂。 可以采用的檢查方法有：彩色多普勒B超檢查、動(dòng)脈造影或數(shù)字減影造影（DSA）、螺旋CT血管重建、磁共振（MRI）檢查等。 04腹主動(dòng)脈瘤的治療方法？ 如何強(qiáng)調(diào)此病的早期診斷、早期治療都不為過(guò)，此病擇期手術(shù)的死亡率低于5%；如發(fā)生破裂出血，即使采取緊急手術(shù)，死亡率仍高達(dá)50%以上。從一個(gè)可預(yù)防并可治療的疾病若拖延到血管破裂，患者及家屬都會(huì)追悔莫及，所以預(yù)防勝于治療。 目前主要的治療方法分為兩大類：開(kāi)放腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)以及介入方法血管腔內(nèi)動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)。 （1）開(kāi)放腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換手術(shù)：在充分準(zhǔn)備的條件下通過(guò)外科手術(shù)將動(dòng)脈瘤用人工血管替換以治療腹主動(dòng)脈瘤，預(yù)防急性破裂出血。治療費(fèi)用相對(duì)較低。 （2）介入方法血管腔內(nèi)動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)：采用微創(chuàng)方法通過(guò)血管內(nèi)介入技術(shù)將仍血管支架放入動(dòng)脈瘤的兩端，使血流不再通過(guò)已經(jīng)膨脹的動(dòng)脈瘤壁以達(dá)到預(yù)防破裂的目的。此方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，病人痛苦程度小，是很好的治療方法。但目前治療費(fèi)用較高，在一定程度限制了本方法的開(kāi)展，同時(shí)能否進(jìn)行介入治療仍需個(gè)體化評(píng)估。2021年10月31日764
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 老年人腹主動(dòng)脈瘤的癥狀多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者無(wú)任何癥狀，多在做常規(guī)體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為安靜型腹主動(dòng)脈瘤。隨著定期身體檢查的開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)這種類型的動(dòng)脈瘤也逐漸增多。在有癥狀的病人中，常見(jiàn)的癥狀為腹部搏動(dòng)性包塊。其次是臍周或上腹部鈍痛，或僅感腹部不適。當(dāng)動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛。有時(shí)動(dòng)脈瘤增大，甚至 可 穿入十二指腸或空腸，從而產(chǎn)生2021年08月27日749
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王海洋主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤 定時(shí)炸彈——腹主動(dòng)脈瘤 今年65歲的邱伯（化名）近段時(shí)間來(lái)總是感覺(jué)到腰部酸酸脹脹，有時(shí)候還會(huì)隱隱作痛，在一次體檢中通過(guò)B超發(fā)現(xiàn)了腎結(jié)石，醫(yī)生考慮有可能是腎結(jié)石引發(fā)的腰痛，建議他盡早做取石手術(shù)。 由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件有限，邱伯來(lái)到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，在術(shù)前必須的檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他臍部下方的主動(dòng)脈血管有點(diǎn)異樣，再仔細(xì)一看，竟然隱藏著一顆“定時(shí)炸彈”——腹主動(dòng)脈瘤，而且直徑超過(guò)了5cm。 腹主動(dòng)脈瘤的危害 “腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病過(guò)程比較隱匿，破裂前可能沒(méi)有任何癥狀，而一旦破裂，致死率高達(dá)80%。”王海洋主任說(shuō)，很多腹主動(dòng)脈瘤都是在體檢或其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果直徑小于4cm，建議每年進(jìn)行一次彩超檢查；直徑4-5cm，建議每半年至一年做一次彩超或CT血管造影檢查；倘若瘤體超過(guò)5cm，或增長(zhǎng)速度過(guò)快，或有癥狀，則需盡早治療，可以有效避免因瘤體破裂而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，“這部分的血液流動(dòng)壓力大，隨著主動(dòng)脈的不斷擴(kuò)張，瘤體不斷變大，破裂風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸增加。” 腹主動(dòng)脈瘤的治療方法 由于存在這個(gè)巨大的隱患，邱伯的取石手術(shù)也無(wú)法正常進(jìn)行，隨即被轉(zhuǎn)入血管外科。3月25日，王海洋主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為邱伯開(kāi)展了腹主動(dòng)脈支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，相較于傳統(tǒng)開(kāi)刀進(jìn)行的腹主動(dòng)脈瘤切除手術(shù)， 介入手術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中出血量更少，且術(shù)中無(wú)需輸血治療，手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，患者住院治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也相對(duì)減輕，“特別是對(duì)高齡患者或者合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的患者來(lái)說(shuō)，他們完全可以耐受這種介入手術(shù)?！?在手術(shù)過(guò)程中，王海洋主任利用大腿處的穿刺眼，通過(guò)一種特制的細(xì)長(zhǎng)導(dǎo)管將覆膜支架送到腹主動(dòng)脈瘤部位，并將其錨定于動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端的正常動(dòng)脈壁，重建新的血流通道，隔絕高壓血流對(duì)腹主動(dòng)脈瘤壁的沖擊，防止腹主動(dòng)脈瘤增大與破裂，如同給這顆“臨時(shí)炸彈”放置了一件終身保護(hù)罩。 在造影技術(shù)的協(xié)助下，王海洋主任將覆膜支架精準(zhǔn)放置到動(dòng)脈血管里面，然后用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，讓支架更貼合血管壁，整個(gè)過(guò)程僅僅用了四十多分鐘，在局麻狀態(tài)下的邱伯意識(shí)清醒，非常良好地配合醫(yī)生完成了這一系列操作。 導(dǎo)管取出后，看到血液按照既定路線流通起來(lái)，在場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員響起了掌聲，而等候在介入手術(shù)室外的家屬見(jiàn)到王海洋教授出來(lái)跟他們說(shuō)明手術(shù)情況，不住地贊嘆到：“原本我們還非常擔(dān)心，沒(méi)想到這么快就結(jié)束了，太牛了！” “目前，腹主動(dòng)脈支架腔內(nèi)隔絕術(shù)已經(jīng)成為我們治療腹主動(dòng)脈瘤的常規(guī)手術(shù)，主動(dòng)脈瘤是一種良性腫瘤，只要保證不破裂，完全可以與人和平相處的?！蓖鹾Ｑ蠼淌谡f(shuō)，他們采用介入技術(shù)，可以避免開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的大創(chuàng)傷及并發(fā)癥，通過(guò)將血流“改道”，讓動(dòng)脈瘤不受高壓血運(yùn)的影響而被“引爆”，隨著時(shí)間的推移，動(dòng)脈瘤也會(huì)逐漸萎縮，即使沒(méi)有完全消失，也不會(huì)對(duì)生命造成威脅。 這類人應(yīng)定期篩查 王海洋教授介紹，吸煙、衰老、肥胖、高血壓、高血脂、家族史等都是腹主動(dòng)脈瘤的高發(fā)人群。值得警惕的是，多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者前期沒(méi)有明顯癥狀，少數(shù)患者會(huì)有突發(fā)性劇烈腹痛、臍部或心窩部有異常搏動(dòng)感、胃腸道壓迫等癥狀，目前尚無(wú)治療腹主動(dòng)脈瘤的有效藥物。 由于腹主動(dòng)脈瘤是一種慢性進(jìn)展性疾病，而且發(fā)病隱匿，醫(yī)生建議，65歲以上特別是男性、有吸煙史或家族史的老人，每年應(yīng)定期進(jìn)行血管篩查，“現(xiàn)在篩查非常方便，通過(guò)腹主動(dòng)脈超聲便可以排查腹主動(dòng)脈瘤，如有腹主動(dòng)脈擴(kuò)張，需要及時(shí)到血管外科就診，按照醫(yī)囑定期復(fù)查主動(dòng)脈直徑變化?！? 專家介紹 王海洋 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授 博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)教師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科主任 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)全國(guó)委員。主持國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目2項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外高水平醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表專業(yè)文章20多篇。 專業(yè)方向：擅長(zhǎng)血管外科的常見(jiàn)病多發(fā)病的診治，在微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張，頸動(dòng)脈狹窄、肺栓塞、腹主動(dòng)脈瘤、布-加綜合癥、內(nèi)臟血管疾病、下肢動(dòng)靜脈阻塞病、血液透析通路等疾病的診治。 出診時(shí)間：周一上午、周三上午 出診地點(diǎn)：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診四樓外科診室 來(lái)源\廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 編輯\健康N君 編審\張小穎2021年04月12日976
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 有的病人說(shuō)臍周有硬塊，按壓有強(qiáng)烈跳動(dòng)感，稱為臍周跳動(dòng)。臍周圍用手按壓有一硬塊，強(qiáng)烈跳動(dòng)，大便正常，無(wú)痛，消化不好。常見(jiàn)的是炎癥性腹主動(dòng)脈瘤。 炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的概念于1972年首先被人提出。其特征是伴有動(dòng)脈瘤周圍組織的慢性炎癥和明顯纖維化。常與十二指腸、輸尿管、左腎靜脈、下腔靜脈等緊密粘連。 病因 腹主動(dòng)脈瘤的存在是炎癥過(guò)程的始動(dòng)因素，幾乎所有動(dòng)脈硬化性腹主動(dòng)脈瘤均有不同程度的炎癥反應(yīng)，臨床上切除炎癥性腹主動(dòng)脈瘤后，其炎癥反應(yīng)會(huì)消退。有人認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤壓迫后腹膜腔淋巴管引起淋巴液淤滯和后腹膜水腫，刺激纖維化發(fā)生；也有人認(rèn)為炎癥性腹主動(dòng)脈瘤是一種局部自身免疫反應(yīng)，是動(dòng)脈硬化斑塊中的脂質(zhì)滲漏至周圍組織作為變態(tài)反應(yīng)原引起的；另有人認(rèn)為主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管的栓塞引起中膜損害導(dǎo)致了炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的形成。 臨床表現(xiàn) 炎癥性腹主動(dòng)脈瘤幾乎都有癥狀，多為腹部、腰背部疼痛，有時(shí)誤診為腹主動(dòng)脈瘤破裂。病人可有體重減輕、血沉增快；輸尿管受累可引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎積水，長(zhǎng)期可導(dǎo)致腎功能受損，甚至演變?yōu)槟蚨景Y；十二指腸受累可出現(xiàn)腸梗阻，并且有貧血、食欲不振等表現(xiàn)；腹部觸診可觸及搏動(dòng)性腫塊。有人將腹主動(dòng)脈瘤、輸尿管向心偏移和血沉增快三大臨床表現(xiàn)歸納為炎癥性腹主動(dòng)脈瘤“三聯(lián)征”。 檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 可有血沉增快和貧血等，此外，應(yīng)做血BUN、Cr及腎功能檢查。 2.其他輔助檢查 （1）X線平片腹部正、側(cè)位片：可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁的蛋殼狀鈣化影，且常見(jiàn)炎癥性腹主動(dòng)脈瘤有椎體浸蝕征象。 （2）B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤壁顯著增厚，其前方和側(cè)方有低回聲暈環(huán)，需與動(dòng)脈瘤周圍血腫相鑒別。 （3）CT掃描：對(duì)診斷炎癥性腹主動(dòng)脈瘤價(jià)值較大，典型表現(xiàn)為鈣化的腹主動(dòng)脈瘤壁前面和側(cè)面有環(huán)形軟組織密度影，易誤診為腹主動(dòng)脈瘤周圍血腫，注射造影劑后可得到增強(qiáng)，但密度略低于主動(dòng)脈內(nèi)血液，有人稱此表現(xiàn)為“燈罩征”。 （4）經(jīng)靜脈腎盂造影（IVP）：可發(fā)現(xiàn)輸尿管的向心性偏移和（或）腎積水。如腹主動(dòng)脈瘤患者有此表現(xiàn)，應(yīng)考慮炎癥性腹主動(dòng)脈瘤的可能。 （5）主動(dòng)脈造影：有時(shí)可見(jiàn)主動(dòng)脈分叉角度增大及腹主動(dòng)脈瘤壁的不規(guī)則像，對(duì)診斷和確定手術(shù)方案有一定幫助。 診斷 如果腹主動(dòng)脈瘤病人血沉增快、體重減輕，有腹痛及輸尿管梗阻、腎功能改變時(shí)，結(jié)合B超、CT及靜脈腎盂造影（IVP）的特征性表現(xiàn)常可做出診斷。 治療 炎癥性腹主動(dòng)脈瘤雖有動(dòng)脈瘤壁的纖維化增厚，但因后壁薄弱仍可發(fā)生破裂，手術(shù)切除炎癥性腹主動(dòng)脈瘤是唯一的根治方法。 1.手術(shù)治療 同動(dòng)脈硬化性腹主動(dòng)脈瘤一樣切除腹主動(dòng)脈瘤，行人工血管置換術(shù)。術(shù)中對(duì)與動(dòng)脈瘤壁粘連的輸尿管的處理仍有爭(zhēng)議。如術(shù)前已有輸尿管梗阻造成腎積水，并損害腎功能者，應(yīng)先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)或通過(guò)透析治療改善腎功能。有人認(rèn)為輸尿管粘連引起的梗阻可在腹主動(dòng)脈瘤切除后緩解。輸尿管松解術(shù)可增加手術(shù)難度而無(wú)此必要；有人認(rèn)為術(shù)后激素治療可使粘連消退，梗阻解除；但也有學(xué)者認(rèn)為輸尿管松解術(shù)可使腎積水病人腎臟迅速?gòu)?fù)原和恢復(fù)功能，并減少輸尿管梗阻的復(fù)發(fā)，因而主張炎癥性腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后常規(guī)用B超、CT或IVP定期隨訪觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理晚期輸尿管合并癥。 2.激素治療 有人認(rèn)為炎癥性腹主動(dòng)脈瘤切除后應(yīng)用激素可促進(jìn)炎癥反應(yīng)和纖維化的消退，甚至提出除腹主動(dòng)脈瘤徑增大或先兆破裂時(shí)需手術(shù)治療外均可用激素治療；但也有人認(rèn)為激素治療無(wú)確切療效，甚至可導(dǎo)致破裂，并延遲傷口愈合，引起吻合口動(dòng)脈瘤等不良后果。 常規(guī)是一經(jīng)診斷為炎癥性腹主動(dòng)脈瘤即用激素治療使體溫和C反應(yīng)蛋白降至正常（CRP＜2mg/dl）再行手術(shù)，術(shù)后根據(jù)情況決定是否用激素治療。對(duì)于無(wú)法切除的炎癥性腹主動(dòng)脈瘤可采用激素治療。 臍周跳動(dòng)中醫(yī)屬于胃脘痛范圍。 胃脘部疼痛的病證，又稱胃脘痛。歷代文獻(xiàn)中所稱的“心痛”、“心下痛”，多指胃痛而言。如《素問(wèn)．六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》說(shuō)：“古方九種心痛……。詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心?！敝劣谛呐K疾患所引起的心痛癥，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾指出：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，在臨床上與胃痛是有區(qū)別的。 胃脘痛的辯證，主要辯別是病邪（寒、熱、食滯等）阻滯引起的，還是臟腑失調(diào)（肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱）引起的；病在肝，還是病在脾胃；是實(shí)證（病邪阻滯、肝郁，肝火），還是虛證（脾胃陽(yáng)虛或胃陰不足）；尚屬氣滯，還是已成血瘀等幾個(gè)方面。對(duì)本病的治療，以“理氣止痛”為臨床上通用之法，但是，還需進(jìn)一步審證求因，屬于病邪阻滯者，當(dāng)辯其邪而去之；由于肝氣郁滯者，當(dāng)疏泄肝氣；因于脾胃虛寒者，當(dāng)溫中散寒；疼痛日久不愈者，往往由于化火，傷陰，血瘀所致，當(dāng)分別病情采用清火，養(yǎng)陰，化瘀等法。 1）病邪阻滯： 主證：胃脘疼痛暴作，畏寒喜曖，局部熱敷痛減，口不渴或喜熱飲，苔白，脈緊。 辨證：寒邪犯胃，或食生冷，寒積于中，陽(yáng)氣被寒邪所遏而不能舒展，以致疼痛。舌苔白膩，脈緊屬寒，胃痛暴作時(shí)，多見(jiàn)緊脈。 治法：溫經(jīng)散寒，理氣止痛 方藥：溫經(jīng)止痛湯：蓽撥10克，生姜10克，姜黃12克，小茴香12克，吳茱萸10克，佛手12克，香附12克，木香12克，元胡15克，川楝子15克，細(xì)辛3克，萊菔子20克，檳榔12克，神曲15克，甘草6克，水煎服。小建中丸、理中丸口服。 2）食滯胃脘： 主證：胃脘脹悶，甚則疼痛，噯腐吞酸，嘔吐不消化食物，吐后痛減，或大便不爽，苔厚膩。 辨證：飲食過(guò)多，停積于中，故見(jiàn)脘腹脹悶而痛，噯腐吞酸；嘔吐之后，積滯得去，脘痛得減。舌苔厚膩為食積停留之征。 治法：消食導(dǎo)滯 方藥:導(dǎo)滯湯：雞內(nèi)金12克，萊菔子20克，檳榔12克，神曲15克，山楂15克，佛手12克，枳殼12克，陳皮12克，厚樸12克，炒麥芽20克，白芷12克，蘇梗12克，蓮子15克，茯苓12克，甘草6克，水煎服。胃立康、調(diào)胃丸口服。 3）肝氣犯胃： 主證：胃脘脹滿，功撐作痛，連及兩脅，噯氣，大便不暢，脈弦。 辨證：肝主疏泄，情志不舒，則肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃作痛；脅為肝之分野，氣病多游走，故其痛攻撐而連及兩脅；氣機(jī)不利，胃失通降，因而脹滿，噯氣，大便不暢，肝氣犯胃，可見(jiàn)弦脈。 治法：疏肝理氣 方藥：舒肝湯：柴胡12克，黃芩12克，芍藥15克，香附12克，木香12克，郁金12克，萊菔子15克，檳榔12克，茯苓12克，當(dāng)歸12克，丹參20克，川芎15克，元胡15克，川楝子15克，公英20克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、消痞丸口服。 4）脾胃虛寒： 主證：胃痛隱隱，泛吐清水，喜噯喜按，手足不溫，大便溏薄，舌淡白，脈軟弱或沉細(xì)。 辨證：脾胃虛寒，陽(yáng)氣不足，水飲停聚，故痛不甚而泛吐清水。脾陽(yáng)虛而寒盛者，則畏寒喜曖，手足不溫，大便溏薄。舌淡白，脈軟弱或沉細(xì)，均為中虛有寒陽(yáng)氣不能輸布之象。 治法：溫中散寒 方藥：溫胃湯：黃芪30克，桂枝12克，白術(shù)12克，黨參30克，茯苓15克，芍藥20克，山藥30克，吳茱萸10克，小茴香12克，干姜10克，姜黃10克，香附12克，木香12克，元胡15克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。溫胃舒、參茯丸口服。 5）瘀血凝滯： 主證：胃脘疼痛有定處，痛如針刺或刀割，或見(jiàn)吐血紫黑。便血如墨，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。 辨證：疼痛日久難愈，因血瘀為氣滯和虛寒之進(jìn)一步發(fā)展，病根更深，瘀血有形，故痛有定處，久痛入絡(luò)，脈絡(luò)損傷，所以吐血、黑便。舌色紫黑，脈細(xì)澀，為血行不暢之征。 治法：化瘀通絡(luò) 方藥：逐瘀湯：桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎10克，赤芍15克，熟地20克，澤蘭12克，坤草15克，黨參15克，茯苓15克，白術(shù)12克，山藥20克，丹皮10克，茅根20克，旱蓮草15克，甘草6克，水煎服。逐瘀丸、珍珠丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2021年03月11日973
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤由于大部分人沒(méi)有癥狀，往往是通過(guò)B超或者CT來(lái)發(fā)現(xiàn)的。而腹主動(dòng)脈瘤最重要的檢查是CT檢查。老百姓熟知的CT檢查分為兩種，一種是CT平掃，直接進(jìn)行CT掃描就可以，另一種是俗稱“打藥的”CT，叫做增強(qiáng)CT。增強(qiáng)CT是把藥物打到血管里面，在做CT時(shí)就可以看到藥物在血管里的行進(jìn)路徑，對(duì)其血管流向進(jìn)行顯影。腹主動(dòng)脈瘤顯像最詳細(xì)、最詳細(xì)的檢查方式就是增強(qiáng)CT。通過(guò)增強(qiáng)CT可以把腹主動(dòng)脈瘤的全貌看得非常清楚，而且增強(qiáng)CT可以為醫(yī)生的治療帶來(lái)許多直觀的條件，比如進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤的測(cè)量，可以測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤上面正常血管的口徑、瘤體的大小和長(zhǎng)度、其它受腹主動(dòng)脈瘤影響的地方以及遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈的口徑，為后續(xù)的血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療中手術(shù)器具的選擇和手術(shù)方案的制定帶來(lái)了很多的便利。得了腹主動(dòng)脈瘤的患者請(qǐng)記住，如果想要做一個(gè)最為精準(zhǔn)的檢查，就要選擇增強(qiáng)CT。2021年02月28日1070
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葛陽(yáng)陽(yáng)主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 問(wèn)：醫(yī)生我因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈瘤做了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，為何醫(yī)生還要告訴我出院后要定期復(fù)查增強(qiáng)CT或超聲？答：首先任何手術(shù)基本上都需要術(shù)后定期隨訪，這是為了盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。腹主動(dòng)脈瘤也不例外。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的基本原理是使用帶膜的支架型血管隔絕動(dòng)脈瘤瘤腔，使瘤腔內(nèi)壓力降低，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成，最終起到治療腹主動(dòng)脈瘤的目的。然而，這種手術(shù)并非一勞永逸。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，主要包括：各種類型的內(nèi)漏、支架移位等。其中內(nèi)漏發(fā)生率最高，持續(xù)性內(nèi)漏可導(dǎo)致殘余瘤腔內(nèi)無(wú)法完全形成血栓，甚至導(dǎo)致動(dòng)脈瘤瘤體繼續(xù)增大。因此，術(shù)后復(fù)查非常重要。問(wèn)：您說(shuō)的這些并發(fā)癥嚴(yán)重嗎，可以治愈嗎？答：不能說(shuō)所有的并發(fā)癥都可以被完全治愈，但是多數(shù)并發(fā)癥目前均有治療的辦法。比如腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后I型內(nèi)漏，可以通過(guò)近端延長(zhǎng)支架近端錨定區(qū)或彈簧圈進(jìn)行栓塞治療。通常情況下，這些并發(fā)癥可以被妥善解決。問(wèn)：復(fù)查腹主動(dòng)脈瘤使用超聲還是增強(qiáng)CT？答：超聲的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、低價(jià)，而缺點(diǎn)是對(duì)超聲醫(yī)師的個(gè)人水平要求較高，有一些并發(fā)癥在某些特殊情況下，超聲也難以診斷，例如隱匿性的II型內(nèi)漏。因此，多數(shù)的血管外科往往傾向于采用增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT對(duì)并發(fā)癥的檢出率較高，缺點(diǎn)是有創(chuàng)檢查、價(jià)格較高。另外，增強(qiáng)CT需要應(yīng)用造影劑。造影劑對(duì)腎臟會(huì)有一定程度的影響，尤其對(duì)于有基礎(chǔ)性腎病的患者，一定要慎用造影劑。對(duì)于血清肌酐較高的患者，找一個(gè)好的超聲醫(yī)師，使用超聲檢查完成對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的影像隨訪也是可以的。問(wèn)：多久復(fù)查一次超聲或增強(qiáng)CT呢？答：血管外科醫(yī)生一般推薦術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，以后每年一次進(jìn)行復(fù)查。事實(shí)上，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者自身實(shí)際情況可以做出調(diào)整。例如，對(duì)于有腎功能不全的患者，在非必要時(shí)，可以使用超聲進(jìn)行影像隨訪，在必要時(shí)可以選擇增強(qiáng)CT隨訪。對(duì)于腎功能沒(méi)有問(wèn)題的患者，也可以根據(jù)前期復(fù)查結(jié)果，適當(dāng)增多或調(diào)降增強(qiáng)CT復(fù)查頻率。因此，適合病人自身的個(gè)體化隨訪方案是最重要的。2021年01月29日1821
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 專家簡(jiǎn)介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈閉塞?。▋?nèi)臟動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄）的開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動(dòng)脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動(dòng)靜脈瘺的建立及使用維護(hù)?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見(jiàn)疾病與健康問(wèn)題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請(qǐng)到深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院）血管外科主任黃智勇，來(lái)和大家一起聊一聊腹主動(dòng)瘤這一話題。1、腹主動(dòng)脈瘤是如何形成的？腹主動(dòng)脈瘤不是我們常說(shuō)的腫瘤，而是一種動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病。動(dòng)脈局部呈“瘤”樣膨脹，稱之為動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是最常見(jiàn)的病因。其它少見(jiàn)的病因，包括感染、外傷以及梅毒感染，還有血管先天發(fā)育不良以及結(jié)締組織病等，都可以導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤的形成。2、腹主動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈血管擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50%，不能再回縮。通常情況下，腹主動(dòng)脈局部直徑>3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。3、腹主動(dòng)脈瘤的篩查腹主動(dòng)脈瘤的篩查主要依靠臨床癥狀和影像學(xué)檢查?；颊呖赡苡邢轮毖Y狀，腹部臍周或中上腹可以摸到搏動(dòng)的腫塊，有些還可以聽(tīng)到腹部血管雜音及震顫等，即可懷疑腹主動(dòng)脈瘤。腹部X線片、B超、CTA或MRA看到腹主動(dòng)脈瘤即可診斷。4、腹主動(dòng)脈瘤怎么治療？腹主動(dòng)脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。藥物治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行，包括控制血壓、血糖、血脂、心率等，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格戒煙。以前手術(shù)治療是應(yīng)用最多的，但隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。5、傳統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)是指開(kāi)放性的手術(shù)治療，即通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換。針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的瘤樣擴(kuò)張段進(jìn)行手術(shù)切除，并用人工血管替換被切除的血管。對(duì)于瘤體較大、增長(zhǎng)迅速或已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的患者，應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)。這種方法遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，但出血多、創(chuàng)傷大。6、腹主動(dòng)脈瘤介入支架治療是什么？介入支架治療是治療腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式。通過(guò)介入的手段，將人工支架送到病變的腹主動(dòng)脈，讓血液從支架內(nèi)流過(guò)，由支架承擔(dān)血流的壓力，減少血液對(duì)管壁的壓力，從而避免動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。7、腹主動(dòng)脈瘤介入治療效果如何？與開(kāi)腹手術(shù)相比，支架治療避免了全麻、開(kāi)腹，是手術(shù)創(chuàng)傷大大減小。手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，治療的成功率一般在95%以上。8、腹主動(dòng)脈瘤的術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)患者要多休息，避免劇烈活動(dòng)。長(zhǎng)期需要嚴(yán)格控制高血壓、高血脂，定期復(fù)查主動(dòng)脈CTA。9、腹主動(dòng)脈瘤支架術(shù)后復(fù)查患者手術(shù)后通常在1個(gè)月、6個(gè)月的時(shí)候復(fù)查CTA，如果沒(méi)有問(wèn)題的話之后每年復(fù)查一次即可。此外除了CT檢查，還應(yīng)定期復(fù)查血壓、血脂、血糖等。10、腹主動(dòng)脈瘤患者為什么要戒煙？腹主動(dòng)脈瘤的病因中一個(gè)重要的因素就是吸煙。據(jù)研究者觀察，吸煙者發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不吸煙人群。吸煙會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管彈性變差，更容易發(fā)生動(dòng)脈瘤。此外術(shù)后也需要戒煙。比如開(kāi)刀的手術(shù)，抽煙可能引發(fā)肺部感染，如果咳嗽劇烈還會(huì)導(dǎo)致傷口的裂開(kāi)、傷口的感染，所以腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后需要戒煙。2020年09月09日4018
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李春民主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血管外科 1955年4月，偉大的科學(xué)家愛(ài)因斯坦死于腹主動(dòng)脈破裂。而在去世的一周前，他還在為駁斥美國(guó)法西斯而準(zhǔn)備電視講話。生活中就是有這樣一些疾病，細(xì)致悄無(wú)聲息的生長(zhǎng)在我們的身體里，平時(shí)沒(méi)有癥狀，一旦發(fā)病往往是致命的。腹主動(dòng)脈瘤就是這樣一種疾病，那么什么是腹主動(dòng)脈瘤呢。醫(yī)學(xué)上對(duì)動(dòng)脈瘤的定義是：動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直接的50%。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑>3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。簡(jiǎn)而言之，就是人體的腹主動(dòng)脈局部擴(kuò)張，再簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，就是有一段血管變粗了，通過(guò)下面的圖我們可以非常直觀的理解。近年來(lái)，我國(guó)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在65歲以上的老年人中，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約為8.8%。而且，有很多患者會(huì)在無(wú)任何癥狀的情況下突然發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)脈瘤的突然破裂帶來(lái)的損害時(shí)災(zāi)難性的，患者死亡率可達(dá)90%以上。因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動(dòng)脈瘤叫做人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。那么腹主動(dòng)脈瘤是怎樣形成的呢？目前觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈硬化是腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，也是最主要的原因。動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化后，動(dòng)脈的局部管壁增厚，內(nèi)膜也會(huì)隨之發(fā)生退行性變化，從而形成了腹主動(dòng)脈瘤。因此，對(duì)于那些有主動(dòng)脈瘤家族史、長(zhǎng)期飲酒抽煙、糖尿病患者、合并有其他的動(dòng)脈硬化疾病的患者，在年齡超過(guò)65歲時(shí)，就成為了這個(gè)疾病的高危人群。另外，臨床上還有一部分腹主動(dòng)脈瘤，是由創(chuàng)傷、感染等原因引起的動(dòng)脈壁的局限性膨出，相對(duì)比較少見(jiàn)。當(dāng)患有腹主動(dòng)脈瘤時(shí)會(huì)有哪些臨床表現(xiàn)呢?大多數(shù)的患者沒(méi)人任何癥狀，只有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹部的輕度不適感或脹痛，有的患者可以在腹部觸及搏動(dòng)性腫塊。在病變的后期，但當(dāng)瘤體侵蝕到周圍器官時(shí)，就會(huì)伴隨一些相應(yīng)的癥狀。腹主動(dòng)脈瘤患者最危險(xiǎn)的癥狀是動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致大量出血，這類患者往往會(huì)在短時(shí)間內(nèi)死于失血性休克。因此，對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤，篩查及預(yù)防是關(guān)鍵。建議老年患者要保持至少一年一次的定期體檢，防患于未然。最常規(guī)的檢查手段，包括超聲檢查、CT、腹主動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查，而且這些檢查還能確定動(dòng)脈瘤的大小、范圍，與其周圍臟器的關(guān)系等。其中，對(duì)于腎動(dòng)脈平面以下的腹主動(dòng)脈瘤，超聲檢查是一般人群最方便的篩查手段，對(duì)于懷疑有腹主動(dòng)脈瘤、近期出現(xiàn)腹痛或背痛癥狀的高危患者，推薦使用 CT 進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者被確診患有腹主動(dòng)脈瘤后，就要積極地進(jìn)行治療。腹主動(dòng)脈瘤是否破裂與瘤體直徑的大小有直接關(guān)系。有研究表明：該瘤體的直徑小于4厘米時(shí)，其破裂的發(fā)生率是10%，而當(dāng)瘤體的直徑大于5cm時(shí)，其破裂率將會(huì)直線上升。因此，目前臨床上對(duì)于直徑>5.5 cm 的腹主動(dòng)脈瘤推薦手術(shù)治療；直徑 5.0～5.4 cm 女性也推薦手術(shù)治療；而對(duì)于直徑 4.0～5.4 cm腹主動(dòng)脈瘤根據(jù)不同情況選擇不同的治療方案。而對(duì)于那些瘤體較小的患者，應(yīng)定期做B超檢查，一旦出現(xiàn)了瘤體增大的趨勢(shì)，便應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，以防出現(xiàn)嚴(yán)重后果。目前，腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的手術(shù)方式有兩種，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。由于腔內(nèi)修復(fù)的微創(chuàng)性，對(duì)病人的全身狀況影響小，只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)的創(chuàng)傷，現(xiàn)在在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛開(kāi)展。但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)介入對(duì)血管解剖條件的要求更高，并不適用于于所用病例。需要具體情況具體討論。1 王磊,潘柏宏,楊璞,王偉,黃建華.美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)2018年腹主動(dòng)脈瘤診治指南解讀[J].中國(guó)普通外科雜志,2018,27(12):1505-1510.2 Natzi Sakalihasan etc. Abdominal Aortic Aneurysms. Nat Rev Dis Primers,4 (1), 342018 Oct 18.2020年04月05日2125
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