肝腹水

臨床上很多癌癥患者不是死于癌癥本身，而是并發(fā)癥。惡性腹水作為晚期癌癥患者最常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)病情發(fā)展失控時(shí)，就可能出現(xiàn)“腹水難收”的情況，引起惡心、疼痛、納差、呼吸困難、乏力等癥狀，影響患者的生存期，甚至縮短到幾個(gè)月、幾周之內(nèi)。癌性腹水最常見于消化道腫瘤(47%)和婦科腫瘤(37%)，是癌癥晚期常見的臨床表現(xiàn)，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)。01惡性腹水產(chǎn)生的原因有哪些?惡性腹水形成機(jī)制主要是血管通透性改變和淋巴引流管阻塞兩點(diǎn)。具體如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，促進(jìn)腔內(nèi)積液產(chǎn)生；積液引起循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，大分子物質(zhì)滲出。02腹水頻繁來襲，該如何應(yīng)對(duì)？1）支持性治療患者反復(fù)出現(xiàn)出現(xiàn)腹水表明病情已經(jīng)是晚期，應(yīng)給予支持治療以改善患者的生活質(zhì)量。飲食中應(yīng)限制水和鈉的攝入，添加高蛋白、高維生素、低脂肪的食物；補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白質(zhì)合成。若合并有低蛋白血癥，應(yīng)適當(dāng)給予血白蛋白或者輸注新鮮血漿糾正。2）利尿治療利尿劑的應(yīng)用可以加速水從腎臟的排出，一般由小劑量逐漸增加劑量；同時(shí)注意監(jiān)測血清電解質(zhì)，及時(shí)處理因利尿劑使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。3）穿刺引流對(duì)于支持性治療、利尿治療效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，將腹水抽出。大部分患者都能較快緩解癥狀。注意每次抽取腹水量不宜過大，以免造成蛋白質(zhì)過度流失。4）抗腫瘤治療即便如此，由于臨床尚缺乏較好治療手段，反復(fù)抽吸腹水可引發(fā)低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，并不能有效改善病情。出現(xiàn)反復(fù)惡性腹水，是癌癥晚期表現(xiàn)，此時(shí)大多已發(fā)生腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移，由游離癌細(xì)胞及腹腔內(nèi)微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔內(nèi)化療及腹腔熱灌注化療是抑制腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)種植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔內(nèi)灌注化療藥物。對(duì)于有大量腹水且腹腔內(nèi)有較大腫瘤或有腹腔轉(zhuǎn)移的患者，需采用腹腔灌注療法，提高腹腔內(nèi)化療藥物的濃度，從源頭上減輕惡性腹水。04生物制劑近年來，腫瘤分子靶向治療發(fā)展迅速，表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌癥及惡性腹水中均有重要作用。臨床應(yīng)用表明多種分子靶向藥物都有較好的控制腹水的作用，如貝伐珠單抗、卡妥索單抗等，可緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并使患者生存期更長?？ㄍ姿鲉慰梗–atumaxomab）是全球第一個(gè)上市的雙特異性抗體，用于治療惡性腹水，治療效果比較出色，可惜“生不逢時(shí)”，最終于2017年因經(jīng)營問題遺憾退市。不過，隨著“免疫+靶向”思路的開闊，卡妥索單抗治療因胃癌引起的惡性腹水患者的中國中心臨床試驗(yàn)已經(jīng)開啟，可以期待后續(xù)！05免疫療法免疫療法同樣發(fā)展迅速，目前主要包括干擾素、腫瘤壞死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒狀桿菌和紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，rmhTNF單藥治療惡性腹腔積液的客觀緩解率（ORR）為42.86%～46.03%。06中醫(yī)療法此外，中醫(yī)中藥方對(duì)惡性腹水有一些輔助治療價(jià)值，包括使用一些利尿、抗腫瘤的中藥方等，可以根據(jù)個(gè)人情況來選擇，但需要進(jìn)行辨證論治，不可盲目用藥。

各種慢性肝病經(jīng)過肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是無創(chuàng)簡便的肝纖維化評(píng)估方法，并可用于隨訪和預(yù)測慢性肝病相關(guān)并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個(gè)問題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果，這一過程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡，組織學(xué)變化可能會(huì)進(jìn)展，也可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，需及時(shí)干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經(jīng)過數(shù)十年的時(shí)間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是以肝活組織病理半定量評(píng)分來確定的，主要評(píng)分方法包括Knodell評(píng)分、Scheuer評(píng)分、Ishak評(píng)分和Metavir評(píng)分等體系。目前大多采用Metavir評(píng)分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評(píng)分系統(tǒng)F0為無纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時(shí)彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（transientelastography，TE）出現(xiàn)于上世紀(jì)90年代末，最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評(píng)估。2001年，Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)造了無創(chuàng)評(píng)估肝臟纖維化的新技術(shù)，稱為“振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）”。2003年，首創(chuàng)測定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱為FibroScan。（2013年我國清華大學(xué)研發(fā)FibroTouch）基本原理是：振動(dòng)器發(fā)出的50Hz低頻振動(dòng)經(jīng)FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織，引起瞬時(shí)彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測量其速度，肝臟硬度越大，速度越快，彈性數(shù)值越大，從而得到肝纖維化程度數(shù)據(jù)。4瞬時(shí)彈性成像技術(shù)E值與肝穿刺病理學(xué)分期對(duì)照（圖3）如圖3所示，肝硬度E值＜7.3為F0，無纖維化，＞12.4為F3F4，早期肝硬化或稱為進(jìn)展期慢性肝病。5世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）最新指南最近，世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖4）圖4顯示＜10kPa無纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴(yán)重的具有臨床意義的門脈高壓。5.2瞬時(shí)彈性成像有助于不同肝病纖維化評(píng)估和肝硬化診斷（圖5）圖5顯示瞬時(shí)彈性成像可以評(píng)估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對(duì)于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張可能性小，無需胃鏡監(jiān)測。??5.3除肝硬度測定，脾硬度測定也有重要作用（圖6）圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時(shí)測定，肝硬度≥10kPa時(shí)應(yīng)進(jìn)行脾硬度檢測，以更精確評(píng)估門脈高壓和曲張靜脈嚴(yán)重程度。6腹水疑難病例進(jìn)一步分析腹水疑難病例分析（一）：歷經(jīng)半年腹水-手術(shù)-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問題回到腹水疑難病例分析（一）。該患者前后半年許，手術(shù)和多次就診，腹水病因仍然不能明了。感覺腹水復(fù)發(fā)病情疑難，患者于5月30日再次門診，經(jīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，翻閱各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。進(jìn)一步梳理診斷思路，尋找蛛絲馬跡，提出二條線索：①肝硬化是腹水的最常見原因，盡管多次反復(fù)檢查，缺乏依據(jù)，但是，肝功能檢查中白蛋白降低，堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。肝硬化不能除外，應(yīng)給與肝彈性檢測。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍（圖7），擬胃鏡復(fù)查除外胃腫瘤?，F(xiàn)將肝彈性檢測報(bào)告如圖8。肝彈性檢測結(jié)果顯示肝彈性E值為61.5kPa，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。至此，肝硬化腹水診斷應(yīng)基本明確。那么，胃鏡復(fù)查會(huì)有意想不到結(jié)果嗎？肝硬化又是何種病因？該病例又給我們哪些體會(huì)？敬請(qǐng)期待。參考文獻(xiàn)[1][2]

????肝硬化腹水伴腹腔感染患者血白蛋白<30g/L，能報(bào)銷輸注人血白蛋白糾正低白蛋白血癥有助于消除腹水，同時(shí)人血白蛋白結(jié)合并運(yùn)送抗生素有助于發(fā)揮抗感染作用，且降低腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。????臨床實(shí)踐中，約30%肝硬化腹水伴腹腔感染可以進(jìn)展為肝腎綜合征(HRS)，預(yù)防性使用抗菌藥物聯(lián)合人血白蛋白可將HRS的發(fā)生率降至10%。2021年美國肝病學(xué)會(huì)(AASLD)、2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)和2023亞太肝病學(xué)會(huì)指南均推薦腹腔感染輸注人血白蛋白聯(lián)合抗菌藥物，減少HRS的發(fā)生。此處未注明治療前血液白蛋白水平。實(shí)際上90%以上肝硬化腹水伴腹腔感染患者血白蛋白<30g/L。即使患者血白蛋白30g/L以上，也建議輸注人血白蛋白，尤其對(duì)于感染嚴(yán)重者，人血白蛋白輸注量和頻率還需要加大。因此，肝硬化腹腔感染抗感染同時(shí)還需要輸注人血白蛋白。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生、門診就診或住院治療。

肝硬化大量腹水或頑固性腹水患者有時(shí)會(huì)進(jìn)行腹腔穿刺大量放腹水，那么，大量放腹水后可能會(huì)出現(xiàn)什么樣的并發(fā)癥？主要并發(fā)癥有：1、大量丟失白蛋白和液體引起的低白蛋白血癥及由此可能引發(fā)的低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥；2、丟失電解質(zhì)等引起電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鈉等，可以誘發(fā)肝性腦病；3、反復(fù)穿刺引起出血、感染等。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生。

肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，可以考慮腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丟失白蛋白進(jìn)一步加重低白蛋白血癥，可能出現(xiàn)低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥。因此，推薦每放1000ml腹水，補(bǔ)充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。另外，大量放腹水還可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，也需要注意預(yù)防。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。

肝硬化一旦出現(xiàn)腹水，就進(jìn)入失代償期（晚期肝硬化），病情加重。那么，肝硬化患者出現(xiàn)腹水后生存受影響嗎？還能存活多久？肝硬化自然病程中一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約20%，5年病死率約44%。然而，經(jīng)過積極治療腹水可以消退，尤其針對(duì)肝硬化病因治療（如乙肝或丙肝抗病毒治療、戒酒等），肝硬化進(jìn)程能被延緩、阻斷，甚至有些失代償期肝硬化可能逆轉(zhuǎn)為代償期肝硬化（再代償），患者生存期大大延長，可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年不等。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

肝硬化腹水患者正確的飲食對(duì)于腹水或病情控制很重要。那么肝硬化腹水飲食應(yīng)注意什么問題呢？首先，需要限制鈉鹽和液體攝入量。鈉鹽每日攝入控制在4-6克，對(duì)于腹水量多或低鈉血癥明顯（低于125mmol/L）患者需要限制液體攝入，一般在1500ml左右；其次，飲食應(yīng)該好消化，軟食為主，避免進(jìn)食粗糙或堅(jiān)硬食物。這是因?yàn)楦斡不顾颊叨喟橛惺车牢傅嘴o脈曲張，不適宜食物容易引起出血；另外，與其他肝病患者一樣，飲食宜清淡，不宜太飽（七八分飽，可少吃多餐），適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)有利于消除腹水，但同時(shí)要保持大便通暢，防止肝性腦病。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

肝病患者有時(shí)體檢或檢查報(bào)告會(huì)診斷“少量腹水”，一般沒有腹脹、尿少等癥狀。那么，這種情況需要治療嗎？答案是要根據(jù)具體情況來分析。首先，要看具體肝病病情。若是肝硬化失代償期或血清白蛋白水平低下明顯等情況，腹水量會(huì)進(jìn)一步增加，需要治療，如利尿、輸注人血白蛋白等消腹水；若是肝癌，需要考慮存在肝癌破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步確定后行外科手術(shù)止血、肝動(dòng)脈栓塞止血或內(nèi)科保守止血等治療；其次，動(dòng)態(tài)觀察腹水量變化。腹膜回吸收腹水能力比較強(qiáng)，一般少量腹水很快就能吸收，不需要治療。但若腹水量增加，尤其出現(xiàn)腹脹、尿少等中重度腹水癥狀，則需要積極治療；另外，對(duì)于小于50ml的極少量腹水，在腹膜或肝包膜與肝臟等臟器之間起著一定的“潤滑劑”的作用，不需要治療；具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

梅阿姨有肝硬化病史，平時(shí)一直規(guī)范化治療，病情控制穩(wěn)定，近期兒女請(qǐng)梅阿姨外出旅游，勞累加上飲食不節(jié)制，肚子像吹氣球一樣，人也越來越乏力，胃口也變差了。一直以為自己是胃腸道不舒服，醫(yī)院就診B超檢查卻提示大量腹水，這下梅阿姨開始焦慮了。1.肝硬化為什么會(huì)產(chǎn)生腹水？肝硬化腹水即肝硬化腹腔積液，其形成原因包括門靜脈壓力增高、血漿膠體滲透壓降低、激素水平升高三個(gè)方面。（1）門靜脈壓力增高。當(dāng)患者出現(xiàn)肝硬化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致門靜脈壓力增高，進(jìn)而使毛細(xì)血管壓力及通透性增加，促進(jìn)液體漏出并形成腹水。此外，肝硬化還會(huì)導(dǎo)致肝竇壓力升高，從而增加肝臟淋巴液的生成，若淋巴液生成后無法被引流，就會(huì)從肝臟直接漏入腹腔，形成腹水。（2）血漿膠體滲透壓降低。當(dāng)患者出現(xiàn)肝硬化時(shí)，肝臟固有的蛋白質(zhì)合成功能會(huì)不斷降低，合成的白蛋白便會(huì)減少。由于血液的膠體滲透壓大多來源于白蛋白，其合成減少便會(huì)使膠體滲透壓降低，導(dǎo)致血液中的水分在受到吸引后源源不斷地滲到腹腔中，從而形成腹水。（3）激素水平升高。當(dāng)患者出現(xiàn)肝硬化時(shí)，醛固酮及抗利尿激素等激素增多，會(huì)導(dǎo)致水與鈉離子的排出減少，不利于腹水的吸收，腹水就會(huì)越積越多。2.如何自我識(shí)別肝硬化腹水？正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體，對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤滑作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加，超過200ml時(shí)稱為腹腔積液。腹水一般不能通過癥狀來自行判定，要做肝膽彩超檢查，針對(duì)少量的腹水可以做出早期診斷。如果想自己通過癥狀來判定是否有腹水，往往需要腹水的量達(dá)到中到大量才能夠有所體現(xiàn)，主要表現(xiàn)包括以下幾點(diǎn)：（1）腹脹：腹部明顯膨隆，但需與相應(yīng)的消化不良、腹腔積氣、腸道積氣來進(jìn)行鑒別；（2）乏力、納差：主要是大量的腹水壓迫腸道，會(huì)引起相應(yīng)的腸道水腫，從而導(dǎo)致消化功能下降，出現(xiàn)消化功能不良、納差的情況；（3）肝硬化嚴(yán)重的標(biāo)志：比如肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、面色晦暗、眼黃、尿黃等等情況；（4）雙下肢的浮腫：主要是因?yàn)殚T脈高壓、白蛋白低、激素代謝異常等等情況，會(huì)出現(xiàn)雙下肢浮腫，往往這種情況下也會(huì)合并腹水；（5）少尿：有些患者會(huì)出現(xiàn)尿少的改變，這種情況下也要注意是否有腹水的可能，需要及早地去進(jìn)行相應(yīng)的檢查。3.肝硬化腹水小妙招（1）慎飲食：肝硬化腹水患者飲食要低鹽、清淡、易消化、富有營養(yǎng)。限鹽是肝硬化腹水患者首先要注意的，1g鹽可以為身體鎖定100ml的水分，一般建議每日鹽分的攝入不能超過6g，以便盡可能多地將體內(nèi)多余的水經(jīng)腎臟排出體外。攝入優(yōu)質(zhì)蛋白。如前文所說，肝硬化患者易低蛋白，因此，日常飲食應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)的攝入，控制脂肪的攝入，一般通常我們認(rèn)為應(yīng)該保證每天2個(gè)雞蛋的蛋白質(zhì)的攝入，以滿足機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需求，有利于足使受損的肝細(xì)胞修復(fù)、生長、更新，縮短病程，加快病情的恢復(fù)。注意，肝硬化代謝障礙，過多的蛋白質(zhì)攝入易引起血氨升高，引起肝昏迷。此外，還應(yīng)該補(bǔ)充足夠的糖分和維生素，促進(jìn)肝細(xì)胞的能量代謝和修復(fù)。（2）調(diào)起居《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,“人臥則血?dú)w于肝,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)”,人在休息和運(yùn)動(dòng)的時(shí)候肝臟血流量是有明顯差別的，前者比后者多40%以上。因此針對(duì)肝硬化腹水患者，建議多休息，降低肝臟負(fù)荷，增加肝臟的血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，適當(dāng)?shù)腻憻?，以有氧運(yùn)動(dòng)為主。比如散步，打太極拳等，運(yùn)動(dòng)量以不疲勞為度，逐步增加。肝硬化腹水的患者每日要保證10小時(shí)以上的休息時(shí)間，餐后可以臥床休息30分鐘到1小時(shí)。（3）暢情志中醫(yī)認(rèn)為肝為將軍之官，主疏泄，肝藏血，又認(rèn)為“怒傷肝、憂思傷脾”，不良的情緒容易導(dǎo)致肝臟主疏泄的功能異常，影響機(jī)體的氣機(jī)升降異常，藏血功能受影響，從而會(huì)影響肝脾正常生理功能，加強(qiáng)肝硬化腹水的程度。而良好的心理環(huán)境則有利于腹水病情的恢復(fù)。所以既往有肝病的患者都應(yīng)保持樂觀心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使心情愉快，以利于疾病好轉(zhuǎn)。（4）中藥外敷來幫忙皮硝，具有瀉下通便，潤燥軟堅(jiān)，清火消腫的作用，用于外治可治乳癰，痔瘡腫痛。而其外敷治腹水主要取其可以通過吸收局部組織的水分來減輕腫脹的作用，還可配合大黃一起外敷，幫助減輕腹水。具體用法：用皮硝50克，清潔臍旁周圍皮膚，將準(zhǔn)備好的中藥皮硝棉墊敷于臍旁周圍皮膚，膠布固定，干毛巾二層放置上面，用腹帶固定，松緊合適，敷貼4小時(shí)。肝硬化腹水的治療是一個(gè)長期反復(fù)的過程，應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范化的保肝、利水、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)等治療，還應(yīng)針對(duì)病因診治，如乙肝的需抗病毒治療，原發(fā)性膽汁性肝硬化需長期服用熊去氧膽酸等等。中醫(yī)藥在防治肝硬化腹水療效顯著，尤其是頑固性腹水，根據(jù)病程長短、病情輕重，辨證對(duì)因施治。總的宗旨以扶正為主，注重補(bǔ)氣調(diào)中，以逐水為輔，兼以驅(qū)邪。增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少各種誘發(fā)因素，從而增強(qiáng)運(yùn)化功能，減少腹水，使臟腑功能恢復(fù)，免疫功能提高。梅阿姨也聽從醫(yī)生建議，規(guī)范化的住院治療，病情好轉(zhuǎn)迅速，定期復(fù)查后腹水明顯消退，又恢復(fù)了正常的生活。

腹大如鼓、皮色蒼黃、小便短少、脈絡(luò)暴露，這是什么?。窟@很有可能是得了“肝腹水”！得了這種病，自己食不下、睡不著，家人跟著心慌慌，朋友見了更是躲遠(yuǎn)遠(yuǎn)。你能想象日夜腹脹難耐的痛苦嗎？你能體會(huì)病情纏綿反復(fù)的絕望嗎？唉！真是愁！今天我們就講述一個(gè)遇到這種難題的患者的故事。那是一個(gè)春暖花開的日子，萬物復(fù)蘇、一片欣欣向榮，一位86歲的老爺子被家人攙扶著進(jìn)了診室，滿臉的陰沉。今年3月份老先生無明顯誘因出現(xiàn)了腹脹、雙下肢水腫，起初是雙足水腫，后逐漸至雙下肢，伴有雙下肢沉重感，就診于北大第三醫(yī)院，查腹部CT提示：肝臟比例失調(diào)、邊緣凹凸不規(guī)則，腹盆腔大量積液，住院診斷為：肝硬化失代償期腹水腎功能不全肝功能異常等，予以利尿保肝等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)出院。然而5月無明顯誘因再次發(fā)病，腹部脹大如鼓、雙下肢中度凹陷性水腫、乏力、食欲不振，西醫(yī)建議患者行腹腔穿刺放腹水，但老爺子心中畏懼、抵觸，因此來到了我們這里，想尋求中醫(yī)救治?？粗舷壬鷿M臉痛苦但仍充滿著渴望的眼神，看著家屬充滿期待的樣子，我深知這次遇到挑戰(zhàn)了！收治入院后進(jìn)一步了解到患者既往有20余年糖尿病、高血壓病史，所幸規(guī)律治療、病情控制良好，發(fā)現(xiàn)腎功能不全3年、未系統(tǒng)治療，10余年前曾行雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)。70余年前曾患血吸蟲病，50余年前曾患肺結(jié)核，均已治愈。從事同位素相關(guān)教學(xué)實(shí)驗(yàn)工作40余年。查體方面，可見患者面色晦暗，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，心肺檢查無異常，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢中度凹陷性水腫。中醫(yī)四診：可見患者目無光彩，面色晦暗，雙下肢中度凹陷性水腫，舌暗紅，舌苔薄白微膩。腹脹、乏力、食欲不振。脈弦細(xì)。腹部超聲檢查單提示患者大量腹水，深度約9.5cm。初步診斷：中醫(yī)診斷鼓脹病濕濁中阻、氣虛血瘀證，西醫(yī)診斷肝硬化失代償期考慮血吸蟲病和中毒性肝病引起肝硬化合并腹水、低蛋白血癥，另外有腎功能不全、2型糖尿病、高血壓。肝硬化腹水以“腹部脹滿、小便短少、甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中講鼓脹基本病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為肝脾腎虧虛，或陽氣衰微，或陰血不足，實(shí)為氣、血、水、毒互結(jié)。結(jié)合臨床癥狀對(duì)患者進(jìn)行辨證：腹脹，腹部膨隆，食欲一般，大便稀溏，雙下肢中度凹陷性水腫——提示濕濁困阻，三焦不利。目無光彩，乏力——提示患者正氣虛損。舌暗紅，舌苔薄白微膩，脈弦細(xì)——提示氣虛血瘀。綜上，辨證為“濕濁中阻，氣虛血瘀”證。綜觀唐宋以前醫(yī)籍不難發(fā)現(xiàn)，古籍記述的三焦病，其臨床特點(diǎn)與肝硬化腹水有極其吻合之處。臨床實(shí)踐也證明從三焦病的論治去治療肝硬化腹水，療效顯著?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》●“三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！薄鹅`樞·本輸》●“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄峨y經(jīng)·三十一難》三焦的生理功能為：●主持諸氣，總司人體氣化●疏通水道，運(yùn)化水液。故三焦病多表現(xiàn)為氣機(jī)通利功能失常和人體水液、水谷運(yùn)化功能障礙。三焦功能的紊亂當(dāng)為肝硬化腹水的主要因素之一?！叭褂兴畾庹撸瑲鉁煌?，決瀆之官內(nèi)壅也。蓋水聚于胃，氣能傳化，今氣不升降，水聚不行，則脾經(jīng)受濕，故為腹?jié)M浮腫之癥”——《太平圣惠方·三焦總論》綜合唐宋醫(yī)籍對(duì)三焦病典型臨床表現(xiàn)的描述，也可以看出其確與肝硬化腹水有眾多吻合之處：“三焦積氣，漸成水病，腹脹四肢浮腫”“三焦有水氣，滿悶不能食，胸脅支滿，目眩，心下痞滿，隔間有水，目眩悸動(dòng)”“三焦氣不通，心腹脹，喘促，大小便不利”“三焦氣滿，皮膚堅(jiān)脹”故而可以依據(jù)三焦病的論治思路治療肝硬化腹水。辨病方面——三焦病治宜“升降氣機(jī)，疏通氣道”。辨證方面，針對(duì)濕濁中阻，治以行濕散滿。針對(duì)氣虛血瘀，治以補(bǔ)氣活血化瘀綜上選用我科常用的“利水方“加減，中醫(yī)外治法予以中藥濕熱敷。上方，一方面消腫利水從上、中、下焦把關(guān)，白茅根、蟬蛻、冬瓜皮、車前子、黃芪均可入肺經(jīng)，瀉肺氣；茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、木香、砂仁、黃芪、茵陳入脾胃經(jīng)，理氣消脹、健脾化濕；豬苓入腎經(jīng)，利尿消腫化濕。并且黃芪、白茅根、冬瓜皮、車前子、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁等藥也是行濕散滿之品。二則中晚期肝硬化患者均有不同程度的氣虛血瘀，即虛損生積，加之濕濁困阻、瘀熱內(nèi)久，耗傷陰血，因此以黃芪、丹參補(bǔ)氣活血化瘀，阿膠補(bǔ)血滋陰。西醫(yī)方面予以基本的利尿、補(bǔ)充白蛋白及降糖、降壓等治療。2周后患者復(fù)查超聲提示腹水較前明顯減少，并且腹脹、雙下肢等癥均緩解。由此可見肝硬化腹水的治療當(dāng)疏導(dǎo)三焦，升降氣道，以復(fù)三焦氣機(jī)升降之宜。肝纖維化/肝硬化的基本病機(jī)為氣虛血瘀，還應(yīng)注重補(bǔ)氣活血化瘀。病情日久，陰血耗傷，需兼顧養(yǎng)血滋陰。中醫(yī)之路道阻且長，吾輩應(yīng)當(dāng)如冉冉升起的太陽一樣，帶著滿滿的能量，不忘初心，不懈努力！希望未來我們在面對(duì)患者的訴求之時(shí)，可以自信的說出：我可以！我行！