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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 “蛋定”應(yīng)對睪丸腫物南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??孫圣杰睪丸腫物01前言睪丸是男性重要的生殖器官，不但能夠生成精子，而且還能夠使精子在其中生長和成熟，一旦睪丸出現(xiàn)了問題或者癌變，不但會(huì)影響男性的生殖健康，還有可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的情況，使男性的身體健康和生命遭受到巨大的威脅，因此我們要了解睪丸腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。睪丸腫瘤病理分型多樣，臨床上大部分為生殖細(xì)胞腫瘤。好發(fā)于20-40歲的青壯年人身上，老年人甚至是中年人（大于45歲）都很少見。睪丸腫瘤雖然多為惡性，但并不常見，只占全身腫瘤的1%左右?？墒怯捎诓∪藢Ρ静∪狈φJ(rèn)識，很容易造成延誤就診，一般睪丸腫瘤延誤診斷常常達(dá)4-6個(gè)月，另外，有些人可能因性格內(nèi)向、思想保守、羞于就醫(yī)等因素，不能及時(shí)引起重視，延誤了治療。02病因睪丸腫瘤的病因仍然不是很明確，已知環(huán)境因素對睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。目前已經(jīng)確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征（如隱睪癥、尿道下裂、少弱精癥等?)，一代直系親屬中有睪丸腫瘤病史或本身有睪丸腫瘤病史。尤其是曾經(jīng)或者現(xiàn)在是隱睪的患者，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率是正常人的3～14倍。03癥狀1、睪丸腫瘤一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊單發(fā)無痛質(zhì)硬腫塊，也有近20%-27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。2、約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。3、10%左右患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn)，比如頸部包塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常以及單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫。4、約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。5、有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。04診斷與鑒別診斷在檢查化驗(yàn)方面，B超是最簡便常用的輔助檢查手段，在睪丸癌診斷中具有不可取代的地位，其敏感性幾乎可以達(dá)到100%。另外，腫瘤標(biāo)志物在睪丸腫瘤診斷和預(yù)后的過程中也有重要的意義，即AFP和HCG，最有價(jià)值的兩個(gè)特異性指標(biāo)。與一般腫瘤診斷不同的是，醫(yī)生一般不會(huì)做組織穿刺活檢，因?yàn)檫@會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的概率，同時(shí)，對于未育男性很容易損傷血睪屏障，讓身體免疫系統(tǒng)接觸到生殖細(xì)胞和精子而產(chǎn)生自身抗體，引起不育。臨床上，有幾種常見疾病容易被患者誤認(rèn)為是睪丸腫瘤，只要抓住特點(diǎn)，就可以大致分辨：1、睪丸炎癥發(fā)病急驟，睪丸或附睪有很明顯的疼痛，還可能同時(shí)存在發(fā)燒、尿液渾濁的現(xiàn)象；2、如果在睪丸上看到或摸到像蚯蚓樣迂曲增粗的靜脈團(tuán)塊，伴有陰囊脹痛不適，久站后明顯，平臥后緩解或消失，則很有可能是精索靜脈曲張；3、睪丸或附睪結(jié)核時(shí)，可摸到一個(gè)相當(dāng)硬的條索狀團(tuán)塊，有時(shí)還可以觸摸到串珠樣輸精管、精囊；4、睪丸血腫通常發(fā)生在外傷后，短時(shí)間內(nèi)睪丸腫大、壓痛明顯，睪丸內(nèi)有積血，數(shù)月后血腫被吸收或機(jī)化，可形成硬結(jié)。05治療若確診睪丸惡性腫瘤，常規(guī)采用根治性睪丸切除術(shù)，還要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來選擇是否需要腹膜后淋巴結(jié)清掃和后期放療與化療。對于有生育要求的男性，術(shù)前可進(jìn)行精子冷凍保存，特別是需要放、化療的睪丸腫瘤。睪丸腫瘤的治愈率較高，治愈率的提高依賴于早期診斷，正確的臨床和病理分期，早期行手術(shù)并結(jié)合放化療的綜合治療，以及嚴(yán)格的隨訪和挽救性治療。2023年04月25日
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 血精，顧名思義，是指精液中有血。它是男性比較常見的一種泌尿生殖系統(tǒng)狀況。出現(xiàn)血精要不要緊？40歲以下年輕人多數(shù)找不到確切原因，偶發(fā)血精者可以自愈，多不要緊。對反復(fù)或持續(xù)血精的人，特別是老年人，需要排查原因。理論上講，從睪丸到排精管道的病變出血都可能導(dǎo)致血精。導(dǎo)致血精的常見原因是感染，包括前列腺、精囊腺感染，有時(shí)后尿道感染也會(huì)導(dǎo)致血精。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤也可能導(dǎo)致血精，如睪丸腫瘤，前列腺腫瘤、精囊腺腫瘤以及尿道腫瘤等。睪丸及尿道外傷后也可能出現(xiàn)血精。血精也見于一些泌尿生殖系統(tǒng)檢查或手術(shù)后，如前列腺穿刺活檢。如局部排查未找到原因，全身疾病，如血液病、肝臟疾病及凝血功能障礙也需要考慮。年輕人性生活過度偶爾也會(huì)出現(xiàn)血精。2021年05月01日1586
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 年輕男性，反復(fù)血精10多年。既往體健，無其他疾病。精液分析確診為血精。尿細(xì)菌培養(yǎng)及精液細(xì)菌培養(yǎng)未找到細(xì)菌。超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)鈣化灶。安排精囊鏡檢查，術(shù)中見左側(cè)精囊多枚黃褐色結(jié)石。右側(cè)精囊腺未見異常。用激光將結(jié)石擊碎，再用取石網(wǎng)籃和異物鉗將碎石塊取出。手術(shù)順利，術(shù)后患者血精緩解。血精是男性比較常見的一種泌尿生殖系統(tǒng)狀況。40歲以下年輕人多數(shù)找不到確切原因，偶發(fā)血精者可以自愈。對反復(fù)或持續(xù)血精的人，特別是老年人，需要排查原因。常見的原因是前列腺精囊腺感染，有時(shí)后尿道感染也會(huì)導(dǎo)致血精。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤也可能導(dǎo)致血精，如睪丸腫瘤，前列腺腫瘤、精囊腺腫瘤以及尿道腫瘤等。睪丸及尿道外傷后也可能出現(xiàn)血精。血精也見于一些泌尿生殖系統(tǒng)檢查或手術(shù)后，如前列腺穿刺活檢。如局部排查未找到原因，全身疾病如血液病、肝臟疾病及凝血功能障礙也需要考慮。2021年05月01日1558
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 每次一提到“腫瘤”，很多年輕人會(huì)覺得這都是老年朋友才會(huì)出現(xiàn)的疾病，往往都會(huì)不在意，但是近幾年，腫瘤年輕化的趨勢越來越凸顯，就比如，我們今天要了解的“睪丸腫瘤”，什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是睪丸癌嗎？ 一、什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是發(fā)生于睪丸組織的新生物的統(tǒng)稱。睪丸腫瘤≠睪丸癌，并不是所有的睪丸腫瘤都是惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤的組成細(xì)胞來源，可將睪丸腫瘤分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤，其中95%的是惡性腫瘤，但仍有少部分是良性腫瘤，如表皮樣囊腫、良性間皮瘤等，此外畸胎瘤、卵黃囊瘤是“偏良性腫瘤”。二、睪丸腫瘤容易在哪一年齡段高發(fā)？目前的發(fā)病率是怎樣的？睪丸腫瘤可累及各年齡段男性，最常見于20~40歲，確診時(shí)患者的平均年齡為33歲。是20~40歲男性最常見的實(shí)體惡性腫瘤；在15~19歲青少年男性中，是第二常見的癌癥（僅次于白血?。辉?1歲以上男性睪丸腫瘤以淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤為主。目前發(fā)病率大約為5/100,000，且在全球呈增長趨勢。三、睪丸腫瘤早期有哪些跡象？多數(shù)患者早期無明顯癥狀，早期表現(xiàn)最常見的是無痛性腫塊，少部分患者可感覺到陰囊不適、陰囊下墜感、陰囊疼痛等非特異性表現(xiàn)。四、睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)和癥狀有哪些？最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性睪丸腫塊，這類患者多為偶然間發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，或在行陰囊彩超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，或因不育就診查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。此外，部分患者可表現(xiàn)為陰囊不適、下墜感、疼痛等癥狀，這可能與惡性腫瘤快速生長引起腫瘤內(nèi)部缺血壞死、局部壓迫等相關(guān)。約2%的患者有男性乳腺發(fā)育的表現(xiàn)，這多見于Leydig細(xì)胞瘤患者。五、睪丸腫瘤和一些睪丸疾病有怎樣的不同？（區(qū)別于炎性結(jié)節(jié)、囊腫等）炎性結(jié)節(jié)：通常由感染所致，常引起陰囊疼痛，表現(xiàn)為逐漸發(fā)作，伴或不伴有陰囊腫脹，查體時(shí)可見陰囊腫脹和附睪壓痛，抬高陰囊可緩解癥狀；可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿路感染癥狀。鞘膜積液：表現(xiàn)為陰囊腫脹，通常無痛，可通過陰囊透光試驗(yàn)、陰囊B超診斷。六、睪丸腫瘤的危害有哪些？近年來睪丸惡性腫瘤的治愈率顯著提高，進(jìn)展期惡性腫瘤經(jīng)過治療也能取得較好的預(yù)后，僅少數(shù)患者因進(jìn)展期睪丸腫瘤危及生命。目前睪丸腫瘤的主要危害是治療過程中，生育力的喪失，及切除睪丸后性腺功能減退。引起心理上的創(chuàng)傷。七、睪丸腫瘤患者一般會(huì)進(jìn)行怎樣的治療？術(shù)前超聲檢查（包括超聲造影）、腫瘤標(biāo)記物檢驗(yàn)、術(shù)中睪丸腫瘤快速冰凍病理等有助于腫瘤良惡性的判斷。對于良性腫瘤，可行保留睪丸的腫瘤切除術(shù)。對于睪丸惡性腫瘤，經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)是目前主要的治療方案。但對于有生育需求的男性患者，若為孤立性睪丸腫瘤、對側(cè)睪丸無功能或雙側(cè)睪丸腫瘤，經(jīng)過充分知情同意后可行顯微鏡下保留睪丸的睪丸腫瘤切除手術(shù)。術(shù)前精液精子凍存、術(shù)中進(jìn)行睪丸取精子凍存或睪丸組織凍存是生育力保存的重要措施。術(shù)后輔助化療、放療是預(yù)防復(fù)發(fā)或進(jìn)展的重要舉措，可提高術(shù)后生存率。八、對于睪丸腫瘤，市民朋友有沒有辦法在家自查？市民朋友在家里可以進(jìn)行睪丸自檢，可在熱水浴或淋浴后進(jìn)行。①將陰莖拉離身體，觀察雙側(cè)睪丸是否有腫塊或腫脹；②用拇指和食指輕輕滾動(dòng)檢查整個(gè)睪丸，感覺是否有腫塊、腫脹、不適；③檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)域，觸診是否有壓痛、腫塊（腫大的淋巴結(jié)）。若發(fā)現(xiàn)有腫塊（質(zhì)硬）、腫脹或疼痛，或其他的睪丸改變，應(yīng)及時(shí)就診。2021年04月28日1684
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吳建惠副主任醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 泌尿外科 1、血清腫瘤標(biāo)記物主要包括甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和乳酸脫氫酶（LDH），其中LDH主要用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者的檢查。在所有確診的睪丸腫瘤中，約51%的病例中發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)記物升高。2、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊內(nèi)單發(fā)無痛性腫塊，也有部分患者自覺陰囊鈍痛或下腹部墜脹不適，少部分病人出現(xiàn)背痛、腹肋部疼痛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)表現(xiàn)，如頸部腫塊、咳嗽或呼吸困難等。7%的患者還會(huì)出現(xiàn)男性女乳癥，尤其是非精原細(xì)胞瘤。少數(shù)以男性不育就診或外傷后隨訪意外發(fā)現(xiàn)。2021年01月26日3167
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 本篇醞釀行文之際，欣見中國泌尿外科和男科疾病診療指南2019版發(fā)布，時(shí)隔6年，繼2014版之后我們自己的指南終于進(jìn)行了再次更新。因此，在今后的一段時(shí)間終于可以不再依賴歐美指南，而是以這本更為貼近中國國情的指南為藍(lán)本，結(jié)合最新的歐美指南對泌尿系統(tǒng)的相關(guān)疾病進(jìn)行一些通俗化的解讀了。 盡管被興奮劑丑聞黯淡了光彩，出生于1971年的阿姆斯特朗始終是自行車運(yùn)動(dòng)史上難以抹去的一段傳奇。而這段傳奇中最為濃墨重彩的一段，無疑是他在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的幫助下戰(zhàn)勝了致命的轉(zhuǎn)移性睪丸癌，重返賽場并勇奪自行車運(yùn)動(dòng)巔峰賽事環(huán)法七冠王的故事。阿姆斯特朗在1996年10月參加世界頂級公路賽時(shí)被診斷出患了睪丸癌，并且癌細(xì)胞已擴(kuò)散到了肺部和大腦，甚至連醫(yī)生也對其病情不甚樂觀。但在切除病變一側(cè)的睪丸后，經(jīng)過十二個(gè)星期的化療和一年多的停賽休養(yǎng)，阿姆斯特朗于1998年2月重返賽場，并在1999年到2005年間創(chuàng)造了七連冠的“環(huán)法瘋狂”。并且還在1998年喜結(jié)良緣，與當(dāng)時(shí)的妻子克里斯汀使用治療前冷凍的精子，通過人工授精先后孕育了3個(gè)子女。由于隱私保護(hù)，我們對于這位自行車之神的診療細(xì)節(jié)難知其詳，但借著這個(gè)醫(yī)療奇跡，我們不妨來了解一下睪丸腫瘤診療的來龍去脈。 睪丸腫瘤總體少見，僅占全部男性實(shí)體腫瘤的近1%，但是它又是20-34歲男性最常見的實(shí)體腫瘤。絕大多數(shù)睪丸腫瘤都是原發(fā)的，罕見的繼發(fā)性腫瘤多來源于白血病、淋巴瘤等系統(tǒng)性腫瘤，主要需行內(nèi)科綜合治療。原發(fā)睪丸腫瘤多為單側(cè)惡性病變，其中生殖細(xì)胞腫瘤約占95%，其余為非生殖細(xì)胞瘤，包括了間質(zhì)細(xì)胞瘤及支持細(xì)胞瘤等。生殖細(xì)胞腫瘤中近半為精原細(xì)胞瘤；非精原細(xì)胞瘤比較少見，但惡性程度相對也更高，其主要類型包括胚胎性癌（20%～30%）、畸胎瘤（10%）及絨毛膜癌、卵黃囊瘤等更為少見的類型，其中卵黃囊瘤多見于嬰幼兒期。 睪丸腫瘤的發(fā)病原因迄今不明，外部高危因素中以隱睪最為明確，隱睪可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生機(jī)會(huì)比正常人大10倍以上，隱睪的位置越高、治療越晚，其致癌風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療隱睪是預(yù)防睪丸癌的重要舉措。一些研究顯示睪丸下降固定術(shù)可能并不降低已經(jīng)升高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，但可以使相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)不再累積升高并使腫瘤更易被發(fā)現(xiàn)。因此，對于隱睪患兒，出生后6-12個(gè)月為治療的最佳時(shí)間，而最晚則不應(yīng)超過18個(gè)月，并且在手術(shù)歸位后也應(yīng)該定期進(jìn)行睪丸的自查，如有異常及時(shí)就醫(yī)。 無痛性的質(zhì)硬睪丸腫物是睪丸腫瘤的典型癥狀。與“疝氣“及鞘膜積液等常見的陰囊良性病變不同，體格檢查時(shí)實(shí)性的睪丸腫瘤在擠壓后不會(huì)縮小，在光源的抵近照射下也不易透光，結(jié)合超聲檢查，絕大多數(shù)典型睪丸腫瘤的初步診斷并不困難。此外，為準(zhǔn)確分期，臨床上還推薦以下檢查：1）腹部、盆腔和胸部CT評估是否有區(qū)域內(nèi)外淋巴結(jié)及肺部、肝臟等遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移；2）睪丸切除前后甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及乳酸脫氫酶（LDH）等血清腫瘤標(biāo)志物水平；3）當(dāng)有骨痛癥狀時(shí)，需行骨掃描等檢查排除骨轉(zhuǎn)移；4）當(dāng)存在可疑的腦轉(zhuǎn)移癥狀，或高β-HCG及多發(fā)肺轉(zhuǎn)移等高危因素時(shí)，需行顱腦CT或MR檢查。血清腫瘤標(biāo)志物對睪丸腫瘤的診療及預(yù)后判斷有重要的參考價(jià)值。總體而言。只有約30%的精原細(xì)胞瘤有腫瘤標(biāo)志物升高，而高達(dá)90%的非精原細(xì)胞瘤可出現(xiàn)瘤標(biāo)升高，其中AFP升高約占50%-70%，而β-HCG升高約占40%-60%。LDH則與腫瘤類型關(guān)聯(lián)較小，但LDH升高往往提示腫瘤負(fù)荷高，可發(fā)生于約80%的進(jìn)展期睪丸腫瘤。 一旦臨床確診為睪丸癌，首先應(yīng)切除病變睪丸，之后根據(jù)病理TNM分期和瘤標(biāo)水平（S）將睪丸癌分為三期以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。1期是指沒有區(qū)域淋巴（N0）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)的局部病變，其中又把病變局限于睪丸和附睪者（T1）定為1A期，病變浸潤血管/淋巴管、突破睪丸鞘膜，甚至侵犯精索或陰囊(T2-4)的定為1B期，而睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標(biāo)升高（S1-3）的則定為1S期。2期是指沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）但有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-3）的患者，瘤標(biāo)可正常（S0）或輕度升高（S1），其中把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過5個(gè)，最大者小于2cm（N1）的定為2A，把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過5個(gè)，大小介于2-5cm之間（N2）及最大淋巴結(jié)大于5cm（N3）的定為2B。而出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)的即進(jìn)入3期，其中3A指患者有區(qū)域外淋巴轉(zhuǎn)移（M1a）且瘤標(biāo)正?；蜉p度升高（S0-1），3B指出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標(biāo)中度升高（S2），而只要出現(xiàn)遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移（M1b）或淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標(biāo)嚴(yán)重升高（S3）的則歸入3C期。 精原細(xì)胞瘤對放化療均高度敏感。1期患者，對于切除標(biāo)本病理顯示病變局限的（T1-2）可以僅進(jìn)行密切監(jiān)測，其他患者則推薦單周期卡鉑化療。2期精原細(xì)胞瘤患者需綜合考慮放療和/或多個(gè)周期聯(lián)合化療，對于2A期相對傾向于放療，而2B期則優(yōu)先考慮聯(lián)合化療。 非精原細(xì)胞瘤對化療也較為敏感。對于1A期的低?；颊?，可僅進(jìn)行密切監(jiān)測或進(jìn)行單周期聯(lián)合化療，而1B期者則主張進(jìn)行單周期聯(lián)合化療，部分抗拒化療者也可考慮嚴(yán)密監(jiān)測。部分對于化療及監(jiān)測均不能配合的患者，則可進(jìn)行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù)，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，目前這一手術(shù)多可通過傳統(tǒng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)進(jìn)行。對于2A及2B期非精原細(xì)胞瘤，3-4個(gè)周期的聯(lián)合化療及保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃在治愈率上均在98%左右，但其并發(fā)癥和副反應(yīng)有所不同。一般對于睪丸切除后瘤標(biāo)正常的患者首選淋巴清掃術(shù)，而對于瘤標(biāo)升高者則推薦首先化療，其后進(jìn)行療效評估，約30%的患者不能完全緩解需考慮殘存腫瘤切除。 無論是精原還是非精原細(xì)胞瘤，進(jìn)展至2C及3期的中晚期患者都應(yīng)先行3-4周期的聯(lián)合化療，隨后后進(jìn)行影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物的評估，如仍有腫瘤殘留則需考慮進(jìn)一步的補(bǔ)救性放、化療或手術(shù)。需要注意的是，在睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標(biāo)升高的1S期患者，也應(yīng)視為腫瘤持續(xù)存在或進(jìn)展，其基本治療原則和前述晚期睪丸癌患者類似。 睪丸癌在接受綜合性治療的同時(shí)需堅(jiān)持規(guī)范的隨訪，根據(jù)病變的不同類型及分級分期，一般在前兩年需進(jìn)行每2-6個(gè)月的規(guī)律隨訪，第3-4年的隨訪間期一般可延長至4-6個(gè)月，而5年以后多數(shù)患者保持每年1次的隨訪即可。經(jīng)過規(guī)范的診療及隨訪，睪丸癌因極高的臨床治愈率而堪稱實(shí)體腫瘤綜合治療模式的典范。對于精原細(xì)胞瘤，哪怕包含晚期腫瘤在內(nèi)，其治愈率也超過90%。而對于早期的精原細(xì)胞瘤及非精原細(xì)胞瘤，其治愈率更是近乎100%。并且，通過治療前的精子凍存，有需要的患者還可以保留未來生育的希望。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，阿姆斯特朗的奇跡終將在越來越多的普通患者身上不斷重現(xiàn)。 （杜躍軍）2020年11月21日5655
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羅飛主治醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 市一醫(yī)院成功為患者摘除泌尿系統(tǒng)腫瘤佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛中青年男性可自檢自查睪丸腫瘤 市一醫(yī)院泌尿外一科醫(yī)護(hù)人員正在查房。/醫(yī)院供圖57歲的劉先生（化名）身體內(nèi)出現(xiàn)腫物已3年，腫瘤的體積由最初的“鵪鶉蛋”大小逐漸增大。日前，佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科專家為其施行手術(shù)，成功摘除巨大腫瘤。患者康復(fù)良好，目前已順利出院。 經(jīng)盆腔增強(qiáng)CT檢查，劉先生左側(cè)陰囊有巨大腫塊，考慮為睪丸惡性腫瘤。李彬彬副主任醫(yī)師率助手羅飛醫(yī)師，成功為患者施行了左側(cè)根治性睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理提示為睪丸精原細(xì)胞瘤(Ⅰ期)。 該院泌尿外一科劉建華主任介紹，這一手術(shù)可達(dá)到無瘤效果，但患者應(yīng)在術(shù)后接受醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)測，否則，應(yīng)在術(shù)后接受輔助放療或一定周期的化療，以鞏固手術(shù)效果。“經(jīng)過系統(tǒng)化的科學(xué)治療，Ⅰ期精原細(xì)胞瘤疾病特異性生存率可達(dá)到99%?！? 李彬彬表示，睪丸腫瘤多發(fā)年齡是30~40歲，且?guī)缀跏菒盒阅[瘤，若未能及時(shí)治療，死亡率較高。如果早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，90%的睪丸腫瘤可達(dá)到臨床治愈，從而提高生存期、降低不育和男性功能障礙發(fā)生率，“中青年男性在日常可開展自檢自查，一旦發(fā)現(xiàn)有無痛塊狀物、腫大，或出現(xiàn)腫脹感、下墜感、痛疼等不適，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查”。 據(jù)悉，市一醫(yī)院泌尿外科近年來積極開展多項(xiàng)高難度、復(fù)雜但創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)，切除腎上腺腫瘤、腎盂及輸尿管癌、前列腺癌、睪丸癌及陰莖癌等多類腫瘤，醫(yī)療技術(shù)達(dá)到了省內(nèi)先進(jìn)水平。（文/談飛洋、段園暉） 文章轉(zhuǎn)載于佛山日報(bào)報(bào)道科普小貼士：睪丸一側(cè)出現(xiàn)無痛的塊狀物或腫大，睪丸腫大或睪丸有腫脹感，下墜感（陰莖下方包含睪丸的陰囊），下腹或腹股溝鈍痛，陰囊積液，睪丸或陰囊的疼痛或不適感，盡快到醫(yī)院行B超檢查 ，同時(shí)進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)記物篩查。睪丸自檢：睪丸的自我檢查最好在陰囊松弛時(shí)，如溫水浴或淋浴之后進(jìn)行。沐浴會(huì)使睪丸下降。左側(cè)睪丸通常比右側(cè)低一點(diǎn)。一側(cè)睪丸比另一側(cè)睪丸大也是正?，F(xiàn)象；檢查睪丸時(shí)，用一只手輕輕地檢查即可，另一只手托住它；用拇指和其他手指輕揉每個(gè)睪丸。睪丸應(yīng)該是堅(jiān)實(shí)和光滑感（像一個(gè)煮沸后的無殼雞蛋）；你應(yīng)該能夠感受到附睪。睪丸背面的繩結(jié)結(jié)構(gòu)，不是一種異常塊狀結(jié)構(gòu)。如果您的確發(fā)現(xiàn)了腫塊，立即到醫(yī)院進(jìn)行檢查。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)僅供參考）2020年05月07日2152
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、門診初識 初識劉生（化名）是在我一個(gè)星期四的門診，劉生今年57歲，他給我的印象很深，高高的個(gè)子，瘦削的身材，文質(zhì)彬彬，很像一個(gè)大學(xué)教授。他很不好意思的跟我說“下面”長了東西，好多年了，開始才鵪鶉蛋大小，也不痛，一直不好意思過來看，現(xiàn)在那個(gè)東西越長越大，走路都礙事，不看不行了，所以才來看醫(yī)生。當(dāng)我查體時(shí)，一眼看見劉生那腫得巨大的陰囊，也有些吃驚，從醫(yī)18年了，腫到這么大的陰囊還真是少見，整個(gè)陰囊直徑將近25厘米，跟個(gè)中等大小西瓜那么大！陰囊皮膚顏色正常，第一印象不像炎癥，觸診時(shí)，陰囊質(zhì)地堅(jiān)硬而且很沉重的感覺，也無觸痛。這種沉重的感覺很不好，因?yàn)榇蠖鄶?shù)睪丸腫瘤的特點(diǎn)就是表現(xiàn)為陰囊內(nèi)無痛、質(zhì)硬、沉重腫物，如果是睪丸鞘膜積液的話，質(zhì)地多為柔軟的囊性感，有時(shí)候透光試驗(yàn)陽性。再仔細(xì)的觸診左側(cè)陰囊內(nèi)沒有觸到正常形態(tài)的睪丸，右側(cè)陰囊內(nèi)觸到類似睪丸形態(tài)的結(jié)構(gòu)，但很小，我考慮右側(cè)睪丸可能萎縮了。雙側(cè)腹股溝及鎖骨下沒有觸及腫大的淋巴結(jié)（注：陰莖癌或者睪丸癌很容易引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腹股溝和鎖骨下的淋巴結(jié)腫大，這對疾病的分期很重要，所以查體時(shí)要注意這兩處地方，勿遺漏）。 當(dāng)時(shí)我給出陰囊腫物的初步診斷，這個(gè)診斷比較籠統(tǒng)，初次就診沒說的很明確是擔(dān)心會(huì)加重劉生的心理負(fù)擔(dān)。但在我心里，左側(cè)睪丸癌這個(gè)診斷的可能性已經(jīng)有了90%。當(dāng)即開了陰囊彩超、陰囊和盆腔增強(qiáng)CT檢查，還有血液的睪丸腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和LDL化驗(yàn)。并給了劉生我的好大夫工作站報(bào)道條碼，囑咐劉生預(yù)約相關(guān)檢查，盡快把檢查結(jié)果在好大夫平臺拍照上傳反饋給我，方便他能第一時(shí)間找到我分析結(jié)果。 二、好大夫平臺網(wǎng)絡(luò)復(fù)診 第二天，劉生就把他拿到的陰囊超聲報(bào)告在好大夫平臺發(fā)送給我，結(jié)果顯示雙側(cè)陰囊內(nèi)異常回聲，考慮惡性病變，建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。這個(gè)超聲報(bào)告結(jié)果跟我的查體有點(diǎn)出入，因?yàn)殡p側(cè)睪丸同時(shí)腫瘤比較少見，當(dāng)時(shí)摸到右側(cè)陰囊有類似睪丸形態(tài)的結(jié)構(gòu)，只不過比較小，我考慮可能是左側(cè)陰囊的腫瘤太過巨大，長期擠壓右側(cè)睪丸引起睪丸慢性缺血、萎縮，導(dǎo)致超聲觀察不清。我告訴劉生，超聲結(jié)果不太樂觀，囑咐他繼續(xù)完善陰囊及盆腔CT檢查進(jìn)一步明確診斷。 又過了兩天，我在影像系統(tǒng)里查閱了劉生的CT報(bào)告和影像資料，CT報(bào)告結(jié)果顯示：左側(cè)睪丸巨大腫瘤，右側(cè)睪丸萎縮，盆腔及腹股溝淋巴結(jié)未見腫大。這符合了我的首診判斷，血液腫瘤指標(biāo)結(jié)果顯示甲胎蛋白AFP和人絨毛膜促性腺激素HCG在正常水平（注：睪丸精原細(xì)胞瘤大多數(shù)血液腫瘤標(biāo)志物AFP和HCG都是正常的）。我進(jìn)一步診斷：左側(cè)睪丸腫瘤：精原細(xì)胞瘤待排除。 隨即我在好大夫平臺聯(lián)系了劉生，向他解釋了目前的病情，建議他盡快手術(shù)，劉生表示會(huì)積極配合治療。我馬上開了住院卡和新冠肺炎相關(guān)核酸篩查單，讓他去預(yù)約，并預(yù)留了床位給他。沒多久，篩查結(jié)果為陰性，順利地辦好了住院手續(xù)。 三、手術(shù)治療（李大夫有話說） 手術(shù)原則：對于懷疑睪丸癌的患者，應(yīng)行睪丸切除術(shù)，以明確組織學(xué)診斷并提供原發(fā)性腫瘤的根治性治療，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)腹股溝行根治性睪丸切除術(shù)，手術(shù)切口要在腹股溝，并在盡量高的位置先結(jié)扎精索血管，以防腫瘤細(xì)胞種植或轉(zhuǎn)移。因?yàn)椴G丸腫瘤有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦經(jīng)陰囊切口等操作等范圍較小的手術(shù)。 劉生的手術(shù)采取的是半身麻醉，術(shù)中他始終是清醒的。我采取了左側(cè)腹股溝斜切口，打開腹股溝管見到左側(cè)精索變得異常迂曲、粗大的靜脈叢，稍有不慎損傷大的血管就有可能造成大出血和腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)。我第一時(shí)間在內(nèi)環(huán)口高位水平結(jié)扎并離斷了左側(cè)精索血管和輸精管，消除了腫瘤細(xì)胞可能通過血流遠(yuǎn)處播散的可能。之后再想方設(shè)法把這么巨大的腫瘤從腹股溝切口取出來，這個(gè)著實(shí)費(fèi)了一番功夫。術(shù)中探查到左側(cè)睪丸腫瘤還沒有侵犯陰囊皮膚，估計(jì)還沒有進(jìn)展到晚期。順利地將腫瘤切除后，考慮到左側(cè)陰囊內(nèi)巨大的創(chuàng)面會(huì)滲血，可能會(huì)導(dǎo)致陰囊內(nèi)血腫形成，遂留置了一條左側(cè)陰囊內(nèi)負(fù)壓引流管，從術(shù)后每天的引流量來看，留置這個(gè)引流管是非常明智的。 劉生術(shù)后恢復(fù)的很快，第三天拔除了陰囊引流管，第四天就順利出院了，我囑咐他過幾天門診查詢病理結(jié)果。這里提醒一下廣大病友，我們佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤的手術(shù)，術(shù)后病理出報(bào)告要7-10個(gè)工作日。由于我們泌尿外科優(yōu)化了手術(shù)流程和實(shí)施術(shù)后快速康復(fù)措施，一般術(shù)后幾天就可以出院了，出院時(shí)病理結(jié)果還沒出，社保由于病種不同報(bào)銷比例不同的原因，沒有病理結(jié)果就無法結(jié)算，所以出院時(shí)先不用結(jié)賬?？梢蚤T診定期找我隨診病理結(jié)果，有結(jié)果了再結(jié)賬。 四、最后診斷 術(shù)后病理結(jié)合免疫組化診斷：符合左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，左側(cè)睪丸腫物占據(jù)整個(gè)睪丸，未見明確脈管侵犯或神經(jīng)侵犯，附睪及精索未見累及。這個(gè)結(jié)果說明手術(shù)切緣很干凈，沒有腫瘤的殘留，最大限度的降低了腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。 五、我的經(jīng)驗(yàn)和建議 1、睪丸生殖細(xì)胞腫瘤占睪丸腫瘤的90%~95%，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤。精原細(xì)胞瘤發(fā)病年齡多在30~49歲，是最常見的睪丸腫瘤類型，生長緩慢，惡性程度相對較低。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤是最有可能治愈的實(shí)體瘤之一，患者的5年生存率約為95%。 2、睪丸腫瘤早期常缺乏典型癥狀，多表現(xiàn)為一側(cè)睪丸無痛性腫大或結(jié)節(jié)。建議廣大男性同胞沖涼時(shí)可以經(jīng)常自行觸摸陰囊內(nèi)雙側(cè)睪丸有無異常腫大并及時(shí)就醫(yī)。30%~40%患者表現(xiàn)為下腹部、腹股溝、陰囊鈍痛或下墜感。近10%表現(xiàn)為下腹部、腹股溝或陰囊急性疼痛。 3、陰囊超聲檢查是臨床上診斷睪丸腫瘤的最常用方法，但診斷的準(zhǔn)確性有賴于超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。CT和MR（核磁共振）在診斷睪丸腫瘤，鑒別生殖細(xì)胞腫瘤病理類型，評估分析等方面具有優(yōu)勢。 4、所有睪丸腫瘤患者均應(yīng)常規(guī)檢查血液腫瘤標(biāo)志物如HCG，AFP，LDL等，瘤標(biāo)測定不僅對腫瘤病理分型及發(fā)病情況、預(yù)后有提示意義，也有助于手術(shù)治療后的腫瘤監(jiān)測。 5、對于年輕、尚未生育患者，對于希望保留生育力的患者，建議在開始治療之前尋求提供冷凍保存精液的機(jī)會(huì)。 6、睪丸惡性腫瘤一般采取經(jīng)腹股溝切口的根治性睪丸切除術(shù)確診，該手術(shù)也是原發(fā)性睪丸腫瘤的初始治療方法。 7、 由于精原細(xì)胞瘤惡性程度相對低，且對放療化療敏感性高，故腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)不作為首選。 8、術(shù)后需要定期隨訪，我們會(huì)在第1年的第3、6和12個(gè)月進(jìn)行腹部CT，隨后在第2年和第3年每6~12個(gè)月一次，第4年和第5年每12~24個(gè)月一次。根據(jù)臨床需要加做胸片，并考慮對有癥狀的患者進(jìn)行胸部CT掃描。以觀察有無局部復(fù)發(fā)、腹膜后淋巴結(jié)、胸部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，及早進(jìn)行化療或者放療。 李彬彬 泌尿外科 佛山市第一人民醫(yī)院 2020-4-252020年04月25日6425
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吳科榮主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤是常見于年輕男性以及兒童的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。由于睪丸本身具有產(chǎn)生精子和雄激素的作用，因此這個(gè)特殊器官的惡性腫瘤也就格外引人注意。睪丸腫瘤有哪些分類？睪丸腫瘤病理類型豐富，可以分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤。其中，非生殖細(xì)胞腫瘤僅占5%，其病理類型為支持細(xì)胞瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤等。95%的睪丸腫瘤屬于生殖細(xì)胞腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤中又可以分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤（胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮癌、卵黃囊瘤）。不同病理類型其惡性程度不同，預(yù)后也有差異。哪些人容易患睪丸腫瘤？睪丸腫瘤常見于青少年。但是病因目前為止尚不十分確切，總體上來說與基因遺傳有一定的關(guān)系。隱睪是睪丸腫瘤最重要的誘發(fā)因素。隱睪尤其是腹腔型隱睪發(fā)生睪丸腫瘤的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常者。此外，睪丸微結(jié)石癥與睪丸惡性腫瘤也有一定的關(guān)系。如果得了睪丸腫瘤會(huì)有怎么樣的外在表現(xiàn)？睪丸腫瘤大部分是沒有明顯不適癥狀的。睪丸腫瘤最典型表現(xiàn)為：逐漸增大的睪丸腫塊，無疼痛，偶爾可有陰囊下墜感?；颊叨酁闊o意識中發(fā)現(xiàn)或者洗澡時(shí)觸及，然后至醫(yī)院就診。如果出現(xiàn)了睪丸疼痛，可能是伴有炎癥或者腫瘤內(nèi)的出血、壞死。少數(shù)特殊病理類型的睪丸腫瘤可能會(huì)引起男性乳房女性化等激素內(nèi)分泌異常表現(xiàn)。也有患者因?yàn)榫嘿|(zhì)量差導(dǎo)致不育癥而就診。有什么方法可以早期發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤？最重要的就是自我查體，如果在無意當(dāng)中觸摸到睪丸的增大或者結(jié)節(jié)，應(yīng)盡快至醫(yī)院就診，這是最關(guān)鍵的一點(diǎn)。曾經(jīng)遇到一部分患者，雖然自我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，但是抱有僥幸心理，未及時(shí)就診導(dǎo)致延誤診治的不良后果。睪丸腫瘤對于超聲檢查非常敏感。彩色多普勒超聲檢查，尤其是超聲造影，對于診斷和鑒別睪丸腫瘤有較高價(jià)值。睪丸腫瘤還會(huì)分泌一系列的腫瘤標(biāo)志物：絨毛膜促性腺激素（HCG）升高常見于絨毛膜上皮癌；甲胎蛋白（AFP）升高常見于卵黃囊瘤和畸胎瘤；兩者均升高常見于胚胎癌。在發(fā)現(xiàn)睪丸增大或者腫物后，行腫瘤標(biāo)志物檢查有助于鑒別睪丸腫瘤以及分析其可能的病理類型。一旦發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤如何治療？對于術(shù)前考慮良性腫瘤者可以在術(shù)中做保留睪丸組織的腫瘤切除術(shù)。切除腫瘤的過程中保留盡可能多的正常睪丸成分，在顯微鏡下操作可以更加精細(xì)。但是對于腫瘤體積過大、占據(jù)睪丸比例過高者，即使腫瘤性質(zhì)是良性，由于殘余正常組織太少，也可以行睪丸根治性切除術(shù)。對于考慮惡性睪丸腫瘤者，睪丸根治性切除術(shù)是最佳的手術(shù)方案。術(shù)后根據(jù)患者的病理情況以及分期，可進(jìn)一步行腹膜后淋巴結(jié)清掃或者結(jié)合放療以及化療，總體上睪丸腫瘤預(yù)后比較好。生育保險(xiǎn)有什么意義？在睪丸手術(shù)以后，尤其是放化療之后，睪丸的生精功能會(huì)有一定的損傷。我曾經(jīng)在生育門診治療了多例因?yàn)檠杭膊』蛘咂渌麗盒阅[瘤行放化療的年輕患者，盡管他們睪丸本身沒有病變，但是放化療之后，這些患者的生精功能均受到了不同程度的損傷。睪丸腫瘤的患者更是如此。因此，如果確診了睪丸腫瘤，要注意進(jìn)行精液凍存，也就是生育保險(xiǎn)，為今后生育提供一份保障。我院睪丸腫瘤術(shù)前常規(guī)會(huì)建議患者行精液凍存。2020年02月13日1544
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