睪丸下降固定術(shù)

小兒腹股溝疾病包括小兒腹股溝斜疝，鞘膜積液和睪丸下降不全三類疾病。此三類疾病是小兒外科的常見病和多發(fā)病，例如，在我國，每年僅接受小兒腹股溝斜疝手術(shù)的患兒為5-8萬人。對于小兒外科醫(yī)生，除外熟練掌握手術(shù)技巧，還應(yīng)該準(zhǔn)確認(rèn)知疾病的發(fā)生機(jī)制。本文從發(fā)育生物學(xué)角度闡釋小兒腹股溝疾病的發(fā)病過程。睪丸下降發(fā)育生物學(xué)過程中需要明晰的幾個問題：(1)小兒腹股溝疾病的發(fā)病機(jī)制與成人不同，多由先天性胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉合，或由于鞘狀突閉合過程異常所導(dǎo)致。睪丸和附睪在胚胎發(fā)育中來源于中胚層的生腎節(jié)，位于腹后壁腎的下方。出生前，位于腹膜后的睪丸在睪丸引帶的牽拉作用下，貼近腹膜并逐漸從腹后壁向下經(jīng)過腹股溝管進(jìn)入陰囊內(nèi)。此下降過程中，部分腹膜也因牽拉而逐漸凹陷向下，形成腹膜和腹膜腔向下的部分：從腹膜角度而言，其向下的凹陷形成了腹膜的鞘狀突（圖1），即睪丸下降前，壁層腹膜向外突出形成一個囊袋，即腹膜鞘突；從腹膜腔角度而言，形成了陰囊和陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)與腹腔外側(cè)壁各層結(jié)構(gòu)的延續(xù)。(2)睪丸引帶是睪丸下端與陰囊之間形成一個索狀的結(jié)締組織。其最后逐步萎縮成為陰囊底部的一個條索狀纖維韌帶結(jié)構(gòu)。這在睪丸下降不全手術(shù)時，小兒外科醫(yī)生可清晰看到。(4)隨著睪丸引帶不斷縮短，睪丸下降，腹膜鞘突頂著腹腔外側(cè)壁各層結(jié)構(gòu)下降至陰囊。此過程形成了陰囊內(nèi)的睪丸，精索的被摸以及腹股溝管。此即前面所述“從腹膜腔角度而言，形成了陰囊和陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)與腹腔外側(cè)壁各層結(jié)構(gòu)的延續(xù)”。(5)睪丸下降的動態(tài)過程或大致時間為：胚胎3個月末，睪丸到達(dá)髂窩，胚胎7個月，睪丸到達(dá)內(nèi)環(huán)，胚胎8-9個月，睪丸到達(dá)外環(huán)。出生前后降入陰囊內(nèi)。見圖片1。（圖一）（圖片1注解：睪丸下降和先天性鞘膜異常（圖內(nèi)1-4，睪丸下降的過程；5 先天性交通性鞘膜積液；6嬰兒型鞘膜積液；7精索鞘膜積液）睪丸下降發(fā)育生物學(xué)過程異常出現(xiàn)的疾病：(1)鞘狀突閉合異常，在人體的腹股溝管和陰囊周圍可出現(xiàn)異常的“腔隙”，組織分泌的液體可積聚在此腔隙內(nèi)，成為鞘膜積液：若位于腹股溝管內(nèi)（從內(nèi)環(huán)口到外環(huán)口）的鞘狀突沒有閉合，出現(xiàn)的是精索鞘膜積液；若位于陰囊和陰囊與外環(huán)口之間的鞘狀突沒有閉合，出現(xiàn)的是睪丸鞘膜積液，也叫嬰兒型鞘膜積液；若位于腹股溝管到陰囊之間的鞘狀突沒有閉合，即從內(nèi)環(huán)口到睪丸之間的鞘膜腔均沒有閉合，出現(xiàn)的是交通性鞘膜積液。見圖片1。通常，對于鞘膜積液而言，內(nèi)環(huán)口比較小，腹膜分泌或鞘狀突自身分泌產(chǎn)生的積液，不容易從鞘膜腔的流出而積聚于其內(nèi)。若內(nèi)環(huán)口較大，主要表現(xiàn)的是腹腔內(nèi)容物墜入腹股溝管或陰囊內(nèi)，此時不是以液體積聚為主要表現(xiàn)，而是正常腹腔內(nèi)容物通過“腔隙”到達(dá)了異常部位，稱之為“疝”，即腹股溝斜疝。因此，也有學(xué)者提出：鞘膜積液和腹股溝斜疝是鞘狀突發(fā)育異常的“不同階段”，到疝口還小，以鞘膜積液為表型，若疝口增大，以腹股溝斜疝為表型。依據(jù)是鞘膜積液患兒不做治療，最后可以演化為腹股溝斜疝。見圖片2。（圖片2注解：鞘膜積液的形態(tài)學(xué)分類，及其與腹股溝斜疝的形態(tài)學(xué)區(qū)分。）（圖片3注解：腹股溝斜疝的分類。）腹股溝斜疝按照鞘突膜在股溝管和陰囊內(nèi)的走形，又包括：陰囊疝（睪丸疝）和腹股溝疝（精索疝）。臨床上，“巨大疝”通常都是睪丸疝，此時一個最大的特點(diǎn)是：腹腔鏡經(jīng)內(nèi)環(huán)口伸入時，鏡頭可以一路向下，直搗陰囊，透過薄薄的鞘突膜（腹膜的一部分）看到光滑的睪丸和附睪。（圖片4注解：精索疝和睪丸疝的外觀）(1)而對于睪丸下降不全，目前多數(shù)人認(rèn)為是睪丸引帶牽拉睪丸下降過程中出現(xiàn)停頓所致，依據(jù)停頓的部位不同，分為腹內(nèi)型睪丸下降不全，腹股溝管型睪丸下降不全，包括可窺視型，管內(nèi)型，外環(huán)口型等。也有學(xué)者認(rèn)為與引帶異常無關(guān)，是睪丸下降過程中與鞘狀突至今的粘連所導(dǎo)致。筆者在門診也常見到“可回縮性睪丸”，認(rèn)為是在胚胎發(fā)育過程中，引帶組織形態(tài)發(fā)育異常導(dǎo)致的功能異常所致，其器質(zhì)性病變的類型決定了睪丸停頓的部位和運(yùn)動異常。2019年3月6日，劉雪來，草書于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房（初稿完成于2016年5月19日12：00 劉雪來，隨筆于長春龍嘉國際機(jī)場）寫在最后：請關(guān)注劉雪來醫(yī)生健康號，關(guān)于小兒普外科疾病為大家持續(xù)更新。