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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年?duì)幷摰闹黝}。過去該骨折的治療結(jié)果往往會(huì)并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部變形和關(guān)節(jié)功能丟失。但隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的發(fā)展,該骨折的治療結(jié)果已經(jīng)得到了改善,并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學(xué)特征在兒童,肱骨髁上骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折。兒童肘關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折占了58%,常見于5-6歲的兒童,文獻(xiàn)報(bào)道男孩多見,在所有的研究中都發(fā)現(xiàn)左手或非優(yōu)勢(shì)手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學(xué)特點(diǎn)兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是四肢結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的,兒童肱骨遠(yuǎn)端有外髁、內(nèi)髁、內(nèi)上髁、外上髁的二次骨化中心結(jié)構(gòu),在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)處有很復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)和血管神經(jīng)。橈神經(jīng)走形于肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè),正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈走形于前內(nèi)側(cè),尺神經(jīng)走形于內(nèi)側(cè)。當(dāng)肱骨髁上骨折移位時(shí),容易在肘部損傷橈神經(jīng),正中神經(jīng)和尺神經(jīng)以及肱動(dòng)脈。這些重要結(jié)構(gòu)的損傷可能造成嚴(yán)重后遺癥。三、受傷機(jī)制大多數(shù)兒童摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài),向上受力導(dǎo)致前方肌肉緊張,鷹嘴嵌于鷹嘴窩內(nèi),彎曲力量使肱骨遠(yuǎn)端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折,完全骨折時(shí),骨折近端向前向遠(yuǎn)端移位,有可能損傷鄰近軟組織,比如肱肌、肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)。四、分型Wilkins總結(jié)31組4520例骨折發(fā)現(xiàn):①97.7%的骨折是伸直型,而只有2.2%是屈曲型;②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%,橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法:I型:無移位;II型:有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)完好;III型:有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸。改良的Gartland分型引入了一個(gè)新的各向不穩(wěn)定型,該型往往術(shù)中才能診斷發(fā)現(xiàn)。除此之外,I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折,影像上可僅表現(xiàn)為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定;II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù),基本上能夠接近百分百實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療;屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位成功率較低,但我們也基本大多數(shù)能夠微創(chuàng)手術(shù)治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位難度較低,III型和屈曲型閉合復(fù)位難度系數(shù)較大,需要有經(jīng)驗(yàn)的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術(shù),可以依靠經(jīng)驗(yàn)復(fù)位和置針,也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標(biāo)是解剖復(fù)位,但如果達(dá)到了功能復(fù)位也可以恢復(fù)良好。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下:在肘關(guān)節(jié)正位X線片上,Baumann角(鮑曼角)平均72°、在64-81°之間;在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上,肱骨前邊緣延長(zhǎng)線應(yīng)通過肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷:10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無脈的情況。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過120°,橈動(dòng)脈搏動(dòng)一般會(huì)觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥:骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報(bào)道在肱骨髁上骨折同時(shí)有同側(cè)橈骨骨折的病人中,前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥,密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣,肌肉缺血如未經(jīng)治療,則肌肉睡著,進(jìn)一步增加壓力,血流減少,導(dǎo)致肌肉壞死、纖維化,并且壞死范圍進(jìn)一步增加。骨筋膜室綜合癥有經(jīng)典的5“P”癥狀---疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、無脈(Pulselessness)、感覺異常(Paresthesias)和麻痹(Paralysis)。3、神經(jīng)損傷:神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折中經(jīng)常有報(bào)道,大約會(huì)有49%的患者有神經(jīng)損傷。對(duì)于閉合骨折的神經(jīng)損傷來說,不一定需要開放復(fù)位、神經(jīng)探查。不管哪根神經(jīng)損傷,神經(jīng)都可能會(huì)在2~3個(gè)月恢復(fù),有的會(huì)到6個(gè)月。通過觀察可以了解恢復(fù)的進(jìn)程。4、肘關(guān)節(jié)僵直:較少見。主要見于后方入路的開放復(fù)位手術(shù)治療后。骨折復(fù)位不良帶來的遠(yuǎn)端骨折向后方成角會(huì)持續(xù)存在,很難通過自身生長(zhǎng)糾正。5、針道感染:針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎:是很少發(fā)生的并發(fā)癥,往往發(fā)生在開放性復(fù)位后,過度的術(shù)后操作和功能鍛煉理療等也是相關(guān)因素。7、骨折不愈合和骨壞死:相對(duì)少見。8、復(fù)位丟失:約2.9%的患者術(shù)后固定松動(dòng)。9、肘內(nèi)翻畸形:是兒童肱骨髁上骨折治療不及時(shí)不恰當(dāng)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥,可以采取二期矯形手術(shù)治療。七:典型案例嚴(yán)重錯(cuò)位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù),微創(chuàng)手術(shù),無刀疤,恢復(fù)快。我院基本實(shí)現(xiàn)全部微創(chuàng)手術(shù)治療,并發(fā)展出了獨(dú)特的復(fù)位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀,鮮有并發(fā)癥出現(xiàn)。同時(shí)還成功救治了開放性肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血管斷裂的患兒,成功挽救肢體,肢體功能完全恢復(fù)。八、參考文獻(xiàn)1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折,JamesH.Beaty等著,黃耀添譯,第7版。2、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué),S.TerryCanale等著,王巖等譯,第11版。2023年04月27日 177 0 0
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 名詞解釋:?“肱股之臣”其意喻輔佐君王的得力之臣。后以“股肱”比喻左右輔弼得力的人。出自《左傳·僖公九年》:“臣竭其股肱之力,加之以忠貞。其濟(jì),君之靈也,則以死濟(jì)之。”肱骨意喻為人體之“肱股之臣”。一、解剖:1、骨解剖?肱骨頭的外側(cè)和前方有隆起的大結(jié)節(jié)greatertubercle和小結(jié)節(jié)lessertubercle,大、小結(jié)節(jié)向下分別延伸為大結(jié)節(jié)嵴和小結(jié)節(jié)嵴,兩結(jié)節(jié)問的縱溝稱結(jié)節(jié)間溝。頭周國的環(huán)狀淺溝,稱解剖頸anatomicalneck。上端與體交界處稍細(xì),稱外科頸surgicalneck,是肱骨頭骨松質(zhì)和肱骨干骨皮質(zhì)交界的部位,較易發(fā)生骨折。2、肩袖解剖?岡上肌,岡下肌,小圓肌止于大結(jié)節(jié),肩胛下肌止于小結(jié)節(jié),這四個(gè)肌肉的肌腱包繞肩關(guān)節(jié)形成肩袖。大圓肌肌腱止于小結(jié)節(jié)嵴,位置在小結(jié)節(jié)下方,并不包繞肩關(guān)節(jié)。3、血供解剖主要是旋肱前動(dòng)脈→肱骨頭血運(yùn)。4、肱骨距-外科頸內(nèi)側(cè)2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基礎(chǔ)上,認(rèn)為肱骨距應(yīng)該區(qū)別肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干,作為一個(gè)獨(dú)立第五部分的分型系統(tǒng)。二、分型1、Neer分型分型依據(jù)4個(gè)解剖部位:肱頭、大小結(jié)節(jié)、肱干近端。一分骨折無錯(cuò)位;二分骨折頭干分離;三分骨折大結(jié)節(jié)分離加頭干分離;四分骨折是大小結(jié)節(jié)骨折加頭干骨折移位,四分骨折骨壞死率100%,建議人工關(guān)節(jié)置換。2、損傷機(jī)制及分型3、Kocher按解剖部位分:解剖頸、、結(jié)節(jié)部、外科頸。4、AO分型Neer分類基礎(chǔ)上改良,分ABC及其亞型。三、臨床表現(xiàn)1、腫脹,疼痛,活動(dòng)受限,或神經(jīng)血管損傷癥狀;2、X片:前后位,肩胛"Y"位即穿胸位(跨胸肩胛骨側(cè)位),腋?jìng)?cè)位(腋窩盂肱側(cè)位);3、CT檢查;4、MR檢查;5、血管、神經(jīng)損傷檢查?血管:造影、CTA、彩超;?神經(jīng):電生理檢查、彩超;四、保守治療根據(jù)骨折類型、年齡與病人要求首選保守治療,三角巾、石膏、肩關(guān)節(jié)外展架固定治療。五、閉合復(fù)位固定手術(shù)技巧根據(jù)骨折分型采用閉合復(fù)位固定或切開復(fù)位固定的方式。1、內(nèi)翻壓縮型二部分骨折閉合復(fù)位固定?1)病理改變?肱骨干在內(nèi)側(cè)嵌插進(jìn)入肱骨頭,而外側(cè)的骨膜完整,不會(huì)出現(xiàn)骨折分離。兩個(gè)骨折塊通常向前互相成角,完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩(wěn)定性。?2)復(fù)位固定技巧?肱骨干維持在輕度外展位軸向牽引,同時(shí)用大拇指在骨折部位成角處自前向后按壓,以糾正骨折端向前成角。在復(fù)位過程中,必須確保兩骨折端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能的精確對(duì)位。?如果應(yīng)用這種手法復(fù)位的方式不能將嵌插松解,則需要在骨折端下方5cm處縱形切一小口,置入一把骨膜起子,起子從肱骨干前方放入,緊貼皮質(zhì)滑行,到達(dá)內(nèi)側(cè)肱骨骨皮質(zhì)骨折端,維持上肢輕度外展并牽引,用起子將肱骨頭翹起。?一旦完成以上步驟,在維持復(fù)位狀態(tài)下,助手沿著預(yù)先已設(shè)定好的線路打入2.0mm克氏針2-3枚,即從骨折端以遠(yuǎn)打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。2、內(nèi)翻分離型二部分骨折1)病理改變?表現(xiàn)為肱骨頭和干的完全分離,預(yù)示著“骨膜橋”的損毀,因此成為極其不穩(wěn)定的骨折。由于岡上肌的牽拉肱骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)呈內(nèi)翻位,而骨折遠(yuǎn)端的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內(nèi)移位。2)閉合復(fù)位固定技巧?術(shù)者一只手對(duì)肱骨干進(jìn)行持續(xù)的牽引,另一只手位于骨折端下方,緊扣肱骨干,施加向外側(cè)和背側(cè)的力(外牽后推),抵消胸大肌的牽拉力量,直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。接下來,在肩峰下區(qū)域上方的前內(nèi)1/3處做一小切口,用大布巾鉗尖部在肩胛上肌腱附著點(diǎn)處固定大結(jié)節(jié)。然后向下向后向內(nèi)牽引,抵消來自肩胛上肌腱的牽拉力量,使得肱骨頭從內(nèi)翻位旋轉(zhuǎn)回到中立位。一旦完成,將事先準(zhǔn)備好的兩枚2.0mm克氏針打入,針尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨。六、切開復(fù)位固定治療原則、手術(shù)適應(yīng)癥、體位與切口。?1、治療原則:理想復(fù)位,保留血運(yùn),穩(wěn)定固定,早期鍛煉。?2、沙灘椅位體位要求:1】上半身后傾15-30°,屈髖45-60°,屈膝30°。2】頭頸部穩(wěn)定固定,防止氣管插管脫落。3】腰部加保護(hù)墊防止懸空。4】暴露患肩,確保操作和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無阻擋。5】或平仰臥位,肩胛骨下方墊高,手術(shù)床頭部抬高,躺椅位置。3、手術(shù)治療適應(yīng)證?1】、內(nèi)翻分離型三部分骨折大結(jié)節(jié)嚴(yán)重脫位(根據(jù)Neer分型中的三部分骨折),會(huì)出現(xiàn)由于岡上肌的牽拉而導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻。而此時(shí),由于大結(jié)節(jié)的分離,其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外,由于肩胛下肌不均衡的牽拉,導(dǎo)致肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。大結(jié)節(jié)移位越嚴(yán)重,這種現(xiàn)象越明顯。因?yàn)樗械碾殴穷^與肱骨干之間以及大結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜都破壞了,所以這是一種極不穩(wěn)定的骨折。需要手術(shù)治療。?2】外翻壓縮型三或四部分骨折肱骨頭骨塊外側(cè)與干骺端嵌插,矢狀面上沒有嚴(yán)重成角。僅有大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)的骨折,它們經(jīng)常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離常接近、大小結(jié)節(jié)移位較輕,肱骨頭與干以及大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對(duì)于肱骨干無移位,可以推測(cè)內(nèi)側(cè)骨膜也會(huì)保持完整。這種骨膜橋?qū)﹄殴穷^的血供很重要,此外,它也作為機(jī)械鏈幫助復(fù)位。需要手術(shù)治療。?4、手術(shù)切口1)肩前外側(cè)劈三角肌入路?1】是通過三角肌前束和中間束肌肉間隙進(jìn)入。2】切口標(biāo)識(shí)為自肩鎖關(guān)節(jié)和喙突的中點(diǎn)向下向外延伸至三角肌附著部,從三角肌的前、中1/3肌肉之間進(jìn)入,注意保護(hù)腋神經(jīng)!腋神經(jīng)橫跨肱骨干,需要小心分離保護(hù),不能過度牽拉,腋神經(jīng)一般位于肩峰下緣遠(yuǎn)端6.5cm。3】注意切口要偏上,一定要顯露岡上肌腱,顯露肩峰下間隙與肱骨頭。將上臂輕度外展可使三角肌松弛,便于顯露肱骨頭。2)傳統(tǒng)為三角肌和胸大肌肌間隙入路?胸三角肌入路是肩部的標(biāo)準(zhǔn)入路,在治療肱骨近端骨折時(shí),具有很多優(yōu)勢(shì),顯露范圍大,不會(huì)破壞血供也沒有破壞三角肌起點(diǎn)或止點(diǎn),并且不會(huì)對(duì)腋神經(jīng)構(gòu)成威脅,而使用劈三角肌入路時(shí)常常需要注意防止腋神經(jīng)損傷。七、手術(shù)技巧?1、顯露在二頭肌長(zhǎng)頭肌腱外側(cè)1cm縱行切開骨膜關(guān)節(jié)囊(復(fù)位二分骨折不需切開關(guān)節(jié)囊),顯露肱骨干大小結(jié)節(jié)肱骨頭,注意既要減小剝離范圍,又要顯露充分。?切開鎖胸筋膜,將牽開器放入肩峰下間隙,顯露骨折及肱骨頭。2、復(fù)位?1)手指從肱骨頭外側(cè)伸入,觸摸并復(fù)位肱骨頭內(nèi)側(cè),同時(shí)肱骨干施加輕度的軸向牽引,解除肱骨頭與干骺端的嵌插,同時(shí)輔以在骨折線置入一把骨膜起子,在肱骨頭下方自外側(cè)插入肱骨頭,然后在外側(cè)翹起肱骨頭,直至肱骨頭輪廓恢復(fù)。2)肱骨頭骨折塊復(fù)位后,可通過縫合線牽拉結(jié)節(jié)骨折塊,通過手法將其復(fù)位固定3、雙套固定技術(shù)(團(tuán)隊(duì)推薦技術(shù))?1】一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達(dá)到滿意的位置,打人兩枚2mm克氏針,針尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨,復(fù)位質(zhì)量也可通過在上肢外展80°時(shí)透視軸位片來檢査,達(dá)到初始穩(wěn)定。?2】骨折部位下方3~4cm,在肱二頭肌腱溝兩側(cè)鉆孔穿鋼絲,3.2cm鉆頭橫形鉆孔,穿過2條鋼絲,分別經(jīng)岡上肌腱下方及大小結(jié)節(jié),以2個(gè)”8“字形固定。(或胸骨鋼絲固定)第一個(gè)8穿岡上肌腱下,固定大結(jié)節(jié);第二個(gè)8穿肩胛下肌腱下,固定小結(jié)節(jié),再經(jīng)肱骨頭,再穿岡上肌腱下,固定大結(jié)節(jié);分別經(jīng)肱骨干近端橫行孔穿過,8字打結(jié)固定3】修復(fù)肩袖分別在岡上肌腱、岡下肌腱、和肩胛下肌止點(diǎn)處置入0號(hào)微喬線,同時(shí)把這些縫線都穿過鋼板的縫線孔備用。好處是這些縫線既是復(fù)位骨折的把手,也是術(shù)閉縫合肩袖,加強(qiáng)骨折穩(wěn)定的重要保障。注意間斷縫合岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的旋轉(zhuǎn)間隙,縫合閉合肩袖。4】解剖鎖釘板固定?肱骨近端鎖定鋼板放置在結(jié)節(jié)間溝偏大結(jié)節(jié)一側(cè)(結(jié)節(jié)間溝外側(cè)),在置板前可先將8字縫合鋼絲預(yù)置,再固定鋼板。鋼板理想的位置是大結(jié)節(jié)上緣下5mm,并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm。?解剖鎖定板加鋼絲張立帶雙套固定達(dá)到解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)固定,早期功能鍛煉的目的。5】注意肱骨距內(nèi)側(cè)支撐復(fù)位肱骨距,如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)破壞廣泛,可采用髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整,但出現(xiàn)了內(nèi)側(cè)的陰性支撐,則需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐。6】由于胸大肌的牽拉,肱骨干通常都向內(nèi)移位。八、術(shù)后康復(fù)1、術(shù)后第2天即開始肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣運(yùn)動(dòng)”,開始肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉,鐘擺、旋前與旋后動(dòng)作每天3回,每回各30次;2、術(shù)后1周即開始肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。術(shù)后1周開始摸口、摸鼻與摸頭頂訓(xùn)練;術(shù)后4周開始摸耳朵,摸枕部訓(xùn)練,30次/回,3回/天;3、術(shù)后6周開始負(fù)重鍛煉;術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)原工作??祻?fù)時(shí)間提前,康復(fù)方法規(guī)范是取得良好功能恢復(fù)的關(guān)鍵措施之一。九、并發(fā)癥1、腋神經(jīng)與臂從神經(jīng)損傷。2、骨缺血壞死,三分骨折15?20%,四分骨折50?75%。Wijgman認(rèn)為即使肱骨頭骨缺血壞死,并不一定導(dǎo)致功能很差。3、肩關(guān)節(jié)功能受限。十、手術(shù)注意事項(xiàng)1、腋動(dòng)脈分別向肱骨的前后方發(fā)出旋肱前、后動(dòng)脈,肱骨頭的血供主要來自旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)升支(即弓狀動(dòng)脈)。注意旋肱前動(dòng)脈經(jīng)結(jié)節(jié)間溝進(jìn)入肱骨頭,不要過多的剝離!切勿為了充分顯露骨折端,在肱骨頸內(nèi)側(cè)插入骨膜剝離器、復(fù)位鉗或Hohmann拉鉤,損傷供應(yīng)肱骨頭的血管分支。2、注意肱骨距的修復(fù)與重建,肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳存在內(nèi)翻移位或肱骨距骨缺損,肱骨沒有很好地重建內(nèi)側(cè)的支撐,導(dǎo)致繼發(fā)性的復(fù)位丟失或內(nèi)固定斷裂??梢圆捎盟枨粌?nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整,可以使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐。3、由于鋼板位置太靠近端,上臂外展時(shí)導(dǎo)致肩峰下撞擊,理想的位置:距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5-8mm(大結(jié)節(jié)上緣下5mm)并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm。4、鋼板勺狀部分的位置太靠后,使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。5、鋼板太偏前側(cè),累及旋肱前動(dòng)脈的升支,激惹肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。6、結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位不佳,被肱骨頭螺釘或強(qiáng)韌的縫線固定在不恰當(dāng)?shù)奈恢?。這可能導(dǎo)致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊,移位大于5mm時(shí)尤其如此。7、最初選擇的鎖定螺釘太長(zhǎng),或由于骨折塊下沉導(dǎo)致穿出。穿透關(guān)節(jié)面后由于疼痛而運(yùn)動(dòng)受限,并損傷關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面。此時(shí)必須更換穿出的螺釘。8、鎖定螺釘太短,對(duì)肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力,骨折塊繼發(fā)移位的風(fēng)險(xiǎn)較大。必須將螺釘更換,或者調(diào)整術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃。十一、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分1、疼痛(最高分15分)無疼痛15分;輕度痛10分;中度痛5分;嚴(yán)重痛0分;2、ADL(最高分20分)1)日常生活活動(dòng)的水平:全日工作4分;正常的娛樂和體育活動(dòng)3分;不影響睡眠2分;2)手的位置:上抬到腰部2分;上抬到劍突4分;上抬到頸部6分;上抬到頭頂部8分;舉過頭頂部10分;3)ROM:前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(每種活動(dòng)最高分10分,4項(xiàng)最高40分):前屈:0~30度0分31~60度2分61~90度4分91~120度6分121~150度8分151~180度10分外展:0~30度0分31~60度2分61~90度4分91~120度6分121~150度8分151~180度10分外旋:(最高分10分)手放在頭后肘部保持向前2分;手放在頭后肘部保持向后2分;手放在頭頂肘部保持向前2分;手放在頭頂肘部保持向后2分;手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分;內(nèi)旋:(最高分10分)手背可達(dá)大腿外側(cè)0分;手背可達(dá)臀部2分;手背可達(dá)腰骶部4分;手背可達(dá)腰部(L3水平)6分;手背可達(dá)T12椎體水平8分;手背可達(dá)肩胛下角水平(T7水平)10分;3、肌力:MMT0級(jí)0分;Ⅰ級(jí)5分;Ⅱ級(jí)10分;Ⅲ級(jí)15分;Ⅳ級(jí)20分;Ⅴ級(jí)25分。十二、典型病例xxx男65歲右肱骨近端四部分骨折一周肩前外側(cè)劈三角肌入路,三角肌前束和中間束肌肉間隙進(jìn)入,雙套固定技術(shù)堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中C-臂檢測(cè)術(shù)中大幅度肩關(guān)節(jié)屈伸與外展內(nèi)收活動(dòng),提示骨折堅(jiān)強(qiáng)固定。手術(shù)后X片小結(jié)1.合理熟悉的手術(shù)體位2.良好的術(shù)野暴露3.正確的術(shù)中透視及評(píng)定4.各種輔助復(fù)位、臨時(shí)固定技術(shù)5.鋼板合理位置、螺釘?shù)暮侠黹L(zhǎng)度6.內(nèi)側(cè)距的有效支撐7.合理有效的功能鍛煉山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.12.17于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點(diǎn):山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時(shí)間:周二上午(梁炳生主任醫(yī)師)預(yù)約掛號(hào):“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào):“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號(hào)病房地點(diǎn):山大二院住院部3號(hào)樓7層病房電話:0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2022年12月17日 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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 肌腱的附著點(diǎn)啊,這個(gè)部位的骨折啊,首先呢,進(jìn)一步看一下關(guān)這個(gè)肩關(guān)節(jié)現(xiàn)在的關(guān)節(jié)間隙怎么樣,一般這種情況呢,可能肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)陰起增寬,說明肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性啊,會(huì)受到一個(gè)很大的影響啊,如果通過保守治療呢,可能將來存在什么情況呢?就是一般的肩關(guān)節(jié)粘連啊,短期內(nèi),短期內(nèi)可能會(huì)有肩周炎的出現(xiàn),另外呢,呃,有可能會(huì)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)了不穩(wěn)定,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 其實(shí)外展啊,上舉各種各方面的功能受限制,所以說呢,嗯,這個(gè)部位的骨折呢,我們需要根據(jù)具體的形態(tài),如果是骨折的位置還可以,肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙還可以啊,可以通過保守治療方式去去那個(gè)治療,另外如果說剛才提到了關(guān)節(jié)間隙明顯增寬啊,并且伴有肌腱間性的損傷,這時(shí)候呢,我們還是建議早期的做一下間性的修治療啊,對(duì)將來對(duì)遠(yuǎn)期的效果會(huì)好一些,好的感謝我們主任的解答。我們來看下一位網(wǎng)友的問題,有一位網(wǎng)友說,嗯,他是肩頸脖子疼,后后腦勺也疼22年,大概兩年多了,然后他想問一下有什么辦法可以改善這種疼痛呢?然后他是返宮怎么治療,他想問一下。 頸椎,頸椎,反光頸椎。2022年07月25日 144 0 2
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2022年07月03日 140 0 0
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷,根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型(90%以上)和屈曲型(2%-10%)。根據(jù)骨折移位程度,Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折,不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位,通常需要進(jìn)行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折:IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂,失去支撐,在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動(dòng)脈,發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大,肱動(dòng)脈的血流逐漸減少。在進(jìn)行肘托固定前,需要檢查橈動(dòng)脈波動(dòng)情況,確保毛細(xì)血管充盈良好。固定3到7天后,拍攝X線片,觀察骨折情況,并與骨折復(fù)位前的X線片進(jìn)行對(duì)比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對(duì)位置;2.BAUMANN角度大于10度或者與對(duì)側(cè)相等;3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重,骨折遠(yuǎn)端伸直增加,AHL線位于肱骨小頭前方,此時(shí)可能需要進(jìn)行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時(shí)間為3到4周。去掉支具后無需進(jìn)行理療,患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉,一般去掉支具后4到6周,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點(diǎn)為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可,骨折遠(yuǎn)端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進(jìn)行活動(dòng)。因此,此類骨折的穩(wěn)定性好,可以考慮閉合復(fù)位。但在此類骨折中,需要重點(diǎn)注意軟組織的損傷,軟組織的損傷對(duì)于治療方案的選擇十分重要。進(jìn)行克氏針固定的指征包括:嚴(yán)重腫脹,屈曲后脈搏減弱,無神經(jīng)血管損傷,成角過大,同側(cè)肢體合并損傷。對(duì)于II型肱骨髁上骨折的治療,其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的,而不是一成不變的。肱骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)占肱骨總長(zhǎng)的20%。在1歲時(shí),肱骨增長(zhǎng)10CM;2歲長(zhǎng)6CM;3歲長(zhǎng)5CM;4歲長(zhǎng)3.5CM;5歲長(zhǎng)5CM。對(duì)于學(xué)齡前兒童(小于3歲),如果非手術(shù)治療后,AHL線沒有通過肱骨小頭,該結(jié)果也是可以接受的。但是對(duì)于一個(gè)8歲的兒童,則需要較為嚴(yán)格的復(fù)位和固定,以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中,骨折后方皮質(zhì)斷裂,完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位,可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置,以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中,肱骨骨膜一般部分撕裂,骨折塊之間無皮質(zhì)骨連接,軟組織損傷嚴(yán)重,因此術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠(yuǎn)端血供不好或者筋膜間室壓力增大,則需要急診進(jìn)行復(fù)位和固定處理。目前,對(duì)于III型骨折的共識(shí)是采用開放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定,因?yàn)镮II型骨折,軟組織腫脹嚴(yán)重,容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中,存在一種特殊的骨折類型,即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時(shí),骨折塊遠(yuǎn)端無明顯移位,但是需要進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定。因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱塌陷會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中,骨膜廣泛撕裂,遠(yuǎn)端極其不穩(wěn)定,需要進(jìn)行開放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為:1.在骨折遠(yuǎn)端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位,透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位,旋轉(zhuǎn)透視機(jī)至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測(cè)生命體征:術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時(shí)給予氧氣低流量吸入,注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護(hù)理:術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲出,保持敷料清潔干燥,適當(dāng)應(yīng)用抗生素補(bǔ)液抗炎治療。3、病情觀察:嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況及手的感覺運(yùn)動(dòng)功能、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況,如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護(hù)理:疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起,嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動(dòng)情況,注意外固定效果及肢體擺放位置等,如有異常及時(shí)糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對(duì)于一切引起疼痛的治療,動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量避免給患兒造成痛苦。必要時(shí)可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療,使疼痛減低。5、患肢護(hù)理:抬高患肢以利于靜脈血液回流,減輕腫脹,注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫;過松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié),防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入,天冷時(shí)注意患肢保暖。保持石膏清潔,不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉:首先要向患兒及家長(zhǎng)講明功能鍛煉的重要性,使患兒和家長(zhǎng)對(duì)功能鍛煉有正確的認(rèn)識(shí),從而能夠更好地配合。(1)術(shù)后當(dāng)日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動(dòng)的練習(xí),每天堅(jiān)持練習(xí)握拳活動(dòng);第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),患肢給予三角巾懸吊于胸前,做肩前后、左右擺動(dòng)練習(xí);1周后逐漸增加肩部的主動(dòng)練習(xí),包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動(dòng),并逐步增加運(yùn)動(dòng)幅度;3周后去除外固定后,練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和旋前、旋后練習(xí),均以患兒不感到疼痛為宜。(2)伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動(dòng)度,屈曲型骨折則增加伸展活動(dòng)度,禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。(3)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長(zhǎng)、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個(gè)治療過程中,要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動(dòng),注意護(hù)理,以免發(fā)生意外事故。7、飲食護(hù)理:對(duì)于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加,尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒,更要充足些。骨折需要臥床休息,故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果,以防止便秘。不要因活動(dòng)不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo):定期門診復(fù)查,堅(jiān)持功能鍛煉。不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng),避免碰觸再次受傷。平時(shí)要保持正確體位,才能保證骨折順利愈合;解除外固定后,鼓勵(lì)患兒自主活動(dòng)肘關(guān)節(jié),但切忌家長(zhǎng)用手給其強(qiáng)力扳拉活動(dòng),以防再損傷,使關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不佳。出院后的注意事項(xiàng):1. 出院后如果手臂腫脹,則需繼續(xù)抬高患肢,一般讓“手超過肘、肘超過心臟”,這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時(shí),指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動(dòng)作,目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動(dòng)可以每天4次,每次10分鐘。飲食清淡點(diǎn)好,孩子骨折愈合比較快,不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動(dòng)情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是,兒童骨骼有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是骨膜厚,多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致,真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷,多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查,可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)。可以觀察3~4月,神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復(fù),可行肌電圖檢查,若證實(shí)為神經(jīng)損傷,則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周,如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以讓孩子帶著鋼針簡(jiǎn)單做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動(dòng)是個(gè)很好的辦法。一般來說,對(duì)小年齡孩子,像這樣的主動(dòng)鍛煉就可以。但是對(duì)大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是,應(yīng)該避免用粗暴的被動(dòng)手法鍛煉,否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生,兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比,兩側(cè)不對(duì)稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后,一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。2021年06月03日 1109 0 0
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孫永建主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 上周末,一個(gè)五歲孩子在家里玩耍打鬧時(shí),因?yàn)闆]站穩(wěn)從桌子上摔下來,摔下時(shí)本能地用手撐了一下地面。被媽媽抱起來后一直大聲哭鬧喊手疼,孩子?jì)寢屢豢春⒆幼笫质种馍厦婺[了很大一塊,于是趕緊帶孩子來到門診看病。經(jīng)過檢查,孩子是肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折類型,指肱骨遠(yuǎn)端干部與肱骨內(nèi)外髁之間發(fā)生的骨折。多發(fā)于3-12歲的孩子。肱骨髁是肱骨皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處,此處骨骼結(jié)構(gòu)前后扁平內(nèi)外側(cè)寬,因此當(dāng)肘部收到外部強(qiáng)力沖擊時(shí)此處容易發(fā)生骨折。大部分肱骨髁上骨折病例是由于從高處摔落時(shí)用手肘撐地導(dǎo)致的。肱骨髁上骨折多表現(xiàn)為患側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛、壓痛明顯,患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有功能障礙。骨折處會(huì)有骨摩擦音和出現(xiàn)異?;顒?dòng)。 肱骨髁有豐富的血管神經(jīng),比如肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)等,如果治療不及時(shí)或處理不當(dāng),會(huì)引起前臂肌肉缺血性壞死、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。圖一 上肢骨及肱骨髁上骨折發(fā)生部位肱骨髁上骨折分型肱骨髁上骨折一般分為伸直型和屈曲型,大多數(shù)是伸直型。伸直型根據(jù)骨折骨塊移位的方向又分為伸直尺偏型(肱骨遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位)和伸直橈偏型(肱骨遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位)。2021年04月20日 2267 0 0
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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要:患者蘇小華,性別男,年齡9歲,診斷:左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院:福州市第二醫(yī)院(三甲)。治療方案:手術(shù)治療(閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定)。治療效果:術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好,予石膏固定治療;術(shù)后4周隨訪,X線顯示骨折愈合良好,門診給予拆除克氏針、石膏,逐步開始功能鍛煉;術(shù)后1年隨訪,X線顯示骨折愈合良好,未見明顯并發(fā)癥,雙上肢等長(zhǎng),正常體育活動(dòng)鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識(shí)病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院,急診檢查發(fā)現(xiàn),患兒神清,心率120次/分,兩肺未聞及干濕羅音,腹軟,無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形,局部無明顯瘀斑,左上肢較對(duì)側(cè)短縮約1cm,肘關(guān)節(jié)壓痛,左上肢縱向扣擊痛陽性,肢端血運(yùn)可,皮膚感覺正常,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在,無畸形,棘突無壓痛、叩擊痛,運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查,如下圖。考慮診斷:左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高,容易畸形愈合,常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上,不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān),還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動(dòng)喪失。依據(jù)骨折類型,有4種基本的治療方法:上臂側(cè)方皮膚牽引;過頭位骨牽引;閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定;切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對(duì)決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用:I型無移位;Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整;Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折,通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折,向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位,均無骨皮質(zhì)接觸,骨膜也可能剝離,復(fù)位相當(dāng)困難。目前對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇,閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法,我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項(xiàng)常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計(jì)劃早期麻醉下復(fù)位,并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而毛細(xì)血管充盈良好時(shí),無探查動(dòng)脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù),應(yīng)行肱動(dòng)脈探查。切忌延誤,并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對(duì)意外情況。直接手術(shù)探査,不必行動(dòng)脈造影。常見骨折端壓迫動(dòng)脈,一旦解除,循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要?jiǎng)用}修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個(gè)月以內(nèi)不必探查神經(jīng),但要經(jīng)常復(fù)查患兒,因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時(shí)間逐漸改善。注意比較對(duì)側(cè),此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻,可在截骨矯正時(shí)一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見,而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5~10,肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙,多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直,畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正,往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好,予石膏固定治療,X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪,X線顯示骨折愈合良好,門診給予拆除克氏針、石膏,逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪,X線顯示骨折愈合良好,未見明顯并發(fā)癥,雙上肢等長(zhǎng),正常體育活動(dòng)鍛煉,X線如下圖。五、生活的注意事項(xiàng)術(shù)后管理:術(shù)后左上肢石膏托固定3~4周。麻醉失效后,仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3~4周門診拆除克氏針、石膏,進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。由醫(yī)生教會(huì)患兒和家長(zhǎng),如何在家中進(jìn)行主動(dòng)功能活動(dòng)。但應(yīng)避免被動(dòng)活動(dòng)和強(qiáng)力手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。否則,會(huì)使兒童產(chǎn)生恐懼,并減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷,血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥,該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果,然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3~4周,骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏,進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。2021年04月18日 1275 0 3
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡(jiǎn)介:鄭龍坡,醫(yī)學(xué)博士、博士后,主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團(tuán)講師、英國萊斯特大學(xué)(University of Leicester)榮譽(yù)博導(dǎo)?,F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺(tái),擅長(zhǎng)復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療;復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療;股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療;復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修;骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療;腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療;退行性及運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等,在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作?;颊吣行?1歲,來自連云港,3周前騎山地自行車,在下臺(tái)階時(shí)摔倒,肘部著地。送當(dāng)?shù)蒯t(yī)救治,拍片檢查示肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折?;颊呦MP(guān)節(jié)重建而非置換。近日,慕名轉(zhuǎn)診至上海第十人民醫(yī)院。入院檢查,肱骨遠(yuǎn)端粉碎程度復(fù)雜,遠(yuǎn)超經(jīng)典AO分型C3型所示。肱骨髁外側(cè)柱、肱骨小頭、肱骨滑車外側(cè)半碎成多片,對(duì)合關(guān)系紊亂。鄭龍坡教授帶領(lǐng)治療治療團(tuán)隊(duì)行切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)最難最復(fù)雜之處在于如何將如此粉碎的滑車關(guān)節(jié)面拼接成一個(gè)完整的整體,并能有效承擔(dān)肘關(guān)節(jié)伸屈功能,且具有足夠的穩(wěn)定性,這對(duì)于骨科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。經(jīng)過鄭教授的妙手回春,粉碎骨折塊得到完美復(fù)位和有效固定,保住了患者的肘關(guān)節(jié)。術(shù)后第3天即進(jìn)行肢體功能鍛煉,恢復(fù)良好,患者非常滿意。術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后X 線術(shù)后X 線患者術(shù)后一個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的情況一、什么是肱骨遠(yuǎn)端骨折?成人肱骨遠(yuǎn)端骨折分為高能量損傷骨折和低能量損傷骨折。前者骨折往往為粉碎性的,后者多見于骨質(zhì)疏松的高齡患者,在跌倒時(shí)發(fā)生經(jīng)冠突窩和鷹嘴窩的通髁骨折。以上兩種骨折采用非手術(shù)治療,效果往往不佳,需要解剖復(fù)位、堅(jiān)固內(nèi)固定,從而可早期進(jìn)行功能鍛煉的骨折。二、肱骨遠(yuǎn)端骨折的分哪些類型?肱骨遠(yuǎn)端骨折的分型可以還原真實(shí)的受傷機(jī)制,指導(dǎo)骨折的治療,判斷骨折的預(yù)后。肱骨遠(yuǎn)端骨折目前被廣泛接受的是AO分型,其按照關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)分為A、B、C三大類型,27個(gè)亞分類。A型:關(guān)節(jié)外骨折(A1:髁部骨折,A2:干骺端簡(jiǎn)單骨折,A3:干骺端復(fù)雜骨折)B型:部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B1:肱骨小頭矢狀位骨折,B2:肱骨滑車矢狀位骨折,B3:肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折)C型:完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C1:干骺端簡(jiǎn)單+關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單的骨折,C2:干骺端復(fù)雜+關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單的骨折,C3:干骺端復(fù)雜+關(guān)節(jié)復(fù)雜的骨折)三、肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療肱骨遠(yuǎn)端治療原則為關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、早期功能康復(fù)、骨折的良好愈合以及減少并發(fā)癥。保守治療對(duì)于無明顯移位、僅累及干骺端、未累及關(guān)節(jié)面的肱骨遠(yuǎn)端骨折,可以通過石膏外固定等非手術(shù)治療方法獲得良好療效。手術(shù)治療大部分需手術(shù)治療,臨床效果良好。手術(shù)方法包括:①皮膚切口:手術(shù)入路有內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、聯(lián)合入路,以及前方和后側(cè)的入路,具體的手術(shù)入路,需要根據(jù)骨折的部位、骨折的類型和有沒有涉及到關(guān)節(jié)面的骨折來確定;②顯露并復(fù)位骨折;③骨折臨時(shí)固定:自內(nèi)、外側(cè)用直徑1.8~2.0mm的克氏針固定;④骨折內(nèi)固定:鋼板和螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;⑤切口沖洗,逐層閉合;石膏或彈性繃帶外固定。2021年03月05日 2592 0 2
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 急診看病時(shí),經(jīng)常有寶媽寶爸問我:“吳醫(yī)生,我寶寶的骨折嚴(yán)不嚴(yán)重?。恳趺刺幚砟??能不用做手術(shù)嗎?.......”“好大夫”吳醫(yī)生為您通俗易懂地解讀下肱骨髁上骨折什么時(shí)候要手術(shù),什么時(shí)候不用手術(shù)!臨床上,兒童骨科醫(yī)生主要是根據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片骨折移位情況分為GartlandI型、IIa型、IIb型、III型(圖1)。圖1兒童肱骨髁上骨折Gartland分型:I型(骨折無移位),IIa型(肱骨后側(cè)皮質(zhì)連續(xù),遠(yuǎn)側(cè)骨折端后傾,不伴有旋轉(zhuǎn)),IIb型(肱骨后側(cè)皮質(zhì)連續(xù),遠(yuǎn)側(cè)骨折端后傾,伴有旋轉(zhuǎn)),III型(骨折塊完全移位)為了方便各位寶爸寶媽理解,吳醫(yī)生按治療方案將肱骨髁上骨折分為三類:第一類:僅需支具或石膏固定,無需復(fù)位,主要對(duì)于骨折無移位的GartlandI型肱骨髁上骨折(圖2)。圖2骨折無移位的GartlandI型,紅色箭頭所指見肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)無壓縮嵌插情況;肱骨前緣線(紅線所示)通過肱骨小頭骨化中心(紅色圓圈所標(biāo))的中1/3,骨折塊無移位(白色圓圈所標(biāo))第二類:需要閉合復(fù)位石膏固定,主要對(duì)于骨折輕微移位的GartlandIIa型肱骨髁上骨折(圖3)。圖3骨折輕微移位的GartlandIIa型,肱骨前緣線(紅線所示)通過肱骨小頭骨化中心(紅色圓圈所標(biāo))的前1/3,骨折塊輕微后傾(白色圓圈所標(biāo))第三類:需要閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),主要對(duì)于骨折明顯移位的GartlandIIa型、IIb型及III型肱骨髁上骨折(圖4、5、6)。圖4骨折明顯移位的GartlandIIa型,但后側(cè)皮質(zhì)仍連續(xù),肱骨前緣線(紅線所示)未通過肱骨小頭骨化中心(紅色圓圈所標(biāo)),骨折塊明顯后傾(白色圓圈所標(biāo))圖5骨折明顯移位的GartlandIIb型,但后側(cè)皮質(zhì)仍連續(xù),肱骨前緣線(紅線所示)未通過肱骨小頭骨化中心(紅色圓圈所標(biāo)),骨折塊明顯后傾,同時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)(白色圓圈所標(biāo))圖6骨折完全移位的GartlandIII型,后側(cè)皮質(zhì)不連續(xù),肱骨前緣線(紅線所示)未通過肱骨小頭骨化中心(紅色圓圈所標(biāo)),骨折塊完全移位(白色圓圈所標(biāo))對(duì)于GartlandI型、IIa型輕微移位采取保守治療及GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型采取手術(shù)治療,即處理得當(dāng)者,均能獲得下圖所示患兒良好的外觀及功能(圖7)。圖7GartlandI型、IIa型輕微移位采取保守治療,IIa型明顯移位、IIb型、III型采取手術(shù)治療獲得良好外觀及功能而GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型未采取手術(shù)治療,即處理不當(dāng)者,則會(huì)殘留下圖所示患兒肘關(guān)節(jié)畸形及肘關(guān)節(jié)屈曲受限,手摸不到肩膀,影響患兒身心發(fā)育(圖8)。圖8GartlandIIa型明顯移位、IIb型、III型未行手術(shù)治療殘留肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)屈曲受限,手摸不到肩膀科普小知識(shí):1)兒童不是縮小的成人,切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2)兒童骨折建議選擇兒童骨科??漆t(yī)師。3)預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要,對(duì)孩子多一份關(guān)注,讓孩子少一份傷害!2020年09月14日 7436 2 19
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2020年08月19日 750 0 0
肱骨骨折相關(guān)科普號(hào)
張洪毅醫(yī)生的科普號(hào)
張洪毅 主治醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
小兒外科
405粉絲7.8萬閱讀
張亮醫(yī)生的科普號(hào)
張亮 副主任醫(yī)師
西安市紅會(huì)醫(yī)院
運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)診療中心
1406粉絲24.6萬閱讀
戴進(jìn)醫(yī)生的科普號(hào)
戴進(jìn) 主任醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
骨科
2792粉絲25.1萬閱讀