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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 肱骨骨折十分少見，危險(xiǎn)因素包括：肩難產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、臀位分娩和低出生體重。臨床表現(xiàn)包括：患肢運(yùn)動(dòng)減少、擁抱反射減弱、局部腫脹和骨擦音，以及觸診和移動(dòng)上肢時(shí)疼痛加劇。應(yīng)仔細(xì)檢查是否存在臂叢神經(jīng)損傷，因?yàn)檫@是肱骨骨折患兒的常見伴隨表現(xiàn)。 常通過上肢的X線平片來診斷。肱骨極近端或極遠(yuǎn)端骨折(即，靠近骨骺)很少見，因?yàn)楣趋可形垂腔?，X線平片不太可靠。 肱骨骨折的治療需固定患肢，并使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以防止旋轉(zhuǎn)畸形。可以用彈力繃帶或長袖衫將肱骨固定于胸前。治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學(xué)檢查上觀察到骨痂形成。上肢恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)的情況與骨折愈合的情況一致。傷后3-4周就可通過X線攝影確認(rèn)愈合情況。應(yīng)告訴患兒父母，即使成角也將隨著嬰兒的成長而重新塑形。2021年10月09日
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呂海翔主治醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 骨科 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Distal Humerus）是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)骨折（圖1），約占全部肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，發(fā)病高峰為5-8歲，男孩多見。幾乎所有的肱骨髁上骨折均由意外創(chuàng)傷引起，其中70%是由高處墜落傷引起。這種骨折可造成神經(jīng)、血管的壓迫或損傷，晚期可發(fā)生肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。有12%-15%的患者出現(xiàn)脈搏消失，但需手術(shù)處理的血管功能不全相對(duì)少見，Volkmann缺血性肌攣縮發(fā)生率為0.5%。圖1兒童在日常生活或運(yùn)動(dòng)中跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)伸展或屈曲手掌撐地，外力傳達(dá)至髁上部而發(fā)生折斷，外力若繼續(xù)作用則發(fā)生骨折段不同方向和程度的位移（圖2）。圖2一、分型按照骨折遠(yuǎn)端的移位方向，可分為伸直型及屈曲型，其中伸直型最多見，約占95%。伸直型肱骨髁上骨折又可分為三型（Gartland分型）：Ⅰ型為骨折無明顯移位；Ⅱ型為僅一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，骨折端有成交畸形；Ⅲ型為骨折完全斷裂移位（圖3）。圖3二、臨床表現(xiàn)患兒受傷后立刻出現(xiàn)肘部疼痛，主動(dòng)、背動(dòng)活動(dòng)受限并使疼痛加重，不久出現(xiàn)腫脹，腫脹程度與骨折端移位程度有關(guān)，髁上部位存在環(huán)形壓痛較重的患兒可出現(xiàn)“槍托樣畸形”（圖4）。圖4肱骨髁上骨折患兒應(yīng)注意有無血管神經(jīng)損傷。檢查血管損傷時(shí)應(yīng)注意動(dòng)脈搏動(dòng)和甲床毛細(xì)血管充盈度，注意手指背動(dòng)伸直牽拉痛。3型骨折的神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%-3%。僅有橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失不能作為確診血管損傷的依據(jù)。3型骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10%，查體應(yīng)注意有無神經(jīng)損傷（圖5）。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和拇指不能背伸；正中神經(jīng)損傷顯示拇指、示指末節(jié)不能屈曲和橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)感覺消失；尺神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為小指內(nèi)收無力及尺側(cè)一個(gè)半手指掌側(cè)感覺消失。圖5三、輔助檢查肱骨髁上骨折需要行肘關(guān)節(jié)X光片檢查進(jìn)行診斷。X線片顯示肱骨遠(yuǎn)端干骺端斷裂，骨折線可為橫行或斜形，骨折遠(yuǎn)端向后上方（伸直型）或前上方（屈曲型）移位，并可同時(shí)有向內(nèi)側(cè)（尺偏型）或向外側(cè)（橈偏型）移位。以下為Gartland Ⅰ型（圖6），Gartland Ⅱ型（圖7）及Gartland Ⅲ（圖8）型的X線片表現(xiàn)。圖6圖7圖8四、治療癥狀較輕的肱骨髁上骨折可行石膏固定保守治療，較重的肱骨髁上骨折需要手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式為骨折閉合復(fù)位，鋼針內(nèi)固定術(shù)，石膏固定術(shù)（圖9為術(shù)前、10為術(shù)后）。圖9圖102020年03月05日4558
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鄧京城主任醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 骨科 什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是兒童最常見的肱骨遠(yuǎn)端骨折類型（僅以這個(gè)暑假為例，我院骨科收治的大量摔傷導(dǎo)致的骨折患兒中，肱骨髁上骨折占到總數(shù)的三分之二以上），好發(fā)于12歲以下的兒童，且常見于男孩。多數(shù)肱骨髁上骨折是由于孩子玩耍時(shí)跌倒、不慎床上跌落等意外傷害造成，跌落時(shí)手掌著地暴力傳導(dǎo)至鷹嘴窩或暴力直接作用于肘關(guān)節(jié)引起骨折。受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)過伸形成伸直型髁上骨折：伸直型髁上骨折跌落時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲形成屈曲型髁上骨折：屈曲型髁上骨折肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)骨折發(fā)生后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，因疼痛活動(dòng)明顯受限。在嚴(yán)重移位的骨折中，肘前皮膚常出現(xiàn)廣泛的瘀斑，軟組織腫脹和皮膚褶皺。部分骨折可出現(xiàn)患肢“S”形畸形。圖a是肘前瘀斑、腫脹；圖b是骨折影像改變；圖c是左上肢呈“S”形需要特別關(guān)注的事兒肱骨髁上骨折常造成神經(jīng)麻痹及血管損傷，在臨床查體中，血管神經(jīng)損傷情況需詳細(xì)探查。血管狀態(tài)的評(píng)估需檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及手指的末梢血運(yùn)情況，需警惕骨筋膜室綜合征、Volkmann攣縮等急癥。肱骨髁上骨折的臨床檢查神經(jīng)檢查包括：1、正中神經(jīng)及骨間前神經(jīng)：通過檢查拇指、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲（OK征）骨間前神經(jīng)受損表現(xiàn) 2、橈神經(jīng)檢查：伸拇、伸指及伸腕關(guān)節(jié)3、尺神經(jīng)檢查：小指外展、內(nèi)收情況通常肱骨髁上骨折可通過拍攝X線片明確診斷，那么其典型的影像改變及臨床分型是怎樣的呢？對(duì)于移位明顯的髁上骨折，標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片可顯示明確骨折移位。嚴(yán)重骨折，X線診斷明確而對(duì)于隱匿性骨折可通過以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：正位片：Baumann角：肱骨外髁骺板線與肱骨干縱軸線之間的夾角，70-75°，每變化5°會(huì)導(dǎo)致攜帶角度發(fā)生2°的改變。Baumann角示意圖側(cè)位片常具有以下特征:1、肱骨前緣線（AHL）：側(cè)位片上沿肱骨前緣畫的線即AHL，通常經(jīng)過橈骨小頭的中間1/3，在伸直型髁上骨折中此線前移。圖A為正常肱骨前緣線，圖B為伸直型髁上骨折時(shí)AHL正常時(shí)AHL經(jīng)過橈骨小頭中1/3不同程度伸直型髁上骨折時(shí)AHL不同程度前移2、后方脂肪墊及前側(cè)帆船征（Sail Sign）：肱骨髁上骨折導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)腫脹繼而肘關(guān)節(jié)脂肪墊上移。前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影。圖A是正常肱骨脂肪墊位置，圖B是骨折后脂肪墊移位前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影不同程度的骨折如何分型？肱骨髁上骨折依據(jù)骨折移位情況常用采用Gartland進(jìn)行臨床分型：Type I ：骨折無移位，AHL前移，可見前側(cè)帆船征，后側(cè)脂肪墊Type II：僅一側(cè)皮質(zhì)斷裂，通常后側(cè)皮質(zhì)保持完整。Type III：前后皮質(zhì)均斷裂，骨折斷端完全移位。Type IV：屈曲性肱骨髁上骨折，側(cè)位片肱骨前緣線后移于肱骨小頭不同類型的骨折其治療方式亦不相同：I型：骨折移位不明顯，常保守治療，采用屈肘90°石膏固定3周。II、III型：常根據(jù)骨折具體情況采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定3-4周，門診定期復(fù)查，骨折愈合后拔出鋼針并進(jìn)行功能鍛煉，1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。臨床治療中，最常見的固定方式2019年10月09日4240
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 兒童常見的肘部骨折-肱骨髁上骨折，如果處理不當(dāng)，極易引起肘內(nèi)翻畸形。肘內(nèi)翻畸形除了外觀影響美觀，由于前臂力線異常，后期會(huì)出現(xiàn)頻發(fā)的肱骨外髁骨折、疼痛及遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹。故兒童肘內(nèi)翻畸形，建議盡早手術(shù)糾正?！緝和鈨?nèi)翻畸形的常見病因？】兒童肘內(nèi)翻畸形大都源于兒童常見的肘部骨折-兒童肱骨髁上骨折，單純保守治療引起的上肢畸形。特別是內(nèi)側(cè)塌陷型肱骨髁上骨折，由于提攜角的丟失，如果不行復(fù)位固定，極易引起肘內(nèi)翻畸形?！緝和鈨?nèi)翻畸形的臨床表現(xiàn)？】1、內(nèi)翻：槍托畸形2、過伸：肘關(guān)節(jié)屈曲受限3、旋轉(zhuǎn)：前臂旋轉(zhuǎn)受限【肘內(nèi)翻畸形為什么需要手術(shù)矯正？】1、由于前臂畸形，影響外觀美觀。2、由于前臂力線外移，導(dǎo)致負(fù)重力線異常作用于肱骨外髁處，故肘內(nèi)翻畸形患兒極易出現(xiàn)頻發(fā)的肱骨外髁骨折。3、長期肘內(nèi)翻畸形會(huì)引起外側(cè)髁處的疼痛，伴有后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（成年后復(fù)雜手術(shù)矯正）。4、肘內(nèi)翻畸形會(huì)引起尺神經(jīng)在內(nèi)上髁受壓，引起遲發(fā)性尺神經(jīng)癱瘓?！局鈨?nèi)翻畸形何時(shí)手術(shù)矯正？】兒童肘內(nèi)翻基本源于肱骨髁上骨折內(nèi)翻畸形愈合所致，故不同于兒童骨骺損傷，其內(nèi)翻畸形并不會(huì)進(jìn)行性加重。故臨床上只要髁上骨折骨性愈合，即可行手術(shù)矯形。由于肘內(nèi)翻畸形并發(fā)癥較多，一般建議及早矯正，恢復(fù)上肢力線?！局鈨?nèi)翻畸形手術(shù)矯正方法？】截骨矯形術(shù)是糾正肘內(nèi)翻的唯一方法，一般我們采用保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外側(cè)楔形閉合截骨，經(jīng)皮克氏針固定。2019年09月27日4094
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 肘內(nèi)翻畸形俗稱為“胳膊肘往內(nèi)拐”，是兒童胳膊肘部骨折常見的遠(yuǎn)期后遺癥之一，導(dǎo)致兒童肘內(nèi)翻最多見的病因是肱骨踝上骨折。兒童發(fā)生肘內(nèi)翻會(huì)引發(fā)肘部功能障礙、肌力下降，若不及時(shí)治療，相對(duì)異常的外形還可能會(huì)造成兒童自卑、焦慮等心理問題。因此，兒童出現(xiàn)肘內(nèi)翻應(yīng)及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行矯正。知識(shí)點(diǎn)1：兒童肘內(nèi)翻的病因（一）肱骨髁上骨折導(dǎo)致兒童肘內(nèi)翻最常見的原因是肱骨髁上骨折的畸形愈合，通常在患者肘功能恢復(fù)后伸肘時(shí)即可觀察到肘內(nèi)翻的發(fā)生，其特點(diǎn)是畸形不會(huì)隨機(jī)體生長而呈進(jìn)行性加重。（二）肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)骺分離還有極少數(shù)是由肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)骺分離而引起，可能會(huì)出現(xiàn)生長紊亂而進(jìn)行性加重畸形。知識(shí)點(diǎn)2：肘內(nèi)翻的不良影響對(duì)于肘內(nèi)翻可能帶來的危害，過去很多人都認(rèn)為主要是影響外觀和導(dǎo)致尺神經(jīng)麻痹，但目前越來越多的人意識(shí)到，患者長期肘內(nèi)翻會(huì)造成后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。此外，長期肘內(nèi)翻還可能增加繼發(fā)肱骨外髁骨折的風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)點(diǎn)3：兒童肘內(nèi)翻的矯正（一）矯正時(shí)機(jī)對(duì)于兒童肘內(nèi)翻的矯正，一直以來都存在一個(gè)誤區(qū)，即認(rèn)為要等到兒童骨發(fā)育成熟后才能矯正。其實(shí)符合以下四種情況時(shí)即可著手矯正，往往可達(dá)到比較好的效果：1.骨折愈合2.已經(jīng)完成功能康復(fù)3.內(nèi)翻角度 ≥ 10°~15°4.雙側(cè)明顯不對(duì)稱（二）截骨方式目前用于糾正內(nèi)翻的截骨方式，主要有外側(cè)閉合楔形、內(nèi)側(cè)開放楔形、旋轉(zhuǎn)截骨這三種。選擇截骨方式時(shí)，需要認(rèn)識(shí)到不同截骨方式在肢體長度和上肢力線方面的區(qū)別。不過要注意，截骨方式越復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)越多，所以更推簡(jiǎn)單薦閉合楔形截骨實(shí)現(xiàn)矯正目的。（三）手術(shù)方式矯正肘內(nèi)翻的手術(shù)過程中，截骨后通常會(huì)利用克氏針或鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，另外，對(duì)于肱骨髁上骨折引起的肘內(nèi)翻，可能還會(huì)用到外固定架輔助精確矯形。2019年07月12日5935
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