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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 肱骨骨折十分少見，危險因素包括：肩難產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、臀位分娩和低出生體重。臨床表現(xiàn)包括：患肢運(yùn)動減少、擁抱反射減弱、局部腫脹和骨擦音，以及觸診和移動上肢時疼痛加劇。應(yīng)仔細(xì)檢查是否存在臂叢神經(jīng)損傷，因?yàn)檫@是肱骨骨折患兒的常見伴隨表現(xiàn)。 常通過上肢的X線平片來診斷。肱骨極近端或極遠(yuǎn)端骨折(即，靠近骨骺)很少見，因?yàn)楣趋可形垂腔?，X線平片不太可靠。 肱骨骨折的治療需固定患肢，并使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以防止旋轉(zhuǎn)畸形?？梢杂脧椓噹Щ蜷L袖衫將肱骨固定于胸前。治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學(xué)檢查上觀察到骨痂形成。上肢恢復(fù)自主運(yùn)動的情況與骨折愈合的情況一致。傷后3-4周就可通過X線攝影確認(rèn)愈合情況。應(yīng)告訴患兒父母，即使成角也將隨著嬰兒的成長而重新塑形。2021年10月09日
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呂海翔主治醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 骨科 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Distal Humerus）是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)骨折（圖1），約占全部肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，發(fā)病高峰為5-8歲，男孩多見。幾乎所有的肱骨髁上骨折均由意外創(chuàng)傷引起，其中70%是由高處墜落傷引起。這種骨折可造成神經(jīng)、血管的壓迫或損傷，晚期可發(fā)生肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。有12%-15%的患者出現(xiàn)脈搏消失，但需手術(shù)處理的血管功能不全相對少見，Volkmann缺血性肌攣縮發(fā)生率為0.5%。圖1兒童在日常生活或運(yùn)動中跌倒時，肘關(guān)節(jié)伸展或屈曲手掌撐地，外力傳達(dá)至髁上部而發(fā)生折斷，外力若繼續(xù)作用則發(fā)生骨折段不同方向和程度的位移（圖2）。圖2一、分型按照骨折遠(yuǎn)端的移位方向，可分為伸直型及屈曲型，其中伸直型最多見，約占95%。伸直型肱骨髁上骨折又可分為三型（Gartland分型）：Ⅰ型為骨折無明顯移位；Ⅱ型為僅一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，骨折端有成交畸形；Ⅲ型為骨折完全斷裂移位（圖3）。圖3二、臨床表現(xiàn)患兒受傷后立刻出現(xiàn)肘部疼痛，主動、背動活動受限并使疼痛加重，不久出現(xiàn)腫脹，腫脹程度與骨折端移位程度有關(guān)，髁上部位存在環(huán)形壓痛較重的患兒可出現(xiàn)“槍托樣畸形”（圖4）。圖4肱骨髁上骨折患兒應(yīng)注意有無血管神經(jīng)損傷。檢查血管損傷時應(yīng)注意動脈搏動和甲床毛細(xì)血管充盈度，注意手指背動伸直牽拉痛。3型骨折的神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%-3%。僅有橈動脈搏動消失不能作為確診血管損傷的依據(jù)。3型骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10%，查體應(yīng)注意有無神經(jīng)損傷（圖5）。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和拇指不能背伸；正中神經(jīng)損傷顯示拇指、示指末節(jié)不能屈曲和橈側(cè)三個半手指掌側(cè)感覺消失；尺神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為小指內(nèi)收無力及尺側(cè)一個半手指掌側(cè)感覺消失。圖5三、輔助檢查肱骨髁上骨折需要行肘關(guān)節(jié)X光片檢查進(jìn)行診斷。X線片顯示肱骨遠(yuǎn)端干骺端斷裂，骨折線可為橫行或斜形，骨折遠(yuǎn)端向后上方（伸直型）或前上方（屈曲型）移位，并可同時有向內(nèi)側(cè)（尺偏型）或向外側(cè)（橈偏型）移位。以下為Gartland Ⅰ型（圖6），Gartland Ⅱ型（圖7）及Gartland Ⅲ（圖8）型的X線片表現(xiàn)。圖6圖7圖8四、治療癥狀較輕的肱骨髁上骨折可行石膏固定保守治療，較重的肱骨髁上骨折需要手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式為骨折閉合復(fù)位，鋼針內(nèi)固定術(shù)，石膏固定術(shù)（圖9為術(shù)前、10為術(shù)后）。圖9圖102020年03月05日4558
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鄧京城主任醫(yī)師 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 骨科 什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是兒童最常見的肱骨遠(yuǎn)端骨折類型（僅以這個暑假為例，我院骨科收治的大量摔傷導(dǎo)致的骨折患兒中，肱骨髁上骨折占到總數(shù)的三分之二以上），好發(fā)于12歲以下的兒童，且常見于男孩。多數(shù)肱骨髁上骨折是由于孩子玩耍時跌倒、不慎床上跌落等意外傷害造成，跌落時手掌著地暴力傳導(dǎo)至鷹嘴窩或暴力直接作用于肘關(guān)節(jié)引起骨折。受傷時肘關(guān)節(jié)過伸形成伸直型髁上骨折：伸直型髁上骨折跌落時肘關(guān)節(jié)屈曲形成屈曲型髁上骨折：屈曲型髁上骨折肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)骨折發(fā)生后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，因疼痛活動明顯受限。在嚴(yán)重移位的骨折中，肘前皮膚常出現(xiàn)廣泛的瘀斑，軟組織腫脹和皮膚褶皺。部分骨折可出現(xiàn)患肢“S”形畸形。圖a是肘前瘀斑、腫脹；圖b是骨折影像改變；圖c是左上肢呈“S”形需要特別關(guān)注的事兒肱骨髁上骨折常造成神經(jīng)麻痹及血管損傷，在臨床查體中，血管神經(jīng)損傷情況需詳細(xì)探查。血管狀態(tài)的評估需檢查遠(yuǎn)端動脈搏動及手指的末梢血運(yùn)情況，需警惕骨筋膜室綜合征、Volkmann攣縮等急癥。肱骨髁上骨折的臨床檢查神經(jīng)檢查包括：1、正中神經(jīng)及骨間前神經(jīng)：通過檢查拇指、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動屈曲（OK征）骨間前神經(jīng)受損表現(xiàn) 2、橈神經(jīng)檢查：伸拇、伸指及伸腕關(guān)節(jié)3、尺神經(jīng)檢查：小指外展、內(nèi)收情況通常肱骨髁上骨折可通過拍攝X線片明確診斷，那么其典型的影像改變及臨床分型是怎樣的呢？對于移位明顯的髁上骨折，標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片可顯示明確骨折移位。嚴(yán)重骨折，X線診斷明確而對于隱匿性骨折可通過以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：正位片：Baumann角：肱骨外髁骺板線與肱骨干縱軸線之間的夾角，70-75°，每變化5°會導(dǎo)致攜帶角度發(fā)生2°的改變。Baumann角示意圖側(cè)位片常具有以下特征:1、肱骨前緣線（AHL）：側(cè)位片上沿肱骨前緣畫的線即AHL，通常經(jīng)過橈骨小頭的中間1/3，在伸直型髁上骨折中此線前移。圖A為正常肱骨前緣線，圖B為伸直型髁上骨折時AHL正常時AHL經(jīng)過橈骨小頭中1/3不同程度伸直型髁上骨折時AHL不同程度前移2、后方脂肪墊及前側(cè)帆船征（Sail Sign）：肱骨髁上骨折導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)腫脹繼而肘關(guān)節(jié)脂肪墊上移。前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影。圖A是正常肱骨脂肪墊位置，圖B是骨折后脂肪墊移位前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影不同程度的骨折如何分型？肱骨髁上骨折依據(jù)骨折移位情況常用采用Gartland進(jìn)行臨床分型：Type I ：骨折無移位，AHL前移，可見前側(cè)帆船征，后側(cè)脂肪墊Type II：僅一側(cè)皮質(zhì)斷裂，通常后側(cè)皮質(zhì)保持完整。Type III：前后皮質(zhì)均斷裂，骨折斷端完全移位。Type IV：屈曲性肱骨髁上骨折，側(cè)位片肱骨前緣線后移于肱骨小頭不同類型的骨折其治療方式亦不相同：I型：骨折移位不明顯，常保守治療，采用屈肘90°石膏固定3周。II、III型：常根據(jù)骨折具體情況采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定3-4周，門診定期復(fù)查，骨折愈合后拔出鋼針并進(jìn)行功能鍛煉，1年內(nèi)避免劇烈活動。臨床治療中，最常見的固定方式2019年10月09日4240
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張亮副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)診療中心 概述】 在兒童肘部骨折中較常見。實(shí)際是外髁骨骺分離。其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。并且是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院小兒骨科統(tǒng)計，1970～1980年兒童肘部損傷共9427例，其中肱骨外髁骨折629例占總數(shù)的6.7%。男女之比為3.3∶1，左側(cè)多于右側(cè)。最小發(fā)病年齡為1歲，最大發(fā)病年齡統(tǒng)計到14歲。好發(fā)年齡為4～8歲，占總數(shù)的54%。骨折塊很大的部分由軟骨組成。患者年齡越小，則軟骨越多，在X線片顯示僅為肱骨外髁的骨骺化骨中心與干骺端骨折片，而軟骨則不顯影，實(shí)際骨折塊相當(dāng)大，幾乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在臨床上對骨折塊的大小要給予充分的估計。對這種骨折處理不當(dāng)，常發(fā)生各種畸形與并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)功能障礙。 【發(fā)病機(jī)理】 傷因基本上與肱骨髁上骨折相同。多由間接復(fù)合外力造成當(dāng)兒童撞倒時手掌著地，前臂多處于旋前，肘關(guān)節(jié)稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁骨折而發(fā)生骨折。同時多合并肘外翻應(yīng)力，伸肌牽拉等因素而形成骨折，骨折線由外髁上部斜向下內(nèi)達(dá)滑車橈側(cè)部，骨塊常包括橈側(cè)干骺端骨片，肱骨小頭骨骺和滑車橈側(cè)部分，可因外力方向、前臂旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收牽拉，而產(chǎn)生不同的類型。 一般分為3型。北京積水潭醫(yī)院根據(jù)病理變化分為4型。 Ⅰ型：無移位骨折型。骨膜未撕裂，X線片可見到干骺端有骨折線。 Ⅱ型：側(cè)方移位型。骨塊向側(cè)方、前方或后方移位。骨折端間隙增大輕度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，復(fù)位后骨塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再移位。 Ⅲ型：旋轉(zhuǎn)移位型。骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位。并旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸筋膜骨膜完全斷裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊縱軸向外旋轉(zhuǎn)移位可達(dá)90°～180°。在橫軸上也可發(fā)生向前或向后的不同程度的旋轉(zhuǎn)。肱尺關(guān)節(jié)無變化。 Ⅳ型：骨折脫位型。骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。 此型骨折并不少見。Hardacre報告46例移位型骨折，合并肘關(guān)節(jié)脫位者9例，約占20%。因肘部軟組織損傷嚴(yán)重，治療較其他三型困難，預(yù)后亦較其他三型差。故北京積水潭醫(yī)院將此類骨折稱為骨折脫位型，以引起重視。 【臨床表現(xiàn)】 外側(cè)腫脹，并逐漸擴(kuò)散，可以整個關(guān)節(jié)。骨折脫位型腫脹最嚴(yán)重。肘外側(cè)出現(xiàn)瘀斑，逐漸擴(kuò)散可達(dá)腕部。傷后2～3天皮膚出現(xiàn)水泡。肘外側(cè)明顯壓痛，甚至可發(fā)生肱骨下端周圍壓痛。移位型骨折，可能觸到骨擦音及活動骨塊?？砂l(fā)生肘外翻畸形，肘部增寬，肘后三點(diǎn)關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)活動喪失。被動活動時疼痛加重，旋轉(zhuǎn)功能一般不受限。 X線照片顯示肱骨小頭的骨折線多超過化骨核的1/2，或不通過小頭化骨核，而通過肱骨小頭與滑車間溝的軟骨在干骺端處有一骨折線。骨折塊可向外側(cè)移位。骨折脫位型X線片，正位片顯示骨折塊連同尺橈骨可向橈側(cè)或尺側(cè)移位，側(cè)位片顯示可向后側(cè)移位，偶可見向前移位者。肱骨外髁骨折在X線片上表現(xiàn)為多種多樣，在同一骨折類型中表現(xiàn)也常不一。【治療措施】 此骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。又是骨骺骨折，骨折線通過骺板。復(fù)位滿意與否，直接影響到關(guān)節(jié)的完整性與骺板處骨橋形成的大小和發(fā)生畸形的程度。因此無論采取何種方法，要求達(dá)到解剖復(fù)位，或近似解剖復(fù)位，以免發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥。各型骨折的治療方法如下。 1.骨折無移位型 屈肘90°，前臂旋后位石膏固定4周。 2.側(cè)方移位型 應(yīng)進(jìn)行閉合復(fù)位。肘伸直內(nèi)翻位，使外側(cè)間隙加大，前臂旋后、腕部伸直位，使伸肌群放松，用拇指將骨折塊推移，如骨折塊向外后方移位時，拇指將骨塊向前內(nèi)側(cè)推移使之復(fù)位。X線檢查證實(shí)已復(fù)位者，可用長臂后石膏托或夾板固定4～6周，固定時間依據(jù)復(fù)位后穩(wěn)定情況，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。 此型骨折為不穩(wěn)定骨折。如整復(fù)失敗或復(fù)位后再移位不能復(fù)位時，應(yīng)切開復(fù)位用2枚克氏針內(nèi)固定。 3.旋轉(zhuǎn)移位型、骨折脫位型 采用閉合復(fù)位。要結(jié)合X線片摸清骨折塊的方位，使肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻、前臂旋后位。用手指先矯正旋轉(zhuǎn)移位的骨折塊，然后推入關(guān)節(jié)內(nèi)使之復(fù)位。伴有側(cè)方或后方肘關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)同時復(fù)位?；蛳葘⒐钦蹓K推向肘后，再矯正旋轉(zhuǎn)后推入關(guān)節(jié)內(nèi)，使之復(fù)位，固定方法及時間，同側(cè)方移位型。 閉合復(fù)位不成功者，均應(yīng)切開復(fù)位，矯正骨折塊的旋轉(zhuǎn)移位。尺可能保留骨折塊上附著的軟組織，以免發(fā)生缺血壞死。用2枚克氏針固定，術(shù)后用石膏托固定4～6周，拔除鋼針，除去外固定，開始活動肘關(guān)節(jié)。 4.陳舊骨折 一般都不主張手術(shù)。北京積水潭醫(yī)院在3個月以內(nèi)，骨折有明顯移位不愈合者，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。只要術(shù)中復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后積極主動功能鍛煉，絕大多數(shù)患者，仍可獲得較好的結(jié)果。即使術(shù)前肘關(guān)節(jié)已僵硬，手術(shù)后也能得到部分功能改善。 5.并發(fā)癥 ⑴肘外翻畸形 傷后肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺軟骨板損傷，可導(dǎo)致早期閉合。致使肱骨遠(yuǎn)端發(fā)育不均衡造成肘外翻，肱骨遠(yuǎn)端呈魚尾狀畸形。外翻明顯者，可行截骨術(shù)矯正。 ⑵尺神經(jīng)炎或麻痹 由于肘外翻畸形的牽拉，或尺骨鷹嘴對尺神經(jīng)的撞擊，均可導(dǎo)致尺神經(jīng)炎，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早將尺神經(jīng)前移，以免發(fā)生麻痹。典型病例：2型側(cè)方移位3型2010年12月16日13294
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