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2023年05月26日103
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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年爭論的主題。過去該骨折的治療結(jié)果往往會并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部變形和關(guān)節(jié)功能丟失。但隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的發(fā)展，該骨折的治療結(jié)果已經(jīng)得到了改善，并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學(xué)特征在兒童，肱骨髁上骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折。兒童肘關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折占了58%，常見于5-6歲的兒童，文獻報道男孩多見，在所有的研究中都發(fā)現(xiàn)左手或非優(yōu)勢手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學(xué)特點兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是四肢結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的，兒童肱骨遠(yuǎn)端有外髁、內(nèi)髁、內(nèi)上髁、外上髁的二次骨化中心結(jié)構(gòu)，在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)處有很復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)和血管神經(jīng)。橈神經(jīng)走形于肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，正中神經(jīng)和肱動脈走形于前內(nèi)側(cè)，尺神經(jīng)走形于內(nèi)側(cè)。當(dāng)肱骨髁上骨折移位時，容易在肘部損傷橈神經(jīng)，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)以及肱動脈。這些重要結(jié)構(gòu)的損傷可能造成嚴(yán)重后遺癥。三、受傷機制大多數(shù)兒童摔倒時肘關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，向上受力導(dǎo)致前方肌肉緊張，鷹嘴嵌于鷹嘴窩內(nèi)，彎曲力量使肱骨遠(yuǎn)端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折，完全骨折時，骨折近端向前向遠(yuǎn)端移位，有可能損傷鄰近軟組織，比如肱肌、肱動脈、正中神經(jīng)。四、分型Wilkins總結(jié)31組4520例骨折發(fā)現(xiàn)：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法：I型：無移位；II型：有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)完好；III型：有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸。改良的Gartland分型引入了一個新的各向不穩(wěn)定型，該型往往術(shù)中才能診斷發(fā)現(xiàn)。除此之外，I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折，影像上可僅表現(xiàn)為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，基本上能夠接近百分百實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療；屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位成功率較低，但我們也基本大多數(shù)能夠微創(chuàng)手術(shù)治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位難度較低，III型和屈曲型閉合復(fù)位難度系數(shù)較大，需要有經(jīng)驗的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術(shù)，可以依靠經(jīng)驗復(fù)位和置針，也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標(biāo)是解剖復(fù)位，但如果達到了功能復(fù)位也可以恢復(fù)良好。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下：在肘關(guān)節(jié)正位X線片上，Baumann角（鮑曼角）平均72°、在64-81°之間；在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，肱骨前邊緣延長線應(yīng)通過肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無脈的情況。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過120°，橈動脈搏動一般會觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥：骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報道在肱骨髁上骨折同時有同側(cè)橈骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥，密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣，肌肉缺血如未經(jīng)治療，則肌肉睡著，進一步增加壓力，血流減少，導(dǎo)致肌肉壞死、纖維化，并且壞死范圍進一步增加。骨筋膜室綜合癥有經(jīng)典的5“P”癥狀---疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折中經(jīng)常有報道，大約會有49%的患者有神經(jīng)損傷。對于閉合骨折的神經(jīng)損傷來說，不一定需要開放復(fù)位、神經(jīng)探查。不管哪根神經(jīng)損傷，神經(jīng)都可能會在2~3個月恢復(fù)，有的會到6個月。通過觀察可以了解恢復(fù)的進程。4、肘關(guān)節(jié)僵直：較少見。主要見于后方入路的開放復(fù)位手術(shù)治療后。骨折復(fù)位不良帶來的遠(yuǎn)端骨折向后方成角會持續(xù)存在，很難通過自身生長糾正。5、針道感染：針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎：是很少發(fā)生的并發(fā)癥，往往發(fā)生在開放性復(fù)位后，過度的術(shù)后操作和功能鍛煉理療等也是相關(guān)因素。7、骨折不愈合和骨壞死：相對少見。8、復(fù)位丟失：約2.9%的患者術(shù)后固定松動。9、肘內(nèi)翻畸形：是兒童肱骨髁上骨折治療不及時不恰當(dāng)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以采取二期矯形手術(shù)治療。七：典型案例嚴(yán)重錯位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)，無刀疤，恢復(fù)快。我院基本實現(xiàn)全部微創(chuàng)手術(shù)治療，并發(fā)展出了獨特的復(fù)位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀，鮮有并發(fā)癥出現(xiàn)。同時還成功救治了開放性肱骨髁上骨折合并肱動脈血管斷裂的患兒，成功挽救肢體，肢體功能完全恢復(fù)。八、參考文獻1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折，JamesH.Beaty等著，黃耀添譯，第7版。2、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，S.TerryCanale等著，王巖等譯，第11版。2023年04月27日177
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 名詞解釋：?“肱股之臣”其意喻輔佐君王的得力之臣。后以“股肱”比喻左右輔弼得力的人。出自《左傳·僖公九年》：“臣竭其股肱之力，加之以忠貞。其濟，君之靈也，則以死濟之?！彪殴且庥鳛槿梭w之“肱股之臣”。一、解剖：1、骨解剖?肱骨頭的外側(cè)和前方有隆起的大結(jié)節(jié)greatertubercle和小結(jié)節(jié)lessertubercle，大、小結(jié)節(jié)向下分別延伸為大結(jié)節(jié)嵴和小結(jié)節(jié)嵴，兩結(jié)節(jié)問的縱溝稱結(jié)節(jié)間溝。頭周國的環(huán)狀淺溝,稱解剖頸anatomicalneck。上端與體交界處稍細(xì)，稱外科頸surgicalneck，是肱骨頭骨松質(zhì)和肱骨干骨皮質(zhì)交界的部位,較易發(fā)生骨折。2、肩袖解剖?岡上肌，岡下肌，小圓肌止于大結(jié)節(jié)，肩胛下肌止于小結(jié)節(jié)，這四個肌肉的肌腱包繞肩關(guān)節(jié)形成肩袖。大圓肌肌腱止于小結(jié)節(jié)嵴，位置在小結(jié)節(jié)下方，并不包繞肩關(guān)節(jié)。3、血供解剖主要是旋肱前動脈→肱骨頭血運。4、肱骨距-外科頸內(nèi)側(cè)2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基礎(chǔ)上，認(rèn)為肱骨距應(yīng)該區(qū)別肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干，作為一個獨立第五部分的分型系統(tǒng)。二、分型1、Neer分型分型依據(jù)4個解剖部位：肱頭、大小結(jié)節(jié)、肱干近端。一分骨折無錯位；二分骨折頭干分離；三分骨折大結(jié)節(jié)分離加頭干分離；四分骨折是大小結(jié)節(jié)骨折加頭干骨折移位，四分骨折骨壞死率100%,建議人工關(guān)節(jié)置換。2、損傷機制及分型3、Kocher按解剖部位分：解剖頸、、結(jié)節(jié)部、外科頸。4、AO分型Neer分類基礎(chǔ)上改良，分ABC及其亞型。三、臨床表現(xiàn)1、腫脹，疼痛，活動受限，或神經(jīng)血管損傷癥狀；2、X片：前后位，肩胛＂Y＂位即穿胸位（跨胸肩胛骨側(cè)位），腋側(cè)位（腋窩盂肱側(cè)位）；3、CT檢查；4、MR檢查；5、血管、神經(jīng)損傷檢查?血管：造影、CTA、彩超；?神經(jīng)：電生理檢查、彩超；四、保守治療根據(jù)骨折類型、年齡與病人要求首選保守治療，三角巾、石膏、肩關(guān)節(jié)外展架固定治療。五、閉合復(fù)位固定手術(shù)技巧根據(jù)骨折分型采用閉合復(fù)位固定或切開復(fù)位固定的方式。1、內(nèi)翻壓縮型二部分骨折閉合復(fù)位固定?1）病理改變?肱骨干在內(nèi)側(cè)嵌插進入肱骨頭，而外側(cè)的骨膜完整，不會出現(xiàn)骨折分離。兩個骨折塊通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩(wěn)定性。?2）復(fù)位固定技巧?肱骨干維持在輕度外展位軸向牽引，同時用大拇指在骨折部位成角處自前向后按壓，以糾正骨折端向前成角。在復(fù)位過程中，必須確保兩骨折端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能的精確對位。?如果應(yīng)用這種手法復(fù)位的方式不能將嵌插松解，則需要在骨折端下方5cm處縱形切一小口，置入一把骨膜起子，起子從肱骨干前方放入，緊貼皮質(zhì)滑行，到達內(nèi)側(cè)肱骨骨皮質(zhì)骨折端，維持上肢輕度外展并牽引，用起子將肱骨頭翹起。?一旦完成以上步驟，在維持復(fù)位狀態(tài)下，助手沿著預(yù)先已設(shè)定好的線路打入2.0mm克氏針2-3枚，即從骨折端以遠(yuǎn)打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。2、內(nèi)翻分離型二部分骨折1）病理改變?表現(xiàn)為肱骨頭和干的完全分離，預(yù)示著“骨膜橋”的損毀，因此成為極其不穩(wěn)定的骨折。由于岡上肌的牽拉肱骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)呈內(nèi)翻位，而骨折遠(yuǎn)端的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內(nèi)移位。2）閉合復(fù)位固定技巧?術(shù)者一只手對肱骨干進行持續(xù)的牽引，另一只手位于骨折端下方，緊扣肱骨干，施加向外側(cè)和背側(cè)的力（外牽后推），抵消胸大肌的牽拉力量，直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。接下來，在肩峰下區(qū)域上方的前內(nèi)1/3處做一小切口，用大布巾鉗尖部在肩胛上肌腱附著點處固定大結(jié)節(jié)。然后向下向后向內(nèi)牽引，抵消來自肩胛上肌腱的牽拉力量，使得肱骨頭從內(nèi)翻位旋轉(zhuǎn)回到中立位。一旦完成，將事先準(zhǔn)備好的兩枚2.0mm克氏針打入，針尖到達肱骨頭軟骨下骨。六、切開復(fù)位固定治療原則、手術(shù)適應(yīng)癥、體位與切口。?1、治療原則：理想復(fù)位，保留血運，穩(wěn)定固定，早期鍛煉。?2、沙灘椅位體位要求：1】上半身后傾15-30°，屈髖45-60°，屈膝30°。2】頭頸部穩(wěn)定固定，防止氣管插管脫落。3】腰部加保護墊防止懸空。4】暴露患肩，確保操作和肩關(guān)節(jié)活動無阻擋。5】或平仰臥位，肩胛骨下方墊高，手術(shù)床頭部抬高，躺椅位置。3、手術(shù)治療適應(yīng)證?1】、內(nèi)翻分離型三部分骨折大結(jié)節(jié)嚴(yán)重脫位（根據(jù)Neer分型中的三部分骨折），會出現(xiàn)由于岡上肌的牽拉而導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻。而此時，由于大結(jié)節(jié)的分離，其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牽拉，導(dǎo)致肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。大結(jié)節(jié)移位越嚴(yán)重，這種現(xiàn)象越明顯。因為所有的肱骨頭與肱骨干之間以及大結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜都破壞了，所以這是一種極不穩(wěn)定的骨折。需要手術(shù)治療。?2】外翻壓縮型三或四部分骨折肱骨頭骨塊外側(cè)與干骺端嵌插，矢狀面上沒有嚴(yán)重成角。僅有大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)的骨折，它們經(jīng)常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離常接近、大小結(jié)節(jié)移位較輕，肱骨頭與干以及大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對于肱骨干無移位，可以推測內(nèi)側(cè)骨膜也會保持完整。這種骨膜橋?qū)﹄殴穷^的血供很重要，此外，它也作為機械鏈幫助復(fù)位。需要手術(shù)治療。?4、手術(shù)切口1）肩前外側(cè)劈三角肌入路?1】是通過三角肌前束和中間束肌肉間隙進入。2】切口標(biāo)識為自肩鎖關(guān)節(jié)和喙突的中點向下向外延伸至三角肌附著部，從三角肌的前、中1/3肌肉之間進入，注意保護腋神經(jīng)！腋神經(jīng)橫跨肱骨干，需要小心分離保護，不能過度牽拉，腋神經(jīng)一般位于肩峰下緣遠(yuǎn)端6.5cm。3】注意切口要偏上，一定要顯露岡上肌腱，顯露肩峰下間隙與肱骨頭。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。2）傳統(tǒng)為三角肌和胸大肌肌間隙入路?胸三角肌入路是肩部的標(biāo)準(zhǔn)入路，在治療肱骨近端骨折時，具有很多優(yōu)勢，顯露范圍大，不會破壞血供也沒有破壞三角肌起點或止點,并且不會對腋神經(jīng)構(gòu)成威脅，而使用劈三角肌入路時常常需要注意防止腋神經(jīng)損傷。七、手術(shù)技巧?1、顯露在二頭肌長頭肌腱外側(cè)1cm縱行切開骨膜關(guān)節(jié)囊（復(fù)位二分骨折不需切開關(guān)節(jié)囊），顯露肱骨干大小結(jié)節(jié)肱骨頭，注意既要減小剝離范圍，又要顯露充分。?切開鎖胸筋膜，將牽開器放入肩峰下間隙，顯露骨折及肱骨頭。2、復(fù)位?1）手指從肱骨頭外側(cè)伸入，觸摸并復(fù)位肱骨頭內(nèi)側(cè)，同時肱骨干施加輕度的軸向牽引，解除肱骨頭與干骺端的嵌插，同時輔以在骨折線置入一把骨膜起子，在肱骨頭下方自外側(cè)插入肱骨頭，然后在外側(cè)翹起肱骨頭，直至肱骨頭輪廓恢復(fù)。2）肱骨頭骨折塊復(fù)位后，可通過縫合線牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，通過手法將其復(fù)位固定3、雙套固定技術(shù)（團隊推薦技術(shù)）?1】一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達到滿意的位置，打人兩枚2mm克氏針，針尖到達肱骨頭軟骨下骨，復(fù)位質(zhì)量也可通過在上肢外展80°時透視軸位片來檢査，達到初始穩(wěn)定。?2】骨折部位下方3～4cm，在肱二頭肌腱溝兩側(cè)鉆孔穿鋼絲，3.2cm鉆頭橫形鉆孔，穿過2條鋼絲，分別經(jīng)岡上肌腱下方及大小結(jié)節(jié)，以2個”8“字形固定。（或胸骨鋼絲固定）第一個8穿岡上肌腱下，固定大結(jié)節(jié)；第二個8穿肩胛下肌腱下，固定小結(jié)節(jié)，再經(jīng)肱骨頭，再穿岡上肌腱下，固定大結(jié)節(jié)；分別經(jīng)肱骨干近端橫行孔穿過，8字打結(jié)固定3】修復(fù)肩袖分別在岡上肌腱、岡下肌腱、和肩胛下肌止點處置入0號微喬線，同時把這些縫線都穿過鋼板的縫線孔備用。好處是這些縫線既是復(fù)位骨折的把手，也是術(shù)閉縫合肩袖，加強骨折穩(wěn)定的重要保障。注意間斷縫合岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的旋轉(zhuǎn)間隙，縫合閉合肩袖。4】解剖鎖釘板固定?肱骨近端鎖定鋼板放置在結(jié)節(jié)間溝偏大結(jié)節(jié)一側(cè)（結(jié)節(jié)間溝外側(cè)），在置板前可先將8字縫合鋼絲預(yù)置，再固定鋼板。鋼板理想的位置是大結(jié)節(jié)上緣下5mm，并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm。?解剖鎖定板加鋼絲張立帶雙套固定達到解剖復(fù)位，堅強固定，早期功能鍛煉的目的。5】注意肱骨距內(nèi)側(cè)支撐復(fù)位肱骨距，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)破壞廣泛，可采用髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，但出現(xiàn)了內(nèi)側(cè)的陰性支撐，則需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐。6】由于胸大肌的牽拉，肱骨干通常都向內(nèi)移位。八、術(shù)后康復(fù)1、術(shù)后第2天即開始肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣運動”，開始肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉，鐘擺、旋前與旋后動作每天3回，每回各30次；2、術(shù)后1周即開始肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。術(shù)后1周開始摸口、摸鼻與摸頭頂訓(xùn)練；術(shù)后4周開始摸耳朵，摸枕部訓(xùn)練，30次/回，3回/天；3、術(shù)后6周開始負(fù)重鍛煉；術(shù)后3個月恢復(fù)原工作?？祻?fù)時間提前，康復(fù)方法規(guī)范是取得良好功能恢復(fù)的關(guān)鍵措施之一。九、并發(fā)癥1、腋神經(jīng)與臂從神經(jīng)損傷。2、骨缺血壞死，三分骨折15?20%，四分骨折50?75%。Wijgman認(rèn)為即使肱骨頭骨缺血壞死，并不一定導(dǎo)致功能很差。3、肩關(guān)節(jié)功能受限。十、手術(shù)注意事項1、腋動脈分別向肱骨的前后方發(fā)出旋肱前、后動脈，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側(cè)升支（即弓狀動脈）。注意旋肱前動脈經(jīng)結(jié)節(jié)間溝進入肱骨頭，不要過多的剝離！切勿為了充分顯露骨折端，在肱骨頸內(nèi)側(cè)插入骨膜剝離器、復(fù)位鉗或Hohmann拉鉤，損傷供應(yīng)肱骨頭的血管分支。2、注意肱骨距的修復(fù)與重建，肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳存在內(nèi)翻移位或肱骨距骨缺損，肱骨沒有很好地重建內(nèi)側(cè)的支撐，導(dǎo)致繼發(fā)性的復(fù)位丟失或內(nèi)固定斷裂。可以采用髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，可以使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐。3、由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時導(dǎo)致肩峰下撞擊，理想的位置：距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5-8mm（大結(jié)節(jié)上緣下5mm）并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm。4、鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。5、鋼板太偏前側(cè)，累及旋肱前動脈的升支，激惹肱二頭肌長頭腱。6、結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位不佳，被肱骨頭螺釘或強韌的縫線固定在不恰當(dāng)?shù)奈恢谩＿@可能導(dǎo)致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時尤其如此。7、最初選擇的鎖定螺釘太長，或由于骨折塊下沉導(dǎo)致穿出。穿透關(guān)節(jié)面后由于疼痛而運動受限，并損傷關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面。此時必須更換穿出的螺釘。8、鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力，骨折塊繼發(fā)移位的風(fēng)險較大。必須將螺釘更換，或者調(diào)整術(shù)后的康復(fù)計劃。十一、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分1、疼痛（最高分15分）無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴(yán)重痛0分；2、ADL（最高分20分）1）日常生活活動的水平：全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分；2）手的位置：上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分；3）ROM：前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評分（每種活動最高分10分，4項最高40分）：前屈：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外展：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外旋：（最高分10分）手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；內(nèi)旋：（最高分10分）手背可達大腿外側(cè)0分；手背可達臀部2分；手背可達腰骶部4分；手背可達腰部（L3水平）6分；手背可達T12椎體水平8分；手背可達肩胛下角水平（T7水平）10分；3、肌力：MMT0級0分；Ⅰ級5分；Ⅱ級10分；Ⅲ級15分；Ⅳ級20分；Ⅴ級25分。十二、典型病例xxx男65歲右肱骨近端四部分骨折一周肩前外側(cè)劈三角肌入路，三角肌前束和中間束肌肉間隙進入，雙套固定技術(shù)堅強固定。術(shù)中C-臂檢測術(shù)中大幅度肩關(guān)節(jié)屈伸與外展內(nèi)收活動，提示骨折堅強固定。手術(shù)后X片小結(jié)1.合理熟悉的手術(shù)體位2.良好的術(shù)野暴露3.正確的術(shù)中透視及評定4.各種輔助復(fù)位、臨時固定技術(shù)5.鋼板合理位置、螺釘?shù)暮侠黹L度6.內(nèi)側(cè)距的有效支撐7.合理有效的功能鍛煉山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.12.17于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。2022年12月17日1088
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2022年07月24日1357
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2022年07月03日140
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 一個月前肱骨骨折，一周前橈舌經(jīng)松解手術(shù)后多明顯抬起來了，后面又有點不好了，神經(jīng)完整多久能恢復(fù)啊，這樣子就是啊，我不知道你今天第一天來聽我的課啊，來來不是可聽課，是來參加我的直播啊，還是以前參加過啊，對于神經(jīng)損傷呢，我們有一個時間的期限，叫三個月啊，啊，那么你現(xiàn)在呢，這個一周前啊，手縮松緊，那么現(xiàn)在一開始又有點好，后來又不好了啊，這是什么原因呢？啊，這個這個這個就涉及到我們神對神經(jīng)的理解問題和治療問題啊，我們對任何疾病的治療呢，不等于手術(shù)，手術(shù)這是一次性咔一刀就結(jié)束了，錯了啊，今天晚上你們有很多人，他朋友他就認(rèn)識到這一點，比方講神經(jīng)損傷接手術(shù)一做接他就好了嗎？ 沒有，后面還有很長的過程啊，這這個過程有時候比手術(shù)更重要啊，要做正規(guī)的治療才會好啊，所以我講了這么這么一堆廢話的目的就是要回答你這個問題啊，因為你寫的很清楚啊，你腦子很清楚，一個星期前做的神經(jīng)松緊，一開始有點好，后來又不好，我們經(jīng)常碰到這個問題啊，這叫什么？這叫創(chuàng)傷反應(yīng)，手術(shù)也是一種損傷，說我們的人體損傷以后，它會有反應(yīng)的，反應(yīng)的原理是什么？因為我們?nèi)颂焐杏系哪芰?，但是它不能自已愈合啊，啊，比方講我手劃一刀，劃下去它會腫，2022年06月11日259
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 病例簡介患者全某，女，35歲。主訴:右肱骨病理性骨折1周余?，F(xiàn)病史:患者于1周前因輕微外力導(dǎo)致右肱骨病理性骨折，伴疼痛不適，伴上肢活動功能受限，行右上臂(肱骨)MR平掃：右側(cè)肱骨下段轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折可能性大，周圍軟組織腫脹，轉(zhuǎn)移瘤可能性大，為求進一步治療就診于我院，門診以“骨繼發(fā)惡性腫瘤”收治入院。既往史：4年前乳腺癌手術(shù)目前診斷:骨繼發(fā)惡性腫瘤（右肱骨）病理性骨折（右肱骨）?乳腺癌。術(shù)前討論:患者肱骨遠(yuǎn)段骨轉(zhuǎn)移癌，發(fā)生病理性骨折，與普通的骨折不同的是一：骨轉(zhuǎn)移破壞范圍大，局部骨質(zhì)條件差，難以提供堅強的螺釘固定，二：腫瘤侵蝕骨質(zhì)，單純刮除骨折難以愈合。因此決定行肱骨骨折瘤段切除+腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體置換重建術(shù)。術(shù)前檢查肱骨CT及X線片：右側(cè)肱骨下段骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端錯位，局部見軟組織影，周圍軟組織增厚。肱骨MRI：右側(cè)肱骨下段骨質(zhì)不連續(xù)，斷端錯位、成角，斷端骨質(zhì)信號不均勻，斷端區(qū)域及周圍軟組織腫脹，內(nèi)見混雜長T1長T2/FS信號影，邊界不清。假體設(shè)計腫瘤切除術(shù)后照片病例總結(jié)????腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體是治療包括病理性骨折在內(nèi)的肱骨遠(yuǎn)段惡性腫瘤的有效術(shù)式之一。腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體可以在保證肱骨惡性腫瘤外科切除邊界的前提下保留患者的肢體功能，目前已成為一線主流手術(shù)方式，其優(yōu)點包括：???①假體的高強度和穩(wěn)定性可以保證患者術(shù)后早期的功能鍛煉，盡早恢復(fù)患肢正常的功能狀態(tài)；???②假體長度可以根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料設(shè)計調(diào)節(jié)，截骨平面能夠準(zhǔn)確達到需要切除的邊界，尤其對于骨轉(zhuǎn)移癌，將以往的“腫瘤局部刮除”轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳[瘤整塊切除”，實現(xiàn)理想的外科邊界，降低局部復(fù)發(fā)率；???③在骨轉(zhuǎn)移癌切除重建的手術(shù)中，瘤段截除+假體置換的手術(shù)時間相較于傳統(tǒng)的腫瘤刮除+骨水泥填充+鋼板固定的手術(shù)時間更短，出血更少，創(chuàng)傷小。???目前青大附院骨腫瘤科已常規(guī)開展各類腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，涵蓋髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等惡性骨腫瘤常見發(fā)病位置。術(shù)前完整評估患者腫瘤截骨范圍，聯(lián)合應(yīng)用3D打印技術(shù)，實現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)化截骨，個體化適配假體，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能。極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存期，患者手術(shù)療效滿意，已成為我科特色醫(yī)療技術(shù)之一。2022年06月07日325
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 關(guān)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療大結(jié)節(jié)的骨片可以因為岡上肌的牽引而向上移位，也可以因為岡下肌和小圓肌的牽引向后內(nèi)側(cè)移位。向上的移位，在正位片上很容易發(fā)現(xiàn)。向后、向內(nèi)的移位則在腋路位上容易發(fā)現(xiàn)，有必要的時候，還可以做CT進一步檢查。大結(jié)節(jié)骨折移位超過1cm的患者，都留下了永久性的殘疾，而移位在0.5cm或更少的患者，預(yù)后則較好。但現(xiàn)在觀念認(rèn)為對于年輕患者若移位>0.5cm，需行手術(shù)復(fù)位。目前認(rèn)為大結(jié)節(jié)復(fù)位位置的好壞會直接影響后期的外展肌力和肩峰下撞擊癥的發(fā)生概率。早期積極修復(fù)遠(yuǎn)比不愈合后再進行手術(shù)治療的效果要來得好。對于大結(jié)節(jié)骨折伴隨有脫位的患者，我們常常把著重點放在盂肱關(guān)節(jié)的脫位上，有時會忽略大結(jié)節(jié)的骨折。有作者進行過統(tǒng)計，在盂肱關(guān)節(jié)脫位的患者中，有7%～15%伴有大結(jié)節(jié)骨折。大結(jié)節(jié)手術(shù)的方法有多種多樣，可以使用克氏針、螺釘、鋼絲、鋼纜等。目前，有報道采用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)的經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)取得了早期良好的隨訪結(jié)果。也有作者報道采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療急性創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折的病例【縫合橋式固定】。雖然，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)今非昔比了。然而，許多作者認(rèn)為對于骨折塊比較小，有明顯的移位，以及骨塊有回縮的病例，還是需要進行切開復(fù)位手術(shù)的。當(dāng)結(jié)節(jié)較粉碎或存在較小的撕脫骨折，螺釘固定相當(dāng)困難時，可以使用8字縫合技術(shù)。報道認(rèn)為，大結(jié)節(jié)的骨塊越小，所取得的治療結(jié)果就越差。大結(jié)節(jié)骨折可以被看作是骨性肩袖的撕脫，采用一般的肩袖修補入口就可以。當(dāng)帶有骨干部分的骨折，就需要采用三角肌、胸大肌間隙的入口?？祻?fù)：大結(jié)節(jié)骨折術(shù)后，如果穩(wěn)定性良好，則可以立即進行被動的前屈、鐘擺樣運動以及外旋訓(xùn)練。但是，主動的運動需要等到6周后或影像學(xué)上出現(xiàn)早期愈合的表現(xiàn)。2022年03月14日470
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