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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年?duì)幷摰闹黝}。過去該骨折的治療結(jié)果往往會(huì)并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部變形和關(guān)節(jié)功能丟失。但隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的發(fā)展,該骨折的治療結(jié)果已經(jīng)得到了改善,并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學(xué)特征在兒童,肱骨髁上骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折。兒童肘關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折占了58%,常見于5-6歲的兒童,文獻(xiàn)報(bào)道男孩多見,在所有的研究中都發(fā)現(xiàn)左手或非優(yōu)勢(shì)手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學(xué)特點(diǎn)兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是四肢結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的,兒童肱骨遠(yuǎn)端有外髁、內(nèi)髁、內(nèi)上髁、外上髁的二次骨化中心結(jié)構(gòu),在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)處有很復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)和血管神經(jīng)。橈神經(jīng)走形于肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè),正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈走形于前內(nèi)側(cè),尺神經(jīng)走形于內(nèi)側(cè)。當(dāng)肱骨髁上骨折移位時(shí),容易在肘部損傷橈神經(jīng),正中神經(jīng)和尺神經(jīng)以及肱動(dòng)脈。這些重要結(jié)構(gòu)的損傷可能造成嚴(yán)重后遺癥。三、受傷機(jī)制大多數(shù)兒童摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài),向上受力導(dǎo)致前方肌肉緊張,鷹嘴嵌于鷹嘴窩內(nèi),彎曲力量使肱骨遠(yuǎn)端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折,完全骨折時(shí),骨折近端向前向遠(yuǎn)端移位,有可能損傷鄰近軟組織,比如肱肌、肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)。四、分型Wilkins總結(jié)31組4520例骨折發(fā)現(xiàn):①97.7%的骨折是伸直型,而只有2.2%是屈曲型;②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%,橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法:I型:無移位;II型:有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)完好;III型:有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸。改良的Gartland分型引入了一個(gè)新的各向不穩(wěn)定型,該型往往術(shù)中才能診斷發(fā)現(xiàn)。除此之外,I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折,影像上可僅表現(xiàn)為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定;II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù),基本上能夠接近百分百實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療;屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位成功率較低,但我們也基本大多數(shù)能夠微創(chuàng)手術(shù)治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位難度較低,III型和屈曲型閉合復(fù)位難度系數(shù)較大,需要有經(jīng)驗(yàn)的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術(shù),可以依靠經(jīng)驗(yàn)復(fù)位和置針,也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標(biāo)是解剖復(fù)位,但如果達(dá)到了功能復(fù)位也可以恢復(fù)良好。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下:在肘關(guān)節(jié)正位X線片上,Baumann角(鮑曼角)平均72°、在64-81°之間;在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上,肱骨前邊緣延長(zhǎng)線應(yīng)通過肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷:10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無脈的情況。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過120°,橈動(dòng)脈搏動(dòng)一般會(huì)觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥:骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報(bào)道在肱骨髁上骨折同時(shí)有同側(cè)橈骨骨折的病人中,前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥,密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣,肌肉缺血如未經(jīng)治療,則肌肉睡著,進(jìn)一步增加壓力,血流減少,導(dǎo)致肌肉壞死、纖維化,并且壞死范圍進(jìn)一步增加。骨筋膜室綜合癥有經(jīng)典的5“P”癥狀---疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、無脈(Pulselessness)、感覺異常(Paresthesias)和麻痹(Paralysis)。3、神經(jīng)損傷:神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折中經(jīng)常有報(bào)道,大約會(huì)有49%的患者有神經(jīng)損傷。對(duì)于閉合骨折的神經(jīng)損傷來說,不一定需要開放復(fù)位、神經(jīng)探查。不管哪根神經(jīng)損傷,神經(jīng)都可能會(huì)在2~3個(gè)月恢復(fù),有的會(huì)到6個(gè)月。通過觀察可以了解恢復(fù)的進(jìn)程。4、肘關(guān)節(jié)僵直:較少見。主要見于后方入路的開放復(fù)位手術(shù)治療后。骨折復(fù)位不良帶來的遠(yuǎn)端骨折向后方成角會(huì)持續(xù)存在,很難通過自身生長(zhǎng)糾正。5、針道感染:針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎:是很少發(fā)生的并發(fā)癥,往往發(fā)生在開放性復(fù)位后,過度的術(shù)后操作和功能鍛煉理療等也是相關(guān)因素。7、骨折不愈合和骨壞死:相對(duì)少見。8、復(fù)位丟失:約2.9%的患者術(shù)后固定松動(dòng)。9、肘內(nèi)翻畸形:是兒童肱骨髁上骨折治療不及時(shí)不恰當(dāng)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥,可以采取二期矯形手術(shù)治療。七:典型案例嚴(yán)重錯(cuò)位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù),微創(chuàng)手術(shù),無刀疤,恢復(fù)快。我院基本實(shí)現(xiàn)全部微創(chuàng)手術(shù)治療,并發(fā)展出了獨(dú)特的復(fù)位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀,鮮有并發(fā)癥出現(xiàn)。同時(shí)還成功救治了開放性肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血管斷裂的患兒,成功挽救肢體,肢體功能完全恢復(fù)。八、參考文獻(xiàn)1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折,JamesH.Beaty等著,黃耀添譯,第7版。2、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué),S.TerryCanale等著,王巖等譯,第11版。2023年04月27日 177 0 0
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷,根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型(90%以上)和屈曲型(2%-10%)。根據(jù)骨折移位程度,Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折,不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位,通常需要進(jìn)行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折:IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂,失去支撐,在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動(dòng)脈,發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大,肱動(dòng)脈的血流逐漸減少。在進(jìn)行肘托固定前,需要檢查橈動(dòng)脈波動(dòng)情況,確保毛細(xì)血管充盈良好。固定3到7天后,拍攝X線片,觀察骨折情況,并與骨折復(fù)位前的X線片進(jìn)行對(duì)比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對(duì)位置;2.BAUMANN角度大于10度或者與對(duì)側(cè)相等;3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重,骨折遠(yuǎn)端伸直增加,AHL線位于肱骨小頭前方,此時(shí)可能需要進(jìn)行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時(shí)間為3到4周。去掉支具后無需進(jìn)行理療,患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉,一般去掉支具后4到6周,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點(diǎn)為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可,骨折遠(yuǎn)端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進(jìn)行活動(dòng)。因此,此類骨折的穩(wěn)定性好,可以考慮閉合復(fù)位。但在此類骨折中,需要重點(diǎn)注意軟組織的損傷,軟組織的損傷對(duì)于治療方案的選擇十分重要。進(jìn)行克氏針固定的指征包括:嚴(yán)重腫脹,屈曲后脈搏減弱,無神經(jīng)血管損傷,成角過大,同側(cè)肢體合并損傷。對(duì)于II型肱骨髁上骨折的治療,其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的,而不是一成不變的。肱骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)占肱骨總長(zhǎng)的20%。在1歲時(shí),肱骨增長(zhǎng)10CM;2歲長(zhǎng)6CM;3歲長(zhǎng)5CM;4歲長(zhǎng)3.5CM;5歲長(zhǎng)5CM。對(duì)于學(xué)齡前兒童(小于3歲),如果非手術(shù)治療后,AHL線沒有通過肱骨小頭,該結(jié)果也是可以接受的。但是對(duì)于一個(gè)8歲的兒童,則需要較為嚴(yán)格的復(fù)位和固定,以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中,骨折后方皮質(zhì)斷裂,完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位,可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置,以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中,肱骨骨膜一般部分撕裂,骨折塊之間無皮質(zhì)骨連接,軟組織損傷嚴(yán)重,因此術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠(yuǎn)端血供不好或者筋膜間室壓力增大,則需要急診進(jìn)行復(fù)位和固定處理。目前,對(duì)于III型骨折的共識(shí)是采用開放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定,因?yàn)镮II型骨折,軟組織腫脹嚴(yán)重,容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中,存在一種特殊的骨折類型,即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時(shí),骨折塊遠(yuǎn)端無明顯移位,但是需要進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定。因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱塌陷會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中,骨膜廣泛撕裂,遠(yuǎn)端極其不穩(wěn)定,需要進(jìn)行開放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為:1.在骨折遠(yuǎn)端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位,透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位,旋轉(zhuǎn)透視機(jī)至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測(cè)生命體征:術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時(shí)給予氧氣低流量吸入,注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護(hù)理:術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲出,保持敷料清潔干燥,適當(dāng)應(yīng)用抗生素補(bǔ)液抗炎治療。3、病情觀察:嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況及手的感覺運(yùn)動(dòng)功能、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況,如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護(hù)理:疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起,嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動(dòng)情況,注意外固定效果及肢體擺放位置等,如有異常及時(shí)糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對(duì)于一切引起疼痛的治療,動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量避免給患兒造成痛苦。必要時(shí)可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療,使疼痛減低。5、患肢護(hù)理:抬高患肢以利于靜脈血液回流,減輕腫脹,注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫;過松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié),防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入,天冷時(shí)注意患肢保暖。保持石膏清潔,不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉:首先要向患兒及家長(zhǎng)講明功能鍛煉的重要性,使患兒和家長(zhǎng)對(duì)功能鍛煉有正確的認(rèn)識(shí),從而能夠更好地配合。(1)術(shù)后當(dāng)日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動(dòng)的練習(xí),每天堅(jiān)持練習(xí)握拳活動(dòng);第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),患肢給予三角巾懸吊于胸前,做肩前后、左右擺動(dòng)練習(xí);1周后逐漸增加肩部的主動(dòng)練習(xí),包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動(dòng),并逐步增加運(yùn)動(dòng)幅度;3周后去除外固定后,練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和旋前、旋后練習(xí),均以患兒不感到疼痛為宜。(2)伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動(dòng)度,屈曲型骨折則增加伸展活動(dòng)度,禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。(3)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長(zhǎng)、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個(gè)治療過程中,要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動(dòng),注意護(hù)理,以免發(fā)生意外事故。7、飲食護(hù)理:對(duì)于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加,尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒,更要充足些。骨折需要臥床休息,故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果,以防止便秘。不要因活動(dòng)不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo):定期門診復(fù)查,堅(jiān)持功能鍛煉。不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng),避免碰觸再次受傷。平時(shí)要保持正確體位,才能保證骨折順利愈合;解除外固定后,鼓勵(lì)患兒自主活動(dòng)肘關(guān)節(jié),但切忌家長(zhǎng)用手給其強(qiáng)力扳拉活動(dòng),以防再損傷,使關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不佳。出院后的注意事項(xiàng):1. 出院后如果手臂腫脹,則需繼續(xù)抬高患肢,一般讓“手超過肘、肘超過心臟”,這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時(shí),指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動(dòng)作,目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動(dòng)可以每天4次,每次10分鐘。飲食清淡點(diǎn)好,孩子骨折愈合比較快,不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動(dòng)情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是,兒童骨骼有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是骨膜厚,多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致,真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷,多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查,可以給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)??梢杂^察3~4月,神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復(fù),可行肌電圖檢查,若證實(shí)為神經(jīng)損傷,則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周,如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以讓孩子帶著鋼針簡(jiǎn)單做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動(dòng)是個(gè)很好的辦法。一般來說,對(duì)小年齡孩子,像這樣的主動(dòng)鍛煉就可以。但是對(duì)大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是,應(yīng)該避免用粗暴的被動(dòng)手法鍛煉,否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生,兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比,兩側(cè)不對(duì)稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后,一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。2021年06月03日 1109 0 0
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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要:患者蘇小華,性別男,年齡9歲,診斷:左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院:福州市第二醫(yī)院(三甲)。治療方案:手術(shù)治療(閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定)。治療效果:術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好,予石膏固定治療;術(shù)后4周隨訪,X線顯示骨折愈合良好,門診給予拆除克氏針、石膏,逐步開始功能鍛煉;術(shù)后1年隨訪,X線顯示骨折愈合良好,未見明顯并發(fā)癥,雙上肢等長(zhǎng),正常體育活動(dòng)鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識(shí)病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院,急診檢查發(fā)現(xiàn),患兒神清,心率120次/分,兩肺未聞及干濕羅音,腹軟,無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形,局部無明顯瘀斑,左上肢較對(duì)側(cè)短縮約1cm,肘關(guān)節(jié)壓痛,左上肢縱向扣擊痛陽性,肢端血運(yùn)可,皮膚感覺正常,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在,無畸形,棘突無壓痛、叩擊痛,運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查,如下圖。考慮診斷:左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高,容易畸形愈合,常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上,不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān),還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動(dòng)喪失。依據(jù)骨折類型,有4種基本的治療方法:上臂側(cè)方皮膚牽引;過頭位骨牽引;閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定;切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對(duì)決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用:I型無移位;Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整;Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折,通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折,向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位,均無骨皮質(zhì)接觸,骨膜也可能剝離,復(fù)位相當(dāng)困難。目前對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇,閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法,我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項(xiàng)常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計(jì)劃早期麻醉下復(fù)位,并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而毛細(xì)血管充盈良好時(shí),無探查動(dòng)脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù),應(yīng)行肱動(dòng)脈探查。切忌延誤,并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對(duì)意外情況。直接手術(shù)探査,不必行動(dòng)脈造影。常見骨折端壓迫動(dòng)脈,一旦解除,循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要?jiǎng)用}修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個(gè)月以內(nèi)不必探查神經(jīng),但要經(jīng)常復(fù)查患兒,因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時(shí)間逐漸改善。注意比較對(duì)側(cè),此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻,可在截骨矯正時(shí)一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見,而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5~10,肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙,多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直,畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正,往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好,予石膏固定治療,X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪,X線顯示骨折愈合良好,門診給予拆除克氏針、石膏,逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪,X線顯示骨折愈合良好,未見明顯并發(fā)癥,雙上肢等長(zhǎng),正常體育活動(dòng)鍛煉,X線如下圖。五、生活的注意事項(xiàng)術(shù)后管理:術(shù)后左上肢石膏托固定3~4周。麻醉失效后,仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3~4周門診拆除克氏針、石膏,進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。由醫(yī)生教會(huì)患兒和家長(zhǎng),如何在家中進(jìn)行主動(dòng)功能活動(dòng)。但應(yīng)避免被動(dòng)活動(dòng)和強(qiáng)力手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。否則,會(huì)使兒童產(chǎn)生恐懼,并減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷,血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥,該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果,然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3~4周,骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏,進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。2021年04月18日 1275 0 3
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劉勇副主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)中心 兒童嚴(yán)重肱骨髁上骨折常常合并骨折明顯移位,甚至骨塊翻轉(zhuǎn)斷裂,治療起來有很大難度。傳統(tǒng)的方法都是在骨折端切開皮膚和肌肉組織,完全暴露骨折端,進(jìn)行復(fù)位固定。該方法創(chuàng)傷大,暴露范圍廣,出血多,對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織形成二次損傷。術(shù)后容易感染,腫脹,關(guān)節(jié)僵硬,軟組織骨化,導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。 我們采用全閉合復(fù)位固定的“微微創(chuàng)”的方法,又稱為零切開法,是在中醫(yī)正骨的基礎(chǔ)上改良和優(yōu)化,即保留了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精粹又吸收了西方醫(yī)學(xué)的先進(jìn)理念,將二者有機(jī)結(jié)合,發(fā)揮1+1>2的效應(yīng),為兒童嚴(yán)重肱骨髁上骨折提供更好的方法,保護(hù)祖國(guó)未來之星茁壯成長(zhǎng)! “微微創(chuàng)”治療嚴(yán)重兒童肱骨髁上骨折2020年12月04日 1277 0 2
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 生活中,多數(shù)小朋友改不了愛玩、愛跑、愛鬧的習(xí)慣,加上風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱,容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折。兒童肱骨髁上骨折分為兩大類,98%為伸直型,2%為屈曲型。屈曲型復(fù)位困難且穩(wěn)定性差,現(xiàn)就分享我科最近處理的兩例屈曲型肱骨髁上骨折:典型病例一:小妤,女,5歲。因“摔傷致右肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入住我科(圖1)。圖1A1、B1和A2、B2分別為閉合復(fù)位前后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。典型病例二:小一,男,6歲。因“摔傷致右肘部疼痛、活動(dòng)受限5小時(shí)”入住我科(圖2)。圖2A1、B1和A2、B2分別為閉合復(fù)位前后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。科普小知識(shí):1)兒童不是縮小的成人,切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折!2)兒童骨折建議選擇兒童骨科??漆t(yī)師。手術(shù)建議由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的兒童骨科??漆t(yī)師進(jìn)行,其一負(fù)責(zé)復(fù)位并維持位置,其二負(fù)責(zé)置釘,從而減少手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷!3)預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要,對(duì)孩子多一份關(guān)注,讓孩子少一份傷害!2020年09月24日 1729 0 0
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 1)術(shù)后抬高患肢1周,加強(qiáng)手指活動(dòng),促進(jìn)消腫,期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等,及時(shí)就診。2)術(shù)后3~4周視骨折愈合情況拔除克氏針,針眼2~3天后可愈合結(jié)痂,注意保持傷口干燥,預(yù)防感染。3)功能鍛煉要點(diǎn):切忌暴力訓(xùn)練,家長(zhǎng)幫忙固定患兒肘部等,慢慢伸直,如患兒疼痛,維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘,如患兒疼痛緩解,繼續(xù)伸直,慢慢即可完全伸直,屈曲亦是如此,一天3組,一組30次,反復(fù)訓(xùn)練3~5天即可恢復(fù)正?;顒?dòng)范圍。4)“傷筋動(dòng)骨一百天”:術(shù)后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動(dòng),注意預(yù)防摔跤。5)兒童骨折愈合快,無需輔助外用藥物。6)西醫(yī)來說,飲食無禁忌。7)患兒如存在神經(jīng)損傷,一般觀察1~3月,輔助營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,多數(shù)可好轉(zhuǎn),如無好轉(zhuǎn)則行神經(jīng)探查手術(shù)。8)拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復(fù)滿意后并不意味著治療結(jié)束,仍需定期復(fù)查至骨折重塑結(jié)束后,至少是術(shù)后1~2年。部分患兒如治療不當(dāng)殘留畸形者,隨訪時(shí)間需進(jìn)一步延長(zhǎng)。2020年04月30日 3836 3 6
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 生活中,多數(shù)小朋友改不了愛玩、愛跑、愛鬧的習(xí)慣,加上風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱,容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折。一旦發(fā)生了,家長(zhǎng)內(nèi)心便無比著急,不知道該怎么辦,容易出現(xiàn)急病亂投醫(yī),致使骨折處理不及時(shí)、不恰當(dāng),從而致畸、致殘,嚴(yán)重影響兒童身心健康與生長(zhǎng)發(fā)育。為了增進(jìn)各位家長(zhǎng)對(duì)肱骨髁上骨折的認(rèn)識(shí),“好大夫”吳醫(yī)生總結(jié)如下:肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)損傷,高發(fā)于3~10歲兒童,男孩多見,秋季最高發(fā),伸直型肱骨髁上骨折最為常見,多數(shù)為肘關(guān)節(jié)半屈曲位或伸直位狀態(tài)下跌倒所致,主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限,并發(fā)神經(jīng)血管損傷者,伴有手指血運(yùn)、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙,X線檢查即可明確,伸直型肱骨髁上骨折根據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片骨折移位情況分為Gartland I型、IIa型、IIb型、III型。對(duì)于青枝骨折、無移位(I型)或者輕度移位骨折(IIa型)(圖1),予長(zhǎng)臂(掌指關(guān)節(jié)-腋下)石膏或支具固定3~4周。圖1A1、B1所示為肱骨髁上青枝骨折、無移位(I型)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位;A2、B2為輕度移位骨折(IIa型)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位,紅色箭頭所指為骨折位置;A3、B3分別為石膏和支具固定的大體外觀。對(duì)于移位明顯骨折,在全麻下閉合復(fù)位石膏固定不穩(wěn)定者,在C臂透視下行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定3~4周(圖2、3、4)。圖2A1、B1和A2、B2分別為IIa型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位。圖3A1、B1和A2、B2分別為IIb型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位。圖4A1、B1和A2、B2分別為III型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位。術(shù)后3~4周門診拆除石膏、拔除克氏針,開始功能鍛煉,術(shù)后3月視復(fù)查情況可逐漸開始各種體育活動(dòng)和患肢持重,并每6月門診復(fù)查,隨訪至術(shù)后1~2年。注意事項(xiàng):1) 術(shù)后抬高患肢1周,加強(qiáng)手指活動(dòng),促進(jìn)消腫,期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等,及時(shí)就診。2) 拔除克氏針后,針眼2~3天后可愈合結(jié)痂,注意保持傷口干燥,預(yù)防感染。3) 功能鍛煉要點(diǎn):切忌暴力訓(xùn)練,家長(zhǎng)幫忙固定患兒肘部,慢慢伸直,如患兒疼痛,維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘,如患兒疼痛緩解,繼續(xù)伸直,慢慢即可完全伸直,屈曲亦是如此,反復(fù)訓(xùn)練3~5天即可恢復(fù)正?;顒?dòng)范圍。4) 術(shù)后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動(dòng),注意預(yù)防摔跤。5) 兒童骨折愈合快,無需輔助外用藥物。6) 西醫(yī)來說,飲食無禁忌。7) 患兒如存在神經(jīng)損傷,一般觀察1~3月,輔助營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,多數(shù)可好轉(zhuǎn),如無好轉(zhuǎn)則行神經(jīng)探查手術(shù)。治療誤區(qū):1) 兒童不是縮小的成人,切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2) 不要盲目迷信所謂的民間秘方、中草藥外敷等,獲得良好的復(fù)位固定才是療效滿意的關(guān)鍵。否則,可能適得其反,造成骨化性肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí),建議至有專門兒童骨科的醫(yī)院就診。3) 拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復(fù)滿意后并不意味著治療結(jié)束,仍需定期復(fù)查至骨折重塑結(jié)束后,一般是術(shù)后1~2年。部分患兒如治療不當(dāng)殘留畸形者,隨訪時(shí)間需進(jìn)一步延長(zhǎng)。2020年03月28日 3784 13 23
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姚志城副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 骨科 門診遇到一位小朋友,不慎摔傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折,移位非常明顯,充分告知家屬,可以嘗試手法整復(fù),前提是醫(yī)患需要相互理解,相互信任,手法有可能復(fù)不上位,有可能會(huì)再移位。家屬說,醫(yī)生,你盡力就好,結(jié)果如何我都接受。既往你信任我,我將以120%的努力去面對(duì)疾病,因?yàn)獒t(yī)患的共同敵人是疾病。這是摔傷的兩張照片,移位非常明顯,看著我都心痛......這是復(fù)位后的兩張圖片,對(duì)位對(duì)線基本上恢復(fù)解剖復(fù)位!甚是安慰!2020年12月29日 2777 0 0
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