宮頸癌

醫(yī)院的放療信息系統(tǒng)（醫(yī)諾）能夠用磁共振圖像勾畫靶區(qū)、顯示劑量了，在測試的時(shí)候感受到了穿越時(shí)空的經(jīng)典的美。雖然現(xiàn)在用的施源器和經(jīng)典施源器不一樣，圖像也從二維到了三維，但百年來劑量分布曲線最重要的特征仍然傳承了下來：從正面看是梨形（上窄下寬）、從側(cè)面看沿子宮分布（宮頸處稍突出）、從橫斷面看前后窄左右寬、宮頸處有最高的劑量。這些特征就是保證宮頸癌放療療效的特征。三維圖像引導(dǎo)后裝的優(yōu)勢在于能夠?qū)植縿┝窟M(jìn)行可視化、精準(zhǔn)的調(diào)整，但一定不是顛覆二維時(shí)代的劑量分布特征。后裝3種劑量優(yōu)化方式，使用不當(dāng)可能掉入劑量優(yōu)化“陷阱”，導(dǎo)致宮腔管劑量降低或違背其他重要的劑量分布特征。3種劑量優(yōu)化方式總結(jié)如下，建議手工優(yōu)化張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！

患者43歲，因陰道流血5天，于20240428就診。平素月經(jīng)周期3-4個(gè)月，經(jīng)期3-4天，經(jīng)量少，痛經(jīng)。G2P2，曾于2022年行腹腔鏡下右側(cè)附件切除術(shù)和左側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為良性病變。無家族性病史。當(dāng)?shù)貗D科彩超檢查提示子宮內(nèi)膜不均勻增厚，呈團(tuán)塊狀凸向?qū)m腔，范圍約73X41毫米。入院后進(jìn)一步檢查，HGB：114g/L，AFP、CA199、CEA、HE4、CA125均正常，并于20240429行宮腔鏡檢查，見宮頸肥大光滑、質(zhì)地硬，宮頸管粘膜未見異常，宮腔增大明顯，積血塊多，子宮內(nèi)膜增厚，呈不規(guī)則脫落，表面血管豐富，組織糟脆，粘稠，有臭味。疑診：子宮內(nèi)膜癌。術(shù)前宮頸癌篩查、MRI和術(shù)后病理如下圖：于20240504再入院，同時(shí)上級醫(yī)院會診結(jié)果如圖隨于20240513行腹腔鏡下筋膜外子宮切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見宮體飽滿，后壁漿膜面散在黃色、白色水泡，膀胱子宮反折腹膜散在結(jié)節(jié)狀贅生物，道格拉斯存在膜狀粘連，右側(cè)附件缺如，左側(cè)附件與左側(cè)盆壁乙狀結(jié)腸直腸交界處致密粘連。術(shù)中快速冰凍病理組織學(xué)檢查結(jié)果如下圖：術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果如下圖：再次到上級醫(yī)院會診，同樣考慮為宮頸胃腸型腺癌，并行PET-CT檢查未見殘留病灶和腹膜后腫大淋巴結(jié)。建議進(jìn)一步手術(shù)治療或同步放化療。最終患者及其家屬返回要求再次手術(shù)治療（擬行經(jīng)腹廣泛宮頸旁組織切除術(shù)+腹主動脈旁、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)）。術(shù)前行胃腸鏡檢查報(bào)告如下圖：20240605在全麻下經(jīng)腹探查：子宮切除術(shù)創(chuàng)面見膿苔，道格拉斯窩約100毫升稍混濁血水樣液體，大網(wǎng)膜散在2-3毫米大小白色結(jié)節(jié)狀贅生物，回腸漿膜面見一處約5毫米灰白色結(jié)節(jié)狀微生物，闌尾表面、肝脾胃表面未見異常贅生物，乙狀結(jié)腸直腸交界處漿膜下結(jié)節(jié)約5X4X3厘米大，盆腔、腹主動脈旁未觸及腫大淋巴結(jié)。隨行大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+宮旁組織廣泛切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+部分乙狀結(jié)腸、直腸切除術(shù)。術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果如下圖：研究發(fā)現(xiàn)，99.7%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，而宮頸胃型腺癌，確與HPV感染無關(guān)，所以，也被稱為“非HPV感染相關(guān)的宮頸癌”。因此，HPV疫苗也不能降低其發(fā)生率。看來“沒有HPV感染，就沒有宮頸癌”是不夠嚴(yán)謹(jǐn)！該患者HPV檢測陰性。宮頸腺癌約占全部宮頸癌的10%，不足20%，而非HPV感染相關(guān)的宮頸腺癌約占全部宮頸腺癌的15%左右，其中宮頸胃型腺癌約占非HPV感染相關(guān)宮頸腺癌的2/3，如此計(jì)算下來，宮頸胃型腺癌的發(fā)病率約為2/100萬，屬于罕見病。也因此認(rèn)識它比較遲，1870年被病理學(xué)者命名為“宮頸惡性腺瘤”，1989年被命名為“微偏腺癌”，2014年被命名為“宮頸胃型腺癌”。經(jīng)歷了一個(gè)半世紀(jì)，才對這種疾病有了一個(gè)較為全面的認(rèn)識。宮頸胃型腺癌往往起源于宮頸管的中上段、深部，因此，早期癥狀不典型。該例與此符合。早期患者常有宮頸粘液增多、陰道排液表現(xiàn)，宮頸肥大、質(zhì)硬，偶有不規(guī)則陰道流血、接觸性出血。晚期患者酷似卵巢癌，具有卵巢癌的轉(zhuǎn)移方式。（該例與此符合）早期患者腫瘤標(biāo)記物往往沒有異常升高，超聲檢查也沒有特征性的改變，磁共振檢查偶有“波斯菊花型”影像學(xué)特征（該例無此特征）。由于病變多位于宮頸中上段和宮頸深部，取材困難，篩查及活檢陽性率僅30%~40%；即使多點(diǎn)多次活檢、診斷性刮宮、子宮頸錐形切除術(shù)，診斷率符合率也不足50%，根治術(shù)前漏診率高達(dá)50%以上。且因其惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。另外，對放化療不敏感，還容易產(chǎn)生耐藥，故首選手術(shù)治療，且預(yù)后差，大多數(shù)患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。宮頸胃型腺癌基因變異，近年得到較多的研究和發(fā)現(xiàn)，其中TP53基因突變率約為50%，STK11基因變異，除胚系突變外，也可以是體系突變。部分為大片段缺失等變異，導(dǎo)致NGS無法檢出。其余突變基因主要涉及細(xì)胞周期調(diào)控、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、DNA損傷修復(fù)和EMT等，如HLA-B、PTPRS、FGFR4、GNAS、BRCA2。所以，建議宮頸胃型腺癌患者進(jìn)行NGS檢測，評估是否存在可靶向治療的基因變異，或許可以帶來新的治療選擇。另外，值得注意的是，約10%胃型腺癌合并黑斑息肉綜合征（Peutz-JeqhersSyndrome，PJS）。

（1）如果術(shù)前無盆腔感染游離左半結(jié)腸后，血供良好的結(jié)腸能無張力地拉出肛門外，則行保留肛門的改良Bacon術(shù)，裁剪大網(wǎng)膜放置在盆腔中“代直腸”的前方。該手術(shù)方式不僅保留了肛門收縮功能，還利用供良好的結(jié)腸和大網(wǎng)膜填充盆腔，防止小腸墜到盆底銳角粘連腸梗阻，也可防止盆腔積液感染。該手術(shù)方式簡單明了，安全性高。（2）如果術(shù)前有盆腔感染行會陰部切口挖除肛門。會陰切口要大，術(shù)后對盆腔換藥方便。游離腹直肌縱跨小骨盆上口并縫合固定，將生物補(bǔ)片或者游離腹直肌之上，隔絕腹腔與盆腔。如此小腸不會墜到盆腔，防止發(fā)生銳角粘連腸梗阻，也不擔(dān)心盆腔積液感染。該手術(shù)方式簡單明了，不易發(fā)生并發(fā)癥。

（1）如果肛門收縮功能好，游離后的血供良好的結(jié)腸能無張力地拉出肛門外，則行保留肛門的改良Bacon術(shù)，裁剪大網(wǎng)膜放置在盆腔“代直腸”的前方。（2）如果肛門收縮功能差，或者游離后的血供良好的結(jié)腸不能無張力地拉出肛門外，則行會陰部切口挖除肛門。會陰部切口要大，保持引流通暢。游離腹直肌縱跨小骨盆上口并縫合固定，將生物補(bǔ)片或者游離大網(wǎng)膜置于腹直肌之上，隔絕腹腔與盆腔。

從HPV感染到進(jìn)展為癌需要經(jīng)過感染——鱗狀上皮內(nèi)瘤變——癌的相對緩慢過程，由感染轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤至少需要5-10年甚至15年，在這漫長的時(shí)間里，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的一次高質(zhì)量的宮頸篩查都可以發(fā)現(xiàn)問題并將宮頸癌扼殺在搖籃里。一般我們可以通過子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)TCT及HPV檢測的方法對子宮頸病變進(jìn)行篩查，就是大家伙經(jīng)常說的查“防癌刮片”和“宮頸癌病毒”。所以強(qiáng)調(diào)女性應(yīng)自覺定期接受子宮頸癌篩查，通過篩查將阻斷子宮頸病變到子宮頸癌的進(jìn)展，從而達(dá)到預(yù)防子宮頸癌發(fā)生的目的。即使HPV病毒沒有被清除，定期體檢也可以幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，將癌癥殺死在“襁褓”中。單純HPV感染不用過分擔(dān)憂，無癥狀者一般無需用藥，定期復(fù)查即可。