宮頸機(jī)能不全

經(jīng)常遇到患者前來咨詢，張大夫，去年我懷孕到4月+，流產(chǎn)了，有人說問問你，查查是不是要做環(huán)扎。那今天就聊聊中孕流產(chǎn)是否都要做環(huán)扎。一般有過一次大月份流產(chǎn)患者很擔(dān)心下次再次發(fā)生流產(chǎn)，仔細(xì)所以詢問病史及孕前的檢查很重要。1、仔細(xì)詢問上次流產(chǎn)的經(jīng)過，流產(chǎn)前有否陰道炎、是否先破水、是否有明顯宮縮腹痛，去醫(yī)院檢查，宮口沒開，但隨宮縮增強(qiáng)逐漸宮口開大流產(chǎn)的等等。①若有先流水，并且去醫(yī)院檢查，宮頸內(nèi)口沒開，然后再出現(xiàn)宮縮，甚至點(diǎn)滴催產(chǎn)藥流產(chǎn)的，要考慮是否當(dāng)時因?yàn)殛幍姥孜从柚委煂?dǎo)致的，下次要注意孕期陰道炎問題，不一定要環(huán)扎，那要繼續(xù)后面檢查。②若有明顯宮縮腹痛且逐漸加重，宮口隨宮縮強(qiáng)度逐漸開大流產(chǎn)的，考慮是否先天性子宮偏小、子宮腔容積?。ㄗ訉m縱隔等）、子宮很敏感等。③宮頸內(nèi)口松弛是無痛性宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致羊膜囊膨出，流產(chǎn)。2、必要的再孕前婦科檢查：孕前孕期陰道炎檢查；陰道超聲測量宮頸長度、宮腔形態(tài)；宮腔鏡檢查并擴(kuò)宮棒自8號探及宮頸內(nèi)口是否松弛（千萬別自小而大擴(kuò)宮）、宮腔有無畸形、進(jìn)一步測量宮頸管長度。再孕前通過以上檢查后確實(shí)排除陰道炎、子宮畸形、小子宮等，同時宮頸內(nèi)口8號擴(kuò)棒無痛性通過，基本確診。3、選擇環(huán)扎的方式，目前多采取以下2種，孕前經(jīng)腹腔鏡及孕后經(jīng)陰道環(huán)扎。若從未行過經(jīng)陰道環(huán)扎，多數(shù)初次選擇孕后經(jīng)陰道環(huán)扎，若陰道環(huán)扎失敗、宮頸特別短不能通過陰道環(huán)扎完成手術(shù)、反復(fù)有陰道炎患者、患者腹腔鏡其他手術(shù)等孕前腹腔鏡環(huán)扎。無論哪種方式，環(huán)扎部位盡可能高位些，對于患者合適的，醫(yī)生又熟練的術(shù)式選擇是最好的治療。

????好大夫上經(jīng)常有孕婦咨詢：孕期醫(yī)生手診說宮頸松，是不是宮頸機(jī)能不全，要不要環(huán)扎？擴(kuò)宮棒試驗(yàn)，8號擴(kuò)宮棒無阻力通過，是不是宮頸機(jī)能不全？結(jié)合上述疑問，我們來聊聊什么是宮頸機(jī)能不全。????目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷方法例如子宮輸卵管造影測定宮頸管寬度、9號宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過宮頸管、經(jīng)宮頸峽部牽拉球囊或Foley導(dǎo)尿管的施力評估等，都不能作為診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，宮頸機(jī)能不全是依據(jù)既往病史中典型的臨床表現(xiàn)、超聲檢查結(jié)果、體格檢查等做出的臨床診斷。????多次孕中期妊娠流產(chǎn)史，部分早產(chǎn)史也與宮頸機(jī)能不全有關(guān)，但需要進(jìn)一步排除其他早產(chǎn)原因。???孕中晚期無明顯宮縮、進(jìn)行性的宮頸縮短和頸管擴(kuò)張，伴或不伴胎膜早破。???陰超測量宮頸長度是評估妊娠期宮頸機(jī)能的可靠方法。妊娠24周前宮頸長度＜25mm，提示有發(fā)生宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)。???有手術(shù)治療和保守治療兩種方法。???宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的唯一有效術(shù)式，有3類環(huán)扎指征：預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(以病史為指征）、應(yīng)急性環(huán)扎(以超聲為指征）、緊急環(huán)扎術(shù)(以體格檢查為指征）。????預(yù)防性環(huán)扎術(shù)前需要充分考慮患者前次流產(chǎn)孕周，對于流產(chǎn)孕周逐次提前的患者，是否實(shí)施環(huán)扎及何時環(huán)扎尤其要慎重考量。緊急環(huán)扎適用于孕期發(fā)生宮頸擴(kuò)張后作為治療手段實(shí)施，研究報(bào)道，緊急環(huán)扎術(shù)后可延長孕周時間達(dá)6-9周。????如果病史提示可能有宮頸機(jī)能不全、但尚不具備預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)指征的患者，可給予陰道黃體酮治療，同時超聲監(jiān)測宮頸長度為主的保守治療。如發(fā)現(xiàn)24周前，宮頸長度小于25mm時，可以采取超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。

宮頸機(jī)能不全（CIC）是宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致在足月妊娠前出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發(fā)生率為0.1%-1.0%，是復(fù)發(fā)性中晚期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一。目前CIC尚無統(tǒng)一確切定義，主要綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢測結(jié)果，做出臨床診斷。指南推薦建議：1.妊娠或計(jì)劃妊娠的女性應(yīng)進(jìn)行宮頸機(jī)能不全的危險(xiǎn)因素評估，全面的病史回顧將有助于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者首次妊娠的危險(xiǎn)因素(Ⅲ-B)。2.特別強(qiáng)調(diào)對于既往有中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史的女性應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的危險(xiǎn)因素評估(Ⅲ-B)。3.有宮頸機(jī)能不全病史的女性，首次產(chǎn)檢即應(yīng)行尿液分析、陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)任何感染均應(yīng)先行治療(I-A)。4.3次及以上中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史的女性，排除宮頸機(jī)能不全之外的誘因后，建議在妊娠12~14周行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)(I-A)。5.既往有典型宮頸機(jī)能不全病史且經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)失敗者，建議行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎手術(shù)(Ⅱ-3C)。6.廣泛宮頸切除術(shù)后有生育要求的女性建議行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-3C)。7.對于妊娠24周之前、宮頸管擴(kuò)張<4cm且無宮縮的患者應(yīng)考慮實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-3C)。8.尚無合理環(huán)扎手術(shù)指征、但病史提示有宮頸機(jī)能不全的危險(xiǎn)因素(1~2次中期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史)的女性，建議行連續(xù)超聲檢查監(jiān)測宮頸長度變化(Ⅱ-2B)9.有自發(fā)性早產(chǎn)或可能宮頸機(jī)能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宮頸長度≤25mm,建議行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(I-A)。10.對于超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)宮頸較短的女性，若既往無早產(chǎn)危險(xiǎn)因素,行宮頸環(huán)扎術(shù)并無獲益(I-1D)。11.即使既往有早產(chǎn)病史，目前證據(jù)也并不支持在多胎妊娠中行擇期宮頸環(huán)扎術(shù)(I-D)。12.現(xiàn)有文獻(xiàn)不支持依據(jù)宮頸長度對多胎妊娠患者實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)(Ⅱ-1D)。13.在雙胎妊娠中,依據(jù)超聲提示宮頸縮短(<25mm)而實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，可能會增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ-1D)14.雙胎妊娠患者宮頸管已擴(kuò)張(>1cm)且一日發(fā)生早產(chǎn)胎兒尚無自然存活力時，應(yīng)考慮行緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)(Ⅱ-2B)。

今晚無意間聽到一家縣級醫(yī)院的病例：妊娠26周先兆流產(chǎn)，曾經(jīng)2次中孕自然流產(chǎn)。本次輕微下腹墜脹檢查宮口開大2cm，大概本院醫(yī)療技術(shù)不過硬，轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院，一路顛簸，入院時宮口開全，已經(jīng)來不及了，流產(chǎn)了。真的很可惜，分析一下：1、曾經(jīng)2次中孕流產(chǎn)，應(yīng)該仔細(xì)詢問病史當(dāng)初是否無痛性宮口開大，如果無痛性，那肯定存在宮頸機(jī)能不全，應(yīng)該12～14周做預(yù)防性環(huán)扎。有時患者說不清是否無痛性，對于已經(jīng)2次相關(guān)病史，預(yù)防性環(huán)扎不算過度醫(yī)療。2、本次妊娠即便沒選擇預(yù)防性環(huán)扎，也應(yīng)該定期陰超監(jiān)測宮頸長度，及時發(fā)現(xiàn)宮口擴(kuò)張情況。交代孕婦但凡下腹墜脹、分泌物增多等及時就診。很多宮頸機(jī)能不全患者，一點(diǎn)點(diǎn)輕微宮縮或者分泌物增多就會宮口開大。3、即便就診時宮口2cm甚至6～8cm，如果沒有宮縮或者輕微宮縮經(jīng)過藥物控制以后、沒有急性感染，依然可以做緊急環(huán)扎術(shù)。當(dāng)然緊急環(huán)扎術(shù)對醫(yī)生技術(shù)要求較高，但技術(shù)都是學(xué)習(xí)積累的，從我的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，并沒有覺得太難。4、對26周多，保胎是否有意義的疑問？中國醫(yī)療資源不平衡，雖然教科書仍然規(guī)定28周之后才算有生機(jī)兒，但醫(yī)療資源豐富地區(qū)已經(jīng)和發(fā)達(dá)國家接軌，以24周為界限，當(dāng)然，這需要新生兒科的技術(shù)支持。只要有心、上進(jìn)好學(xué)、有志同道合的團(tuán)隊(duì)和相關(guān)科室協(xié)作，基層醫(yī)院尤其是縣級醫(yī)院，這方面完全可以做好的，甚至可以比一些不屑于此類雕蟲小技的大醫(yī)院做的更好。秦醫(yī)生門診時間：每周一全天產(chǎn)科1號診室每周二上午產(chǎn)科6號診室每周四上午1樓早孕門診手術(shù)時間：每周三周五全天，周二周四下午

有宮頸機(jī)能不全的時候需要做宮頸環(huán)扎術(shù)。具體說來：1、前次有孕12周～28周的自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)是由宮頸機(jī)能不全引起的，也就是流產(chǎn)前在不知道的情況下宮頸口已經(jīng)開了，或者是已經(jīng)破膜了，從出現(xiàn)宮縮到胎兒娩出時間較短，這種情況應(yīng)該是宮頸機(jī)能不全。2、先前有34周前的早產(chǎn)史，本次妊娠宮頸進(jìn)行性縮短，在妊娠24周前宮頸短于25mm，這種情況也需要宮頸環(huán)扎。3、在查體時發(fā)現(xiàn)宮頸口已經(jīng)開了，但是沒有宮縮（就是說沒有陣發(fā)性腹痛），而且不滿28周，這種情況也需要行宮頸環(huán)扎。

宮頸機(jī)能不全會導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)，早產(chǎn)等不良結(jié)局。解決的辦法唯有通過手術(shù)將宮頸口扎住，使其不過早張開進(jìn)而避免流產(chǎn)早產(chǎn)的發(fā)生。宮頸環(huán)扎手術(shù)分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)以及經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)兩種手術(shù)方式。經(jīng)陰道環(huán)扎不需要進(jìn)入腹腔，對全身干擾相對較小，通常作為首選手術(shù)方案。但這種手術(shù)的弊端是縫扎宮頸位置較低，尤其是不推開膀胱和直腸的縫扎，更容易導(dǎo)致縫扎失敗。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎是經(jīng)陰道環(huán)扎失敗后的有效補(bǔ)救措施?？梢酝ㄟ^腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)完成，也可以開腹完成。對于孕周較小（懷孕3月以內(nèi)）的環(huán)扎，個人推薦腹腔鏡手術(shù)。

患者，劉某某，女，33歲，以“停經(jīng)48天，陰道少量出血3天”為主訴于2021.12.7入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2021-10-19,停經(jīng)1月余自測尿HCG陽性， 4周前因陰道少量出血于我院住院保胎治療，我院生殖中心彩超提示：宮內(nèi)早孕，單活胎，孕囊旁可及10*2mm的不規(guī)則液性暗區(qū)，透聲差。提示：宮內(nèi)早孕（瘢痕妊娠待排），血HCG:45009IU/L. 婚育史：20歲結(jié)婚，孕7產(chǎn)2，11年前足月順娩壹女活嬰，10年前足月剖娩壹女活嬰。26歲再婚。既往因“早孕胚胎停育”清宮3次，2年前“宮內(nèi)孕 4月余”行流產(chǎn)1次，無難產(chǎn)及產(chǎn)褥感染史。否認(rèn)有家族性遺傳病及傳染病史。 入院查體：生命體征平穩(wěn)，無異常。 ?？撇轶w：外陰：發(fā)育正常，陰毛女性分布，已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道：暢，容2指，分泌物不多；宮頸光滑，無息肉及糜爛，余內(nèi)診未查。 入院診斷：1.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠？ 2. 宮頸機(jī)能不全？ 3.宮內(nèi)早孕 治療經(jīng)過： 住院后經(jīng)多次經(jīng)陰道超聲檢查提示宮內(nèi)孕囊與前壁剖宮產(chǎn)瘢痕有一定距離，且發(fā)現(xiàn)早期妊娠胎盤為子宮后壁，但妊娠囊呈楔形突出于宮頸管。因此，住院后給予保胎治療，告知患者保胎過程中不排除瘢痕妊娠可能，流產(chǎn)可能。 2021-12-19我院彩超檢查：宮內(nèi)孕單活胎，部分孕囊凸向?qū)m頸管內(nèi)，孕緣距宮頸外口約19mm； 2022.01.05我院彩超檢查：宮內(nèi)孕約11周單活胎，胎盤位于后壁，宮頸內(nèi)口呈Y形，閉合宮頸管長21mm。 因患者有“孕4月自然流產(chǎn)”病史，且此次妊娠宮頸管縮短且宮頸內(nèi)口呈“Y”型擴(kuò)張，于2022年1月8日，行“陰式宮頸環(huán)扎術(shù)”。 主要手術(shù)過程： 1.消毒陰道、宮頸，暴露固定宮頸。 2.置入水囊，水囊注射生理鹽水15ml，上推妊娠囊。 3.常規(guī)經(jīng)陰式環(huán)扎宮頸，撤出水囊，結(jié)扎固定縫線。 病例點(diǎn)評： 宮頸環(huán)扎是治療宮頸機(jī)能不全的常用方法，分為經(jīng)腹環(huán)扎（開腹或腹腔鏡）和經(jīng)陰式環(huán)扎（具體適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)見科普文章《反復(fù)中晚孕流產(chǎn)，宮頸環(huán)扎怎么選？》）。診斷宮頸機(jī)能不全的方法主要依據(jù)：中晚孕自然流產(chǎn)病史，宮頸內(nèi)口探查術(shù)，超聲診斷。該患者有中孕自然流產(chǎn)病史，且在孕早期彩超提示宮頸管縮短，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，羊膜囊突入宮頸管?？紤]存在宮頸機(jī)能不全，且宮頸陰道部長度可，適合行經(jīng)陰式環(huán)扎。但術(shù)中存在胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)，用超聲監(jiān)測下三腔尿管的球囊上推羊膜囊，可避免此種風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)安全系數(shù)。 另外，此患者入院時曾考慮“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠”，但入院后經(jīng)歷多次彩超的詳細(xì)檢查，且與超聲科專家的多次會診，動態(tài)觀察妊娠囊與子宮瘢痕關(guān)系，最終排除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，且早期發(fā)現(xiàn)患者有“宮能機(jī)能不全”的超聲影像，及時給予“宮頸環(huán)扎”，再次給患者“生”的希望。此典型病例提醒我們在臨床當(dāng)中，時刻應(yīng)該以“患者為中心”，審慎的對待每一位患者、每一個胎兒，將“醫(yī)者仁心”的理念始終貫徹在我們的行醫(yī)過程之中，給患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 李燦宇主任醫(yī)師的固定坐診時間：周一上午，周三下午，周五下午！具體調(diào)整以APP上的通知為準(zhǔn)。