宮腔粘連

最近老爸離世，讓我悲痛不已，每次出門到機(jī)場(chǎng)的時(shí)候總想給他打個(gè)電話，拿起手機(jī)才發(fā)現(xiàn)老爸不在了。生活總要繼續(xù)，工作總要繼續(xù)，做好手邊的事情，照顧好我的家人照顧好我的患者，人生之使命。飛機(jī)因?yàn)閺V州的龍舟水延誤了，用這點(diǎn)時(shí)間寫一些科普。今天講講近期咨詢中的一些問(wèn)題。講到哪里是哪里。很多時(shí)候患者有月經(jīng)減少或者超聲提示宮腔粘連的時(shí)候經(jīng)常問(wèn)，能不能先試孕，不處理粘連。首先說(shuō)，粘連是一個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題，除了結(jié)構(gòu)縮窄了影響內(nèi)膜生長(zhǎng)，內(nèi)膜受損影響著床，還有可能引起胚胎不夠空間生長(zhǎng)導(dǎo)致胎停。因?yàn)闊o(wú)法給粘連患者試孕以評(píng)估粘連對(duì)懷孕的影響比例有多么嚴(yán)重，因?yàn)檫@種臨床試驗(yàn)不符合倫理，所以是無(wú)法取得具體數(shù)據(jù)的，但是粘連一定是增加了不孕，胎停和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦懷疑有粘連，還是建議先手術(shù)恢復(fù)宮腔容積再試孕。粘連術(shù)后的平均妊娠率是35-45%。和正常人群的80%有明顯差異，這樣也就可以得出如果不處理粘連，連35%的機(jī)會(huì)可能都沒(méi)有。所以結(jié)論是有粘連還是要孕前處理。不要拿子宮的生育力作為賭注去試錯(cuò)，一旦孕運(yùn)氣不好，會(huì)是更大的損傷。可以打一個(gè)比方，粘連后的宮腔好比一個(gè)毛坯房，有各種各樣的問(wèn)題，可能有些墻是要打拆的。那么在裝修的時(shí)候，我們要先打拆，規(guī)劃好房間的容積和面積，最后才是木工，泥工，油漆工，軟裝。那么恢復(fù)結(jié)構(gòu)就是粘連手術(shù)，雌激素和其他辦法養(yǎng)內(nèi)膜就是軟裝。一定是硬裝搞好了軟裝才有價(jià)值和意義。如果是輕度粘連，復(fù)粘幾率很低，什么時(shí)候處理都差別不大。如果是中重度粘連，術(shù)后有較高的復(fù)粘幾率，建議術(shù)后盡快試孕。中重度粘連特別是月經(jīng)很少的粘連，拖的時(shí)間越久，粘連帶的結(jié)構(gòu)越致密越堅(jiān)固，曠日持久的粘連最后會(huì)出現(xiàn)子宮萎縮，永久喪失懷孕的機(jī)會(huì)。總之:最好是沒(méi)有粘連最好是輕度粘連，早點(diǎn)處理了啥都不耽誤。最好是中重度粘連及時(shí)處理了術(shù)后又馬上懷上了，最后修成正果。如果是中重度粘連，處理的不及時(shí)，手術(shù)效果不好，術(shù)后又不能馬上試孕，那么必然面對(duì)反復(fù)手術(shù)。是否能每一次都做出最好的選擇，有時(shí)候需要及時(shí)，需要信任，需要堅(jiān)定的信心，還需要緣分和運(yùn)氣。是的，粘連術(shù)后總體復(fù)粘率，文獻(xiàn)報(bào)道是20%-60%，其中包括各種級(jí)別的粘連和各種手術(shù)處理手段。中重度的會(huì)總體偏高。中重度粘連術(shù)后到復(fù)粘的時(shí)間跨度可以是3個(gè)月，可以是6個(gè)月，嚴(yán)重的甚至更短。如何修成正果成功上岸。就是要利用術(shù)后相對(duì)好的那段窗口期盡快試孕，排除萬(wàn)難與復(fù)粘賽跑。術(shù)后盡快（通常是復(fù)查通過(guò)后第二個(gè)月）試孕是提高成功率的非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。宮腔粘連是內(nèi)膜受損，幾乎是宮腔全部區(qū)域的內(nèi)膜受損，嚴(yán)重的區(qū)域內(nèi)膜缺失了，就會(huì)產(chǎn)生粘連，沒(méi)有粘連的區(qū)域內(nèi)膜有是有受損的。術(shù)后打開粘連的區(qū)域，這部分區(qū)域就是沒(méi)有內(nèi)膜的裸露區(qū)域，術(shù)后需要由周邊的內(nèi)膜爬行過(guò)去來(lái)修復(fù)，所以術(shù)后經(jīng)常會(huì)有超聲下顯示的內(nèi)膜不均。這個(gè)么辦法，事實(shí)就是這樣的。怎么才能讓內(nèi)膜長(zhǎng)的好一點(diǎn)呢，只能說(shuō)沒(méi)有絕對(duì)有效的辦法，各種治療措施效果都不絕對(duì)可靠。目前公認(rèn)的是在創(chuàng)面處理得當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，小劑量雌激素有效，血管擴(kuò)張，營(yíng)養(yǎng)支持，中藥，生物電，灌注，都是輔助辦法，效果見(jiàn)仁見(jiàn)智。希望未來(lái)粘連的發(fā)生機(jī)制，內(nèi)膜的修復(fù)機(jī)制研究清楚了可以有更有效的藥物和措施，目前沒(méi)有一種是特別有效的。胚物殘留實(shí)際是影響內(nèi)膜修復(fù)的重要不利因素，如果一次手術(shù)過(guò)程中處理了胚物，又處理粘連，那么很可能粘連的創(chuàng)面因?yàn)閮?nèi)膜修復(fù)不佳還會(huì)復(fù)粘。增加二次手術(shù)機(jī)會(huì)或者家中粘連的程度。故此，目前認(rèn)為先處理胚物，待月經(jīng)恢復(fù)，內(nèi)膜進(jìn)入周期性生長(zhǎng)的時(shí)候，再處理粘連會(huì)有更好的結(jié)局。懷孕是大自然賦予的人類和各種生物的功能，很多懷孕的規(guī)律還不能用數(shù)據(jù)和指標(biāo)解釋，雖然很多生殖有關(guān)的文獻(xiàn)指出內(nèi)膜大于8mm容易懷孕，但是這些數(shù)據(jù)不是全部，太多內(nèi)膜只有3-4mm的患者可以自然受孕。不要因?yàn)閮?nèi)膜查了1mm而去干擾試孕的決心。要相信大自然的奇跡。每個(gè)人的情況和體質(zhì)是不一樣的，不能用一個(gè)指標(biāo)卡死所有機(jī)會(huì)。好吧，要登機(jī)了，今天寫到這里。

戴支架的時(shí)間有長(zhǎng)有短，如第一次做粘連手術(shù)的，不是特別嚴(yán)重內(nèi)膜缺失的，一般1-2個(gè)月就可以。比如以上3圖：一般粘連、子宮縱隔、弓形子宮等，2個(gè)月一般可以恢復(fù)好。但對(duì)反復(fù)手術(shù)，內(nèi)膜疤痕的，2個(gè)月不能恢復(fù)，修養(yǎng)的時(shí)間會(huì)長(zhǎng)。一般我們用藥治療2個(gè)完整的周期，后面會(huì)看下自然周期經(jīng)量如何，停藥恢復(fù)一下對(duì)激素敏感性，還有個(gè)人備孕的時(shí)間預(yù)期，酌情延長(zhǎng)，以利創(chuàng)面充分修復(fù)。粘連組織容易漲內(nèi)膜，疤痕下漲內(nèi)膜很困難，要靜待花開。以上2圖是外院多次手術(shù)放棄治療的，這樣的宮腔修復(fù)不是一蹴而就的。所以我們帶支架時(shí)間根據(jù)自身情況來(lái)決定，不能千篇一律，而要因人而異。我這里有不少是外院放棄治療的，所以難度比較大，相應(yīng)內(nèi)膜損傷極嚴(yán)重，很多是死??當(dāng)活??醫(yī)，相應(yīng)帶支架的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。上面2個(gè)圖片的案例即是。宮腔治療三個(gè)重點(diǎn)：1、手術(shù)徹底，術(shù)后防粘連措施得當(dāng)；2、藥物治療；3、充分時(shí)間修復(fù)。對(duì)嚴(yán)重的宮腔來(lái)說(shuō)缺一不可。

看情況決定是否需要進(jìn)行手術(shù)。如果有生育要求，就建議積極手術(shù)。如果輕度周邊型粘連，有時(shí)這種粘連并不影響懷孕。如果已經(jīng)完成生育計(jì)劃，沒(méi)有要孩子計(jì)劃，那就看粘連是否引起身體不適，如果有引起月經(jīng)瘀堵不通暢，那也建議手術(shù)，解除粘連，使月經(jīng)通暢。如果發(fā)現(xiàn)可疑粘連，身體沒(méi)有任何感染，也沒(méi)有生育計(jì)劃，不是必須進(jìn)行手術(shù)。?手術(shù)分離宮腔粘連不是重點(diǎn)，重點(diǎn)是預(yù)防對(duì)子宮內(nèi)膜的破壞和促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)。

人工流產(chǎn)后，特別是稽留流產(chǎn)或者多次人工流產(chǎn)后，醫(yī)生會(huì)常規(guī)給于人工周期藥以修復(fù)內(nèi)膜，以減少宮腔粘連。如果在人工周期的藥口服完畢后，一般會(huì)來(lái)月經(jīng)，第一個(gè)月的月經(jīng)量少一些。如果停藥后一個(gè)月月經(jīng)都沒(méi)有來(lái)潮或者陰道沒(méi)有出血，一定要及時(shí)的到醫(yī)院就診，做陰道B超，以初步判斷有無(wú)宮腔粘連，如果有宮腔粘連，及時(shí)做手術(shù)，宮腔粘連時(shí)間越久粘連越嚴(yán)重，宮腔粘連早期可能是膜狀粘連，時(shí)間太久會(huì)變成肌性粘連，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可能需要做2-3次。所以，清宮術(shù)后（手術(shù)當(dāng)天算起）2個(gè)月沒(méi)有月經(jīng)一定要到醫(yī)院就診！