冠心病

冠心病全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是一種由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化、血栓栓塞或血管發(fā)生痙攣等，引起管腔狹窄甚至堵塞，血液通過(guò)受阻，進(jìn)而使下游的心肌得不到充分的血液灌注，導(dǎo)致出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)的疾病。

本病好發(fā)于 35 歲以上人群，男性居多。

主要癥狀是胸部不適，通常是疼痛，一般會(huì)由劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等誘發(fā)。手臂、肩部、頸部、喉嚨、上頜、牙齒、上腹部或后背也可能出現(xiàn)疼痛。

冠心病是由動(dòng)脈粥樣硬化（冠狀動(dòng)脈壁上的斑塊積聚）引起的。斑塊由膽固醇和動(dòng)脈中的其他物質(zhì)沉積物組成。斑塊積聚導(dǎo)致動(dòng)脈管腔不斷變窄，而這可能部分或完全阻塞血流，進(jìn)而使下游的心肌出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。

但是目前引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的原因還未完全清楚。

危險(xiǎn)因素

下列因素可能會(huì)增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：

• 高血壓
• 血脂異常
• 糖尿病
• 慢性腎病
• 肥胖或超重
• 不健康的生活方式（如吸煙、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力大等）
• 有冠心病家族史

本病的典型表現(xiàn)是胸痛或胸悶，常出現(xiàn)在劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等情況下，位于左前胸或者是胸骨的后方。早期可沒(méi)有明顯癥狀，因此常被忽略，延誤病情。

典型癥狀

• 心絞痛：以胸骨后壓榨樣疼痛為主要表現(xiàn)的疼痛。
  特別是胸骨中上段后方的疼痛，就感覺(jué)像被人往胸口重重地打了一拳，疼痛可能逐漸加劇甚至讓人喘不過(guò)氣來(lái)。

  疼痛還能放射到上臂（特別是左上臂）、肩部、背部、脖子、下巴、牙齒或上腹部等部位。

• 還可能有上腹痛、惡心、嘔吐、打嗝或燒心等癥狀，容易和胃腸道疾病混淆的癥狀。

• 頻繁發(fā)作的心跳加速或心跳不齊，伴有頭暈?zāi)垦?、大汗淋漓等?/p>

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 心力衰竭
• 心律失常
• 腦供血不足
• 心臟破裂：是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生死亡。
• 室壁瘤

• 戒煙

• 定期鍛煉：每周至少運(yùn)動(dòng) 3 ~ 4 次，每次至少 30 分鐘。

• 健康飲食
  少吃高脂肪高膽固醇的食物，多吃蔬菜水果等健康食品。

  超過(guò) 40 歲者即使血脂沒(méi)有異常也應(yīng)該盡量減少高脂食品的攝入，主要包括各種動(dòng)物脂肪、腦、心、肺等動(dòng)物組織和內(nèi)臟，蛋黃、蟹黃、魷魚、鰻魚、奶油及其制品。

• 保持健康的體重：如果體質(zhì)指數(shù)（BMI）高于 25，患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

• 調(diào)節(jié)血脂

• 治療高血壓

• 控制糖尿病：糖尿病會(huì)增加患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在不注意服藥或飲食不規(guī)則時(shí)。

本病主要依靠癥狀表現(xiàn)、典型體征、心電圖、抽血檢查、冠脈造影檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 心電圖：對(duì)于心臟疾病的診斷具有重要意義。通過(guò)檢查心臟電信號(hào)，明確心律，以及心臟是否存在缺血、梗死等情況。

• 冠狀動(dòng)脈造影檢查：可以直觀地顯示冠脈病變的部位和程度，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

• 超聲心動(dòng)圖（心臟彩超）：檢查心臟的結(jié)構(gòu)和功能情況?？梢悦鞔_病變累及的范圍大小和嚴(yán)重程度，如是否存在室壁瘤、心臟破裂等并發(fā)癥。

• 抽血檢查
  心肌損傷標(biāo)志物：在發(fā)生心肌梗死時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常，用于確定診斷、判斷病情嚴(yán)重程度。

  血生化：檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、膽固醇、甘油三酯，明確病變嚴(yán)重程度，也可為制定治療方案提供信息。

冠心病急性發(fā)作時(shí)首先要解決狹窄和梗塞，盡快恢復(fù)心肌供血，從而快速控制癥狀并且盡量減小心肌壞死的范圍和程度。對(duì)于病情穩(wěn)定者，常需聯(lián)合服用多種內(nèi)科藥物，或通過(guò)手術(shù)等措施幫助機(jī)體康復(fù)。

主要治療方法有藥物治療和手術(shù)治療。

藥物治療

藥物是治療冠心病的基礎(chǔ)。無(wú)論是否接受手術(shù)治療，冠心病患者都應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持服藥。具體服用哪些藥物需根據(jù)病情決定。常用藥物如下：

• 抗血小板藥物：冠心病的基本用藥之一。
  病情穩(wěn)定者：通常需要堅(jiān)持服用阿司匹林，如有使用阿司匹林的禁忌，會(huì)以其他抗血小板藥物替代。

  不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或接受介入或者“搭橋”手術(shù)者：需要同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛（根據(jù)情況二選一）兩種藥物。服用一段時(shí)間后，可以停用其中一種，但要保留另一種堅(jiān)持服用。

• 調(diào)脂藥物：確診冠心病后，無(wú)論血脂是否升高，都需要服用調(diào)脂藥物，并且要堅(jiān)持服用。

  根據(jù)具體病情，可能需要服用以下一種或幾種藥物：
  他汀類藥物：是調(diào)脂治療的最主要選擇，藥品名稱里一般都有“他汀”二字。

  貝特類：主要作用是降低甘油三酯，可與他汀合用，藥名里一般都含有“貝特”二字。

  膽固醇吸收抑制劑：例如依折麥布，可以在應(yīng)用他汀治療效果不滿意時(shí)加用，也可以在對(duì)他汀完全不耐受時(shí)單獨(dú)使用。

• 抗心絞痛藥物：主要用來(lái)預(yù)防發(fā)作、緩解癥狀。

  短效抗心絞痛藥物
  主要用于心絞痛發(fā)作時(shí)，代表藥物如硝酸甘油，一般舌下含服或噴服。

  長(zhǎng)效抗心絞痛藥物
  用于預(yù)防心絞痛發(fā)作，或是提高誘發(fā)心絞痛發(fā)作的活動(dòng)閾值。

  常用藥物：硝酸酯類藥物（硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯）、β 受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）、鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米、氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、尼卡地平）

  務(wù)必嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，勿擅自停藥或更改用藥方案。

手術(shù)治療

• 介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，即常說(shuō)的冠脈支架手術(shù)。是從手腕部位的橈動(dòng)脈或者大腿根部的股動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈血管，插入導(dǎo)管到達(dá)給心臟供血的冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，通過(guò)一根很細(xì)的鋼絲，送入球囊、支架，擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈。

  適用于以下情況：
  穩(wěn)定性冠心病，血管狹窄嚴(yán)重，功能學(xué)評(píng)價(jià)提示大面積心肌缺血，采用藥物治療對(duì)心絞痛仍控制不佳。

  心臟病發(fā)作頻繁或持續(xù)發(fā)作不緩解。

• 搭橋手術(shù)：即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是一種開(kāi)胸手術(shù)，繞過(guò)堵塞的血管在其旁邊用另一根血管為血流通過(guò)重新“搭一座橋”。

  冠脈搭橋手術(shù)通常適用于如下情況：
  冠脈重要部位或多支血管病變。

  伴有心功能不全。

  伴有糖尿病，糖尿病患者置入支架后，易發(fā)生再狹窄，搭橋手術(shù)在此方面具有優(yōu)勢(shì)。

  心肌梗死后繼發(fā)其他疾病。繼發(fā)心室破裂、室壁瘤形成、室間隔穿孔和二尖瓣關(guān)閉不全等情況，會(huì)嚴(yán)重影響心功能，搭橋手術(shù)的同時(shí)，便于處理這些情況。

• 雜交手術(shù)：結(jié)合了搭橋手術(shù)和介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。通常適用于某些多支血管病變者。

冠心病突然發(fā)作的緊急處理

• 立即撥打 120 急救電話。
• 等待專業(yè)急救人員到來(lái)的同時(shí)，我們可以幫助病人在安全安靜通風(fēng)的環(huán)境下平臥，解開(kāi)衣物領(lǐng)口，保持呼吸道暢通并注意保暖。
• 如果有阿司匹林可以讓病人嚼服。
• 若脈搏減弱，可將頭部放低，足部略抬高，以增加心臟血流。
• 如果失去意識(shí)，則意味著心臟已經(jīng)不能正常工作無(wú)法給大腦供血了，條件允許時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始心臟按壓幫助心肺復(fù)蘇，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：血脂正常了就可以停用他汀類藥物？

答：不可以。

他汀類降脂藥物不僅僅是降脂那么簡(jiǎn)單，同時(shí)還能穩(wěn)定斑塊、防止破裂，在治療冠心病方面，是一個(gè)多面手。

因此明確有冠心病，尤其是發(fā)生過(guò)不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死的患者，或者伴有糖尿病的患者，都應(yīng)該遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用他汀。

問(wèn)：他汀類藥物傷肝？

答：對(duì)于應(yīng)該服用的人來(lái)說(shuō)，他汀類是一個(gè)利大于弊的藥物。

• 與他汀相關(guān)的肝功能損傷發(fā)生率大約是 1.2/10 萬(wàn)，連“萬(wàn)一”都算不上。
• 因?yàn)榉盟“l(fā)生的肝功能衰竭發(fā)生率只有 500 萬(wàn)分之一，目前認(rèn)為是患者特異性體質(zhì)造成的。
• 非酒精性脂肪肝，慢性肝?。ū热缏砸腋危┖痛鷥斝愿斡不际强梢允褂盟〉摹?/li>
• 在服用他汀的過(guò)程中，如果肝酶升高在上限 3 倍以內(nèi)，不需要停藥，可以減量或繼續(xù)監(jiān)測(cè)。
• 患者可以在服用他汀前，以及服用后一個(gè)月檢查一下肝功能，以后每 6 ～ 12 個(gè)月復(fù)查一次，防止發(fā)生嚴(yán)重的副作用。

有以下情況的病人不建議使用他汀類藥物：

• 活動(dòng)性肝病、不明原因的持續(xù)性肝酶升高、任何原因的肝酶升高超過(guò)正常值上限的 3 倍、失代償?shù)母斡不?、急性肝衰竭?/li>

• 規(guī)律飲食，控制食量，避免肥胖。
• 低鹽飲食，少吃腌制食品等，嚴(yán)格控制每日攝鹽量不要超過(guò) 6 g。
• 低脂飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇食物。
• 多吃新鮮蔬菜水果，改善心肌和血液循環(huán)。
• 適量攝入植物蛋白如豆類等。
• 戒煙，盡量不飲酒。

• 不要自行停藥、減少藥量，遵醫(yī)囑定時(shí)回醫(yī)院復(fù)查。
• 服藥過(guò)程中要注意藥物副作用，如出現(xiàn)腹痛、黑便、瘀斑、極度乏力、皮膚發(fā)黃、小便顏色加深、血壓不穩(wěn)定、心跳過(guò)慢、頭暈等癥狀，要警惕藥物副作用，及時(shí)就診。
• 避免動(dòng)怒、情緒過(guò)激、受寒、暴飲暴食，以防誘發(fā)心臟病發(fā)作。
• 避免久坐，適當(dāng)鍛煉。病情穩(wěn)定時(shí)，在不誘發(fā)癥狀的前提下，規(guī)律進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧鍛煉（如快步走、慢跑、日常家務(wù)勞動(dòng)等）有益健康。初次進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，最好請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。通?？擅恐苓\(yùn)動(dòng) 5 天以上、每天 30 ～ 60 分鐘。

本病無(wú)法根治，需要通過(guò)長(zhǎng)期服藥控制癥狀、延緩病情進(jìn)展。

經(jīng)及時(shí)、有效的治療，可以減輕癥狀，降低心肌梗死等嚴(yán)重情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

若不及時(shí)治療可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死等嚴(yán)重情況，危及生命，可在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)死亡（猝死）。