鼓膜修補(bǔ)術(shù)

?近年來(lái)，耳內(nèi)鏡技術(shù)在耳外科手術(shù)領(lǐng)域俏然掀起了一場(chǎng)革命，一些常規(guī)的中耳疾病，如鼓膜穿孔、中耳炎、鐙骨手術(shù)等，可以在耳內(nèi)鏡下完成，很大程度上替代了傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)。?與常規(guī)顯微鏡手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡技術(shù)不光體表微創(chuàng)（切口小），借助內(nèi)鏡軟硬件的進(jìn)步，術(shù)野清晰度有很大提升，病灶辨識(shí)更為方便。內(nèi)鏡下我們可以清楚的看到鼓岬表面血管紋。?耳內(nèi)鏡技術(shù)以人體的自然腔道為手術(shù)入路，對(duì)患者的損傷小，住院時(shí)間縮短，術(shù)后患者恢復(fù)更快。

鼓膜修補(bǔ)術(shù)就是通過(guò)手術(shù)把我們穿孔的鼓膜修補(bǔ)好。正常人的鼓膜像窗戶紙或者鼓面一樣是完整的。由于外傷或者感染的原因，有的人的鼓膜就會(huì)穿孔。穿孔的鼓膜一方面會(huì)造成聽力的下降，另一方面由于細(xì)菌可以通過(guò)穿孔的鼓膜進(jìn)入中耳會(huì)導(dǎo)致中耳的感染，出現(xiàn)耳痛及耳流膿等。鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的歷史至少有兩百多年了，修補(bǔ)鼓膜和修補(bǔ)破損的窗戶紙差不多。在沒有顯微鏡和耳內(nèi)鏡的年代是比較難做的，只有少部分人會(huì)，而且效果不怎么樣，失敗的機(jī)率比較大。由于顯微鏡的出現(xiàn)，醫(yī)生通過(guò)顯微鏡下取自體的顳肌筋膜或者乳突骨膜、耳屏軟骨或者軟骨膜可以修補(bǔ)鼓膜。這種手術(shù)比較精細(xì)，技術(shù)要求高。一般是把穿孔的鼓膜翻起來(lái)，在下面鋪上筋膜或者軟骨膜后再把穿孔的鼓膜恢復(fù)原位。這樣穿孔就修補(bǔ)好了，但是完全長(zhǎng)好還是需要一個(gè)月左右的時(shí)間，讓血管長(zhǎng)到移植的筋膜上才可以。顯微鏡手術(shù)由要做體表的切開，美觀度差。耳內(nèi)鏡的出現(xiàn)改變了鼓膜修補(bǔ)術(shù)的現(xiàn)狀，手術(shù)的方式和原理還是差不多。但患者找不到手術(shù)切口了，因?yàn)橹苯釉谕舛朗中g(shù)，外面沒有可以看到的切口了，比較的微創(chuàng)和美觀。以上就是耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生關(guān)于鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的一些簡(jiǎn)單介紹，如果您還有問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

兒童耳內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)。（圖：昨天下午手術(shù)的5歲的耳內(nèi)窺鏡下鼓膜修補(bǔ)患兒術(shù)后第1天）。借助于耳內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在的中耳手術(shù)絕大多數(shù)無(wú)需耳后及耳前做皮膚切口，不需要被皮理發(fā)，只需住院2晚，術(shù)后第一天就可以出院，孩子幾乎沒有不適感。耳部術(shù)后不需要加壓包扎，只要簡(jiǎn)單的貼一個(gè)敷貼，幾乎沒有滲血。鼓膜修補(bǔ)是耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)的最基本術(shù)式，除了使用的工具不同，手術(shù)近路不同，觀察角度與方式不同外其他手術(shù)原則與傳統(tǒng)顯微鏡下中耳手術(shù)一致。

鼓膜修補(bǔ)在耳內(nèi)鏡下完成，術(shù)后沒有明顯疼痛的感覺。手術(shù)后應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)，才能正常恢復(fù)呢？ 1，鼓膜修補(bǔ)術(shù)后需嚴(yán)格按醫(yī)囑服用抗生素并使用抗生素滴耳液。 2，鼓膜修補(bǔ)之后耳道里面會(huì)有填塞物，這樣做是為了讓修補(bǔ)的鼓膜生長(zhǎng)得更好，填塞物在術(shù)后要按照醫(yī)生的囑托去醫(yī)院復(fù)診取出。 3，鼓膜修補(bǔ)手術(shù)后要避免耳道進(jìn)水，保持傷口干燥。其次避免打噴嚏、用力擤鼻涕，這些動(dòng)作都會(huì)改變中耳腔的壓力，影響鼓膜愈合。 4，手術(shù)后還需避免上呼吸道感染，防止炎癥進(jìn)入中耳，導(dǎo)致中耳腔感染、鼓膜不愈合。坐飛機(jī)、潛水對(duì)鼓膜的壓力非常大，有可能會(huì)引起鼓膜穿孔，所以術(shù)后短期內(nèi)患者避免坐飛機(jī)、潛水、乘坐高速電梯。 5，鼓膜修補(bǔ)手術(shù)后要注意休息，不要到噪音大、嘈雜的環(huán)境和空氣污染嚴(yán)重的環(huán)境中。

耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是近年來(lái)新出現(xiàn)的耳科手術(shù)方法，隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用日趨廣泛，針對(duì)我們?cè)谂R床工作中遇到的病患常見的問(wèn)題和有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)簡(jiǎn)單介紹如下：什么是耳內(nèi)鏡手術(shù)？耳內(nèi)鏡手術(shù)是指應(yīng)用耳內(nèi)鏡外科手術(shù)系統(tǒng)，即超細(xì)的耳用內(nèi)窺鏡、高清的影像系統(tǒng)，利用特殊的手術(shù)設(shè)備，經(jīng)過(guò)外耳道的自然通道完成的耳科鎖孔手術(shù)。在無(wú)切口或隱蔽小切口的情況下，盡最大可能的保留耳部正常的生理結(jié)構(gòu)，為微創(chuàng)、安全同時(shí)可改善功能的耳科手術(shù)方式。耳內(nèi)鏡手術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)？手術(shù)視野清晰，抵近觀察，多角度觀察，更易發(fā)現(xiàn)隱匿性病變。術(shù)前不需剃去耳周頭發(fā)，不影響美觀。無(wú)耳后切口，術(shù)后不會(huì)耳周皮膚麻木，術(shù)后不用頭部加壓包扎。手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，更微創(chuàng)，患者術(shù)后疼痛不適感輕微。術(shù)后恢復(fù)快，住院天數(shù)少。哪些疾病適合耳內(nèi)鏡手術(shù)？鼓膜穿孔行鼓膜修補(bǔ)術(shù)中耳病變行鼓室探查術(shù)聽骨鏈病變或畸形行聽骨鏈重建術(shù)耳硬化癥局限于鼓室、鼓竇的中耳膽脂瘤分泌性中耳炎行鼓膜置管術(shù)外耳道腫物、外耳道膽脂瘤是否所有的中耳病變都適合耳內(nèi)鏡手術(shù)？隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)癥日趨擴(kuò)大，但目前中耳病變?nèi)缒懼龅鹊倪m應(yīng)癥仍限于病變局限于鼓室內(nèi)，無(wú)論病變位于前、下、后鼓室內(nèi)，或上鼓室膽脂瘤內(nèi)陷袋，即使向后延伸，只要沒有超過(guò)鼓竇都是耳內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，但如果病變廣泛，向后累及乳突則不適合單用耳內(nèi)鏡手術(shù)解決，這類病人仍需經(jīng)傳統(tǒng)耳后切口，聯(lián)合顯微鏡手術(shù)。耳內(nèi)鏡手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后患者可以較快的出院。出院后常規(guī)口服抗生素一周，每日滴耳液滴耳，一天兩次，每次2-3滴，同時(shí)更換耳道口棉球（出院前醫(yī)生會(huì)提供給患者的）。手術(shù)后2周門診復(fù)診（出院前就可以先預(yù)約好手術(shù)醫(yī)生的門診），醫(yī)生會(huì)清理去外耳道殘存的填塞物，進(jìn)行初步的檢查，回家后繼續(xù)滴耳液滴耳一周。手術(shù)后一月再次復(fù)查，行耳鏡和聽力檢查，然后醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的具體情況安排以后的復(fù)診。術(shù)后不需要特殊的飲食，術(shù)后可以軟食3天，然后就可以過(guò)度到平時(shí)的正常飲食。耳內(nèi)鏡手術(shù)由于沒有耳后切口，術(shù)后很快就可以洗澡、洗頭，在淋浴或洗頭時(shí)，外耳道口需有棉花球在位保護(hù)，以免水濺入，洗完后及時(shí)更換外耳道口的棉球即可。出院后如果不是體力勞動(dòng)工作的話可以直接上班工作，但要注意勞逸結(jié)合，注意保暖，避免因?yàn)槭軟觥⑵趯?dǎo)致感冒，感冒誘發(fā)急性中耳炎，可導(dǎo)致手術(shù)的失敗。萬(wàn)一感冒要避免用力擤鼻。出現(xiàn)耳痛、耳悶等癥狀，要及時(shí)就醫(yī)。

轉(zhuǎn)自微信公眾號(hào)“劉博士耳科在線資訊”鼓膜穿孔是耳科臨床常見病種，導(dǎo)致病患聽力下降和中耳反復(fù)感染。在本號(hào)前幾期介紹過(guò)導(dǎo)致鼓膜穿孔的多種原因，最常見包括：各種急慢性中耳炎、外耳道膽脂瘤、中耳膽脂瘤、鼓膜外傷、外耳道異物、腫瘤以及各種外耳道和鼓膜治療或操作繼發(fā)等。如鼓膜穿孔不能自愈者則需要手術(shù)修補(bǔ)。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是耳顯微外科最基本的手術(shù)。本文就鼓膜修補(bǔ)材料進(jìn)行相關(guān)科普。鼓膜緊張部大穿孔 鼓膜修補(bǔ)材料 修補(bǔ)鼓膜的材料分為自體組織、同種異體組織、異種生物組織、非生物材料、合成生物材料等幾大類，每一類列舉介紹如下。1自體組織常用的自體組織： 目前修補(bǔ)鼓膜最常用的是顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、軟骨-軟骨衣復(fù)合體、乳突骨膜、自體脂肪組織。但過(guò)去選用的自體材料更廣泛，除了上述所列的材料外，還有外胚層的上皮（包括裂層皮片或游離皮片），中胚層組織的疏松軟組織、靜脈等。自體組織修補(bǔ)鼓膜的優(yōu)、缺點(diǎn)：自體組織作為修補(bǔ)材料尤其是中胚層組織的優(yōu)點(diǎn)：代謝率低、抗感染力強(qiáng)、成活率高，符合生理要求，促進(jìn)鼓膜生長(zhǎng)，鼓膜愈合率高，無(wú)過(guò)敏或排異現(xiàn)象，并且組織具有足夠的強(qiáng)度和韌性。但也有一定的缺點(diǎn)：需再做切口，取材有限尤其是二次同部位的手術(shù)等。下面就具體材料分述其特點(diǎn)：顳肌筋膜優(yōu)點(diǎn)是易于取材，材料足夠，適合任何大小的鼓膜穿孔修補(bǔ)，易于塑形。但對(duì)于咽鼓管功能差或移植床仍有感染的，較軟骨抗感染及抗負(fù)壓作用差。軟骨一般取耳屏軟骨，優(yōu)點(diǎn)是易取、可修補(bǔ)任何大小穿孔，抗感染力強(qiáng)，不易內(nèi)陷。缺點(diǎn)是塑形較差，在成型初期聽力恢復(fù)情況較顳筋膜差。脂肪易取，但抗感染差，只能適合小穿孔，不適合大穿孔。骨膜情況類似顳肌筋膜，不過(guò)塑形及抗感染能力較顳肌筋膜差。修補(bǔ)材料多種多樣，每個(gè)術(shù)者可能略有偏好,但最終還需要根據(jù)手術(shù)方式、咽鼓管功能、鼓室粘膜條件和穿孔的原因等綜合考量。筆者總結(jié)：高齡患者、二次手術(shù)（第一次修補(bǔ)未成功）、外傷性鼓膜穿孔經(jīng)久未愈、咽鼓管功能不好導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷或不張，鼓室有感染、需要進(jìn)行上鼓室重建修補(bǔ)、置于人工聽小骨外側(cè)用以保護(hù)聽骨外露脫出者，可考慮用耳屏軟骨作修補(bǔ)材料。 自體組織取材的注意事項(xiàng)：（1）根據(jù)手術(shù)方式和需要材料的大小合理選取材料；（2）掌握各種材料所在部位的解剖知識(shí)，做到準(zhǔn)確定位；（3）注意自體組織取材的并發(fā)癥問(wèn)題。常見并發(fā)癥：取材區(qū)止血不徹底，術(shù)后繼發(fā)出血或局部血腫形成；頭皮瘢痕；切口處局部不長(zhǎng)毛發(fā)，術(shù)中頭皮毛囊勿損傷；取材區(qū)感染：如取耳屏軟骨后并發(fā)綠膿桿菌性軟骨膜炎，注意無(wú)菌操作和合理應(yīng)用抗生素，術(shù)前耳分泌物需做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感檢測(cè)；取材區(qū)外形改變：如取耳屏軟骨后有耳屏縮小變形，耳廓外觀改變，耳屏軟骨應(yīng)保留0.4cm以上；瘢痕體質(zhì)：疤痕形成。2異體組織 與自體的種類相同，要求供者沒有各種傳染病，既往報(bào)道的有異體角膜，人羊膜，硬腦膜，鼓膜、心包膜等，目前在臨床使用數(shù)量相對(duì)自體的少很多，用的相對(duì)較多的是脫細(xì)胞真皮基質(zhì)粘膜組織補(bǔ)片、闊筋膜、腦膜和顳肌筋膜等。同種異體組織：優(yōu)、缺點(diǎn)：不用另行切口，無(wú)附加損傷。但此種材料取之不易，操作復(fù)雜、相對(duì)費(fèi)用較高，處理不好可產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而自體組織的組織相容性、結(jié)合度良好，符合生理要求，無(wú)排異，無(wú)額外費(fèi)用，但對(duì)于二次手術(shù)有取材限制。異種生物材料： 牛脫細(xì)胞真皮基質(zhì)粘膜組織補(bǔ)片、生物羊膜等，簡(jiǎn)單易得，成品不需花時(shí)間準(zhǔn)備，但價(jià)格較高。3其他（1)天然大蒜皮、雞蛋內(nèi)膜、棉片、濾紙等，此類修補(bǔ)材料容易得到，均采用鼓膜外置法修補(bǔ)。 優(yōu)點(diǎn)是材料易得，操作簡(jiǎn)便，可在門診顯微鏡或耳內(nèi)鏡下完成，缺點(diǎn)是此類材料相對(duì)于人體是異物，很容易排異，并且容易移位，總體的修補(bǔ)成功率較低。(2) 生物蛋白海綿，異種膠原生物膜，組織工程鼓膜，組織工程及生物高分子合成材料（脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織ADM)補(bǔ)片等。優(yōu)點(diǎn)是取材方便、得到相對(duì)容易，量充足，修復(fù)后的新生鼓膜的外觀、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、厚度與正常鼓膜相似，缺點(diǎn)是可有過(guò)敏或排異性反應(yīng)。 綜上，鼓膜修補(bǔ)的材料種類很多，可根據(jù)患者情況、材料性質(zhì)及取得難易程度、價(jià)格和術(shù)者個(gè)人習(xí)慣綜合決定。（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，如有版權(quán)者異議，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系作者刪除）

分期手術(shù)是指第一次手術(shù)先清除病灶修補(bǔ)鼓膜，然后在大約半年后再次手術(shù)重建聽骨鏈。一期手術(shù)，顧名思義，是指切除病灶修補(bǔ)鼓膜重建聽骨鏈都在一次手術(shù)中完成。分期手術(shù)的好處主要有兩點(diǎn)：1可以在第二次手術(shù)時(shí)再檢查一下術(shù)腔，看有無(wú)病灶殘留，因?yàn)榧词怪皇菤埩粢粋€(gè)膽脂瘤上皮也會(huì)發(fā)展成一個(gè)膽脂瘤株；2更好的聽力效果，因?yàn)榈诙问中g(shù)時(shí)各解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)重建聽骨會(huì)更好。一期手術(shù)的好處為：省時(shí)省事。至于患者您是選擇分期手術(shù)還是一期手術(shù)，我想還是聽您的主刀醫(yī)生的，因?yàn)樗亲盍私饽g(shù)中情況的人。

可以。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，這兒不贅述了，詳見“耳內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)”?，F(xiàn)在，我的鼓膜修補(bǔ)基本上百分之一百都是采用耳內(nèi)鏡做。以前我的顯微鏡手術(shù)也做得很多，顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)也有九成九以上的把握，但自從有了耳內(nèi)鏡，顯微鏡都不想碰了。當(dāng)然，顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)也很好，以上情況是對(duì)我而言，若某個(gè)專家非常非常善于顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)，那也很好，無(wú)論是顯微鏡還是耳內(nèi)鏡，都只是一個(gè)工具一個(gè)手段，只要能夠?qū)⒐哪ば扪a(bǔ)成功，采用什么工具采用什么手段都不是太重要，您說(shuō)是吧。

不是這樣的。我們一般將耳朵干叫成干耳，一般將耳朵潮或有膿叫成濕耳。那么濕耳能手術(shù)嗎？要分兩個(gè)方面講：首先，如果是急性中耳炎或慢性中耳炎的急性發(fā)作引起的濕耳，因?yàn)楦腥疚纯刂萍俺溲[明顯，當(dāng)然不宜手術(shù)其次，有些慢性中耳炎，由于病灶的原因，比如肉芽等，或其他原因（詳見為什么鼓膜穿孔會(huì)流膿），是不可能干耳的，只有通過(guò)手術(shù)將病灶清除將鼓膜補(bǔ)起來(lái)才能干耳，此時(shí)就不可能等干耳才手術(shù)了，即濕耳不僅能手術(shù)而且應(yīng)該手術(shù)相關(guān)報(bào)道顯示：濕耳不僅能手術(shù)，而且濕耳的鼓膜修補(bǔ)成功率更高，這是因?yàn)闈穸鸬难装Y使得耳道皮膚及鼓膜增厚且血供豐富，更易手術(shù)及成活。筆者長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐也非常認(rèn)同這一點(diǎn)總之，除了急性炎癥以外，濕耳不僅能手術(shù)而且應(yīng)該手術(shù)，鼓膜修補(bǔ)不要等干耳