骨軟骨病

由先天性軟骨發(fā)育不全引起的矮小，可以使用生長激素進行輔助治療。生長激素能直接作用于軟骨組織，刺激骨細(xì)胞代謝，刺激骨面端軟骨細(xì)胞的分化、增殖，從而促進骨長度增加，使孩子長高。采用生長激素治療先天性軟骨發(fā)育不全，能增加患兒的生長速度，早期治療對于改善孩子的身高有比較明顯的效果。

先天性軟骨發(fā)育不全(ACH)是一種由于軟骨內(nèi)骨化缺陷導(dǎo)致的先天性發(fā)育異常。軟骨內(nèi)骨化缺陷，指的是軟骨組織中骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變成成骨存在障礙，軟骨骨化障礙會導(dǎo)致患者的四肢長骨只能和其他骨骼一樣增粗，卻不能向縱向生長，因此表現(xiàn)為四肢粗短的矮小身材，但軀干和頭部發(fā)育正常，智力及體力發(fā)育良好。軟骨發(fā)育不全為常染色體顯性遺傳性疾病，有很大一部分病例為死胎或在新生兒期即死亡。多數(shù)患者的父母為正常發(fā)育，提示可能是自發(fā)性基因突變的結(jié)果。如果沒有早期治療，患兒年幼時表現(xiàn)為頭大四短小，個子矮；長大后則形成“成人的軀干，小孩的四肢”。

骨軟骨損傷嚴(yán)重程度：1961年Outerbridge分級概述：2018年作者：CaseySlattery,ChristopherYKweon.作者單位:DepartmentofOrthopaedics&SportsMedicine,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）Outerbridge軟骨損傷分類系統(tǒng)的觀察者間和觀察者間一致性從一般到優(yōu)良不等。這種不一致的可靠性仍然是該系統(tǒng)的一個重大限制。盡管Outerbridge方案仍然是對軟骨病變進行分級的最廣泛的分類系統(tǒng)，但它不能指導(dǎo)治療決策，而且?guī)缀鯖]有證據(jù)表明它提供了很多預(yù)后信息。為了進一步評估Outerbridge系統(tǒng)，未來的研究應(yīng)包括更大樣本量的驗證研究、允許觸覺反饋的方法以及對各種關(guān)節(jié)的評估，以便更準(zhǔn)確地評估關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)。評估軟骨損傷的Outerbridge和類似的宏觀分類方案未能提供在研究環(huán)境中使用所需的信心。該系統(tǒng)已有超過50年的歷史，并且在該時間范圍內(nèi)沒有整合成像技術(shù)的進步。本綜述中發(fā)現(xiàn)的最佳可靠性比較了關(guān)節(jié)鏡和MR圖像。作者建議，Outerbridge系統(tǒng)和任何未來的軟骨病變宏觀分級系統(tǒng)，都需要結(jié)合高級成像(MRI)以實現(xiàn)成功分類系統(tǒng)所需的可靠性。Outerbridge系統(tǒng)也被證明具有一定的預(yù)后價值。Sofu等[19]顯示，在關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后，III級和IV級膝關(guān)節(jié)損傷的視覺模擬評分和Lysholm評分更差的結(jié)果一致。Bateman等[2]在III級或更高級別病變的患者中，關(guān)節(jié)鏡下肩后盂唇撕裂修復(fù)后的功能結(jié)果更差。Kemp等[8]還發(fā)現(xiàn)，與較低級別的軟骨病變相比，在髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)股骨髖臼撞擊的OuterbridgeIII級和IV級病變的患者在術(shù)后18個月的疼痛和功能更差。Fig.1A-FTheseintraoperativearthroscopicimagesdemonstrateexamplesofOuterbridgeclassificationgrades:(A)GradeI;(B-C)GradeII;(D)GradeIII;(E-F)GradeIV.圖1A-F這些關(guān)節(jié)鏡術(shù)中圖像展示了Outerbridge分類等級的示例：(A)I級；(B-C)II級；(D)III級；(E-F)IV級。Table1.StudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemofchondrallesions表1.評估軟骨損傷Outerbridge分類系統(tǒng)可靠性的研究?原文盡管早在20世紀(jì)初，就已經(jīng)對軟骨病變進行了直接檢查和描述，在Outerbridge于1961年發(fā)表他關(guān)于該主題的第一篇論文之前，人們對髕骨軟骨軟化癥的病因?qū)W并沒有很好的了解[15]。在這項初步研究中，他評估了196次內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)期間的髕骨軟骨，以更好地了解軟骨軟化癥如何進展以及髕骨的哪些區(qū)域主要受到影響。他發(fā)現(xiàn)，由于與股骨內(nèi)側(cè)髁上緣的邊緣不斷摩擦，軟骨軟化癥最常見于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。他還指出，即使在沒有癥狀的情況下，接受開放內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)的患者髕骨軟骨軟化癥的發(fā)生率也約為50%。為了更好地了解髕骨軟骨軟化癥的病因，Outerbridge開發(fā)了他的分類系統(tǒng)，通過直接可視化來描述不同嚴(yán)重程度的軟骨損傷，他在隨后的論文中繼續(xù)使用該系統(tǒng)[15-17]。自從Outerbridge最初為髕骨軟骨軟化癥設(shè)計的分類系統(tǒng)被引入以來，它在1989年被改編為包括整個膝關(guān)節(jié)和推廣到其他關(guān)節(jié)[2,8,13]。除了Outerbridge的方案，還有其他幾種描述軟骨病變的分類方案。其中包括為膝關(guān)節(jié)設(shè)計的改良Collins[6]和法國關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(FSA)系統(tǒng)[13]以及為髖關(guān)節(jié)設(shè)計的Beck[3]和Konan[9]分類標(biāo)準(zhǔn)。除了本綜述中引用的研究外，關(guān)于Collins或法國關(guān)節(jié)鏡學(xué)會FSA分類系統(tǒng)的報道很少。Collins的系統(tǒng)在Outerbridge的原始論文之前發(fā)表，但與法國關(guān)節(jié)鏡學(xué)會FSA系統(tǒng)一起未能獲得廣泛的普及。Beck方案基于髖關(guān)節(jié)手術(shù)脫位期間的發(fā)現(xiàn)，而Konan的分類相當(dāng)新，只有兩項研究評估了其可靠性[1]。盡管提出了其他系統(tǒng)，Outerbridge系統(tǒng)仍然是使用最廣泛的系統(tǒng)，這值得對其可靠性進行調(diào)查。目的1961年最初開發(fā)Outerbridge系統(tǒng)時，它被用作純粹的描述性系統(tǒng)，以更好地了解髕骨軟骨軟化癥的病因。從那時起，它就被用來描述膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的軟骨病變[2,7,8,19]。該系統(tǒng)主要用于促進外科醫(yī)生之間的溝通。盡管尚未證明它可以指導(dǎo)治療，但一些研究已經(jīng)使用Outerbridge方案將患者分組以進行臨床研究和預(yù)后評估[2,7,8,19]。準(zhǔn)確定義（骨軟骨損傷）缺傷嚴(yán)重程度對于手術(shù)計劃和患者教育也很重要。描述基于對關(guān)節(jié)的直接可視化，無論是關(guān)節(jié)鏡還是開放式手術(shù)，Outerbridge分類系統(tǒng)被開發(fā)為一種簡單、易于使用且可重復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨損傷分級系統(tǒng)。系統(tǒng)將0到IV的等級分配給感興趣的軟骨區(qū)域（圖1）。Outerbridge分類系統(tǒng)0級表示正常軟骨。Outerbridge分類系統(tǒng)I級軟骨損傷的特點是軟化和腫脹，這通常需要使用探針或其他儀器進行觸覺反饋來評估。II級病變描述部分厚度缺損，裂縫直徑不超過0.5英寸或達(dá)到軟骨下骨。III級是直徑>0.5英寸的軟骨開裂，區(qū)域達(dá)到軟骨下骨。最嚴(yán)重的是IV級，包括暴露軟骨下骨的關(guān)節(jié)軟骨侵蝕[15,16]。驗證評估Outerbridge分類系統(tǒng)可靠性的研究要么使用關(guān)節(jié)鏡視頻或其他成像方式進行比較。使用關(guān)節(jié)鏡視頻研究該方案的可重復(fù)性的研究表明，觀察者間的可靠性范圍從0.28到0.52的κ系數(shù)和從0.29到0.8的κ系數(shù)的觀察者內(nèi)再現(xiàn)性（表1）[1,4,5,10,11]。在這些研究中，Brismar等[4]，Cameron等[5]，Marx等[11]和Amenabar等[1]都使用訓(xùn)練有素的骨外科醫(yī)生作為觀察者，而Lasmar等[10]有兩名三年臨床經(jīng)驗的住院醫(yī)師和四名骨外科醫(yī)生回顧了他們的視頻，表明培訓(xùn)水平之間存在明顯的觀察者內(nèi)部的可靠性差異（κ=-0.06對0.50）。Cameron等[5]還發(fā)現(xiàn)，基于兩名外科醫(yī)生在實踐中超過5年的經(jīng)驗水平存在可靠性差異，觀察者間一致性κ=0.72，而經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生平均κ=0.50。這項研究還發(fā)現(xiàn)，觀察者參與的關(guān)節(jié)鏡評估與這些觀察者在關(guān)節(jié)切開術(shù)中使用卡尺直接測量（病變深度和寬度）之間的一致性為68%[5]。Brismar等研究[4]比較了修改后的Collins和FSA分類系統(tǒng)以及Outerbridge，發(fā)現(xiàn)三者之間沒有差異，得出的結(jié)論是，這些分類中沒有一個足夠可靠，可用于臨床研究。Lasmar等的研究[10]還比較了Outerbridge和FSA方案，觀察者間或觀察者內(nèi)的可靠性之間沒有差異。Amenabar等的研究[1]使用Outerbridge和其他兩個為髖關(guān)節(jié)設(shè)計的分類系統(tǒng)（Beck[3]和Konan[9]）評估了髖關(guān)節(jié)的軟骨損傷。他們發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)之間在觀察者間可靠性方面沒有差異，但Konan的系統(tǒng)在髖部具有出色的觀察者間可靠性。與其他方案相比，Outerbridge系統(tǒng)的可靠性較低被認(rèn)為是特定的軟骨損傷模式通常由股骨髖臼撞擊和軟骨盂交界處的解剖結(jié)構(gòu)引起的結(jié)果[1]。使用影像學(xué)作為比較方法的研究（表1）發(fā)現(xiàn)觀察者間的可靠性范圍從一般（κ=0.35，CT關(guān)節(jié)造影）到幾乎完美（κ=0.93，MR圖像）[14,18]。在這些研究中，Omoumi等[14]使用放射科醫(yī)生在沒有直接視覺比較的情況下，評估CT關(guān)節(jié)造影，是唯一一項測試觀察者內(nèi)可靠性的研究(κ=0.59–0.92)。這項研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師通常具有更高的觀察者內(nèi)可靠κ值。Outerbridge方案的最高觀察者間可靠性來自Potter等的[18]研究，該研究將膝關(guān)節(jié)的MR圖像與關(guān)節(jié)鏡評估進行了比較。兩位放射科醫(yī)生和三位骨科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一個幾乎完美的(0.93)κ統(tǒng)計量。Outerbridge系統(tǒng)也被證明具有一定的預(yù)后價值。Sofu等[19]顯示，在關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后，III級和IV級膝關(guān)節(jié)損傷的視覺模擬評分和Lysholm評分更差的結(jié)果一致。Bateman等[2]在III級或更高級別病變的患者中，關(guān)節(jié)鏡下肩后盂唇撕裂修復(fù)后的功能結(jié)果更差。Kemp等[8]還發(fā)現(xiàn)，與較低級別的軟骨病變相比，在髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)股骨髖臼撞擊的OuterbridgeIII級和IV級病變的患者在術(shù)后18個月的疼痛和功能更差。（Outerbridge分級系統(tǒng)的）局限性盡管在過去的幾十年里，Outerbridge分類系統(tǒng)在臨床和研究環(huán)境中得到廣泛應(yīng)用，但仍有一些局限性。對這種分類最常見的批評是它在骨外科醫(yī)生中的不一致和可重復(fù)性差。整體的觀察者間可靠性范圍僅從弱(κ=0.28)[1]到中等(κ=0.52)[5]，而觀察者內(nèi)一致性稍好一些，范圍從弱(κ=0.29)[10]到優(yōu)良(κ=0.8)[5]。然而，一些研究提到，審閱者的經(jīng)驗數(shù)量會影響系統(tǒng)的可靠性，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生具有更好的可靠性[5,10]。關(guān)節(jié)鏡檢查也可能使充分區(qū)分2級和3級之間的病變大小以及可視化分配1級所需的柔軟度和腫脹變得有些困難[1]。這種可靠性的變化表明，Outerbridge系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)需要修改和/或在該方案中實施高級成像(MRI)。目前在Outerbridge分級中使用的粗略宏觀方法可能會在外科醫(yī)生之間傳達(dá)軟骨損傷的嚴(yán)重程度，但文獻不支持其用于研究目的的可靠性。在通過關(guān)節(jié)鏡視頻評估Outerbridge分類系統(tǒng)的可靠性的研究中，樣本量小有一個普遍的局限性，從6名患者到40名患者不等[1]。此外，驗證Outerbridge分類系統(tǒng)可靠性的研究數(shù)量相對較少。在使用直接可視化來評估該系統(tǒng)的研究中，只有五項研究測量了觀察者間的一致性，只有四項測量了觀察者內(nèi)的一致性。每項評估Outerbridge分類作為參考分級系統(tǒng)的研究都使用膝關(guān)節(jié)鏡檢查的視頻記錄，從而阻止分級外科醫(yī)生使用觸覺反饋作為軟骨評估工具。這種觸覺反饋尤其重要，因為軟骨的粗糙度和軟化對于適當(dāng)?shù)姆旨壓苤匾猍11]。任何關(guān)于當(dāng)前Outerbridge系統(tǒng)可靠性的未來研究都應(yīng)將觸覺反饋納入方法學(xué)，這可能會將研究限制為僅評估關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或使用尸體膝蓋期間的觀察者間可靠性。Outerbridge分類系統(tǒng)也沒有提供與疾病預(yù)后的明確相關(guān)性或治療指南。只有少數(shù)研究顯示出對Outerbridge系統(tǒng)的一些預(yù)后價值[2,8,12,19]，并且在本綜述中沒有發(fā)現(xiàn)討論治療指導(dǎo)的研究。因為這是分類系統(tǒng)應(yīng)該包含的兩個關(guān)鍵特征，所以它們的缺失仍然是該系統(tǒng)的主要限制。結(jié)論Outerbridge軟骨損傷分類系統(tǒng)的觀察者間和觀察者間一致性從一般到優(yōu)良不等。這種不一致的可靠性仍然是該系統(tǒng)的一個重大限制。盡管Outerbridge方案仍然是對軟骨病變進行分級的最廣泛的分類系統(tǒng)，但它不能指導(dǎo)治療決策，而且?guī)缀鯖]有證據(jù)表明它提供了很多預(yù)后信息。為了進一步評估Outerbridge的系統(tǒng)，未來的研究應(yīng)包括更大樣本量的驗證研究、允許觸覺反饋的方法以及對各種關(guān)節(jié)的評估，以便更準(zhǔn)確地評估關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)。評估軟骨損傷的Outerbridge和類似的宏觀分類方案未能提供在研究環(huán)境中使用所需的信心。該系統(tǒng)已有超過50年的歷史，并且在該時間范圍內(nèi)沒有整合成像技術(shù)的進步。本綜述中發(fā)現(xiàn)的最佳可靠性比較了關(guān)節(jié)鏡和MR圖像。作者建議，Outerbridge系統(tǒng)和任何未來的軟骨病變宏觀分級系統(tǒng)都需要結(jié)合高級成像(MRI)以實現(xiàn)成功分類系統(tǒng)所需的可靠性。?ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesionsHistoryAlthoughcartilagelesionshadbeendirectlyexaminedanddescribedasfarbackastheearly20thcentury,theetiologyofchondromalaciaofthepatellawasnotwellunderstoodwhenOuterbridgepublishedhisfirstpaperonthesubjectin1961[15].Inthisinitialstudy,heevaluatedthecartilageofthepatelladuring196medialmeniscectomiestobetterunderstandhowchondromalaciaprogressedandwhichareasofthepatellawereprimarilyaffected.Hefoundthatchondromalaciawasmostcommononthemedialfacetasaresultofconstantfrictionwitharimontheupperborderofthemedialfemoralcondyle.Healsonotedtheincidenceofchondromalaciaofthepatellatobeapproximately50%inpatientswhounderwentopenmedialmeniscectomy,evenintheabsenceofsymptoms.Tobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella,Outerbridgedevelopedhisclassificationsystemdescribingvaryingseverityofcartilagelesionsbydirectvisualization,whichhecontinuedtouseinhissubsequentpapers[15-17].SincetheintroductionofOuterbridge’sclassificationsystemoriginallydesignedforchondromalaciaofthepatella,ithasbeenadaptedtoincludetheentirekneein1989andotherjointssincethen[2,8,13].InadditiontoOuterbridge’sscheme,thereareseveralotherclassificationschemesdescribingchondrallesions.TheseincludethemodifiedCollins[6]andFrenchSocietyofArthroscopy(FSA)systems[13]designedforthekneeaswellasBeck’s[3]andKonan’s[9]designedforthehip.Asidefromthestudiesreferencedinthisreview,thereisverylittlereportedontheCollinsorFSAclassificationsystems.Collins’systemwaspublishedbeforeOuterbridge’soriginalpaperbut,alongwiththeFSAsystem,hasfailedtogainwidespreadpopularity.TheBeckschemeisbasedonfindingsduringsurgicaldislocationofthehipandKonan’sclassificationisfairlynewwithonlytwostudiesassessingitsreliability[1].Despiteotherproposedsystems,theOuterbridgesystemcontinuestobethemostwidelyused,whichwarrantsinvestigationintoitsreliability.PurposeIn1961,whentheOuterbridgesystemwasoriginallydeveloped,itwasusedasapurelydescriptivesystemtobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella.Sincethen,ithasbeenusedtodescribecartilagelesionsintheknee,hip,andshoulder[2,7,8,19].Thesystemislargelyusedtofacilitatecommunicationbetweensurgeons.Althoughithasnotbeendemonstratedtoguidetreatment,severalstudieshaveusedtheOuterbridgeschemetogrouppatientsforclinicalresearchandforprognosticpurposes[2,7,8,19].Accuratelydefiningdefectseverityisalsoimportantforsurgicalplanningandpatienteducation.DescriptionBasedondirectvisualizationofthejoint,eitherarthroscopicoropen,theOuterbridgeclassificationsystemwasdevelopedtobeasimple,easy-to-use,andreproduciblegradingsystemofarticularcartilagelesions.Thesystemassignsagradeof0throughIVtothechondralareaofinterest(Fig.1).Grade0signifiesnormalcartilage.GradeIchondrallesionsarecharacterizedbysofteningandswelling,whichoftenrequiretactilefeedbackwithaprobeorotherinstrumenttoassess.AGradeIIlesiondescribesapartial-thicknessdefectwithfissuresthatdonotexceed0.5inchesindiameterorreachsubchondralbone.GradeIIIisfissuringofthecartilagewithadiameter>0.5incheswithanareareachingsubchondralbone.ThemostsevereisGradeIV,whichincludeserosionofthearticularcartilagethatexposessubchondralbone[15,16].ValidationStudiesthathaveevaluatedthereliabilityofOuterbridge’sclassificationsystemeitherusearthroscopicvideooranotherimagingmodalityforcomparison.Thestudiesthathavelookedatthereproducibilityoftheschemeusingarthroscopyvideoshaveshowninterobserverreliabilityrangingfromaκcoefficientof0.28to0.52andintraobserverreproducibilityrangingfromaκcoefficientof0.29to0.8(Table?(Table1)1)[1,4,5,10,11].Inthesestudies.Brismaretal.[4],Cameronetal.[5],Marxetal.[11],andAmenabaretal.[1]allusedfullytrainedorthopaedicsurgeonsforreviewers,whereasLasmaretal.[10]hadtwothird-yearresidentsalongwithfourorthopaedicsurgeonsreviewtheirvideos,demonstratingaclearintraobserverreliabilitydiscrepancybetweenthelevelsoftraining(κ=-0.06versus0.50).Cameronetal.[5]alsofoundadiscrepancyinreliabilitybasedonlevelofexperiencewiththetwosurgeonsinpracticefor>5yearshavinganinterobserveragreementofκ=0.72andthosesurgeonswithlessexperienceaveragingκ=0.50.Thisstudyalsofounda68%concordancebetweentheparticipatingobservers’arthroscopicevaluationanddirectmeasurementwithcalipers(depthandwidthoflesions)atarthrotomymadebythosesameobservers[5].Brismaretal.’sstudy[4]comparedthemodifiedCollinsandFSAclassificationsystemsaswellasOuterbridgeandfoundnodifferenceamongthethree,concludingthatnoneoftheseclassificationswassufficientlyreliableforuseinclinicalresearch.Lasmaretal.’sstudy[10]alsocomparedOuterbridgeandFSAschemeswithnodifferencebetweeneitherinterobserverorintraobserverreliability.ThestudybyAmenabaretal.[1]evaluatedchondrallesionsofthehipusingOuterbridgeandtwootherclassificationsystemsdesignedforthehip(Beck[3]andKonan[9]).Theyfoundnodifferencebetweenthesystemsregardingintraobserverreliability,butKonan’ssystemwasnotedtohavesuperiorinterobserverreliabilityinthehip.LowerreliabilitywiththeOuterbridgesystemcomparedwithotherschemeswasbelievedtobearesultofthespecificchondraldamagepatternusuallycausedbyfemoroacetabularimpingementandtheanatomyofthechondrolabraljunction[1].Studiesthatusedimagingasamethodofcomparison(Table?(Table1)1)foundaninterobserverreliabilityrangingfromfair(κ=0.35,CTarthrograms)toalmostperfect(κ=0.93,MRimages)[14,18].Amongthesestudies,Omoumietal.[14],whousedradiologiststoevaluateCTarthrogramswithoutadirectvisualcomparison,wastheonlystudytotestintraobserverreliability(κ=0.59–0.92).Thisstudyfoundthatmoreexperiencedradiologistsingeneralhadhigherκvaluesforintraobserverreliability.ThehighestinterobserverreliabilityforOuterbridge’sschemecomesfromPotteretal.’s[18]studythatcomparedMRimagesofthekneewithanarthroscopicevaluation.Thetworadiologistsandthreeorthopaedicsurgeonsfoundanalmostperfect(0.93)κstatistic.TheOuterbridgesystemhasalsoproventohavesomeprognosticvalue.Sofuetal.[19]hasshownGradeIIIandIVkneelesionstohaveworsevisualanalogscoresandLysholmscoresafterarthroscopicpartialmeniscectomy.Batemanetal.[2]demonstratedworsefunctionaloutcomesafterarthroscopicshoulderposteriorlabraltearrepairsinpatientswithGradeIIIlesionsorhigher.Kempetal.[8]alsofoundthatpatientswhohadOuterbridgeGradeIIIandIVlesionsfoundduringhiparthroscopyforfemoroacetabularimpingementhadworsepainandfunctionat18monthspostsurgerycomparedwithlowergradechondrallesions.LimitationsAlthoughwidelyusedbothinclinicalandresearchsettingsoverthepastseveraldecades,theOuterbridgeclassificationsystemhasseverallimitations.Themostcommoncriticismofthisclassificationisitsinconsistentandpoorreproducibilityamongorthopaedicsurgeons.Theoverallinterobserverreliabilityrangedonlyfromweak(κ=0.28)[1]tomoderate(κ=0.52)[5],whereasintraobserveragreementwasslightlybetterrangingfromweak(κ=0.29)[10]tosubstantial(κ=0.8)[5].However,somestudieshavementionedthattheamountofexperienceamongreviewersaffectsthereliabilityofthesystemwithmoreexperiencedsurgeonshavingbetterreliability[5,10].ArthroscopymayalsomakeitsomewhatdifficulttoadequatelydifferentiatethesizeofthelesionbetweenGrades2and3aswellasvisualizingthesoftnessandswellingneededtoassignaGrade1[1].SuchvariationsinreliabilitysuggestthatthecriteriafortheOuterbridgesystemneedsmodificationand/oradvancedimaging(MRI)implementedintothescheme.ThecurrentcrudemacroscopicmethodusedinOuterbridgegradesmayworktocommunicatecartilagelesionseveritybetweensurgeons,buttheliteraturedoesnotsupportitsreliabilityforresearchpurposes.InthestudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemthrougharthroscopicvideos,therewasacommonlimitationofsmallsamplesizes,whichrangedfromsixpatientsto40[1].Additionally,therehasbeenarelativelysmallnumberofstudiesvalidatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystem.Instudiesusingdirectvisualizationtoassessthissystem,onlyfivestudiesmeasuredinterobserveragreementandonlyfourmeasuredintraobserveragreement.EachstudythatevaluatedtheOuterbridgeclassificationasthereferencegradingsystemusedvideorecordingsofkneearthroscopy,thuspreventinggradingsurgeonsfromusingtactilefeedbackasacartilageassessmenttool.Thistactilefeedbackisespeciallycriticalbecauseroughnessandsofteningofthecartilageareimportantforappropriategrading[11].AnyfuturestudiesonthepresentOuterbridgesystem’sreliabilityshouldincorporatetactilefeedbackintothemethodology,whichmaylimitthestudytoonlyassessinginterobserverreliabilityduringarthroscopicsurgeryortheuseofcadaverknees.TheOuterbridgeclassificationsystemalsodoesnotprovideaclearcorrelationwithdiseaseprognosisoraguidetotreatment.ThereareonlyafewstudiesthathaveshownsomeprognosticvaluetotheOuterbridgesystem[2,8,12,19]andnostudieswerefoundinthisreviewthatdiscusstreatmentguidance.Becausethesearetwokeyfeaturesthataclassificationsystemshouldincorporate,theirabsenceremainsamajorlimitationforthissystem.ConclusionsTheinter-andintraobserveragreementfortheOuterbridgeclassificationsystemforchondrallesionsrangesfromfairtosubstantial.Thisinconsistentreliabilityremainsasubstantiallimitationofthissystem.AlthoughtheOuterbridgeschemeremainsthemostwidespreadclassificationsystemforgradingcartilagelesions,itfailstoguidetreatmentdecisionsandthereislittleevidencethatitprovidesmuchprognosticinformation.TofurtherevaluateOuterbridge’ssystem,futureresearchshouldincludevalidationstudieswithlargersamplesizes,methodologythatallowsfortactilefeedback,andevaluationinavarietyofjointsformoreaccurateassessmentofarticularcartilagemorphology.Outerbridgeandsimilarmacroscopicclassificationschemesthatevaluatechondrallesionsfailtoprovidetheconfidenceneededforuseinresearchsettings.Thissystemis>50yearsoldanddoesnotincorporatetheadvancesinimagingtechnologyoverthattimeframe.ThebestreliabilityfoundinthisreviewcomparedarthroscopicandMRimages.TheauthorsrecommendthattheOuterbridgesystemandanyfuturemacroscopicgradingsystemofchondrallesionsneedtoincorporateadvancedimaging(MRI)toachievethereliabilityneededforasuccessfulclassificationsystem.文獻出處：CaseySlattery,ChristopherYKweon.ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesions.Review,ClinOrthopRelatRes.2018Oct;476(10):2101-2104.doi:10.1007/s11999.0000000000000255.