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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 患者，男性，72歲，因“確診MDS3年余，3程化療后骨髓抑制7月余”于2024年7月29日邀我會(huì)診?，F(xiàn)病史：患者2021年5月因貧血在廣東藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院查骨髓涂片：增生明顯活躍，原始細(xì)胞2.0%，紅系比例升高伴輕度異常，巨核細(xì)胞病態(tài)發(fā)育；骨髓免疫分型：1.1%輕度異常表型原始髓細(xì)胞；白血病融合基因、MDS-FISH未見異常。診斷骨髓增生異常綜合征(MDS)。2021年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)查骨髓涂片：增生明顯活躍，紅系比例偏高，見單圓核巨核細(xì)胞，原始細(xì)胞2.0%；骨髓免疫分型：檢出0.6%異常表型原始髓細(xì)胞。以人促紅細(xì)胞生成素、雄激素、中藥治療10月余效果不佳。2022年4月5日入院，WBC4.27×109/L，Hb43g/L，PLT36×109/L；骨髓涂片：原粒細(xì)胞4%，環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞59%,考慮骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞（MDS-RARS）；骨髓活檢考慮MDS；骨髓免疫分型：髓系原始細(xì)胞0.55%；基因突變：CBL變異頻率8.1%，SF3B1變異頻率36%?？紤]骨髓原始細(xì)胞增多，于2022年4月16日起以阿扎胞苷±維耐克拉方案化療3療程，前2療程患者血象改善，第3療程后患者骨髓抑制、血象不能恢復(fù)，應(yīng)用多種造血刺激治療無效。2023年12月1日骨髓涂片:增生活躍，全片巨核細(xì)胞16個(gè)，環(huán)狀鐵幼粒紅細(xì)胞19%。2024年2月-2024年7月應(yīng)用羅特西普治療共7次，劑量（1.0-1.3）mg/kg,以及特比澳、口服TPO-RAs等刺激造血治療，血象仍然不能改善，長期依賴輸血。2024-07-02廣東藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院WBC1.35×109/L，Hb21g/L，PLT2×109/L，骨髓涂片：骨髓增生明顯活躍，紅系病態(tài)發(fā)育，巨核細(xì)胞數(shù)量少。2024-7-31WBC1.43×109/L，ANC0.75×109/L，Hb57g/L，PLT7×109/L既往史：冠心病、高血壓病、肺氣腫、慢性胃炎、輸血史。目前癥見：面色蒼白，活動(dòng)后氣促，皮膚紫癜，時(shí)有尿血，眠差，納差，舌淡苔薄黃，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：1.MDS-RS-SLD（中危組，IPSS-R4分）。2.化療后骨髓抑制(IV度)。3.余同既往史。中醫(yī)診斷：髓毒勞（精氣血陰虛型）。中醫(yī)治法：填精益髓，益氣補(bǔ)血，養(yǎng)陰涼血止血。第一階段治療過程（2024.7.30-2024.10.21）如下：1.中藥以補(bǔ)血方加減，具體見下。太子參30旱蓮草40生地黃30人參片20（另燉）熟地黃40黨參30紫河車15黃精30枸杞子20仙鶴草60茜草30地榆30虎杖15百合20炒山楂302024.7.30—2024.9.24，每日一劑，翻煎。2.西藥以聯(lián)合刺激造血為主，間斷輸血。羅普司亭N01注射液，250-500ug/次，皮下注射；羅特西普注射液，100mg，皮下注射，每3周一次。第二階段治療過程（2024.10.22-2024.11.5）如下：1.中藥以補(bǔ)血方加減，具體見下。仙鶴草100旱蓮草40紫河車15茜草25人參20醋龜甲30生地黃30熟地黃20炒山楂2510.22-11.5，每日1劑，翻煎。再障生血膠囊，5粒，tid，po2.西藥以羅普司亭治療，250ug，皮下注射，每周一次。2024年10月22日在我院復(fù)查骨髓涂片：骨髓增生活躍，原幼細(xì)胞2.5%，全片見巨核細(xì)胞16個(gè)。總結(jié)：該患者診斷為MDS-RS-SLD(IPSS-R中危組)，經(jīng)過促紅細(xì)胞生成素+雄激素+中藥等治療后血象無明顯改善。隨后復(fù)查骨髓原始細(xì)胞增多，考慮疾病進(jìn)展，應(yīng)用阿扎胞苷±維耐克拉化療，第三程出現(xiàn)持續(xù)嚴(yán)重骨髓抑制，應(yīng)用多種造血刺激治療，血象仍不能恢復(fù)。對于惡性血液病化療后長期嚴(yán)重骨髓抑制，目前沒有公認(rèn)的指南推薦用藥。參考美國NCCN造血生長因子指南的推薦（適用于實(shí)體腫瘤，推薦羅普司亭而非其他TPO-RAs治療化療后血小板減少），以及羅普司亭治療化療誘導(dǎo)的血小板減少臨床研究、羅普司亭治療MDS的臨床研究、羅特西普治療MDS-RS-SLD臨床研究，我們對該患者進(jìn)行羅普司亭+羅特西普治療?；谠摶颊呋熀缶珰庋庩柨萁叩闹嗅t(yī)疾病實(shí)質(zhì)，我們同時(shí)采用中藥補(bǔ)血方加減，中西醫(yī)協(xié)同治療刺激造血。患者在應(yīng)用本方案1周后白細(xì)胞明顯上升，脫離粒細(xì)胞缺乏，之后緩慢上升達(dá)正常；治療3周后，血紅蛋白、血小板明顯升高，脫離輸血依賴，之后血紅蛋白繼續(xù)升高達(dá)正常，血小板保持在（＞20-100）×109/L水平，患者無出血傾向，極大地提高了生活質(zhì)量。2024年11月07日
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 患者，男性，67歲，確診MDS2年余，7程化療后全血細(xì)胞減少，于2023年03月21日初診?，F(xiàn)病史：患者2021年出現(xiàn)白細(xì)胞減少，在南方醫(yī)院骨髓涂片：原始細(xì)胞5%，考慮骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細(xì)胞增多1型（MDS-RAEB1）；骨髓活檢：考慮MDS，骨髓纖維化1級；流式免疫分型：異常原始細(xì)胞3.68%；染色體：復(fù)雜核型；MDS-FISH未見異常。2022年在清遠(yuǎn)人民醫(yī)院行化療（阿扎胞苷+三氧化二砷）7個(gè)療程。最近血象：WBC1.85×109/L，Hb77g/L，PLT48×109/L。目前癥見：面色蒼白，乏力，嗜睡，納差，舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：MDS-EB1（極高危組，IPSS＞6分）。中醫(yī)診斷：髓毒勞（精氣血陰虛型）。中醫(yī)治法：填精益髓，益氣補(bǔ)血，養(yǎng)陰清熱。第一階段治療過程如下：1.中藥以補(bǔ)血方加減，具體日下。仙鶴草90女貞子30旱蓮草40枸杞30炙黃芪30熟地黃40當(dāng)歸15炒白術(shù)15黨參30白芍15紫河車15茜草40地榆30虎杖20黃精30竹節(jié)參5檳榔20炒神曲20生地15炒山楂20阿膠10（烊化）14劑，翻煎，2天1劑。2.西藥及中成藥，以聯(lián)合刺激造血為主。人促紅素注射液，1萬IU，皮下注射，隔日1次；十一酸睪酮軟膠囊，40mg，tid，po再障生血膠囊，5粒，tid，po。2023年4月25日第2診，因血小板25×109/L加入海曲泊帕5mg，qd，po，中醫(yī)湯劑微小調(diào)整治療，其他中成藥和西藥不變.至2023年11月7日第8診，血象明顯改善，WBC2.89×109/L，Hb105g/L，PLT78×109/L，隨后停用人促紅素注射液和海曲泊帕，血象一直穩(wěn)定。第二階段治療過程如下：2024年3月5日第13診，血象WBC2.09×109/LHb76g/L，PLT56×109/L，EPO濃度420.68mIU/ml,遂第二次應(yīng)用人促紅素注射液，1萬IU，每日一次，其他治療不變。至2024年4月23日第15診，WBC2.47×109/L，Hb62g/L，PLT44×109/L，人促紅素注射液應(yīng)用7周，考慮該藥物治療無效。第三階段治療過程如下：自2024年4月23日啟動(dòng)羅特西普治療，劑量1.0-1.33-1.75mg/kg遞增，皮下注射，每3周一次，共5次，一直應(yīng)用到2024年8月16日，期間間斷輸血維持治療，復(fù)查骨髓涂片：原始細(xì)胞1.5%，流式免疫分型：異常原始髓系細(xì)胞4.5%。2024年9月2日，患者因心臟不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科輸血治療，之后住院到9月20日左右出院，住院期間主要以輸血、造血刺激治療，查驗(yàn)WBC（1.04-1.52）×109/L，Hb（33-51）g/L，PLT（25-40）×109/L，考慮患者對羅特西普治療無效。第四治療過程如下：2024年9月23日第21診，患者面色蒼白，身重?zé)o力，時(shí)有胸痛，舌淡苔薄黃膩，邊有齒印，脈弦細(xì)，WBC1.17×109/L，Hb57g/L，PLT19×109/L，開始應(yīng)用羅普司亭治療，250ug，皮下注射，每周一次。中藥以補(bǔ)血方為基礎(chǔ)加減，擬方如下：仙鶴草160旱蓮草120枸杞80炙黃芪80熟地黃120生地黃60茜草60地榆80黃精70炒神曲60熟大黃20鹿角膠24（烊化）當(dāng)歸30炒山楂60紫河車2021劑，翻煎，2天1劑。經(jīng)過該方案治療后，2024年10月1日至10月30日，患者血常規(guī)如下表所示，血象迅速提升?？偨Y(jié)：該患者診斷為IPSS-R極高危組MDS，先后歷經(jīng)化療、促紅細(xì)胞生成素+雄激素+艾曲波帕+中藥、羅特西普+中藥治療近32個(gè)月，最終無效，屬于多線治療后難治性MDS，而非疾病進(jìn)展為MDS-EB2或急性髓系白血?。ü撬柰科?流式免疫分型可佐證）?？紤]該患者經(jīng)過化療、造血刺激、中藥治療后，外周血全血細(xì)胞重度低下。但骨髓增生活躍，粒系增生活躍占24.5%；紅系增生活躍占60.5%，有病態(tài)造血；全片見巨核細(xì)胞65個(gè)，存在病態(tài)造血；原始細(xì)胞低下（骨髓涂片1.5%，流式4.5%）。考慮為MDS骨髓造血細(xì)胞不能正常發(fā)育、凋亡過度過快所致，也不排除化療對殘存的正常骨髓造血細(xì)胞的長期抑制（起初對造血刺激藥物促紅細(xì)胞生成素+海曲泊帕+雄激素+中藥有效，后可能存在耐藥性而提高促紅細(xì)胞生成素劑量+中藥治療無效，換用不同作用機(jī)制的造血刺激藥物羅特西普仍然無效）?；谝陨险J(rèn)知，結(jié)合羅普司亭治療MDS研究進(jìn)展，以及該患者重癥髓毒勞精氣血陰陽枯竭的中醫(yī)疾病本質(zhì)，我們在征得患者及其家屬同意的情況下，采用羅普司亭+大劑量補(bǔ)血方中藥加減治療。1周后患者血象迅速上升，脫離紅細(xì)胞、血小板輸血。治療后2-4周血象繼續(xù)改善，具體見上表。2024年11月05日352
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 今天寫這篇短文是基于骨髓增生異常綜合征（MDS，為英文首字母縮寫，下同）患者“朝秦暮楚”，在較短的時(shí)間內(nèi)頻繁更換門診主治醫(yī)生和治療方案，導(dǎo)致臨床療效更為低下。那么，為什么要提高M(jìn)DS患者治療依從性？如何提高？我結(jié)合臨床實(shí)踐談?wù)勛约旱恼J(rèn)識(shí)。一、MDS是難治性血液疾病我們知道，MDS是一類高度異質(zhì)性疾病，疾病譜系從“相對良性造血衰竭”跨越到“絕對惡性血液腫瘤”這樣很大的范圍，患者的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病性質(zhì)和危險(xiǎn)程度、治療目標(biāo)和治療方法存在巨大差異。1982年FAB（法美英三國國家首字母縮寫）協(xié)作組提出以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的分型，將MDS分為難治性貧血、伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多性難治性貧血、原始細(xì)胞過多性難治性貧血、轉(zhuǎn)化型原始細(xì)胞過多性難治性貧血、慢性粒單核細(xì)胞白血病5型。目前后兩型已經(jīng)分別劃歸為急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征/骨髓增值性腫瘤范疇，而前三型仍然保留在MDS范疇中。從FAB協(xié)作組對MDS的分型名稱就可以看出，本病是一類非常難治性的疾病，臨床療效低下。目前除造血干細(xì)胞移植外，MDS尚不能被根治或治愈。雖然國內(nèi)外有多種治療MDS的藥物如短效或長效促紅細(xì)胞生成素、來那度胺、地西他濱、阿扎胞苷、羅特西普等,但這些藥物的療效甚為低下。研究顯示，單獨(dú)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，或促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合升白藥物粒細(xì)胞集落刺激因子治療，僅40%相對低危（骨髓原始細(xì)胞<5%,或IPSS低危組和中危1組，或IPSS-R積分≤3.5分）MDS患者獲得治療反應(yīng)，即治療前血紅蛋白（Hb）<110g/L者治療后增加≥15g/L，或與治療前8周相比治療后8周減少輸注紅細(xì)胞≥4單位。而且研究表明，對于輸血需求低（每月<2單位紅細(xì)胞）和血清促紅細(xì)胞生成素水平低（<500mU/mL）的患者有74%的機(jī)會(huì)對促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生治療反應(yīng)，而其他輸血需求高和血清促紅細(xì)胞生成素水平高的患者僅有7%的機(jī)會(huì)獲得治療反應(yīng)，介于二者之間的患者（輸血需求低和促紅細(xì)胞生成素水平高，或者輸血需求高和促紅細(xì)胞生成素水平低）有23%的機(jī)會(huì)對對促紅細(xì)胞生成素有治療反應(yīng)。一項(xiàng)針對相對低危、輸血依賴5q缺失MDS患者的II期臨床實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用來那度胺10mg/d，28天為一個(gè)周期，或10mg/d應(yīng)用21天，28天為一個(gè)周期，入組148名患者，99名患者（67%）不再依賴輸血，完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率45%。這些患者與其他MDS研究組5q缺失的患者聯(lián)合統(tǒng)計(jì)（168例），脫離輸血的中位時(shí)間為2.2年（0.1-4.4年），大約有1/3脫離輸血的患者在治療3年后仍維持脫離輸血，而其他患者最終復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)貧血和/或輸血依賴，同時(shí)再次出現(xiàn)5q缺失。對于相對高危MDS患者，阿扎胞苷和地西他濱等去甲基化藥物僅能取得20%-30%的完全緩解和部分緩解，且研究表明僅有阿扎胞苷治療能獲得延長生存期的優(yōu)勢（阿扎胞苷組中位生存期為24.5個(gè)月，常規(guī)治療組為15個(gè)月），而地西他濱沒有延長生存期的優(yōu)勢?？傊?，無論是相對低危MDS，還是相對高危MDS，上述藥物治療的療效都非常有限，因此在臨床實(shí)踐中，我們往往會(huì)聯(lián)合應(yīng)用藥物,包括中西醫(yī)結(jié)合治療以提高療效或減輕毒副作用，但即便是這樣，MDS的療效仍然不高，期待將來有更高療效藥物問世，以已解決這一難題。二、MDS的藥物療效獲得甚為緩慢MDS的治療除造血干細(xì)胞移植能在短時(shí)間內(nèi)獲得療效外，其他藥物治療的療效要緩慢得多，即使出現(xiàn)了療效也大多是不完全的療效，用“千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”詩句來形容非常貼切。一項(xiàng)研究評估了促紅細(xì)胞生成素在相對低危MDS患者中的有效性，這些患者無或中度輸血依賴（≤4單位紅細(xì)胞/8周），主要終點(diǎn)是第24周的紅細(xì)胞反應(yīng)。結(jié)果表明，促紅細(xì)胞生成素治療組的紅細(xì)胞反應(yīng)率為31.8%，安慰劑為4.4%（P<0.001）；在RRC審查后，紅細(xì)胞反應(yīng)率分別為45.9%和4.4%（P<0.001）。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究了達(dá)依泊汀α（一種長效促紅細(xì)胞生成素）治療相對低危MDS患者貧血的療效。入選低輸血需求和血清促紅細(xì)胞生成素<500mU/mL的MDS患者147例，按2:1的比例隨機(jī)分別接受達(dá)依泊汀α500ug每3周一次或安慰劑治療，療程為24周，然后再接受48周開放標(biāo)簽達(dá)依泊汀α治療。結(jié)果顯示：在第5-24周，與安慰劑相比，達(dá)依泊汀α組的輸血發(fā)生率顯著降低（36.1%對59.2%，P=0.008），紅細(xì)胞反應(yīng)率顯著增加（14.7%對0%，P=0.016）。在48周的開放標(biāo)簽期內(nèi)，81%患者的劑量頻率從每3周一次增加到每2周一次；劑量頻率增加與較高的紅細(xì)胞反應(yīng)率（34.7%）有關(guān)?？傊谙鄬Φ臀DS患者中，24周的達(dá)依泊汀治療顯著減少了輸血并增加了紅細(xì)胞反應(yīng)率。對于相對高危MDS的治療，常用的藥物包括阿扎胞苷和地西他濱。一項(xiàng)3期開放標(biāo)簽試驗(yàn)中，358名患者被隨機(jī)分配接受阿扎胞苷或常規(guī)治療（包括最佳支持治療、低劑量阿糖胞苷、強(qiáng)化療），主要終點(diǎn)是總生存率。結(jié)果：中位隨訪21.1個(gè)月后，阿扎胞苷組中位總生存期為24.5個(gè)月，而常規(guī)治療組為15.0個(gè)月（P=0.0001）。該研究表明，與常規(guī)治療相比，阿扎胞苷治療可提高相對高危MDS患者的生存期。該研究中阿扎胞苷的中位療程數(shù)為9個(gè)周期（IQR4-15），每周期的中位時(shí)間為28天?？梢娤鄬Ω呶DS生存期的延長需要較長時(shí)間的阿扎胞苷治療。一般來講，應(yīng)用短效或長效促紅細(xì)胞生成素治療相對低危MDS貧血，至少應(yīng)在6-8周后判斷無治療反應(yīng)；來那度胺治療5q缺失的MDS，需要3-6月后判斷無治療反應(yīng)；應(yīng)用阿扎胞苷、地西他濱治療相對高危MDS,前者需要6療程，后者需要4療程后判斷無治療反應(yīng)?？傊?，MDS藥物治療的療效獲得甚為緩慢，這就要求患者應(yīng)遵從醫(yī)囑，有足夠的耐心靜等療效的到來。三、患者依從性是治療的基石疾病的治療需要醫(yī)患雙方的共同努力和密切配合，MDS的治療也不例外，而且更為甚之。一方面醫(yī)生需要對MDS有較為深入的研究，具備豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，對患者的病情了如指掌，能夠給予患者恰如其分的治療，對治療的效果作精準(zhǔn)判斷，以便及時(shí)高效調(diào)整治療方案。另一方面，患者需要踐行“我的疾病我做主”的理念，主動(dòng)了解MDS疾病基本知識(shí)，具備相應(yīng)的康復(fù)調(diào)養(yǎng)能力，積極與醫(yī)生溝通自己的病情和治療方案，系統(tǒng)記錄病情變化、治療方法、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，遵從醫(yī)囑落實(shí)治療和康養(yǎng)措施，做一名真真正正的內(nèi)行患者。這樣，醫(yī)生的診治與幫扶，通過調(diào)動(dòng)患者能動(dòng)因素，才能轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的行動(dòng)和執(zhí)行力，以達(dá)成治療目標(biāo)！醫(yī)患雙方配合以患者依從性為前提，這一點(diǎn)在MDS診治中尤為重要。由于MDS是一類慢性難治性血液疾病，除造血干細(xì)胞移植治療外，藥物治療的效果通常不高且緩緩來遲，即使獲得了療效也大多是不全面的療效，即完全緩解（骨髓和血常規(guī)基本正常）的患者比例低下，絕大部分患者的療效僅僅是部分緩解、骨髓緩解、一系或多系血細(xì)胞數(shù)量提高而已。獲得治療反應(yīng)（即至少達(dá)到血液學(xué)改善）的患者又往往面臨疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展、耐藥等問題。這就要求患者具備高度的依從性，對治療有足夠的耐心，對療效有充分的預(yù)期，密切配合醫(yī)生落實(shí)診療計(jì)劃和康養(yǎng)措施，而不是在短期內(nèi)見不到療效就頻繁地更換醫(yī)生和治療方案?？傊?，MDS的治療需要醫(yī)患雙方的耐心堅(jiān)守，風(fēng)雨之后方見晴天！2024年02月07日490
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院縣醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生。 那么中藥和西藥有沒有配合作用呢？ 那么在骨髓增生異常綜合征的這個(gè)治療方面，我覺得顯示的會(huì)比較突出，這樣舉個(gè)例子，比如說那么西藥就相當(dāng)于啊，我們說化療相當(dāng)于這個(gè)。 正面的啊，跟敵人這個(gè)拼殺。 可以直接殺傷患者，那么直接殺傷這個(gè)腫瘤，那么像這個(gè)中藥啊，它其實(shí)是在。 對于我們正常的啊，或者說是。 這個(gè)自己人啊，進(jìn)行一些加強(qiáng)啊，那么刺激我們的這種正常的造血，所以說。 一方面是化療來殺傷敵人，另外一方面是我們中藥來刺激正常造血，這兩方面是不矛盾的。2023年10月10日123
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 1.口服小分子非肽類TPO-RA和rhTPO作用機(jī)制有無差別？目前國內(nèi)上市的口服TPO-RA包括偶氮苯衍生物艾曲泊帕、海曲泊帕和噻唑衍生物阿伐曲泊帕?？诜PO-RA對JAK、STAT磷酸化的激活較弱，對AKT通路沒有刺激作用。而rhTPO與TPO受體胞外段結(jié)合引起其構(gòu)象改變，激活JAK/STAT、RAS/MAPK、PI3K/AKT下游信號通路，刺激多能造血干細(xì)胞、巨核祖細(xì)胞、多倍體巨核細(xì)胞的發(fā)育及成熟，促進(jìn)血小板生成。2.口服小分子非肽類TPO-RA的作用僅僅局限于升血小板嗎？艾曲泊帕、海曲泊帕還具有鐵螯合作用，可減少鐵過載，有助于改善器官及骨髓功能，但也要警惕長期服用也有導(dǎo)致鐵缺乏的可能。TPO-RA開可以通過與造血干/祖細(xì)胞表面的TPO受體結(jié)合，促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖分化及多能造血祖細(xì)胞擴(kuò)增；有研究TPO-RA兼有免疫調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)免疫耐受的作用。3.注射用羅普司亭和口服TPO-RA有啥區(qū)別？羅普司亭是小分子擬肽類TPO-RA，已在美、歐、日等多個(gè)國家地區(qū)上市，用于治療ITP、SAA等。國內(nèi)的仿藥也已經(jīng)上市。4.口服小分子非肽類TPO-RA是餐前還是餐后服用最合適？艾曲泊帕和海曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中含有金屬離子螯合基團(tuán)，與抗酸藥或含多價(jià)陽離子的其他產(chǎn)品（如奶制品和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑）合用時(shí)會(huì)顯著降低藥物暴露量，影響療效，因此需與食物或其他藥品至少間隔2h以上（空腹給藥）。阿伐曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中不含金屬離子螯合基團(tuán)，不受飲食限制，可與餐同服，即便肝功能損害及輕中度腎功能損害患者，也無需調(diào)整劑量或者擔(dān)心對療效的影響，這是阿法曲波帕的優(yōu)勢，三者療效誰強(qiáng)誰弱還缺乏頭對頭隨機(jī)對照臨床研究證實(shí)。5.使用升血小板藥物治療ITP多長時(shí)間有效？約1~2周起效，有效率達(dá)60%以上，常常需進(jìn)行個(gè)體化維持治療，這是因?yàn)橐鹧“宓脑虼蠖啾容^復(fù)雜，至少包括了免疫破壞和生成減少兩種主要因素，部分患者可能存在暫時(shí)沒有暴露出來深層次的原因，如自身免疫性疾病、骨髓衰竭性疾病、或者是遺傳因素。6.rhTPO或者TPO-RA這些升血小板藥物有哪些值得關(guān)注的副作用？a)使用TPO-RA時(shí)，一定要重視動(dòng)、靜脈血栓事件的發(fā)生，尤其是有血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素的患者為高發(fā)人群，使用前有必要進(jìn)行血栓/栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評估。使用TPO-RA治療目的不是一定要使血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常水平，而是因人而異，達(dá)到個(gè)體相應(yīng)的安全水平即可，如部分老年患者達(dá)到50×109/L就可以使患者獲得很好的生活質(zhì)量。b)艾曲泊帕及海曲泊帕較常見的不良反應(yīng)是肝毒性，劑量調(diào)整期間建議肝功能要每2周檢測1次，達(dá)到穩(wěn)定劑量后，每月檢測1次，肝功能損害的患者慎用。c)艾曲泊帕及海曲泊帕治療還要注意白內(nèi)障的監(jiān)測。d)部分ITP患者在應(yīng)用TPO-RA治療期間出現(xiàn)骨髓網(wǎng)狀纖維增生（MF-1級），骨髓纖維化與所應(yīng)用TPO-RA的種類、劑量和療程無關(guān)，絕大多數(shù)患者停用TPO-RA后骨髓纖維化可逆轉(zhuǎn)，在啟動(dòng)TPO-RA治療前，如果骨髓活檢顯示＞MF-2級或膠原纖維增生，不推薦應(yīng)用TPO-RA治療。如MF-3級或膠原纖維增生，需停用TPO-RA。e)使用注射rhTPO或羅普司亭還要警惕藥物中和抗體，雖然發(fā)生率極低，但也存在導(dǎo)致血小板反應(yīng)丟失風(fēng)險(xiǎn)。7.升血小板藥物劑量調(diào)整中的注意事項(xiàng)有哪些？因人而異，強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化原則，每次調(diào)整劑量后，需觀察2周，評估后再考慮是否繼續(xù)調(diào)整劑量，當(dāng)然血常規(guī)檢測也要注意靈活，存在出血時(shí)，或者需要?jiǎng)?chuàng)傷性檢查時(shí)隨時(shí)評估。減量時(shí)建議首先降低劑量，再延長給藥間隔，穩(wěn)妥起見，在劑量調(diào)整期間，需密切監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。治療ITP時(shí)，若足劑量應(yīng)用2周無效，應(yīng)考慮停藥或轉(zhuǎn)換為另一種促血小板生成藥物；治療SAA、較低危MDS、CIT時(shí)；若足劑量應(yīng)用2~3個(gè)月無效，考慮停藥或轉(zhuǎn)換為另一種促血小板生成藥物。當(dāng)然，更換藥物的同時(shí)，要進(jìn)一步查找引起血小板減少的原因，不要被一元論的傳統(tǒng)思維模式拘束！8.血小板減少患者服藥過程中網(wǎng)絡(luò)咨詢?nèi)绾蔚玫礁训闹笇?dǎo)？初次問診一定要簡要復(fù)述一下病史：如患病時(shí)長，有沒有其他疾病，出血情況怎么樣？已經(jīng)做了哪些檢查等，盡可能詳細(xì)一些，便于醫(yī)生迅速掌握病情，即使是線下剛看過門診的患者，也建議重復(fù)敘述一遍，因?yàn)獒t(yī)生面臨的患者不止以為喲。反復(fù)核對是正確指導(dǎo)用藥的大前提。由于血小板減少原因復(fù)雜，藥物調(diào)整也因人而異，因此，建議每次文章列一個(gè)表格，手工畫一個(gè)也是可以的喲。內(nèi)容主要包括時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，最好從第一次就診開始，用藥情況，主要是激素、促進(jìn)血小板生成的藥物，其他輔助用藥等。參考文獻(xiàn)：促血小板生成藥物臨床應(yīng)用管理中國專家共識(shí)（2023年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.中華血液學(xué)雜志.2023.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.07.002聲明：血小板減少原因十分復(fù)雜，本科普文章僅僅作為參考，但不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)。建議一定要線下就診，尤其是病情危重時(shí)！如對本科普內(nèi)容有異議，請留言指正！如果內(nèi)容涉及到侵權(quán)，也請留言聯(lián)系我們！2023年10月08日519
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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 羅特西普是紅細(xì)胞晚期的成熟劑，或者說是阻斷紅細(xì)胞凋亡的藥物。療效與治療之前的輸血負(fù)荷量、是否存在SF3B1基因突變有關(guān)，如何提高羅特西普的療效呢？1羅特西普的療效與劑量正相關(guān)，與輸血負(fù)荷量負(fù)相關(guān)，建議貧血重，輸血負(fù)荷量大的患者，起始劑量越大。2可以與促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合，該藥促進(jìn)早期紅細(xì)胞成熟，故兩藥可能有協(xié)同作用。3骨髓纖維化患者，則與蘆可替尼合用，能改善蘆可替尼的貧血。4如果與去甲基化藥物合用，建議序貫用藥，待紅系恢復(fù)后用藥。2023年06月05日592
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黃金波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 【羅特西普】一種晚期紅細(xì)胞成熟劑，促進(jìn)晚期紅細(xì)胞成熟并釋放入外周血，可以改善貧血。?【羅特西普適合征】不是所有類型骨髓增生異常綜合征（MDS）均適合應(yīng)用，目前僅低中危MDS-RS可考慮應(yīng)用1.??????2020年4月，羅特西普獲批用于治療低中危MDS伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多（MDS-RS）或存在環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞且伴有血小板增多癥的MDS/骨髓增生性腫瘤患者的貧血（國內(nèi)尚未獲批準(zhǔn)）。2.??????MDS-RS:MDS是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其特點(diǎn)是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化。MDS-RS是MDS的一個(gè)亞型，包括MDS-RS-SLD和MDS-RS-MLD，特征為骨髓存在環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞。?【參考用法】推薦起始劑量為1.0mg/kg，皮下注射，每3周1次（1.0mg/kg起始劑量至少連續(xù)給藥2次（6周）后未達(dá)到紅細(xì)胞輸注負(fù)荷降低，則應(yīng)將劑量增加至1.25mg/kg）。?【常見不良反應(yīng)】大多數(shù)為輕中度一過性骨痛關(guān)節(jié)痛眩暈高血壓高尿酸血癥2023年03月19日884
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西醫(yī)院學(xué)科唐旭東醫(yī)生，對于骨髓增生異常綜合征，我們目前關(guān)注高危的啊，特別是那些原始細(xì)胞在10%以上啊，甚至就是在20%以上骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)白血病的患者，對于這類患者當(dāng)中的一部分啊，是不是可以在原始細(xì)胞增高的時(shí)候暫緩化療啊，我覺得目前在這方面的研究啊，有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)啊，包括國外，包括我們在臨床觀察也發(fā)現(xiàn)有一部分原始細(xì)胞比較高的患者，他的外周血項(xiàng)其實(shí)還是不錯(cuò)的，不需要輸血，不需要輸血小板啊，這部分老年的患者，我覺得可以暫緩化療，先應(yīng)用雄激素、青黃散和中藥聯(lián)合治療，可以維持一個(gè)比較好的生活質(zhì)量。2022年10月18日741
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張敏主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 羅特西普——MDS治療新選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科張敏一、什么是MDS？骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞發(fā)育異常和難治性血細(xì)胞質(zhì)/量異常為特征，且高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化的、高度異質(zhì)性惡性血液病。二、MDS臨床表現(xiàn)是什么？MDS主要表現(xiàn)為病態(tài)造血或者無效造血：（1）成熟紅細(xì)胞減少表現(xiàn)為不同程度的貧血；（2）成熟白細(xì)胞減少則表現(xiàn)為患者抵抗力下降、容易感染；（3）血小板減少表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血及臟器出血。雖然MDS的不同亞型間臨床表現(xiàn)有所差別，但是幾乎所有患者都會(huì)有不同程度的貧血，表現(xiàn)為乏力、心慌、困倦、活動(dòng)能力下降等?？偠灾琈DS的臨床表現(xiàn)沒有明顯特異性。三、MDS的傳統(tǒng)治療手段？（1）對癥支持治療：成分輸血、抗感染、祛鐵治療；（2）促造血治療：可考慮用刺激因子如重組人促紅素EPO（EPO水平低于500）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，如較低危組患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或者缺乏）、雄激素（如達(dá)那唑等）；（3）免疫調(diào)節(jié)劑和/或免疫抑制劑：免疫調(diào)節(jié)藥物，如沙利度胺及其二代衍生物———來那度胺對伴單純5q-的MDS有較好的療效，或者EPO水平超過500的非5q-綜合征貧血患者可以考慮應(yīng)用；還有免疫抑制劑如環(huán)孢素、ATG/ALG等；（4）表觀基因組修飾（去甲基化藥物阿扎胞苷和地西他濱）：阿扎胞苷和地西他濱能逆轉(zhuǎn)抑癌基因啟動(dòng)子DNA過甲基化，上調(diào)抑癌基因的表達(dá)，從而改善癥狀和血細(xì)胞減少的程度，延緩MDS向AML的轉(zhuǎn)化；（5）聯(lián)合化療：適合年齡低于60歲，高危組尤其是原始細(xì)胞明顯增高的患者；（6）異基因造血干細(xì)胞移植：是目前唯一可能治愈MDS的療法。按照IPSS-R預(yù)后評分系統(tǒng)，其中相對高危組病人首先應(yīng)考慮移植，尤其是較年輕有合適供者、伴原始細(xì)胞增多和/或伴有預(yù)后不良染色體核型者。?四、羅特西普作用于MDS的作用機(jī)制？羅特西普與未成熟晚期紅細(xì)胞膜上特定的TGF-β超家族配體結(jié)合，抑制體內(nèi)異常升高的信號傳導(dǎo)。促進(jìn)晚期紅細(xì)胞成熟并釋放至外周血，可以有效改善貧血、減少輸血需求。?五、羅特西普療效如何？53%的低輸血負(fù)擔(dān)患者8周Hb升高≥1.5g/dL；高輸血負(fù)擔(dān)患者8周內(nèi)輸血減少≥4個(gè)單位，換言之，大部分患者能夠升高血紅蛋白，降低輸血量，從而減輕鐵過載。另外，小樣本研究表明羅特西普可延緩MDS向白血病的轉(zhuǎn)化的時(shí)間。六、羅特西普安全性如何？羅特西普最常見的不良反應(yīng)為：輕中度的關(guān)節(jié)痛，骨痛，另外包括乏力、腹瀉、虛弱、惡心和頭暈等癥狀，這些不良事件的發(fā)生率一般隨著時(shí)間的推移而下降?；颊弑旧碛懈哐獕夯蛘哐L(fēng)險(xiǎn)如脾切除等，需要醫(yī)生密切關(guān)注。七、羅特西普用法用量？使用羅特西普前應(yīng)該評估血紅蛋白水平，未輸血情況下血紅蛋白超過115g/L則不用羅特西普。羅特西普的推薦起始劑量為1mg/kg，每3周皮下注射一次。治療期間，應(yīng)根據(jù)患者對治療的反應(yīng)性（血紅蛋白上升的水平和輸血負(fù)荷情況）和未輸血情況下的血紅蛋白水平調(diào)整劑量（提升或者減低劑量、甚至停藥）。羅特西普針劑0.25mg/支，線下藥店原價(jià)，羅特西普與健客醫(yī)院合作線上下單可8.5折。2022年10月03日11803
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